La conduzione del nervo surale dorsale in pazienti con carenza di vitamina B1...
Odontoiatria di comunità criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale.
1. Q
ISSN 2038-5293
uaderni
del Ministero 7
Salute
della n. 7, gennaio-febbraio 2011
Odontoiatria di comunità:
criteri di appropriatezza clinica,
tecnologica e strutturale
5. Le ragioni di una scelta e gli obiettivi
Perché nascono i Quaderni
U niformare e fissare, nel tempo e nella memoria, i criteri di appropria-
tezza del nostro Sistema salute.
È l’ambizioso progetto-obiettivo dei Quaderni del Ministero della Salute, la
nuova pubblicazione bimestrale edita dal dicastero e fortemente voluta dal
Ministro Ferruccio Fazio per promuovere un processo di armonizzazione
nella definizione degli indirizzi guida che nascono, si sviluppano e proce-
dono nelle diverse articolazioni del Ministero.
I temi trattati, numero per numero, con taglio monografico, affronteranno
i campi e le competenze più importanti, ove sia da ricercare e conseguire la
definizione di standard comuni di lavoro.
La novità è nel metodo, inclusivo e olistico, che addensa e unifica i diversi
contributi provenienti da organi distinti e consente quindi una verifica
unica del criterio, adattabile volta per volta alla communis res. La forma dun-
que diventa sostanza, a beneficio di tutti e ciò che è sciolto ora coagula.
Ogni monografia della nuova collana è curata e stilata da un ristretto e iden-
tificato Gruppo di Lavoro, responsabile della qualità e dell’efficacia degli
studi. Garante dell’elaborazione complessiva è, insieme al Ministro, il pre-
stigio dei Comitati di Direzione e Scientifico.
Alla pubblicazione è affiancata anche una versione telematica integrale sfo-
gliabile in rete ed edita sul portale internet del Ministero www.salute.gov.it;
qui è possibile il costante approfondimento dei temi trattati grazie alla sem-
plicità del sistema di ricerca e alla scaricabilità dei prodotti editoriali; tra
questi spiccano le risultanze dei pubblici convegni mirati che, volta per
volta, accompagnano l’uscita delle monografie nell’incontro con le artico-
lazioni territoriali del nostro qualificato Sistema salute.
Non ultimo, il profilo assegnato alla Rivista, riconoscibile dall’assenza di
paternità del singolo elaborato, che testimonia la volontà di privilegiare,
sempre e comunque, la sintesi di sistema.
Paolo Casolari Giovanni Simonetti
Direttore Responsabile Direttore Scientifico
6.
7. Q uaderni
del Ministero 7
Salute
della
Odontoiatria di comunità:
criteri di appropriatezza clinica,
tecnologica e strutturale
GRUPPO DI LAVORO
Silvio Abati, Alberto Barlattani, Angelo Calderini, Roberto Callioni, Mario Capogreco,
Giuseppe Gallina, Gabriella Galluccio, Enrico Gherlone, Alessandro Ghirardini,
Ambra Michelotti, Michele Nardone, Fabrizio Oleari, Filippo Palumbo, Stefano Petti,
Antonella Polimeni, Elisabetta Polizzi, Giovanni Simonetti, Laura Strohmenger,
Luca Tognana, Tullio Toti, Roberto Weinstein
8.
9. Quadernidel Ministero 7
Salute
della n. 7, gennaio-febbraio 2011
Odontoiatria di comunità:
criteri di appropriatezza clinica,
tecnologica e strutturale
Odontoiatria di comunità:
criteri di appropriatezza clinica,
tecnologica e strutturale
Indice
Prefazione pag. IX
Foreword pag. XII
Sintesi dei contributi pag. XV
1. Epidemiologia nazionale pag. 1
2. Le principali patologie del cavo orale: pag. 9
percorsi di prevenzione
Età evolutiva pag. 9
Età adulta pag. 14
3. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche pag. 21
e sistemiche: il ruolo dell’igiene orale
4. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia pag. 35
5. Protocolli diagnostici pag. 49
Malattie dei tessuti duri pag. 49
Malattie parodontali pag. 54
Edentulia pag. 55
Disordini temporo-mandibolari e problematiche pag. 56
occluso-posturali
Tumori del cavo orale pag. 64
10. 6. Percorsi assistenziali pag. 71
Malattie dei tessuti duri pag. 71
Malattie parodontali pag. 74
Disordini temporo-mandibolari pag. 79
Edentulia pag. 81
Tumori del cavo orale pag. 88
7. Organizzazione dell’assistenza odontoiatrica pag. 91
Appendice A
Innovazioni nei percorsi assistenziali pag. 97
Appendice B
Requisiti strutturali e tecnologici minimi specifici pag. 103
per l’erogazione di prestazioni odontostomatologiche
Appendice C
C1 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 107
e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva
C2 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 147
e la prevenzione delle patologie orali in età adulta
C3 Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi pag. 183
della mascella/mandibola da bifosfonati
C4 Linee guida per la promozione della salute orale pag. 189
e la prevenzione delle patologie orali negli individui
in età evolutiva che devono essere sottoposti
a chemio- e/o radioterapia
Bibliografia pag. 219
11. Ministero della Salute
Prefazione
L e patologie della bocca, associate in diversi casi a una scarsa igiene orale, a
un’alimentazione non corretta, a stili di vita non salutari e in associazione
eventualmente con malattie cronico-degenerative, immunitarie e infettive, pos-
sono influire negativamente sulla qualità di vita degli individui.
È importante, pertanto, assumere l’impegno di promuovere, su scala nazionale,
programmi di prevenzione e cura delle patologie più diffuse della bocca: carie,
malattia parodontale, neoplasie.
Si tratta di malattie di cui sono noti l’eziologia, la patogenesi, l’evoluzione e,
soprattutto, gli alti costi sociali; la prevenzione rappresenta una misura fonda-
mentale in termini di efficacia e di favorevole rapporto costo-benefici.
Altro impegno è quello di favorire un maggiore accesso ai servizi odontoiatrici,
poiché i dati ISTAT (2005) indicano che il 35,2% della popolazione italiana
di età compresa tra i 6 e i 10 anni non viene sottoposto a cure odontostomato-
logiche o non ha accesso alle stesse; inoltre, circa il 34,5% degli italiani non va
dall’odontoiatra, mentre il 48% lo fa una sola volta l’anno.
Se, da un lato, notevole attenzione deve essere data alla prevenzione, dall’altro
è importante offrire, da parte del settore pubblico e di quello privato, percorsi
di cura e riabilitazione di provata e consolidata efficacia.
A tale proposito, è doveroso ricordare che, oggi, il volume delle prestazioni odon-
toiatriche rese da strutture pubbliche o private accreditate in regime di SSN è
pari a circa il 10%, contro il 90% di prestazioni erogate dall’odontoiatria eser-
citata in regime libero-professionale.
Quasi la metà della spesa sanitaria privata italiana viene assorbita per l’acquisto
di prestazioni odontoiatriche e la percentuale della popolazione italiana che so-
stiene interamente i costi per queste prestazioni è pari all’85,9%.
Alla base di ciò esistono scelte di politica sanitaria, comuni a molti sistemi sa-
nitari, che trovano riscontro nella carenza di finanziamento pubblico per il set-
tore delle cure odontoiatriche; il DPCM del novembre 2001 e successive
modificazioni e integrazioni, infatti, ha stabilito che il SSN deve garantire,
IX
12. Ministero della Salute
oltre al trattamento delle urgenze antalgico-infettive a tutta la popolazione e a
prestazioni per la diagnosi precoce di patologie neoplastiche, programmi di tutela
della salute orale nell’età evolutiva e prestazioni odontoiatriche e protesiche a
determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità. Tale
determinazione ha consentito, però, dubbi di interpretazione ai quali hanno
ovviato, sia pure in parte, solo alcune Regioni che hanno emesso provvedimenti
per stabilire, anche in relazione a criteri economici, i limiti per l’erogazione
delle prestazioni odontostomatologiche.
Nonostante quanto esplicitato sopra, è doveroso ricordare, tuttavia, che sono
circa 4.600.000 le prestazioni annuali odontoiatriche erogate in regime am-
bulatoriale da strutture del SSN e, di queste, circa 3.000.000 a individui per
lo più anziani. A queste vanno ad aggiungersi altre 170.000 prestazioni rese
in regime di day-hospital o di ricovero ordinario.
In generale, a ricevere cure gratuite sono in massima parte bambini fino a 10
anni di età e anziani oltre i 65 anni, senza importanti differenze di genere.
L’obiettivo di questo documento è fornire una serie di informazioni necessarie
per la definizione di standard di intervento non solo per la prevenzione e la cura
delle più comuni patologie del cavo orale, ma anche per l’identificazione di per-
corsi organizzativi appropriati che siano di supporto agli operatori pubblici e a
quelli privati per la presa in carico di quanti esprimono una domanda di bisogni.
In particolare, tale necessità si ravvisa più marcatamente in un periodo storico
quale quello attuale dove, se da un lato emerge sempre più una domanda di pre-
stazioni odontoiatriche, dall’altro si assiste a una riduzione delle risorse econo-
miche a disposizione, con conseguente imposizione di scelte più precise e razionali
per la loro giusta allocazione, nel massimo rispetto del cittadino-paziente. Inoltre,
negli ultimi tempi si è assistito a un aumento della domanda-offerta di presta-
zioni odontoiatriche “low cost”: da un lato ben venga la riduzione degli oneri a
carico del cittadino, dall’altro, però, è compito dell’Amministrazione centrale tu-
telare, in tutti i modi, la salute di ciascun individuo.
