2. OBJETIVOS
• Recordar epidemiología de la diarrea del viajero
(TD)
• Conocer nuevas herramientas para prevención y
tratamiento de diarrea del viajero
• Conocer vacunas en desarrollo para la
prevención de esta patología
3. DEFINICION
• > 3 deposiciones no formadas en 24 hrs.,
Acompañadas de otros síntomas: cólicos,
nauseas, fiebre ,sangre ,vómitos o
urgencia fecal
• Leve: 1-2 deposiciones no formadas sin síntomas
adicionales
• Moderada: 1-2 deposiciones no formadas con síntomas
adicionales o > 3 deposiciones alteradas sin otros
síntomas
4. EPIDEMIOLOGIA
• 30-40% de los viajeros a países en
desarrollo presentan TD ,entonces 15 -20
millones de viajeros experimentaran
diarrea del viajero cada año
(40.000 TD /día)
• Afortunadamente con una mortalidad bastante baja,
pero causa disconfort e incluso cambio de los planes de
viaje
5. Principal Factor De Riesgo Es La
Zona De Viaje
– Alto: naciones no industrializadas de África,
Asia y Latinoamérica (20-90 % de TD por
cada 2 semanas de estadía)
– Intermedio: Caribe, Israel, sur de Europa,
Sudáfrica, China, Japón y Australia (8-20%) ,
Chile y Argentina
6.
7. En Chile...
• Diarrea 10.2% del total de viajeros
encuestados
42 % de los viajeros que
enfermaron
Encuesta realizada a viajeros que recibieron
consejería pre-viaje en centro del viajero PUC
8.
9. Otros Factores De Riesgo
• Estación del año del viaje
• Tipo de hotel
• Tipo de viaje (aventura, “all inclusive”,cruceros)
• Origen del viajero y viajes recientes
• Edad : los niños y adultos mayores , tanto como ID
tienen mas riesgo de enfermar gravemente
• Susceptibilidad genética
• Perdida de protección gástrica por ingesta de fármacos
o por cirugía
• Falta de precaución en la ingesta
12. Profilaxis
• DIETARIO
– Consumir solo agua envasada
– Evitar comidas en la calle
– Evitar leche y productos
lácteos no pasteurizados
– Evitar Hielo
– Evitar cervezas artesanales
– “ vino es factor protector”,
(vino envasado)
13. Fuente de Infecciones Medidas
infección posibles preventivas
Alimento y agua Diarrea del Usar comida y agua
contaminada viajero segura
Evitar comidas
Hepatitis A
crudas o semi-
Fiebre tifoidea cocidas
Coléra Lavar y/ o pelar
frutas y vegetales
Polio
Vacunas: hepatitis ,
tifoidea, colera,
ETEC
Thompson M, clinics Fam,1-2004
16. antimicrobianos
• No se promueve su uso • Se recomienda en
en forma profiláctica casos especiales:
porque: – Viajeros que no pueden
– Potenciales RAM frente a interrumpir sus actividades
una patología – Pacientes con mayor
relativamente menor. susceptibilidad,
– Entrega al viajero una falsa gastrectomía, aclorhidria,
sensación de seguridad. inmunosuprimidos
– Puede aumentar la – En estos casos se
generación de cepas recomienda tratamiento
resistentes a atb y para viajes de corta
alteración de la flora duración
intestinal. – Tratamiento con fármacos
– Puede provocar interacción de pobre absorción
medicamentosa.
