Este caso clínico describe un hombre de 78 años que acude a urgencias con prurito generalizado y debilidad en las piernas. Se diagnostica una miopatía en los músculos glúteos causada por isquemia aguda debido a una trombosis del bypass aorto-bifemoral por el síndrome de Leriche. Posteriormente sufre un infarto agudo bilateral de las piernas que requiere un bypass axilobifemoral de urgencia. Finalmente se confirma el diagnóstico de síndrome de Leriche crónico
1. CASO CLÍNICO
“HOY NO ME
CASO CLINICO
PUEDO
LEVANTAR”
Dra. Mercedes Calleja
Dra.Teresa Amorós
MIR 1 MFYC
CS Republica Argentina
HCUV-Malvarrosa
2. -♂ 78 años
-Acude a UMED 4:30h
CASO CLINICO
-Motivo de consulta:
Prurito generalizado
3. Antecedentes Personales
-No RAM conocidas
-Indepediente para las ABVD
-HTA, no DM, no DL
-Hábitos: No tabaco, alcohol esporádico
-Neo de próstata: Cx+RT en 2011
CASO CLINICO y bypass
intervenido en 12/2012 con resección
-Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
aortobifemoral
-Tto: Parapres plus, AAS 100, Omnic ocas, Alipza
Anamnesis
-Presenta desde esta madrugada prurito generalizado y estado
de ansiedad
-Refiere además disminución de la sensibilidad a nivel pélvico y
en MII, manteniendo la bipedestación y continencia de
esfínteres.
4. Exploración Física
BEG, NC, NH, Hemodinámicamente estable
ACP: sin hallazgos patológicos
Abdomen: anodino
CASO CLINICO
MMII: no edemas. Pulso femoral izq presente, resto
ausentes (igual a la exploración que en CCEE de CCV en enero
de 2013). No signos ni sintomas de TVP, ni de isquemia aguda.
Neurológico: COC, lenguaje conservado, PC normales, no
dismetria, hipoestesia en calcetín bilateral secundaria a isquemia
crónica ya conocida, fuerza conservada 5/5 en MMSS y MMII.
Marcha sin alteraciones.
5. En UMED se pauta tratamiento sintomático:
Enantyum 1 ampolla iv
Nolotil 1 ampolla iv
Paracetamol 1gr iv
Diazepam 15mg sl
Cuadro de debilidad
proximal en MMII con caída
al suelo e impacto en zona
glútea + relajación de
esfínteres
6. Pasa a Observación con un cuadro de debilidad
y desorientación
Tras 12 horas recuperación del estado cognitivo
pero sin recuperación la movilidad en MMII.
CASO CLINICOrefiere:
El paciente
-Dolor inguinal bilateral
-Debilidad proximal bilateral
y simétrica, conservando
fuerza distal en MMII
-Imposibilidad flexión cadera
7. Exploración Física
-BEG, NC, NH, Hemodinamicamente estable
-ACP y abdomen sin alteraciones
-MMII: Ausencia de pulsos femorales, popliteos y pedios.
Hematoma glúteo izquierdo.
CASO CLINICO
-Neurológico:
COC, lenguaje conservado, PC normales, no dismetria, hipoestesia en
calcetín bilateral secundaria a isquemia crónica ya conocida.
Disminución de la fuerza en MMII:
-MII:Aproximación y flexo-extensión cadera 4/5
-MII:Elevación pierna sobre la cama 3/5
-MID: elevación pierna 3+/5, resto normal
-Asociando dolor a la movilización
-No tolera bipedestación
-ROT’s ausentes en MMII, RCP tendencia flexor bilateral.
8. Pruebas complementarias
ECG: RS a 62lpm, BIRHH con extrasístoles supraventriculares
Analítica:
PCR 40.6
Leucocitos 15.740 (N 93.5%, L 3.90%)
Resto anodino
CASO CLINICO
Sedimento orina: normal
Rx tórax: prominencia hiliar bilateral
de causa vascular.
Rx pelvis: calcificaciones vasculares múltiples. No se observan líneas
de fractura
9. Pruebas complementarias
TAC pélvico:
-Trombo en aorta infrarrenal a nivel de la bifurcación
aortoilíaca e ilíacas comunes
-Estenosis significativa por trombro en arteria ilíaca
externa derecha
-Repermeabilización en arterias ilíacas externas e
internas.
CASO CLINICO
12. ESTUDIO
RMN lumbar
-Protusión degenerativa
-L4-L5
-L5-S1
CASO CLINICO
-Conducto espinal sin
alteraciones
-Quiste perirradicular sacro no
complicado de aprox 22mm.
-Irregularidades en la luz de
la aorta abdominal que
convendrían valorar
selectivamente.