Questo “Quaderno”, fondamentalmente dedicato all’odontoiatria di comunità,
evidenzia come la vera odontoiatria di comunità colga il suo momento massimo
X
13. Prefazione
proprio nella prevenzione primaria, soprattutto nei più giovani, non senza tra-
lasciare aspetti di prevenzione terziaria che contribuiscono, sicuramente, al mi-
glioramento dello stato di salute della popolazione tutta. Anche con questo
spirito, infatti, è stato promosso e realizzato un Accordo tra il Ministero della
Salute e i libero-professionisti esercenti l’odontoiatria, al fine di dare un’imme-
diata risposta, in questo particolare momento storico, agli accessi alle cure per
le fasce più deboli della popolazione italiana, specie quella degli anziani. Si
tratta di un Patto di collaborazione tra pubblico e privato, unico nel suo genere,
per il nostro Paese, caratterizzato da un’ampia risposta della libera professione:
infatti, ben 6000 studi odontoiatrici si sono resi disponibili a erogare presta-
zioni, anche protesiche, a onorari calmierati così come contemplato dall’Accordo.
Sempre con il fine di agevolare un maggiore accesso alle cure, specie a quel seg-
mento di cittadini in situazione di disagio che, oggi, tendono a rinviare visite
e cure odontoiatriche per motivi prettamente economici, la messa a regime dei
Fondi integrativi consentirà una maggiore copertura della domanda di presta-
zioni odontostomatologiche. Il “maggiore accesso alla poltrona odontoiatrica”
facilitato dall’applicazione di questo strumento normativo, che il legislatore ha
inteso come mezzo per integrare le prestazioni pubbliche, porterà a un incre-
mento della diffusione della “cultura della salute orale”, ancora, purtroppo, ca-
rente nel nostro Paese.
Da ultimo, ma non meno importante, sono i vantaggi fiscali che i Fondi porteranno
sia al datore di lavoro sia al dipendente. Gli enti, le casse, le società di mutuo soc-
corso, per poter accedere alle agevolazioni fiscali previste per la sanità integrativa,
dovranno dimostrare, infatti, che almeno il 20% degli interventi erogati sia riferito
a prestazioni odontoiatriche.
Prof. Ferruccio Fazio
Ministro della Salute
XI
14. Ministero della Salute
Foreword
O ral pathologies, which are associated with poor oral hygiene, unhealthy
dietary habits and lifestyles, and related chronic diseases, can negatively
influence an individual’s quality of life.
It is therefore important at the national level to promote prevention and early
treatment programs for the most frequently occurring mouth disorders, such as
tooth decay, periodontal disease and cancer.
The causes, pathogenesis and progression, as well as the costs of these diseases, are
already very well known; it is prevention, however, that represents a key strategy
for health promotion, both in terms of effectiveness and cost-benefit ratio.
Another key issue is ensuring wider access to dental care for the Italian popula-
tion, considering that the National Institute of Statistics (ISTAT) data (year
2005) revealed that more than one third (35.2%) of children aged 6-10 years
were without access to dental care. Furthermore, more than one third (34.5%)
of the population did not undergo a dental examination during the previous
year, and less than half (48%) underwent one examination.
The importance of a high quality, effective and evidence-based dental health
care service, in both the public and private sector, should be emphasized.
Currently, only 10% of oral health care service is carried out by public institutes
or by National Health System (NHS) qualified private entities, with the re-
maining 90% being provided by private professionals.
This represents almost half of the national private expenditure in the healthcare
sector, involving 85.9% of the Italian population; this situation may be ex-
plained by the lack of investment in public dental services, a common policy of
many national healthcare systems.
Based on a government decree (DPCM adopted Nov. 2001) and subsequent
amendments, the NHS need only provide: emergency dental treatment; screen-
ing for early diagnosis of oral cancer; dental care for children and teenagers;
and dental prosthetics for individuals from proven underprivileged back-
grounds. Furthermore, national law is in some instances ambiguous, and con-
sequently only some regional authorities have defined rules and limits for public
XII
15. Ministero della Salute
dental services, and these are based mainly on available financial resources.
Nevertheless, it should be noted that the number of NHS-funded dental treat-
ments totaled 4.6 million/year, almost 3.0 million of which were provided to
elderly people; a further 170,000 treatments were provided in a Day Hospital
setting.
It was mainly individuals over 65 years of age and children aged up to 10 years
who had the benefit of free treatments, and there was no major gender difference.
The purpose of this document is to provide useful information in order to define
the standards for the prevention of, and the treatment interventions for, the
most common pathologies of the oral cavity; it also aims to identify an appro-
priate organizational structure to better support dental professionals in both the
public and private sectors in providing for the increasing demand for oral care.
The need for such support is of increasing relevance, given that on one hand,
dental care demand is rising, and on the other, available financial resources are
decreasing, which makes more precise and rational choices regarding funding
allocation essential, whilst still respecting the needs of all citizens. Moreover, the
increasing demand for low-cost treatments, which might lead to benefits for cit-
izens, also urges the government, and health institutions to further enhance, by
all available means, their involvement with health care safety.
This paper, by mainly focusing on community-based oral health care, highlights
the key role of primary prevention of oral pathologies especially among young-
sters, whilst still underlining the importance of those tertiary interventions in
the older age groups, which contribute more to the improvement of the dental
health status of the general population. In this regard, in order to provide faster
and easier access to dental health care for the high-need sectors of the Italian
population, the elderly in particular, the Ministry of Health signed an agreement
with the National Association of Italian Dentists. This partnership between the
private and public sector, which is unique in our country, has been widely ac-
cepted by free-lance dentists; over 6,000 professionals expressed their availability
to provide treatments, including prosthetics, at the reasonable costs established
by the agreement.
XIII
16. Ministero della Salute
In the near future, the implementation of this cooperative effort is expected to
satisfy the increasing demand for dental care, in particular providing easier ac-
cess to treatment for people tending to postpone dental consultations for economic
reasons. Increased access to dentist consultations, fostered by the application of
this law, will facilitate the spread of a “culture of oral care”, which is unfortu-
nately still lacking in our country.
Last but not least, this cooperative effort will be financially beneficial for both
employer and employees. In order to benefit from tax relief for Integrated Health
Care, all the organizations involved will have to prove that at least 20% of
their delivered services are related to dental health care.
Prof. Ferruccio Fazio
Minister of Health
XIV
17. Ministero della Salute
n. 7, gennaio-febbraio 2011
2. Le principali patologie del cavo orale:
Sintesi dei contributi percorsi di prevenzione
Nonostante gli indubbi miglioramenti ottenuti in
termini di salute generale, l’incidenza di diverse pa-
tologie di interesse odontoiatrico permane elevata.
1. Epidemiologia nazionale È doveroso, pertanto, promuovere e favorire spe-
cifici programmi di prevenzione delle carie, ma-
Le patologie dei denti e della bocca più diffuse lattie parodontali, neoplasie, al fine anche di evitare
nella popolazione italiana sono la carie e le malattie l’insorgenza di condizioni cliniche che comportano
parodontali; non meno importante per diffusione invalidanti menomazioni psicofisiche, con conse-
e impatto sullo stato di salute del cittadino è il guente impegno di cospicue risorse finanziarie,
cancro orale. Queste, se non adeguatamente trat- personali e collettive, per la terapia riabilitativa.
tate, possono determinare l’insorgenza di eden- Ben conosciuti sono l’eziologia, la patogenesi e
tulismo e di altri quadri clinici più importanti l’evoluzione delle patologie di cui sopra e il fatto
con indubbie ricadute sullo stato di benessere che la prevenzione rappresenta una misura fon-
psico-fisico dell’individuo. damentale in termini di efficacia e favorevole rap-
La conoscenza della situazione epidemiologica rap- porto costo-benefici.
presenta una condizione necessaria per valutare Inoltre, poiché diversi fattori di rischio per le ma-
quanto finora realizzato in termini di risposta alle lattie del cavo orale (batteri, dieta non adeguata,
necessità e di organizzazione del sistema sanitario fumo, abitudini di vita scorrette) sono comuni
odontoiatrico al fine di poter raggiungere, nel nosto ad altre malattie cronico-degenerative, qualsiasi
Paese, un più alto livello di salute del cavo orale. misura di prevenzione messa in atto va considerata
I dati in nostro possesso sono stati elaborati dal come misura più ampia di promozione della salute
Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemio- globale dell’individuo.
logia e l’Odontoiatria di Comunità, dalla Fede- In considerazione di quanto sopra, l’Amministra-
razione Nazionale dell’Ordine dei Medici Chi- zione centrale ha promosso la stesura e la divul-
rurghi e degli Odontoiatri, dall’Associazione Na- gazione di linee di indirizzo atte a incentivare
zionale Dentisti Italiani e dall’Istituto Nazionale azioni di prevenzione.
di Statistica.