17. Agentes No antimicrobianos
• Sales de bismuto saliciladas
– Protección de 62-65 % al usar 4 veces al día, pero en
dosis altas
– Si bien se puede usar como tratamiento tiene su
mayor eficacia como agente de prevención
– Propiedades antibióticas , adsorbentes y
antisecretoras
– RAM:
• Alta cantidad de salicilatos
• La sal de bismuto es negra ( melena)
• Cationes bivalentes que interfieren en absorción de
doxicilina por ejemplo
18. • Lactobacillus
– Se adhiere a la mucosa intestinal y además
podría producir sustancias antibacterianas
– 47- 49 % protección, muy variable según
región geográfica
– No registra RAM importantes
20. Tratamiento
• PREVENCION y • AGENTES
tratamiento de la ANTIDIARREICOS Y
DESHIDRATACION ANTIBIOTICOS
– Loperamida y otros
• SRO agentes
antiespasmódicos
– Sales de bismuto
– Agentes
antimicrobianos
– Antibióticos de pobre
absorción
21. • Loperamida:
– Útil en combinación con agentes
antimicrobianos para reducir la duración del
cuadro
– Reduce en 60% el numero y la duración de
las diarrea
– Dosis de 4 mg. Iniciales seguidos de 2 mg.
Despues de cada deposición liquida (máximo
16 mg ó 8 cápsulas)
– No esta recomendado su uso en lactantes
22. Tratamiento antibiótico
• Estudios (Cochrane) han confirmado que el uso
de antibióticos disminuye la duración y
severidad de los síntomas
• Cotrimoxazol: alta resistencia¡¡
• Ciprofloxacino: resistencia en aumento de
campylobacter, ETEC aun sensible, considerar
diferencias entre R in vitro y en vivo.
• Azitromicina: muy buena alternativa ,no muestra
aún tan altas tasas de resistencia
23.
24. De pobre absorción: RIFAXIMINA
• Múltiples estudios demostraron su eficacia en
comparación a los otros antibióticos en uso
• Al ser de pobre absorción es seguro para uso
en niños y embarazadas, mínimos efectos
adversos (sintomas GI y diarrea) y no generaría
resistencia bacteriana
• Podria no ser útil para bacterias que invaden la
mucosa, Ej: Shigella y Salmonella, por lo tanto no
se recomienda en diarreas disentéricas
25.
26. Vacunas
• Difícil seguir
estrictamente todas las
indicaciones de
prevención
• Imposible prevenir todas
las causas de diarrea con
ATB profilácticos
• Además hay que
considerar las
resistencias y las causas
virales de TD
27. Vacunas
• Hay que considerar tasas de incidencias e impacto de la
vacunación
• Otro problema esta dado por los múltiples agentes y
serotipos de las bacterias entéricas patógenas
• Si consideramos un promedio de eficacia de 50-60 % y
si la bacteria da cuenta de un 20 % de las TD, entonces
la vacuna entregara solo un 10 –12 % de protección
28.
29. Las Vacunas Del Viajero Y La
“Maldición De Moctezuma”
• Vacuna ECET
• Vacuna Coléra
• Vacuna Salmonella
typhi
• Vacuna hepatitis A
30. ETEC
• Bacteria más frecuente
(20-40 %), (como
germen único)
• Uso de vacuna en
viajeros en los cuales
una TD puede tener
complicaciones
– Niños
– Ancianos, inmuno
deprimidos
– Individuos que no
pueden suspender sus
actividades
31. Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
.
• Provoca diarrea acuosa ,
abundante, especialmente en
viajeros.
• Expresa como antígenos,
factores de colonización
(CFA, adhesinas) que
permiten a la bacteria
colonizar la superficie
epitelial del intestino
delgado.
• Expresa dos tipos de toxinas
termo lábil (LT) y termo
estable (ST) que son
responsables de la diarrea.