13. Radiología revisan RMN y TAC. Informan de:
-Estenosis crónica crítica de ambas ilíacas
Descartan patología aórtica urgente
-Se recomienda estudio con arteriografía
CASO CLINICO
Comienzo sesiones de Rehabilitación
Disminución niveles de CPK
7490 --- 2695 --- 174 --- 95 U/litro
-
14. ARTERIOGRAFÍA
-Obstrucción aorta abdominal infrarrenal en relación con
SÍNDROME DE LERICHE ya conocido
-Obstrucción del bypass aorto bifemoral
Repermeabilización de:
-Arteria mesentérica inferior
-Ambas arterias iliacas externas e internas
CASO CLINICO
Permeables con ateroesclerosis no crítica:
-Arterias femorales comunes y profundas
-Arterias femorales superficiales
15. RMN MUSCULAR
-Cambio de señal bilateral y simétrica en ambos músculos iliacos
y en músculos glúteos mayores de predominio izquierdo
-No se aprecian signos de infiltración grasa que sugieran
denervación por lo que dichos hallazgos traducen:
CASO CLINICO
MIOPATÍA
16. EN RESUMEN…
Se inicia estudio del cuadro, consistente básicamente en una
imposibilidad para la deambulación
-EMG y la clínica descartan cuadro neurológico
-La elevación de CPK orientan a cuadro de origen muscular
CASO-RMN:
CLINICO
MIOPATÍA en zona glútea en paciente con SIDROME DE
LERICHE (isquemia crítica de la zona, debido a la trombosis
del bypass aorto-bifemoral)
-El cuadro se desató en el contexto de una HIPOTENSIÓN
tras ttos administrados en UMED
-El paciente mejora con rehabilitación recuperando la
movilidad de manera parcial y normalizando niveles de CPK
-CCV: cita en CCEE para seguimiento y toma de decisiones a
largo plazo.
18. PERO NO ACABA AQUÍ…
Al día siguiente tras alta: SVB
2h en el suelo sin sensibilidad y
disminución de la fuerza en MMII
dolor brusco intenso en zona sacra
CASO CLINICO
EF:
-Hemodinámicamente estable
-Cianosis parcheada desde región umbilical
-Parálisis y anestesia de ambas piernas
-PH 7.13, Lactato 7
19. Ingreso en CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Dx: ISQUEMIA AGUDA GRADO III BILATERAL MMI
CASO CLINICO
21. Controles en CCEE:
-Deambulación recuperada
-No lesiones tróficas ni dolor de reposo
-Se recuperan pulsos femorales con señal en doppler
-AngioTAC de control: Sdme de Leriche. Bypass axilo
femoral derecho y femoro-femoral permeables
CASO CLINICO
22. SINDROME DE LERICHE
Enfermedad oclusiva crónica aortoilíaca
Oclusión ateroesclerótica de aorta abdominal y/o
arterias ilíacas comunes
CASO CLINICO
23. SINDROME DE LERICHE
35-55 años, varones 3:1
-Pulsos femorales ausentes o disminuidos
-Claudicación en MMII ALTA(nalgas, muslos, piernas)
-Disfunción eréctil
CASO CLINICO
Microembolización distal, ausencia pulsos
Atrofia muscular y parestesias
Ausencia de trastornos tróficos de piel y uñas
Cicatrización tórpida
Palidez y frialdad de pies y piernas
Hipertensión maligna (lesión renal unilateral)
Anuria (lesión renal bilateral)
25. CASO CLINICO
EXPLORACION FISICA
-Pérdida de vello, uñas quebradizas
-Piel seca y atrófica
-Palidez al elevar la pierna a 60º tras 1 min
(un tiempo 40 s indica isquemia severa)
-Ulceración isquémica de tejido, gangrena
-Ausencia/disminución de pulsos femoral/pedio
27. CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica
Localización más frecuente: EEII (90%)
Afectan al 1% de la población <50 años y al 5-8% >50 años
Es 4 veces más frecuente en varones
Ateroesclerosis causa +frec FRCV
CASO CLINICO
Infradiagnosticada e infratratada:La circulación colateral
Obstrucción >70% claudicación intermitente
28. CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica
Incluso asintomáticos: Riesgo morbimortalidad cardiovascular x6
Riesgo de amputación 1% al año
Intervención por isquemia crítica 6-10%/año (> en DM, fumadores)
CASO CLINICO
Anamnesis detallada+ EF completa (palpación de pulsos)
Doppler: método de elección en AP
-Clínica sugerente
- >70 años (>50 si DM, fumadores)
-FRCV moderado-alto/ateroesclerosis conocida
-Pulsos anormales
ITB establece la severidad de la obstrucción
<0.9 ó >1.3:
Tto enérgico FRCV (+/-AAS)
Búsqueda en otros territorios vasculares