Dall’analisi dei dati si evince che una maggiore 3. La prevenzione delle patologie
attenzione deve essere posta alla prevenzione delle odontostomatologiche e sistemiche:
malattie orali più comuni, in particolar modo il ruolo dell’igiene orale
nell’età evolutiva, attivando soprattutto pro-
grammi di educazione sanitaria; tutto ciò in ra- Un contributo importante, a supporto dell’attività
gione del fatto che le conoscenze in nostro pos- dell’odontoiatra, è quello che deve essere svolto
sesso evidenziano come le azioni di promozione dall’igienista dentale.
della salute orale, nei primi anni di vita, consen- Questo operatore sanitario, in completa autono-
tano l’instaurarsi di abitudini personali virtuose e mia professionale, svolge non solo attività di edu-
durature nel tempo. cazione sanitaria, ma anche compiti assistenziali
XV
18. Ministero della Salute
necessari al mantenimento di un buono stato di l’operatore, quali quello di accettare di curare cit-
salute orale. tadini malati o portatori di infezioni di tipo blood-
La figura dell’igienista dentale è di primaria im- borne, di verificare il proprio stato di salute ri-
portanza per impostare un corretto percorso di guardo alle suddette patologie e di mantenersi co-
prevenzione non solo in età evolutiva, adulta e stantemente aggiornato sulla conoscenza del ri-
geriatrica, ma anche durante l’epoca pre-natale schio infettivo e delle procedure necessarie per
nelle donne in gravidanza. rendere tale rischio accettabile.
4. Il controllo delle infezioni 5. Protocolli diagnostici
in odontostomatologia
La maggior parte delle patologie più comuni del
Ridurre considerevolmente il rischio biologico tra cavo orale, ai fini diagnostici, si avvale di percorsi
i pazienti e il personale sanitario durante l’eroga- ormai ben codificati e di provata efficacia, che
zione di prestazioni odontoiatriche, e quindi, ga- vanno dall’anamnesi generale medica all’anamnesi
rantire il benessere dell’individuo è obbligo pre- specifica stomatologica, all’esame obiettivo extra-
cipuo di ciascun operatore. e intra-orale, alle indagini radiografiche, alla do-
Le modalità di trasmissione delle malattie infet- cumentazione fotografica e all’esame dei modelli
tive dove il rischio è o può essere non accettabile di studio. Inoltre, l’introduzione, nella pratica
in odontostomatologia sono la via ematica e/o quotidiana, di recenti innovative tecnologie con-
tramite le secrezioni (bloodborne infections), tra- sentirà al clinico di ottenere informazioni sempre
mite le secrezioni emesse nell’ambiente (airborne più precise e puntuali tali da ridurre considere-
infections), tramite l’acqua del riunito o dei con- volmente il margine di errore diagnostico.
dizionatori che possono contenere patogeni op-
portunisti (waterborne infections) e per contatto 6. Percorsi assistenziali
diretto. In generale, l’operatore è molto più espo-
sto al rischio infettivo rispetto al paziente, mentre La risoluzione di patologie di interesse odontoiatrico
quest’ultimo rischia soprattutto quando l’opera- prevede percorsi di cura standardizzati che, applicati
tore è malato o portatore di bloodborne infections. in maniera puntuale e precisa, nel rispetto delle va-
Le indicazioni per il controllo delle infezioni in riabili individuali, consentono il migliore tratta-
odontostomatologia si basano sulle Raccomanda- mento possibile per la risoluzione della problematica
zioni del Consiglio dell’Unione Europea in ma- clinica e l’ottimizzazione delle risorse a disposizione.
teria di controllo delle infezioni ospedaliere, sulle
Linee guida della Commissione Europea per l’ap- 7. Organizzazione
plicazione del “Principio di Precauzione”, sulle dell’assistenza odontoiatrica
Linee guida per il controllo delle infezioni pro-
dotte dai Centers for Disease Control e basate sulle L’assistenza odontoiatrica nel nostro Paese viene
Precauzioni Standard e sulle Precauzioni Basate principalmente erogata da operatori che agiscono
sulla Trasmissione. in regime libero-professionale come succede, co-
La necessità di controllare la trasmissione delle munemente, in molti Paesi dell’Unione Europea.
malattie infettive impone precisi doveri etici al- Il pubblico, sempre con la stessa attenzione verso
XVI
19. Sintesi dei contributi
le fasce di età più vulnerabili, rappresentate dagli La maggioranza dei cittadini si fa totalmente ca-
individui in età evolutiva (0-14 anni) e dalle per- rico del costo delle cure odontoiatriche, mentre è
sone ultrasessantacinquenni, si sta adeguando an- minima la percentuale che usufruisce di cure gra-
che alla domanda espressa da altre fasce della po- tuite, come pure di coloro che ricevono un rim-
polazione, pur esistendo, a tale riguardo, delle dif- borso e/o compartecipano alla spesa tramite il pa-
ferenze tra le varie Regioni. gamento di ticket.
Comunque sia, gli utenti che maggiormente si ri- Nel nostro Paese, i trattamenti odontoiatrici più
volgono al settore pubblico sono per lo più quelli richiesti, nel settore pubblico ambulatoriale, sono:
che appartengono ai ceti sociali deboli e i molto l’ablazione del tartaro, i restauri conservativi e le
anziani. estrazioni, soprattutto di elementi dentari in in-
L’1,5% della spesa sanitaria nazionale è destinato clusione ossea, in individui con patologie siste-
all’odontoiatria pubblica e 9,6 miliardi di euro miche. Alta è anche la domanda di prestazioni
sono la spesa per l’odontoiatria. ortodontiche nell’età evolutiva.
XVII
20.
21. Ministero della Salute
n. 7, gennaio-febbraio 2011
1. Epidemiologia nazionale
La patologia cariosa è una malattia infettiva a ca- razionale al consumo di zucchero (entrambi pro-
rattere cronico-degenerativo, trasmissibile, a ezio- mossi dai mass-media) e, soprattutto, il corretto
logia multifattoriale; interessa i tessuti duri del uso dei fluoruri.
dente determinandone, nel tempo, in assenza di In particolare, dal punto di vista epidemiologico,
un adeguato trattamento terapeutico, la distru- pur avendo scarsi dati su carie e malattie parodontali
zione. La sua elevata prevalenza e incidenza nella e, quando presenti, frammentari e spesso relativi a
popolazione mondiale, e, quindi, anche italiana, campioni non rappresentativi sotto il profilo stati-
ne fanno una malattia rilevante nel quadro gene- stico della fascia di popolazione considerata, la ma-
rale della sanità pubblica. lattia cariosa, in Italia, a 4 anni di età, è confinata
La carie, nel nostro Paese, interessa individui di nel 21,6% degli individui mentre, a 12 anni, ne è
ogni età e la sua prevalenza, nella dentatura deci- affetto circa il 43,1% degli individui (Tabella 1.1).
dua e permanente, aumenta di pari passo con Il quadro epidemiologico non è omogeneo a livello
l’aumentare degli anni. Negli individui giovani, nazionale: infatti, si riscontra un Nord più sano,
in particolar modo, si manifesta più di qualsiasi seguito dal Centro. Tale situazione conferma le
altra malattia infettiva cronica. attuali conoscenze che evidenziano che la carie
Il mancato trattamento, negli stadi iniziali, può nei Paesi a più elevato reddito, come l’Italia, si
essere causa di dolore e di infezioni con conse- concentra soprattutto nelle fasce “deboli” della
guente limitazione dell’alimentazione e, quindi,
della crescita corporea; inoltre, le sequele possono
comportare l’insorgenza di importanti problema- Tabella 1.1 Incidenza della carie in Italia (dmf/DMF)
tiche relazionali.
Sani (dmf/DMF = 0) Affetti (dmf/DMF > 0)
Nel corso degli ultimi decenni, in molti Paesi in-
dustrializzati, fra cui l’Italia, è stata registrata una 4-5 anni 78,4% 21,6%
riduzione della malattia. Per spiegare questo trend, 6-8 anni 42,7% 57,3%
12 anni 56,9% 43,1%
specie nelle nazioni nelle quali non sono stati at- 14-18 anni 40,9% 59,1%
tuati programmi preventivi di comunità, sono 19-25 anni 21,8% 88,2%
stati chiamati in causa diversi fattori: fra questi il DMF, decayed, missing, filled.
miglioramento dell’igiene orale, l’approccio più Fonte: OMS, 2005.
1
22. Ministero della Salute
popolazione, specialmente quelle in condizioni di Nell’ambito delle malattie parodontali si distin-
vulnerabilità economica e sociale. guono le gengiviti (interessano la gengiva margi-
Quasi il 60% degli individui di età compresa tra i nale, ed eventualmente quella aderente; sono ca-
13 e i 18 anni ha già avuto almeno una lesione ca- ratterizzate da arrossamento del margine gengivale,
riosa. Gli adolescenti che appartengono a famiglie edema, sanguinamento al sondaggio e, talvolta,
a più alto reddito e frequentano scuole secondarie aumenti di volume; sono reversibili e possono
di secondo grado presentano un livello di patologia precedere una parodontite) e le parodontiti (ca-
dento-parodontale meno elevato. ratterizzate dalla distruzione dell’apparato di sup-
Negli individui di età compresa tra i 19 e i 25 anni porto dei denti; clinicamente si manifestano con
c’è una prevalenza di patologia superiore all’80%. perdita di attacco parodontale e di osso, forma-
Dati su campioni significativi di età più elevata zione di tasche e, talvolta, di recessioni).
sono assenti, probabilmente a causa della difficoltà In considerazione dell’interessamento del paro-
che esiste nel raccogliere informazioni in queste donto, è doveroso, inoltre, in caso di presenza di
fasce di età. riabilitazioni implantari, ricordare le malattie che
colpiscono i tessuti perimplantari: la mucosite pe-
Le malattie parodontali hanno alla base una pato- rimplantare (infiammazione reversibile a carico
logia infiammatoria dei tessuti di sostegno dei dei tessuti molli perimplantari senza perdita di
denti, a eziologia multifattoriale, essenzialmente supporto osseo) e la perimplantite (processo in-
batterica, che vede l’interazione di tre cofattori fiammatorio che colpisce i tessuti perimplantari,
principali: suscettibilità dell’ospite, fattori am- causando una perdita progressiva di tessuto osseo
bientali e comportamentali. di supporto).