32. • Objetivo es inducir inmunidad intestinal ya
que ETEC es germen que se ubica solo
en intestino delgado, requiere de
adhesión y colonización para producir
diarrea
• Por esto los Ag mas importantes son los
factores de colonización y las dos toxinas
de esta bacteria
• La CTB se considera como un antigeno
relevante para la vacuna de ETEC
33. •La subunidad B de la LT (CTB) es muy similar a
la toxina del V. cholerae tanto estructuralmente
como inmunológicamente
34. Vacunas actualmente en estudio
• Vacuna de células completas , oral
– Cinco cepas que expresan varios factores de
colonización y la CTB recombinante
– Esta vacuna se experimento en Bangladesh y Egipto
y en sujetos suecos no expuestos
– Estudios iniciales mostraron que la vacuna induce
altos niveles de inmunidad en las mucosas tanto para
factores de colonización como para CTB
– Con buena tolerancia y mínimos efectos adversos
• Pero un estudio preliminar muestra que en niños
(egipcios) existió una muy baja eficacia protectiva
35. • Vacuna oral , viva atenuada
• Cepas que no son capaces de producir toxinas pero
pueden generar Ac
• Forma atenuada E1392/75-2A, estudios de fase I
muestran respuesta a dos de las cepas en estudio
Turner A , Infect Immun 2001
• Estudios preliminares muestran que 2 de las cepas
atenuadas son capaces de inducir respuesta IgA y son
seguras ( PTL-003 y PTL 002 )
• Vacuna oral , con una dosis
• PTL-003 induce respuesta IgA para algunos factores de
colonización de hasta 90%
McKenzie R, Infect Inmun Feb-2006
36. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera
(DukOral)
• Única vacuna que ha demostrado efectividad
en estudios fase III.
• Tiene dos componentes.
– CTB no toxica , que induce IgA intestinal.
– Bacterias muertas de V cholera.
• Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clásico.
• Vibrio cholerae O1 Inaba , biotipo El Tor.
• Vibrio cholerae O1 Ogawa , biotipo clásico
( inactivado por calor y por formalina).
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
37. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera
(DukOral)
• Induce inmunidad para cólera y para ETEC.
• Vacuna oral, 2 dosis , separadas por al
menos 1 semana.
• Indicada a partir de los dos años.
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
38.
39. Vacuna WC/ rBS Oral Cholera
(DukOral)
• Esta vacuna ha mostrado protección cercana a 67 %
contra TD por ETEC , pero no es posible determinar
su protección por más de 3 meses
(útil si se administra según riesgo de exposición).
• Otro estudio mostró eficacia 71 % para ETEC y otros
agentes asociados, especialmente Salmonella
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
40. Estudios de prueba
– En Bangladesh, 67 % eficacia
– Viajeros de Finlandia a Morocco , 60-71%
– Estudio 1992 en US estudiantes que van a México... 50 %
de protección, con efectividad 7 días después de la 2º dosis
41. ¿Costo/ Efectividad De La Vacuna?
• 7.5 a 10 millones de
viajeros con TD.
• 20 % por ETEC = 1,5 a 2
millones.
• 60 % de eficacia de la
vacuna= 0,9 a 1,2
millones de TD pudieran
ser prevenidas cada año.
• Con un costo probablemente menor
que el de la hepatitis A.
42. Fiebre Tifoidea
• Incidencia de 30/100.000 viajeros /mes en sur
de Asia, la tasa de letalidad es solo de 0.3 %,
podría ser mas indicada en zonas de mayor
riesgo
• Existen dos tipos
– Vivotif , oral, germen atenuado > 6 años
– Typhim Vi, parenteral , vacuna de polisacárido
capsular > 2 años
– Ambas con eficacia de protección 70 %
– Eficacia acumulada a 3 años de 51 y 55 %
43. Fiebre Tifoidea
• Se recomienda solo a:
– Viajeros en zonas de alta endemicidad ( India
y África central) , con incidencia de más de
200 casos / 1 millón de viajeros
– Viajeros en situaciones especiales , como los
que van a visitar familiares quienes tendrán
contacto mas estrecho con la población
– Con estadía > 1 mes
44.
