La conduzione del nervo surale dorsale in pazienti con carenza di vitamina B1...
Epidemiologia ed eziopatogenesi del GERD
1. Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof. Mario Trignano ) Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica Corso Integrato Patologia Sistematica II
2. Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) Abnorme reflusso di contenuto gastrico in esofago determinante sintomi e/o lesioni a livello della mucosa esofagea
3. Una stima attendibile della reale prevalenza della G.E.R.D. é resa difficoltosa da una serie di fattori quali: estrema variabilità del quadro clinico significativa tendenza all’automedicazione possibilità di G.E.R.D. asintomatica assenza di procedure diagnostiche standardizzate mancanza di univocità nella definizione endoscopica di esofagite da reflusso G.E.R.D. Epidemiologia
4. L’ “Iceberg” della malattia da reflusso gastro-esofageo 1. Sontag S.- APT, 1993 Sintomi persistenti o atipici esofagite moderata/severa/complicanze Sintomi frequenti esofagite assente/lieve Sintomi lievi, occasionali 20% 20% 60% L’iceberg della GERD
9. Ernia da Brachiesofago Ernia Paraesofagea Ernia da Scivolamento ERNIE JATALI
10. Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo Pinza diaframmatica Mesoesofago a. Gastrica sx Leg. gastroepatico Leg. gastrofrenico
11. Fibre di Juvara Fibre di Rouget m. del Bertelli Fascia diaframmatica sup e inf Peritoneo Pleura mediastinica Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo
15. Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso insufficiente cleaning alterata motilità resistenza mucosa incompetenza del LES rallentato svuotamento ipersecrezione acida reflusso duodeno-gastrico
16. Tonaca muscolare longitudinale Pliche gastriche Diaframma Tonaca muscolare circolare P. Intratoracica Negativa P. Addominale Positiva Giunzione esofago- gastrica L.E.S . L ower E sophageal S phincter Unità anatomo-funzionale lunga 2,5-3,5 cm parzialmente intraaddominale costituita da muscolatura liscia Tono Basale: 10-40 mm Hg Entro 2-3 sec. dalla deglutizione il LES si rilascia e la sua P si riduce dell’85% per 5-10 sec. Al rilasciamento fa seguito una contrazione , della durata di 7-10 sec., che porta la P a valori circa doppi rispetto alla P. Basale Tonaca mucosa
18. Storia naturale Nella gran parte dei casi andamento cronico - recidivante Circa l’80% dei pazienti presenta una recidiva entro 6-12 mesi dalla sospensione della terapia medica. Il 50-70% dei pazienti dopo 10 anni dalla diagnosi necessita ancora di terapia medica periodica o continua Vaira, Malattia da Reflusso Gastroesofageo 2001 La mortalità tra i pazienti trattati con terapia medica è stimata intorno allo 0,1-0,42/100000/anno polmonite ab ingestis sanguinamento Complicanze Salo et al, DDW 1997
20. ESOFAGITE I grado Una o più erosioni non confluenti II grado Erosioni confluenti non occupanti l’intera circonferenza III grado Erosioni confluenti occupanti l’intera circonferenza Savary-Miller
21. Ulcera Prevalenza del 2-7% Preferenzialmente sulla giunzione esofago-gastrica Raramente causa di perforazione
23. Stenosi 4-20% dei pazienti con GERD Conseguente a fibrosi concentrica della sottomucosa Responsabile di disfagia se il lume è < a 1,5 cm
24. GERD e metaplasia enteroide (Barrett) La presenza di epitelio colonnare in luogo di epitelio squamoso nel terzo inferiore è descritta nel 2-24% dei pazienti con GERD, con un rapporto M/F di 3-1 G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000
25. Barrett e adenocarcinoma Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8% Incidenza annuale di Adenok nella popolazione generale negli stessi paesi e di pari età 0,02% Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441 Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995
26. Esofago di Barrett Programma di sorveglianza Definizione grado displasia Resezione Cattive condizioni generali Terapia ablativa Basso grado Alto grado Inibitori pompa protonica Displasia presente Controllo a 3 mesi Displasia assente Controllo a 12 mesi Controllo a 24 mesi Buone condizioni generali Controllo a 6 mesi G O S P E 1995
28. PATOGENESI MULTIFATTORIALE Dieta e modifiche dello stile di vita Terapia farmacologica Terapia chirurgica Terapia endoscopica ? TRATTAMENTO della GERD
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30. Farmaci utilizzati nella GERD citoprotettori procinetici anti H2 IPP antiacidi procinetici procinetici ?
31. Farmaci utilizzati nella GERD Antiacidi Anti H2 I.P.P . Procinetici Domperidone Levosulpiride Metoclopramide Idrossido di Al e Mg Sucralfato Sulglicotide Ac. Alginico Ranitidina Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo
32. Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell’ American College of Gastroenterology ) guarigione esofagite
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34. Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP Ridotto metabolismo di “primo passaggio” 14. Andersson T. et al-CPT 2000; 15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000; 16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000 Ridotta clearance sistemica Aumentata biodisponibilità nel sito di azione Blocco di un maggior numero di pompe protoniche Maggiore inibizione acida
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36. Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di esomeprazolo caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente disponibile
37. La terapia medica , pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un meccanismo valvolare sostitutivo.
38. Esistono criteri predittivi di non responsività alla terapia medica ? Una pressione a riposo del LES inferiore a 10 mm Hg può rappresentare un criterio attendibile per prevedere il fallimento della terapia medica ( Liebermann, Arch Intern Med 1987; 147: 1717-1720 )
43. Nissen 1956 : la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il reflusso gastro-esofageo. Terapia chirurgica della GERD
46. Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo Studio funzionale pre e postoperatorio
47. La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno all’esofago distale determina un potenziamento del meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias Studio funzionale pre e postoperatorio Comprensione dei meccanismi alla base della plastica antireflusso
49. Quali i vantaggi meccanici della fundoplicatio ? gradiente pressorio esofago-gastrico riduzione rilasciamenti spontanei del LES ripristino funzione valvolare svuotamento gastrico accelerato
55. ...” la chirurgia antireflusso risulta piu’ efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla terapia medica”... Spechler et al. N.Engl. J. Med 1992; 326: 786 - 792 a condizione che………
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58. Studio preoperatorio Per una terapia funzionale coronata da successo é indispensabile una corretta selezione dei pazienti attraverso una accurata e codificata valutazione clinica, anatomica e funzionale.
La diapositiva illustra, attraverso il classico concetto dell’iceberg, la ripartizione sintomatologica della Malattia da Reflusso Esofageo. L’intero spettro della MRGE può infatti essere paragonato a un iceberg, la cui superficie inferiore (la più ampia) rappresenta i potenziali pazienti lievi, quella centrale (più ridotta) i soggetti con sintomi frequenti e l’apice (area inferiore) gli individui affetti da esofagite moderata/severa.
Lancet 1994
La diapositiva riassume i vari motivi (farmacocinetici e farmacodinamici) che giustificano la superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP.