Le evidenze disponibili dimostrano che i principali Relativamente alle condizioni parodontali, in Italia,
fattori di rischio correlati alla malattia sono la scarsa a 4 anni, solo il 3,56% degli individui presenta
igiene orale, il consumo di tabacco, il consumo ec- tartaro mentre, a 12 anni, i tessuti parodontali ap-
cessivo di alcool, il diabete mellito, lo stress. paiono sani nel 47,6% dei casi; la presenza di tar-
Il mancato trattamento delle malattie parodontali taro si attesta al 28,7%, mentre il sanguinamento
conclamate conduce, inevitabilmente, alla perdita al sondaggio è del 23,8% (Tabella 1.2).
degli elementi dentari coinvolti nel processo cro- I valori di prevalenza delle malattie parodontali
nico-degenerativo. nella popolazione italiana, di età superiore ai 55
Tabella 1.2 Indice CPI
Età CPI = 0 CPI = 1 CPI = 2 CPI = 3-4
Sanguinamento Tartaro Tasche patologiche
4-5 anni 65,4 34,6 0 –
6-8 anni 49,5 13,1 37,4 –
12 anni 47,6 23,8 28,7 –
14-18 anni 26,4 39,1 34,5 –
19-25 anni 0 52,9 38,8 8,3
CPI, community parodontal index.
Fonte: OMS, 2005.
2
23. Epidemiologia nazionale 1
anni, sono molto alti (circa 80%), mentre la pre- nelle persone anziane è dovuta a un’elevata fre-
valenza delle parodontiti gravi è del 15% circa. quenza di malattie parodontali e carie quale con-
La percentuale di individui con un parodonto seguenza di scarsa igiene orale e mancanza di re-
sano, definito come assenza d’infiammazione, di- golari controlli odontoiatrici.
minuisce con l’aumentare dell’età e non rappre- Gli anziani autonomi mostrano un numero di
senta più del 10% della popolazione adulta. denti significativamente più elevato [un indicatore
DMFT (decayed, missing, filled teeth) più basso e
In merito all’edentulia, in Italia il 10,9% della po- un numero più elevato di bocche funzionalmente
polazione di 14 anni e oltre non ha più denti natu- efficienti], grazie alla presenza di un numero mag-
rali; la percentuale di persone che non hanno più i giore di riabilitazioni protesiche, rispetto a indi-
denti naturali è quasi nulla fino ai 44 anni, si attesta vidui della stessa classe di età ricoverati o ospitati
sul 6,7% tra i 45 e i 64 anni e sale al 39,9% tra co- in residenze sanitarie.
loro che hanno più di 65 anni, per poi raggiungere Nel complesso, in merito allo stato di salute orale,
la percentuale del 60% tra gli individui di età su- in Italia, nella popolazione di età oltre i 14 anni,
periore agli 80 anni (Tabella 1.3). Tali dati non si la percentuale di individui completamente priva
discostano molto da quanto si riscontra in altri di denti è minima (0,6%) e si concentra soprat-
Paesi europei. tutto nel Sud del Paese e nelle classi di età più
Il 12,5% delle donne è in condizione di edentu- avanzate. La sostituzione dei denti con protesi mo-
lismo totale contro il 9,2% degli uomini. bili e impianti, associata al possesso dei denti na-
Il 42,1% degli individui di età compresa tra i 75 turali non caduti, comporta che il 70% della po-
e i 79 anni ha una protesi totale contro il 52,2% polazione ha tutti i denti in situ e circa il 30% ne
degli ultraottantenni. ha ancora in numero sufficiente (da 21 a 27) da
L’edentulia si presenta nel 29,4% della popola- garantire una discreta condizione di salute orale.
zione con basso titolo di studio.
A livello territoriale, la popolazione anziana a più I disordini temporo-mandibolari (DTM) sono una
alta prevalenza di edentulismo totale risiede nel serie di condizioni cliniche caratterizzate da segni
Nord Italia (Provincia autonoma di Trento: e sintomi che coinvolgono i muscoli masticatori,
15,1%; Provincia autonoma di Bolzano: 14,7%). l’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e le
Ciò sembra legato al maggiore ricorso, in questa strutture associate. Rappresentano la condizione
parte del Paese, a cure riabilitative impianto-sup- clinica di dolore muscoloscheletrico più frequente
portate che prevedono, a volte, l’estrazione di dopo il mal di schiena e sono la principale causa
denti naturali. del dolore di origine non dentaria nella regione
In generale, però, la perdita degli elementi dentari orofacciale compresi la testa, il viso e le strutture
collegate; a volte, possono essere disordini associati
a trattamenti odontoiatrici non eseguiti “a regola
Tabella 1.3 Incidenza di edentulismo in Italia d’arte”. La maggior parte dei pazienti lamenta
Età > 14 anni Età > 80 anni
un’alterazione dello stato funzionale e una ridu-
zione della qualità di vita. L’eziologia e la fisiopa-
Edentulia 10,9% 60% tologia dei DTM è poco conosciuta. È general-
Fonte: Istat, 2005. mente accettato che sia multifattoriale, con il coin-
3
24. Ministero della Salute
volgimento di un gran numero di fattori predi- studi, dallo 0% al 10% nei maschi e dal 23% al
sponenti e scatenanti, diretti e indiretti con ruoli 18% nelle donne.
differenti nei diversi sintomi disfunzionali. Attual- I segni della mioartropatia si riscontrano, pur con
mente, i principali fattori che possono essere chia- una scarsa prevalenza, già in soggetti in età infan-
mati in causa sono micro- e macrotraumi, tile (3-6 anni); aumentano, poi, fino ad avere
stress/fattori psicologici, meccanismi centrali, pa- negli adolescenti la medesima frequenza rilevata
rafunzioni e condizione occlusale. nei soggetti adulti. Come negli adulti, anche nei
Numerosi studi epidemiologici hanno analizzato ragazzi prevalgono i sintomi da interessamento
la prevalenza dei segni e dei sintomi. La prevalenza muscolare.
dei sintomi, riportata nella letteratura internazio- La maggior parte degli studi effettuati sulla popo-
nale, varia dal 16% al 59%, mentre quella dei se- lazione di pazienti che richiedono trattamento per
gni dal 33% all’86%. Questi dati concordano con DTM riporta una prevalenza maggiore nelle donne,
studi epidemiologici multicentrici condotti sul particolarmente nell’età riproduttiva, con un rap-
territorio italiano a carattere nazionale e regionale. porto femmine/maschi che varia da 2:1 a 7:1; nel-
Tali dati possono apparire anche una sottostima l’infanzia e nell’adolescenza, invece, non si rileva
della reale prevalenza dei DTM nella popolazione una maggiore prevalenza femminile. La prevalenza
e della relativa richiesta di trattamento. aumenta con l’età, raggiungendo un picco tra i 25
La prevalenza dei sintomi si fisserebbe su un valore e i 45 anni d’età, per poi decrescere. Queste pecu-
medio del 30%, mentre quella dei segni del 44% liari caratteristiche hanno indotto a considerare i
(metanalisi di 51 studi che rappresentano comples- fattori ormonali a rischio di insorgenza di DTM.
sivamente una popolazione di oltre 15.000 indivi- Sia i segni che i sintomi presentano, nella maggior
dui selezionati in maniera casuale). parte dei casi, un andamento ciclico e, general-
In ordine di frequenza si riscontrano: mente, si autolimitano nel tempo, facendo inclu-
• dolore alla palpazione dei muscoli masticatori; dere i DTM nelle patologie a prognosi favorevole.
• rumori a livello dell’ATM; L’incidenza del dolore da disordini temporo-man-
• dolore alla palpazione dell’ATM; dibolari è bassa, con un valore variabile dall’1,6%
• limitazione della dinamica mandibolare. al 3,9%; l’incidenza di un dolore persistente, vale
L’alta prevalenza riportata negli studi, tuttavia, è a dire presente almeno 90 su 180 giorni, è prati-
certamente dovuta anche all’inclusione, in molte camente nulla.
ricerche, di segni e sintomi anche di bassa inten- In generale, i pazienti presentano frequentemente
sità. La maggior parte dei soggetti con segni di più di una diagnosi di DTM, a conferma della com-
mioartropatia non riferisce, infatti, dolore spon- plessità sintomatologica dei pazienti disfunzionali;
taneo o durante la funzione mandibolare. Secondo la presenza di più diagnosi disfunzionali influenza
un’accurata analisi della letteratura, la prevalenza naturalmente anche l’impatto prognostico. La pre-
del dolore percepito esclusivamente durante la valenza di diagnosi multiple è stata riportata intorno
funzione, vale a dire durante i movimenti mandi- al 50% della popolazione di pazienti, con una com-
bolari o durante la masticazione, varia dal 2% al binazione di patologie muscolari e articolari.
6%. Nei casi in cui non sia stato chiesto di speci- In merito ai DTM, specie negli ultimi anni, molto
ficare se il dolore comparisse durante la funzione studiato è il rapporto tra questi disordini ed eventuali
o a riposo, la prevalenza varia, a seconda degli variazioni dell’assetto posturale dell’individuo.
