1. Form 1a
Demographic Information Questionnaire
Enrolled Geographic ID: _____
Not Enrolled Ethinicity: ___________
TALATANUNGAN PARA SA ALS ADMINSTRATIVE-BASED DATA SURVEY Time
Began
Pakisagutan ang mga sumusunod na aytem mula bilang 1 hanggang 10
sa iyong sariling sulat kamay.
1. Isulat ang buong pangalan mo . ___________________________________________________
(Pangalan) (Apelyido)
2. Isulat ang buong petsa ng iyong kapanganakan. ___________________________________
(Buwan) (Araw) (Taon)
3. Ikaw ba ay babae o lalaki? (Isulat) _________________________________________________
4. Saan ka nakatira? ________________________________________________________________
(Pangalan ng kalye/Purok) (Barangay) (Bayan/Lungsod) (Lalawigan)
Ano ang pinakamataas na antas ng pag-aaral ang naabot mo? __________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Form 1a
Demographic Information Questionnaire
Enrolled Geographic ID: _____
Not Enrolled Ethinicity: ___________
TALATANUNGAN PARA SA ALS ADMINSTRATIVE-BASED DATA SURVEY Time
Began
Pakisagutan ang mga sumusunod na aytem mula bilang 1 hanggang 10
sa iyong sariling sulat kamay.
1. Isulat ang buong pangalan mo . ___________________________________________________
(Pangalan) (Apelyido)
2. Isulat ang buong petsa ng iyong kapanganakan. ___________________________________
(Buwan) (Araw) (Taon)
3. Ikaw ba ay babae o lalaki? (Isulat) _________________________________________________
4. Saan ka nakatira? ________________________________________________________________
(Pangalan ng kalye/Purok) (Barangay) (Bayan/Lungsod) (Lalawigan)
Ano ang pinakamataas na antas ng pag-aaral ang naabot mo? __________________

2. Form 1b
Interview Guide Questionnaire
Time
TALATANUNGAN PARA SA ALS ADMINSTRATIVE-BASED DATA SURVEY Began
Bilugan ang titik o mga titik ng mga sagot sa mga sumusunod na tanong ayon
sa iyong palagay o opinyon.
1. Ano ang nararapat gawin sa basurang naiipon sa bahay?
(A) Sunugin lahat sa ilalim ng puno.
(B) Itapon sa pinakamalayong ilog.
(C) Paghiwalayin ang mga nabubulok at di-nabubulok.
(D) Ibilad sa labas upang matuyo sa araw.
2. Ang iyong anak ay tatlong araw nang may lagnat. Ano ang dapat mong gawin?
(A) Ipahilot ang bata baka ito ay may pilay.
(B) Painumin ng gamot sa lagnat at hintaying bumaba ang temperatura.
(C) Dalhin sa doktor upang mabigyan ng tamang gamot.
(D) Dalhin sa albularyo upang mabigyan ng lunas.
3. Ang mga sanga ng punong kahoy na tanim ni Eddie ay nakasasagabal sa
pagtubo ng mga halaman ni Jose sa kabilang bakuran. Ano ang nararapat
gawin ni Jose?
___________________________
Lagda ng Sumagot
(A) Tatabasin ni Jose ang mga sanga nang hindi nagpapaalam kay Eddie.
(B) Magpapaalam si Jose kay Eddie na tatabasin niya ang mga sangang nasa
kanyang bakuran.
(C) Sasabihin ni Jose kay Eddie na dapat tabasin ni Eddie ang sanga dahil
nakasasagabal ito.
(D) Walang dapat gawin si Jose dahil wala siyang karapatang ipaputol ang
mga sanga ng punongkahoy.
4. Tuwing tinutugtog ang ating Pambansang Awit habang itinataas ang bandila,
ako ay
(A) tatahimik at itutuloy ko ang aking ginagawa.
(B) hihinto sa aking ginagawa.
(C) tatayo nang tuwid at makikinig sa tugtugin.
(D) tatayo nang tuwid at ilalagay ko ang aking kanang kamay sa kaliwang dibdib.
Sagutin ang tanong:
5. Kung ang halaga ng isang kilong asukal ay P30.00, magkano naman ang
kalahating kilo? __________________________________________________
Time
Ended
Final
Result
Code