1. ACIÓN DE
ACTUALIZ
COLOS HTA
PROTO
20 13
A
CS. RÉPÚBLICA ARGENTIN
M. EUGENIA CAPRILES
RAFAEL ALMENAR

2. HTA: CONCEPTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: VALORES DE PAS≥140MMHG
Y/O DE PAD≥90MMHG
SE EMPLEA ESTA CLASIFICACIÓN EN TODOS LOS GRUPOS
DE POBLACIÓN DESDE LA JUVENTUD
EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EL CRITERIO DE HTA SE
BASA EN PERCENTILES

3. HTA: INTERÉS CLÍNICO
LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD SE
CALCULA EN EL 30-45% DE LA POBLACIÓN GENERAL
MUNDIAL
LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD
SE HA DEMOSTRADO RELACIÓN ENTRE
VALORES DE PRESIÓN SANGUÍNEA Y EVENTOS
CARDIOVASCULARES Y RENALES

4. EVALUACIÓN INICIAL DE UN
PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
•
•
•
CONFIRMAR EL DX DE HIPERTENSIÓN
DETECTAR CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
EVALUAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

5. EVALUACIÓN INICIAL DE UN
PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
• ANAMNESIS
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS,
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
FACTORES DE RIESGO
• EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO, TALLA IMC, PERÍMETRO ABDOMINAL
AUSCULTACIÓN CARDIACA/AUSCULTACIÓN PULMONAR,
EXPLORACIÓN ABDOMINAL: MASAS, SOPLOS, VISCEROMEGALIAS,
EXTREMIDADES (EDEMAS, PULSOS),
EXAMEN DE LA PIEL,
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.

6. EVALUACIÓN INICIAL DE UN
PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
ANALÍTICA DE SANGRE:
•
•
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA, PERFIL LIPÍDICO
ANALITICA DE ORINA:
•
•
SEDIMENTO.
MICROALBUMINURIA
ECG :
•VALORAR HVI, Y ALTERACIONES DEL RITMO, CONDUCCIÓN O REPOLARIZACIÓN.
•(CRITERIOS DE CORNELL: R AVL+S V3 > 24.4MM Y CRITERIOS DE SOKOLOW: S V1+ R EN V5 O V6 ≥ 35 MM)
FONDO DE OJO

8. Desaparece: Subgrupo
limítrofe borderline de HTA
Grado I e HTA sistólica
aislada

9. FACTORES DE RIESGO CV
• SEXO MASCULINO
• EDAD:
• HOMBRE ≥55ª
• MUJER ≥65ª
• DISLIPEMIA
• COLESTEROL TOTAL > 190 O
LDL > 115
• HDL EN MUJERES < 46 Y EN
HOMBRES < 40
• TRIGLICÉRIDOS >150
• INTOLERANCIA CHO/HBA1C >7%
• OBESIDAD:
• TABACO
• IMC ≥30
• HISTORIA FAMILIAR DE CV
• PERÍMETRO ABDOMINAL
PREMATURA
•
•
HOMBRES ≥102
MUJERES ≥88 CM

10. FRCV EN DAÑO A ÓRGANOS
ASINTOMÁTICO
• PRESIÓN DE PULSO ≥60MMHG
• ECG: HVI (SOKOLOW >35MM)
CORNELL >244MV
• ECOCARDIOGRAMA HVI
• GROSOR DE PARED CAROTÍDEA
O PLACA.
• PRESIÓN DE PULSO CARÓTIDAFEMORAL 10M/S
• INDICE TOBILLO BRAZO <0,9
• FILTRADO GLOMERULAR 30 - 60ML
• MICRO ALBUMINURIA (30300MG/24H)

11. FR EN ENF. CARDIOVASCULAR O
RENAL ESTABLECIDA
• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• ACV, HEMORRAGIA CEREBRAL, AIT
• ENFERMEDAD CORONARIA
• IAM; ANGINA, REVASCULARIZACIÓN CARDÍACA
• FALLO CARDIACO CON FE PROLONGADA
• ISQUEMIA ARTERIAL PERIFÉRICA SINTOMÁTICA
• RETINOPATÍA AVANZADA: EXUDADOS O HEMORRAGIA, PAPILEDEMA

14. INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN
FUERA DE CONSULTA (MAPA/AMPA)
• SOSPECHA DE HTA DE BATA BLANCA
GRADO I DE HTA EN CONSULTA
PA ALTA EN CONSULTA EN INDIVIDUOS SIN DO ASINTOMÁTICO O BAJO RCV
• SOSPECHA DE HTA ENMASCARADA
PA NORMAL ALTA EN CONSULTA
PA NORMAL EN PACIENTES CON DO ASINTOMÁTICO
• CONSIDERABLE VARIABILIDAD DE PA EN CONSULTA O DIFERENTES VISITAS
• HIPOTENSIÓN POSTURAL, POSTPRANDIAL, EN SIESTA O INDUCIDA POR
DROGAS
• ELEVADA PA EN EMBARAZADAS O CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA

15. MAPA: ASPECTOS METODOLÓGICOS
• REGISTRO MÍNIMO DE LAS 24H
• DETERMINACIONES DE LA PA CON LA MISMA FRECUENCIA DÍA-NOCHE
(P EJEMPLO CADA 20MIN)
• INCORPORA HORAS DE VIGILIA Y SUEÑO
• APORTAR DIARIO DE ACTIVIDADES Y EVENTOS

16. INDICACIONES DE MAPA
• IMPORTANTES DIFERENCIAS ENTRE LOS REGISTROS EN CONSULTA Y
EN DOMICILIO.
• MARCADA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL
• SOSPECHA DE HTA NOCTURNA O AUSENCIA DE COMPORTAMIENTO
NOCTURNO REDUCTOR

17. DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA
• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.
• PA MEDIA DE 24HRS
• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA
• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)
• VARIABILIDAD DE LA PA
• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE)
• CARGAS TENSIONALES

18. DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA
• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.
• PA MEDIA DE 24HRS
• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA
• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)
El Cociente noche/día ha sido
• VARIABILIDAD DE LA PA
reconocido con un significativo
• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE) predictor de eventos CV, pero
aporta poco a la PA media de
• CARGAS TENSIONALES
24hrs

19. PA EN CONSULTA VS. AUTOMEDICIÓN/MAPA
• LA AUTOMEDICIÓN DE LA PA SE ASOCIA MEJOR A LA LESIÓN
ORGÁNICA (EN ESPECIAL HVI) QUE LA PA EN CONSULTA.
• RECIENTES METAANÁLISIS HA INDICADO QUE LA ESTIMACIÓN DE LA
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CV SE ESTABLECE SIGNIFICATIVAMENE
MEJOR CON LA AUTOMEDICIÓN QUE CON LA PA EN CONSULTA
• LOS ESTUDIOS QUE HAN CORRELACIONADO LA AUTOMEDICIÓN CON
EL MAPA SEÑALAN QUE AMBOS SE CORRELACIONAN POR IGUAL CON
EL DAÑO ORGÁNICO

20. HTA ENMASCARADA
• PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN 13%
• MISMO PRONÓSTICO CV QUE EL DE LA HTA SOSTENIDA
• EL HECHO DE QUE PASE DESAPERCIBIDA PUEDE JUGAR UN PAPEL EN
EMPEORAR EL PRONÓSTICO

21. HTA DE BATA BLANCA
• PREVALENCIA DEL 13%, ES MENOR EN EL CASO DE DAÑO ORGÁNICO O
MEDICIONES REPETIDAS EN CONSULTA
• FACTORES INCIDENTES: EDAD, MUJER, NO TABACO
• MAYOR PREVALENCIA DE HTA GRADO I

23. BÚSQUEDA DE CAUSAS DE HTA 2º
• CASOS DE HTA SEVERA
• CASOS DE INICIO BRUSCO O PROGRESIÓN BRUSCA DE HTA IMPORTANTE
• POBRE RESPUESTA AL TTO ANTIHIPERTENSIVO
• LESIONES DE ÓRGANO DIANA DESPROPORCIONADAS AL TIEMPO DE
EVOLUCIÓN Y GRADO DE HTA