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25. Epidemiologia nazionale 1
I DTM sono stati spesso associati ad alterazioni Si deve però tenere conto di come il sistema po-
della postura di testa e collo e i pazienti con DTM sturale, nella sua globalità, risenta di un’enorme
presenterebbero una maggiore tendenza alla postura quantità di afferenze che, da tutti i sistemi e appa-
avanzata della testa, accompagnata da una diminu- rati del corpo, inviano informazioni con lo scopo
zione della lordosi cervicale. Uno studio clinico ran- di determinare il pattern posturale dell’individuo.
domizzato ha dimostrato che la correzione della po- Bisogna poi considerare che questo pattern, proprio
stura del capo e del collo migliora la sintomatologia in funzione della molteplicità delle variabili, non
nei pazienti con DTM. può essere considerato stabile, ma piuttosto variabile
Peraltro, altri studi non confermano la correlazione e, soprattutto, in continuo riadattamento qualora
tra postura errata e DTM; in particolare, non è intervenga un nuovo input sufficiente a influire
stata trovata alcuna differenza tra la postura della sull’equilibrio, statico e dinamico.
testa in soggetti con DTM e soggetti di controllo In quest’ottica appaiono chiari due concetti: il
sani. Studi più precisi e riproducibili sono neces- primo è che, poiché il sistema posturale determina
sari per confermare una tale associazione e sarebbe l’atteggiamento antigravitazionale e deambulatorio
anche il caso di allargare l’analisi includendo non di ciascun soggetto in funzione dell’individuale
solo i DTM comprovati ma anche le malocclu- massa di afferenze, non sarà possibile standardizzare
sioni non correlate a DTM. un tipo di atteggiamento quale sempre conseguente
Diverso è invece il rapporto con la sintomatologia a una determinata noxa. Il secondo punto è che,
soggettiva nei soggetti affetti da DTM, i quali pre- qualora sia vero che il sistema reagisce sempre nello
senterebbero un rischio doppio di dolore cervicale stesso modo alla medesima interferenza, è anche
rispetto a soggetti sani; inoltre, è stato dimostrato vero che l’adattamento è inserito in un meccanismo
che i pazienti con DTM cronici soffrono più fre- già adattato; di conseguenza, non sempre sarà pos-
quentemente di dolori cervicali. Sintomi riferibili sibile verificare le medesime variazioni in individui
ai DTM sono riscontrabili in pazienti con disfun- ai quali sono state inserite le stesse variabili, anche
zione della colonna cervicale e viceversa. sperimentali.
Sicuramente la complessità stessa dei DTM, carat- Indiscutibilmente tutte queste considerazioni
terizzati da un’eziologia multifattoriale, rende difficile complicano il lavoro di chi indaga le relazioni po-
accertare la validità degli studi condotti; i diversi sturali.
aspetti dei DTM andrebbero esaminati singolar- È evidente che è quasi impossibile avere un quadro
mente per verificarne le associazioni con le singole diretto relativo all’azione dell’interferenza, quale essa
alterazioni posturali. sia, e alla reazione del sistema che si comporta sem-
A questo punto appare doveroso menzionare l’in- pre nello stesso modo, ma che spesso si manifesta
terrelazione più ampia tra gli aspetti funzionali e in maniera differente da caso a caso.
strutturali dell’apparato stomatognatico e l’assetto L’importanza della posizione assunta dalla testa
complessivo posturale, che ha dato luogo a un’estesa nello spazio è data dal fatto che una sua normalità
ricerca scientifica. funzionale è indispensabile per una fisiologica at-
I dati della letteratura scientifica sono, peraltro, tività di regolazione dei recettori visivi, vestibolari
spesso discordanti. Ciò è dovuto probabilmente alla e propriocettivi del collo e quindi per permettere
non uniformità dei materiali e dei metodi di studio un corretto orientamento posturale del corpo nello
utilizzati. spazio; dunque sarebbe logico considerare il si-
5
26. Ministero della Salute
stema cranio-cervico-mandibolare un tutt’uno dal stanze cancerogene con la mucosa della bocca.
punto di vista anatomo-funzionale. Tuttavia, è bene ricordare che circa il 25% delle
Mentre appare abbastanza uniforme il parere di vari patologie tumorali orali si sviluppa in pazienti
autori sul fatto che il sistema muscoloscheletrico che non fumano e che non hanno avuto un con-
masticatorio sia coinvolto in tale regolazione, appa- tatto significativo con i fattori di rischio sopra-
iono più discordanti, invece, i pareri sull’esistenza citati. Nell’ultimo decennio si è assistito, a diffe-
di influenze reciproche (discendenti o ascendenti) renza di quanto è accaduto in altri distretti, a un
che influenzino direttamente la postura del corpo, incremento dell’incidenza della malattia negli in-
considerando che la regione cervicale, assai com- dividui con età inferiore ai 35 anni.
plessa dinamicamente e ricca di recettori proprio- In Italia, gli ultimi dati riferiti al periodo 1998-
cettivi, dovrebbe farsi carico di neutralizzare queste 2002 indicano che il tasso grezzo di incidenza per
eventuali influenze. 100.000 abitanti dei tumori delle vie aerodigestive
A oggi, i dati su cui si fondano le ipotesi di correla- superiori è 32,5 per gli uomini e 6,5 per le donne.
zione tra occlusione e distretto cranio-cervico-man- Sono stimati 10.432 nuovi casi tra i maschi e
dibolare sono prevalentemente di ordine anatomico 1980 tra le femmine; per quanto riguarda la mor-
(connessioni muscolari, legamentose e fasciali tra talità, nel 2002 si sono verificati 3614 decessi tra
mandibola, osso ioide, cranio e rachide cervicale), i maschi e 762 tra le femmine.
clinico (in pazienti affetti da problemi disfunzionali In particolare, il tasso grezzo annuo di incidenza
masticatori si riscontra una maggiore prevalenza di su 100.000 nel periodo 2000-2003 per le neo-
cervicalgie rispetto alla popolazione normale) e spe- plasie della cavità orale e faringe è di 18,9 tra i
rimentale. maschi e 7,1 tra le femmine.
A differenza di ciò che avviene per le patologie
Il cancro orale è una neoplasia che può coinvolgere dento-parodontali, il cancro orale risulta di più
la cavità orale a livello di labbra, lingua, mucose frequente riscontro nel Nord del Paese. Infatti, il
orali e gengive e interessare anche la faringe, l’oro- tasso standardizzato di incidenza è 12,1 al Nord,
faringe e l’ipofaringe. Il cavo orale e l’orofaringe 7,5 al Centro e 6,8 al Sud (Tabella 1.4).
rappresentano, per frequenza, la seconda sede, Questi dati sono probabilmente attribuibili sia a
dopo la laringe, dei tumori della testa e del collo. una maggiore sorveglianza epidemiologica realiz-
La forma più diffusa di cancro orale (> 90%) è il zata nel Nord del Paese, sia a una maggiore espo-
carcinoma squamo-cellulare. sizione della popolazione ai principali fattori di
L’uso e l’abuso di fumo e alcool sono universal- rischio.
mente riconosciuti come cause principali dei car- Il carcinoma orale ha un elevato tasso di mortalità:
cinomi orali, come di tutti gli altri carcinomi delle la sopravvivenza, infatti, a 5 anni dalla diagnosi è
vie aeree (laringe e polmoni in particolare). L’azione complessivamente pari a circa il 45% ed è mag-
di questi due cancerogeni è ancora più nociva se giore per le donne (54%) rispetto agli uomini
agiscono sinergicamente sullo stesso individuo. (41%).
Anche l’igiene orale scadente gioca un ruolo im- La mortalità dei pazienti affetti da carcinoma orale
portante nell’insorgenza dei carcinomi di questo è in assoluto tra le più elevate e, a differenza dei
distretto mediante un’azione diretta o indiretta, tumori che interessano altri distretti corporei (co-
poiché favorisce il contatto prolungato delle so- lon, mammella, cute), è stabile da oltre 20 anni.
6
27. Epidemiologia nazionale 1
Tabella 1.4 Tassi standardizzati di incidenza per le neoplasie della cavità orale e faringe
Area Tasso Errore St IC 95%
Nord 12,1 0,2 11,7-12,6
Centro 7,5 0,2 7,1-7,8
Sud-Isole 6,8 0,3 6,2-7,5
Media nazionale 9,4 0,1 9,2-9,7
Fonte: Banca dati AIRTum, 2000-2003.
Importante è il momento della diagnosi, dacché venza a 5 anni può raggiungere circa l’80-90%
la malattia viene spesso diagnosticata in fase avan- dei casi. Al momento della diagnosi, il 34% dei
zata, pur essendo la sua presenza, proprio a causa pazienti ha malattia limitata ai soli tessuti orali, il
della sede, di non difficile diagnosi. Se il carcinoma 46% ha malattia regionale con localizzazioni ai
orale è diagnosticato in fase precoce, la sopravvi- linfonodi e il 14% ha metastasi a distanza.
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28.
29. Ministero della Salute
n. 7, gennaio-febbraio 2011
2. Le principali patologie del cavo orale:
percorsi di prevenzione
Età evolutiva dalla quantità di sostanze zuccherine presenti nel
cavo orale, dalla presenza di fluoro in bocca e dal
La prevalenza delle patologie del cavo orale negli livello di igiene orale dell’individuo.
individui in età evolutiva ha avuto, anche nel no- L’igiene orale personale, negli individui in età evolu-
stro Paese, un rilevante cambiamento, specie negli tiva, deve essere adeguata alle capacità manuali e
ultimi 30 anni. cognitive del bambino; va demandata ai genitori
Come da indicazioni dell’Organizzazione Mondiale nei primi anni di vita (0-3 anni).
della Sanità (OMS), nei primi anni di vita di cia- È importante, nel periodo neonatale, quando i
scun individuo grande attenzione deve essere riser- denti non sono ancora presenti in bocca, utilizzare
vata alla prevenzione, perché solo istituendo pre- garze umide per rimuovere i residui di cibo e di
cocemente percorsi virtuosi preventivi basati sul batteri dal cavo orale del neonato.
dato scientifico e cambiando, quindi, i comporta- Dai 3 anni di vita in poi, aumentando l’autonomia
menti non adeguati è possibile tenere sotto con- personale, le manovre di igiene orale possono es-
trollo le malattie del cavo orale. sere, in parte, affidate al bambino.
Nell’età evolutiva il vero attore e promotore di que- Negli anni successivi e, nello specifico, dai 6 anni
ste procedure è il pediatra. È, questo, infatti, l’ope- in poi, l’autonomia nei movimenti aumenta fino
ratore sanitario che si occupa “a tutto campo” della al raggiungimento di comportamenti adeguati per
prevenzione primaria delle patologie del bambino poter effettuare manovre semplici e corrette di
e dell’adolescente. igiene orale che richiedono la solo saltuaria su-
La sua figura, quindi, è di assoluta necessità per pervisione dei genitori.
impostare protocolli comportamentali, prima che Altro baluardo importante per prevenire le lesioni
i problemi orali diventino di competenza dell’odon- cariose è la fluoroprofilassi.
toiatra pediatrico. Si consiglia una fluoroprofilassi sistemica per tutti
i soggetti da 6 mesi di età a 3 anni che vivono in
Prevenzione della carie aree in cui la concentrazione del fluoro nelle acque
è minore di 0,6 ppm; è questa l’unica forma di
La carie ha un’eziologia multifattoriale ed è de- somministrazione.
terminata dalla popolazione dei batteri cariogeni, Successivamente, dai 3 ai 6 anni la somministra-
9
30. Ministero della Salute
zione di fluoro deve avvenire per via topica attra- Tabella 2.1 Principali azioni di prevenzione
verso l’uso di paste dentifricie a basso contenuto della carie in età evolutiva
di fluoro (500 ppm), 2 volte al giorno. • Igiene orale personale
Dopo i 6 anni, l’uso del dentifricio contenente • Corretti stili alimentari
almeno 1000 ppm di fluoro, 2 volte al giorno, è • Fluoroprofilassi (sistemica e topica)
• Sigillature dei solchi e delle fessure dei denti definitivi
di fondamentale importanza nella prevenzione
della carie e può costituire l’unica forma di som-
ministrazione. Tabella 2.2 Principali azioni di prevenzione
della gengivite in età evolutiva
Il ruolo dell’igiene alimentare nella prevenzione
della carie è fondamentalmente legato solo alla fre- • Igiene orale personale
• Igiene orale professionale (se necessaria)
quenza dell’assunzione degli zuccheri nell’arco della
giornata. L’assunzione di bevande e cibi contenenti
carboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti.
Negli individui in età evolutiva, infine, importanti, mente legata alla permanenza dei batteri paro-
a scopo preventivo, sono le sigillature dei solchi e dontopatogeni nel cavo orale e sulle superfici den-
delle fessure dei denti. tali adiacenti alla gengiva, il mantenimento della
Le sigillature sono indicate per tutti i bambini e salute orale con la relativa risoluzione dell’infiam-
la loro efficacia è massima se vengono applicate mazione gengivale si basa sull’attento e preciso
nei 2 anni successivi all’eruzione degli elementi controllo personale dell’igiene orale; qualora ciò non
dentari definitivi. L’integrità dei sigillanti va con- avvenisse o fossero riscontrati fattori di rischio
trollata ogni 6-12 mesi (Tabella 2.1). aggiuntivi, è buona norma mettere in atto delle
sedute di igiene orale professionale, al fine di elimi-
Prevenzione delle gengiviti nare meccanicamente i residui di placca e di tar-
taro eventualmente presenti (Tabella 2.2).
Gli stati infiammatori delle gengive, pur avendo
una bassa prevalenza negli individui in età evolutiva, Prevenzione delle patologie
rappresentano uno strumento di verifica dell’ade- delle mucose orali
guatezza dell’igiene orale personale del bambino.
Quindi, ai fini preventivi, è bene che tale situa- Esistono condizioni patologiche sistemiche o con-
zione obiettiva, se presente, venga adeguatamente dizioni del bambino o dell’individuo giovane che
tenuta sotto osservazione dai genitori. L’infiam- possono favorire lo sviluppo di stomatiti.
mazione delle gengive, acuta o cronica, si mani- Le condizioni implicate nel determinismo di queste
festa con un’ipertrofia del tessuto associata alla sono più spesso alcune patologie infettive dell’in-
perdita del caratteristico aspetto “a buccia d’aran- fanzia, le lesioni traumatiche, le patologie immuno-
cia” e sanguinamento; studi epidemiologici hanno mediate, le complicanze della chemio- e radioterapia,
rilevato che il sanguinamento provocato è il segno alcune terapie farmacologiche, la disabilità, alcune
più obiettivo di questa patologia. abitudini viziate e talune terapie ortodontiche.
La rimozione della placca e del tartaro, quando pre- In presenza di tali situazioni è doveroso incentivare
senti, ristabilisce in breve tempo la salute gengivale. la motivazione all’igiene orale personale con il forte
Poiché l’eziologia di questo fenomeno è essenzial- coinvolgimento dei genitori ed eventualmente del
10
31. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2
personale di supporto, per esempio nel caso di Tabella 2.3 Principali azioni di prevenzione delle
bambini diversamente abili. Importanti e doverosi patologie delle mucose in età evolutiva
sono i controlli periodici dall’odontoiatra e/o dal- • Igiene orale personale
l’igienista dentale. • Controlli periodici dall’odontoiatra e/o dall’igienista dentale
Nel caso di pazienti diversamente abili, le proble- • Attento monitoraggio delle eventuali terapie in atto
• Attento controllo di eventuali abitudini viziate,
matiche del cavo orale sono da attribuire essen- di trattamenti ortodontici ecc.
zialmente alla difficoltà che questi individui hanno
nel collaborare con il sanitario, nell’attuare le ma-
Tabella 2.4 Principali azioni di prevenzione
novre di igiene orale, nella masticazione del cibo. delle malocclusioni in età evolutiva
Alcune terapie farmacologiche (antibiotici, antin-
fiammatori non steroidei, steroidi, vasodilatatori, • Incentivare l’allattamento al seno e disincentivare
quello artificiale
antiepilettici, immunosoppressori, terapie anti-neo- • Intercettare e correggere abitudini viziate
plastiche) possono causare episodi di stomatite, poi- • Controlli periodici dal pediatra
ché modificano la flora batterica delle mucose orali
in modo diretto o indiretto, scatenando candidosi
e ulcerazioni di varia entità. Si impone, quindi, un malocclusioni sono numerosi e spesso associati
attento monitoraggio della terapia in atto. tra loro: si tratta di fattori ereditari e fattori com-
Anche l’attività sportiva, i trattamenti ortodontici e portamentali (Tabella 2.4).
alcune abitudini viziate, poiché causa di traumi o Tutte le cause comportamentali che possono alterare
irritazioni delle mucose orali, possono dare origine l’armonia di crescita dei mascellari (es. succhia-
a manifestazioni patologiche dei tessuti molli. Specie mento del pollice ecc.) devono essere identificate
in caso di lesioni ulcerative, quindi, va fatto un at- il prima possibile, informando i genitori sulle loro
tento monitoraggio e ogni sforzo volto alla rimo- possibili conseguenze e suggerendo la loro elimi-
zione della causa scatenante l’evento (Tabella 2.3). nazione il prima possibile.
In tal senso diventa fondamentale l’operato del
Prevenzione dei problemi ortopedici pediatra, soprattutto nei primi anni di vita del-
dei mascellari l’individuo, anche nel costante controllo di un
buon sviluppo posturale dell’individuo, visti gli
Per il mantenimento della salute orale nel soggetto studi nei quali si evince la correlazione tra altera-
in età pediatrica, il corretto sviluppo dei mascellari zioni occlusali tridimensionali e postura.