25. MANEJO TERAPÉUTICO: OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
• PAS < 140MMHG, INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL DE RIESGO
•
PAD < 90MMHG
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• PAS 140-150MMHG EN ANCIANOS
•
PAD < 85MMHG EN DIABÉTICOS
IA

26. MANEJO TERAPÉUTICO:
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
MODIFICACIÓN ESTILOS DE VIDA
• INGESTA:




•
CONSUMO DE SAL < 7GR/DÍA
CONSUMO DE ALCOHOL < 20GR (♀) / 30GR (♂) DE ETANOL
INCREMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS
LIMITAR EL CONSUMO DE GRASAS SATURADAS
TABACO
 CONSEJO ANTITABÁQUICO Y AYUDA AL FUMADOR
•
•
EJERCICIO FÍSICO MODERADO: 30’/DÍA 5-7 DÍAS/SEMANA
CONTROL DE PESO
 IMC < 25
 PERÍMETRO CINTURA < 88 (♀) / 102 (♂) CM

27. MANEJO TERAPÉUTICO:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Inicio del tratamiento farmacológico en HTA
PA elevada normal
No ha de considerarse
IIIA
RCV ↓
Debe considerarse
IIaB
RCV ↑(1)
Recomendado
IB
Grados 2-3
Recomendado
IA
Jóvenes con elevación aislada
de la PAS braquial
No ha de considerarse
IIIA
PAS 140-159 mmHg
IIbC
PAS ≥ 160mmHg
IA
Grado 1
Ancianos

28. MANEJO TERAPÉUTICO:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?
•
HTA GRADO 1 CON RCV BAJO O MODERADO
 CON VALORES MANTENIDOS EN VISITAS REPETIDAS
 EN PA AMBULATORIA ELEVADA
 EN PA ELEVADA A PESAR DE MODIFICAR ESTILOS DE VIDA
•
HTA GRADO 1 CON RCV ALTO
 CUANDO EL RCV ES DEBIDO A OD/ERC/DM/ECV
•
HTA GRADO 2-3 Y ANCIANOS CON PA ≥ 160MMHG
 SIMULTÁNEAMENTE A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
•
ANCIANOS CON PA 140-159MMHG
 SIEMPRE QUE EL TRATAMIENTO SEA BIEN TOLERADO

29. MANEJO TERAPÉUTICO
CUÁNDO INICIAR CAMBIOS EN ESTILO DE
VIDA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

30. MANEJO TERAPÉUTICO:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
• GRUPOS FARMACOLÓGICOS IMPLICADOS
 DIURÉTICOS (TIAZIDAS, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA)
 BETABLOQUEANTES
 CALCIOANTAGONISTAS
 IECA
 ARA II
•
SIN EVIDENCIA DE PREFERENCIAS ENTRE LOS GRUPOS

31. CONTRAINDICACIONES DE LOS
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

32. ALGORITMO DE TRATAMIENTO

33. ALGORITMO DE TRATAMIENTO

34. COMBINACIÓN DE FÁRMACOS
VENTAJAS
• MAYOR PROBABILIDAD DE EFICACIA
• RESPUESTA MÁS RÁPIDA >> BENEFICIO EN PACIENTES DE ALTO
RIESGO
• MENOR TASA DE ABANDONO
Inconvenientes
• Posible inficacia de uno de los 2 fármacos
•
La atribución de los efectos secundarios es más difícil
•
Mayor riesgo y severidad de efectos secundarios

35. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
CONDICIÓN
CLÍNICA
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS MÁS ADECUADOS
DIURÉTICOS
BB
CaANTAG
IIaB
☺
IIaB
☺
HVI
AE
☺IA
☺
☺ IA
☺
FA
ANCIANOS
☺
☺ IA
☺
☺ IA
☺ IA
☺
No DHP
☺ IA
☺ IA
DM/SM
GESTANTE
IIaB
☺
☺
☺ IA
IAM
IC
IIaB
☺
ARA II
☺ IA
μALB
ANGOR
IECA
☺
IIaB
IA ☺ IIaB IA ☺ IIaB
☺ IIaB

36. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
HTA DE BATA BLANCA/HTA ENMASCARADA

37. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
HTA RESISTENTE

38. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
HTA CON ANTECEDENTES DE ECV

39. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
HTA EN PACIENTES CON NEFROPATÍA

40. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
HTA EN PACIENTES CON SAOS
• CLARA ASOCIACIÓN SAOS - HTA/PA NOCTURNA ELEVADA
• EVIDENCIA DEL AUMENTO DE RCV EN SAOS GRAVE
• CPAP PUEDE REDUCIR EL RCV PERO NO LA PA
• SON NECESARIOS MÁS ENSAYOS CONTROLADOS

41. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
HTA EN MUJERES GESTANTES
Recomendaciones
Clase
Nivel
I
C
También puede considerarse en gestantes con
1. Elevación persistente de la TA (TA≥150/95 mmHg)
2. TA≥140/90mmHg con HTA gestacional ó daño orgánico
IIb
C
En mujeres con riesgo de preeclampsia debe considerarse el
tratamiento con dosis bajas de AAS desde la semana 12 de
gestación si hay bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal
IIb
B
Deben considerarse como fármacos antihipertensivos
preferentes durante el embarazo la metildopa, el labetalol y el
nifedipino
IIa
B
Se recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA grave
(TAS>160mmHg o TAD>110mmHg) durante la gestación

42. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE
RIESGO EN PACIENTES HTA
Recomendaciones
Clase
Nivel
Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de
LDL <115mg/dl, en HTA con riesgo cv moderado/alto
I
A
Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de
LDL <70mg/dl, en HTA con ECC manifiesta
I
A
Se recomienda tratamiento con AAS a dosis bajas en HTA con
eventos cardiovasculares previos
I
A
Se recomienda tratamiento con ADO en HTA con DM asociada,
para lograr valores de HbA1c < 7%
I
B
IIa
C
En el anciano delicado, con DM de larga evolución, más
comorbilidades y un riesgo superior, se recomienda
tratamiento con ADO para lograr valores de HbA1c < 7.5-8%,

43. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A MEDICINA ESPECIALIZADA
•
•
•
HTA GRADO 1 DE LARGA EVOLUCIÓN QUE PASA A 2-3
•
CRISIS HTA Y SINTOMATOLOGÍA ADRENÉRGICA
HTA MALIGNA-ACELERADA
HTA GRADO 2-3 QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO COMBINADO CON
HASTA 3 FÁRMACOS TRAS 3 MESES

44. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A MEDICINA ESPECIALIZADA
•
•
•
•
•
HTA ASOCIADA A RETINOPATÍA III-IV Y/O HVI
HTA SECUNDARIA DE CAUSA NO FARMACOLÓGICA
HTA EN PACIENTE JOVEN
HTA EN GESTANTES (DERIVACIÓN A OBSTETRICIA)
HTA ASOCIADA A SAOS (DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA)

45. MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA
• EL RIESGO CV GLOBAL ES DECISIVO, TIENE EN CUENTA: PAS Y PAD,
FRCV, LOD, DM ERC ECV YA ESTABLECIDA
• GANA PESO LA MEDICIÓN DE LA PA FUERA DE LA CONSULTA: AMPA Y
MAPA FORTALECE VALOR PRONÓSTICO PARA EVENTOS CV
• ALERTA SOBRE ALGUNAS FORMAS DE HTA, COMO LA ENMASCARADA
• EN ≥50ª LA PAS MEJOR PREDICTOR DE EVENTOS CV
• ENFATIZAR LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LOD ASINTOMÁTICA,
MEDIANTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

46. MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA
• LA PA NORMAL ALTA NO PRECISA TTO FARMACOLÓGICO INICIAL, SINO
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y CONTROL DE CIFRAS DE TA
• EL TTO FARMACOLÓGICO SE RECOMIENDA EN HIPERTENSO GRADO 1
SI HAY LOD ASINTOMÁTICA, DM, ERC O ECV ESTABLECIDA.
• INICIAR TTO FARMACOLÓGICO EN ESTADIOS 2 Y 3 CON RCV ELEVADO,
SIMULTANEAMENTE A CAMBIOS EL ESTILO DE VIDA
• OBJETIVOS EN DM 140/85MMHG