è fondamentale e concorre a determinare un’occlu- Più precisamente, la possibile esistenza di una cor-
sione funzionale, stabile ed esteticamente armonica. relazione tra problematiche trasversali e alterazioni
L’assenza di armonia statica e dinamica fra le strut- della postura è stata a lungo dibattuta.
ture ossee e neuromuscolari, i denti e i tessuti molli Uno degli studi più recenti mira a comprovare
che rivestono il cavo orale comporta l’insorgenza di l'esistenza o meno di un pattern di correlazione
malocclusioni (le più frequenti in età evolutiva sono: tra postura e relazioni dento-scheletriche trasversali.
il morso profondo, il morso crociato, l’affollamento). Dai risultati ottenuti dallo studio, gli autori hanno
Importante, a fini preventivi, specie nelle prime affermato che l’anomalia trasversale non influisce
fasi di vita, è incentivare l’allattamento al seno. in alcun modo né sulla distribuzione del peso del
I fattori che possono determinare l’insorgenza di corpo sul piede, né sulla velocità di oscillazione
11
32. Ministero della Salute
del corpo, sottolineando quindi una mancata re- Anche il rapporto esistente tra disgnazie sagittali
lazione cross bite e stabilità posturale. In uno studio (dentali o scheletriche) e postura del corpo è stato
successivo, è stata investigata poi la possibile asso- un argomento molto dibattuto in letteratura.
ciazione tra cross bite posteriore monolaterale e La maggior parte degli autori, pur non fornendo
discrepanza della lunghezza degli arti inferiori (leg conclusioni definitive circa il reale meccanismo
lenght inequality, LLI). A seguito di una valutazione di causa-effetto, ha accettato la plausibilità di una
ortodontica e ortopedica, gli autori non hanno correlazione tra dimensione e forma dei mascellari
evidenziato un’associazione significativa tra pre- e postura cervicale dell’individuo, mentre sono
senza di LLI e cross bite posteriore unilaterale. stati accertati riarrangiamenti posturali, in parti-
Contrariamente, alcuni hanno invece osservato colare a livello cervicale, in seguito a terapia chi-
un’associazione statisticamente significativa tra po- rurgica per malocclusioni scheletriche di II e III
stura della testa e cross bite, spiegata come uno sci- Classe, rispettivamente di avanzamento mandi-
volamento nella posizione della testa, determinato bolare e di arretramento mandibolare combinato
dal cross bite, alterando così il rapporto di questa con un avanzamento del mascellare. Ulteriori cor-
con la colonna cervicale; ancora, l’inclinazione la- relazioni statisticamente significative sono state
terale del piano occlusale e lo squilibrio muscolare evidenziate tra la morfologia delle vertebre cervi-
masticatorio tra lato destro e sinistro sembrerebbero cali (C1-C5) e la classe scheletrica di appartenenza.
essere strettamente associati alla deformazione man- Dati concordanti riguardano le interrelazioni tra
dibolare e agire in modo antagonista sulla disloca- postura cervicale e malocclusioni sul piano sagittale,
zione cervicale, suggerendo, quindi, un’influenza in particolare con le malocclusioni di classe II, va-
delle caratteristiche morfologiche e funzionali dei lutate sulla base di parametri relativi alle angolazioni
pazienti con dislocazione laterale della mandibola cranio-cervicali e cervico-orizzontali. La medesima
sul controllo della postura cervicale. malocclusione appare correlata anche a variazioni
Dati di difficile interpretazione risultano essere in- del centro di pressione del piede (COP) in posizione
vece quelli tra le alterazioni trasversali, come il cross statica, valutato mediante l’utilizzo di una pedana
bite monolaterale, e i disordini ortopedici (quasi stabilometrica. Le associazioni statistiche tra II
esclusivamente sul piano frontale) in soggetti, in Classe e angolazione cranio-cervicale si sono rivelate
particolare in crescita, con asimmetria del segmento strettamente correlate al sesso del soggetto.
superiore della spina cervicale. L’analisi dei dati ha È stata osservata, poi, una relazione tra postura
evidenziato che i bambini con cross bite hanno cervicale e pattern di crescita mandibolare, con la
mostrano un’incidenza statisticamente più signifi- tendenza da parte della mandibola a crescere mag-
cativa di alcune anomalie posturali, quali spalla giormente in ante-rotazione nei soggetti con una
obliqua, pelvi obliqua, scoliosi e discrepanza fun- postura più flessa della testa (angoli cranio-cervi-
zionale della lunghezza delle gambe, ma senza al- cali ridotti) rispetto a quelli con una postura più
cuna correlazione tra lato del cross bite e lato del- estesa (angoli cranio-cervicali più ampi), dove in-
l’asimmetria ortopedica, né tra lato dell’asimmetria vece è stata osservata una tendenza alla post-rota-
della spina cervicale superiore e lato del cross bite. zione. Anche una revisione sistematica della let-
Il dato è stato interpretato come testimonianza teratura ha potuto affermare la prevalenza di ma-
dell’esistenza di un possibile legame, sul piano fron- locclusioni di II Classe di Angle associate a con-
tale, tra l’occlusione e l’apparato locomotore. dizioni di iperlordosi cervicale.
12
33. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2
Di diverso avviso un recente studio, nel quale è presenterebbe perciò un campanello d’allarme per
stato monitorato un ampio campione di soggetti un conseguente sviluppo di malocclusioni asim-
giovani per valutare una possibile correlazione tra metriche, supportando, quindi, l’ipotesi dell’esi-
malocclusione dentale e alterazioni della postura stenza di un modello di relazione tra stress a carico
del corpo. A tal fine è stata eseguita una valuta- della colonna cervicale e alterazione occlusale.
zione dell’occlusione dentale ed è stata analizzata Molti, peraltro, sono in letteratura gli studi che
la postura del corpo, registrata attraverso postu- non evidenziano una precisa correlazione tra sco-
rografia statica, sia nella posizione di riposo man- liosi e malocclusioni in sé o DTM.
dibolare sia nella posizione di intercuspidazione La stessa attenzione nel controllo della postura e
dentale. Secondo gli autori i dati, in particolare della buona crescita delle basi scheletriche ma-
per quanto riguarda l’uso della pedana come au- scellari deve essere posta, dal pediatra, con il sup-
silio diagnostico per i soggetti affetti da maloc- porto di altri specialisti per quanto di loro com-
clusione dentale, non supportano l’esistenza di petenza, nel controllo della buona funzionalità
correlazioni clinicamente rilevanti tra malocclu- delle vie aeree superiori.
sione dentale e postura del corpo. La revisione sistematica della letteratura ha evi-
Un numero minore di studi è stato pubblicato in denziato, infatti, un’associazione tra condizioni
merito alle associazioni tra malocclusioni schele- di pervietà delle vie aeree superiori (naso-faringee)
triche verticali e alterazioni posturali. Un aumento e postura cranio-cervicale, così come tra pervietà
della dimensione verticale può determinare cam- aerea e disgnazie. Da ciò risulta probabile l’esi-
biamenti nella posizione della colonna cervicale, stenza di un meccanismo fisiologico in grado di
anche quando l’incremento è il risultato di una correlare e spiegare i suddetti eventi. In particolare,
terapia ortodontica per la correzione di morso è stato dimostrato come una riduzione delle resi-
crociato. Nessuna correlazione è stata invece evi- stenze delle vie aeree superiori, per esempio in se-
denziata tra open bite e alterazioni posturali in guito ad adenoidectomia, producesse una dimi-
bambini affetti da scoliosi. nuzione dell’angolo cranio-cervicale e come tale
Molti dati nella recente letteratura scientifica ri- angolo aumentasse in media di 10° in pazienti
guardano proprio la possibilità di un’associazione con apnea notturna ostruttiva. Un’estensione della
tra varie tipologie di disgnazie e un particolare postura cranio-cervicale si verrebbe quindi ad as-
disordine di natura posturale, la scoliosi. sociare a un’ostruzione delle vie aeree naso-farin-
Lo studio di soggetti affetti da scoliosi idiopatica gee, volta al fine di aumentarne la pervietà.
ha evidenziato un’associazione tra cross bite, sco- Sulla base di queste considerazioni è stato ipotiz-
liosi e una postura più obliqua della testa sul zato il meccanismo attraverso il quale la pervietà
piano frontale, relazioni canine asimmetriche, ma- delle vie aeree possa influire, attraverso una mo-
locclusione di II Classe, deviazione della linea dificazione della postura cranio-cervicale, sul si-
mediana superiore e inferiore e cross bite anteriore stema dento-scheletrico dell’individuo, e viceversa.
e posteriore più frequenti nei soggetti scoliotici. Secondo tale teoria, denominata “soft tissue stret-
Nessuna differenza statisticamente significativa è ching”, uno stiramento passivo dello strato dei
stata però evidenziata tra lato della scoliosi e lato tessuti molli della cute e dei muscoli facciali, in-
della deviazione della linea mediana inferiore o sorto in seguito a un’estensione della testa sulla
del cross bite posteriore. La scoliosi idiopatica rap- colonna cervicale (es. in seguito a un’ostruzione
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delle vie aeree superiori), produrrebbe l’instaurarsi quali un disordine occlusale può determinare uno
di forze, dirette dorsalmente, sullo scheletro fac- posturale: si tratta, comunque, di una teoria, tra
ciale, riducendo così la crescita in avanti sia della l’altro, recentemente messa in discussione.
maxilla sia della mandibola e ridirezionando
quest’ultima più verso il basso. Età adulta
Estendendo tale concetto si è parlato, infatti, di
un “circolo vizioso” in cui un’ostruzione delle vie Prevenzione delle patologie dei tessuti duri
aeree superiori condurrebbe, mediante una serie
di passaggi intermedi, non solo a una modifica- La patologia cariosa è una malattia cronico-degene-
zione della postura cranio-cervicale (al fine di au- rativa a eziologia multifattoriale che interessa i tes-
mentare la pervietà delle vie stesse), ma anche a suti duri dentali determinandone la distruzione.
modificazioni morfologiche del mascellare supe- Le perdite di tessuto dentale da cause diverse dalla
riore (contrazione sul piano trasversale), determi- carie, da traumi e/o da difetti di sviluppo vengono
nando un peggioramento della stessa pervietà indicate con il termine di usura dentale; più preci-
naso-faringea. samente tale definizione indica, comunemente, i
Un altro aspetto interessante circa la relazione tra processi combinati di erosione, attrito e abrasione.
postura, malocclusioni sagittali e pervietà delle Negli individui adulti, la prevenzione di queste
vie aeree superiori è il ruolo che gioca in questo patologie richiede il rispetto di talune indicazioni:
sistema l’osso ioide. • monitorare i fattori individuali di rischio, attra-
In soggetti sottoposti a terapia ortopedica di III verso la misurazione dei principali parametri
Classi scheletriche si è potuto notare uno sposta- della saliva e della placca;
mento in direzione postero-inferiore dello ioide as- • ridurre l’elevata frequenza dell’assunzione di cibo;
sociato, in maniera significativa, a un’inclinazione questa, infatti, aumenta la probabilità di carie;
posteriore della colonna vertebrale cervicale. Gli au- • incentivare l’utilizzo di paste dentifricie fluorate;
tori hanno concluso che l’osso ioide sembra seguire • incentivare l’utilizzo di paste contenenti casein
il dislocamento posteriore della colonna osservato, phosphopeptide-amorphous e calcium-phosphate
confermando l’importanza che lo ioide riveste du- per contribuire ai processi di remineralizzazione
rante la respirazione: esso assume la funzione di delle superfici dentali;
mantenere, durante i movimenti della testa e della • incentivare la sostituzione del saccarosio con lo
mandibola, la pervietà delle vie aeree superiori tra- xilitolo;
mite degli aggiustamenti della sua posizione. • motivare il paziente all’igiene orale domiciliare,
Detto quanto sopra, è importante, però, sottoli- poiché l’adeguato e corretto spazzolamento ri-
neare il fatto che la maggior parte degli studi ana- duce significativamente la presenza di placca;
lizzati si è limitata a offrire correlazioni statistiche • raccomandare l’utilizzo di uno spazzolino elet-
tra disgnazie e alterazioni posturali, senza però trico rispetto a quello manuale;
fornire prove certe circa la natura del reale mec- • impostare un corretto programma di educazione
canismo che ne spieghi l’associazione. In molti nel paziente con usura dentale, in modo da ren-
studi, il presupposto teorico del rapporto tra oc- derlo conscio dell’importanza della prevenzione
clusione e postura si fonda sull’ipotetica esistenza e del trattamento precoce, anche in considera-
di un insieme di catene muscolari, attraverso le zione dell’impatto negativo che elevati livelli
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di usura dentale hanno sulla qualità della vita personale, il processo infiammatorio a carico
e sui rapporti sociali dei soggetti affetti. Va in- dei tessuti gengivali e nei soggetti con patologie
dividuata ed eliminata la causa, o l’insieme di sistemiche favorenti l’insorgenza di malattie pa-
cause, all’origine della perdita di sostanza den- rodontali. Negli stessi individui è altresì consi-
tale, suggerendo al paziente un programma gliato il controllo chimico della placca batterica;
preventivo personalizzato che consiste, a se- • che la diagnosi di eventuali malattie parodontali
conda dei casi, per esempio nel cambiamento venga effettuata da tutti gli odontoiatri, su tutti
delle abitudini alimentari, nell’ottimizzazione i pazienti e su tutti gli elementi dentali;
dei regimi di fluoro, nella stimolazione di un • che la terapia causale iniziale, in aggiunta alla
normale flusso salivare, nell’uso di medica- terapia meccanica non chirurgica, comprenda
menti tampone, nell’educazione a uno spaz- l’informazione, l’istruzione e la motivazione del
zolamento corretto. paziente a una corretta igiene orale, specie quo-
tidiana domiciliare. L’odontoiatra deve fornire,
Prevenzione delle malattie parodontali a ciascun paziente, un modello comportamen-
tale riguardante l’igiene orale personale rap-
Le malattie parodontali, patologie del “sistema pa- portato alle sue necessità;
rodontale”, iniziano, solitamente, in gioventù, con • che la terapia meccanica non chirurgica costituisca
una gengivite che, se non curata, degenera, fino il trattamento di base delle malattie parodontali
ad arrivare alla parodontite progressiva e distruttiva (consiste nella strumentazione meccanica, sopra-
con formazione di tasche parodontali, mobilità e sottogengivale, delle superfici radicolari, allo
dentaria, riassorbimento dell’osso alveolare con scopo di renderle biologicamente compatibili
perdita, eventuale, degli elementi dentari. con i tessuti parodontali mediante l’eliminazione
Le malattie parodontali, responsabili di una si- dei depositi duri e molli);
tuazione di infiammazione cronica con rilascio di • che la terapia chirurgica sia considerata un mezzo
mediatori infiammatori in circolo, rappresentano, aggiuntivo alla terapia causale e alla terapia
inoltre, un fattore di rischio per le cardiopatie co- meccanica non chirurgica. La scelta della tec-
ronariche, il diabete, il parto pre-termine e la na- nica chirurgica avverrà dopo un’attenta valu-
scita di neonati di basso peso rispetto all’età ge- tazione della cooperazione del paziente (la
stazionale. mancanza di un’efficace ed efficiente igiene
Negli individui adulti è necessario: domiciliare esclude il paziente dal trattamento
• che ogni paziente visitato venga indirizzato verso chirurgico) e della risposta dei tessuti;
una buona pratica di igiene orale; • che la terapia antibiotica, con l’eccezione delle
• intercettare precocemente eventuali patologie si- infezioni acute, non sia somministrata in assenza
stemiche che possono determinare l’insorgenza di una precedente terapia meccanica e in assenza
e/o la progressione delle malattie parodontali. di un controllo ottimale della placca da parte
Inoltre, è doveroso adottare ogni misura atta a del paziente, poiché i biofilm proteggono effi-
disincentivare l’abitudine al fumo; cacemente i batteri patogeni dagli agenti anti-
• che venga eseguita igiene orale professionale, al- microbici;
meno 2 volte l’anno, in particolare nei soggetti • che, alla fine della terapia causale e correttiva, il
che non riescono a controllare, con l’igiene orale paziente sia inserito in un programma di richiami
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finalizzato alla prevenzione di eventuali recidive tologie che deprimono il sistema immunitario
della malattia (l’intervallo tra i vari appunta- (HIV, neoplasie, neutropenie), le collagenopatie,
menti deve essere sempre rapportato alla capacità i deficit psichici. Anche trattamenti terapeutici e
del paziente di mantenere un adeguato standard farmacologici quali l’irradiazione cervico-facciale,
di igiene: un programma di mantenimento basato i farmaci xerostomizzanti, i corticosteroidi e gli
su richiami ogni 3 mesi è, nella maggior parte immunosoppressori possono portare alla perdita
dei pazienti, efficace per prevenire la recidiva di degli elementi dentari.
malattia). Tra le abitudini di vita, oltre all’uso di droghe, il
fumo di sigaretta rappresenta il fattore maggior-
Prevenzione dell’edentulia mente correlato al rischio di edentulia. La preva-
lenza di edentulismo nei fumatori rispetto ai non
Le principali cause di edentulia, in età adulta, fumatori è, infatti, circa il doppio.
sono la carie, le malattie parodontali, le pregresse Al fine di prevenire l’insorgenza dell’edentulismo
terapie odontoiatriche. è importante:
Elementi rilevanti sono anche la presenza di cattive • il controllo regolare degli elementi dentari trattati
condizioni di salute generale e/o la contemporanea dal punto di vista endodontico e parodontale;
presenza di patologie sistemiche a ripercussione • lo spazzolamento corretto dei denti, è fortemente
sul cavo orale, come pure abitudini nocive (es. ta- raccomandato almeno due volte al giorno;
bagismo) o le cattive condizioni socioeconomiche. • l’uso del filo interdentale e di presidi specifici per
Le malattie parodontali sono ritenute responsabili la pulizia degli spazi interdentali, specie nei
di circa il 35% delle perdite dentali, mentre la portatori di manufatti protesici fissi; nei sog-
carie di più del 50%; questa è la principale re- getti adulti a rischio elevato di carie sono con-
sponsabile delle estrazioni nei casi di total tooth sigliati sciacqui quotidiani con collutorio fluo-
clearance, ossia dei casi di bonifica totale di tutti rato e a base di clorexidina;
gli elementi dentari. • scoraggiare l’assunzione di cibi contenenti mono-
Inoltre, gli elementi dentari restaurati presentano o disaccaridi al di fuori dai pasti, se non in un
una probabilità maggiore di quelli sani di subire regime di igiene orale controllata;
ulteriori restauri successivi sempre più estesi. Ri- • scoraggiare l’abitudine al fumo di sigaretta ;
costruzioni conservative o protesiche incongrue • consigliare visite specialistiche di controllo, su
o parzialmente congrue espongono al rischio di base annuale, nei soggetti adulti non a rischio,
carie secondarie e di carie radicolari. Ugualmente, mentre, con cadenza da trimestrale a semestrale,
riabilitazioni di denti che non rispettano l’anato- nei soggetti a rischio di carie e malattia paro-
mia parodontale espongono al rischio di insor- dontale e nei portatori di protesi estese;
genza di malattie parodontali. • sottoporre i soggetti anziani ospiti di comunità
Il decadimento delle condizioni di salute generale, assistenziali a sedute di igiene orale professionale
nonché la presenza di specifiche malattie sistemi- e di insegnamenti di igiene orale;
che, è associato al rischio di edentulismo nel sog- • consigliare, negli individui portatori di protesi mo-
getto adulto. bile o dispositivi mobili di altro genere (es. byte),
Esistono, inoltre, malattie correlate alla perdita di l’igiene quotidiana degli stessi dispositivi e l’utilizzo
denti quali il diabete insulino-dipendente, le pa- di preparati disinfettanti con agenti di pulizia.
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