45. Distribución de hepatitis A
en el mundo
Anti-HAV prevalence
High
Intermediate
Low
Very low
Source: Centers for Disease Control
46. Vacuna Hepatitis A
• Vacuna inactivada ,para uso en mayores de dos
años, im. , Se recomienda dos dosis separadas por 6 a
12 meses
• Seroconversión 98,9 % después de la 1º vacuna
• Una sola dosis puede proteger por al menos 1
año
• Eficacia de protección por sobre 94 % y estudios
sugieren efectividad por 20-25 años
47. • Recomendada para individuos mayores
de un año que viajan a áreas de alta
endemicidad de hepatitis A
• Se recomienda 4 semanas antes del viaje
( hasta 14 dias antes)
• Considerar no vacunar en sujetos que ya pueden tener
serologia positiva o en caso de antecedente claro de
hepatitis previa
Chen L, travel medicine, Clin family , Dec 2005
48. Vacuna Hepatitis A Y Hepatitis B
• Se administra a 0-1-6 meses
Ac hepatitis A Ac hepatitis B
(%) (%)
1 dosis 94.3 33.7
2 dosis 99 84
completo 100 99.5
• Existe la alternativa “rápida” que es 0,7,21 días y un
refuerzo a los 12 meses
49. Vacuna Combinada
Hepatitis A – Fiebre Tifoidea
VIATIM ó VIVAXIM
• Estrategia para aumentar la cobertura y adherencia a
vacunación
• Vacuna muy bien tolerada y adecuada mente
inmunogénica para ambas patologías
– Compuesta por una jeringa bi cameral que contiene
• Antigeno de polisacarido S typhi Vi
• 160 unidades ELISA de antigenos inactivado de VHA
– Vacuna I.M
– RAM: dolor leve a moderado 89,9%
– Induración y edema, eritema y equimosis ( 40 %)
– Reacciones leves y pasajeras
51. Vacuna Combinada
Hepatitis A – Fiebre Tifoidea
VIVAXIM
• Se demuestra que una dosis de VIVAXIM entrega
protección contra hepatitis A y fiebre tifoidea en forma
similar a la administración de estas en forma separada
• Un refuerzo a los 3 años podría ser necesario en vista
de la poca protección de la vacuna Tiphy Vi pasado ese
tiempo
Overbosh D, J Travel Med 2005; 12 319-326
Hinweis der Redaktion
Dice la leyenda que antes de morir el antepenúltimo emperador azteca, Moctezuma, profirió una maldición en contra de los españoles que dominaban su cultura, y de todos aquellos extranjeros que arribaran al nuevo continente, condenándolos a padecer una serie de enfermedades intestinales como respuesta a sus intenciones de conquista.
Si bien es autolimitada 30 % de los pacientes permanecieron postrados en su domicilio y 40 % tuvieron que cambiar sus actividades educativas Pacientes con DM , trast CV, hipoclorhidria , enfermedades inflamatorias intestinales , ID, niños y personas ancianas
ETEC ES RESPONSABLE DEL 30-60 % de las TD, 2/3 de ellas incluye la LT, en consideracion al numero de viajeros la ETEC_LT puede causar enfermedad en mas de 1a millones de viajeros al año
LT esta en la mayoria de las cepas de E coli que inducen diarrea , y se producen Ig A intestinales anti LT despues de la infeccion por ETEC, por lo tanto es un buen ag
Vacuna bien tolerada y con leves RAM
La inmunidad para ETEC esta dada principalemente por inmunidad anti toxina , mas que anticuerpos anti las bacterias Vacuna tambien protege contra otros agentes como Salmonella (estudios en Finlandia) probablemente por estimulacion del sistema inmune lo que hace que sea mas capaz para enfrentar a otros patogenos mas efectivamente
La inmunidad para ETEC esta dada principalemente por inmunidad anti toxina , mas que anticuerpos anti las bacterias Vacuna tambien protege contra otros agentes como Salmonella (estudios en Finlandia) probablemente por estimulacion del sistema inmune lo que hace que sea mas capaz para enfrentar a otros patogenos mas efectivamente
La inmunidad para ETEC esta dada principalemente por inmunidad anti toxina , mas que anticuerpos anti las bacterias Vacuna tambien protege contra otros agentes como Salmonella (estudios en Finlandia) probablemente por estimulacion del sistema inmune lo que hace que sea mas capaz para enfrentar a otros patogenos mas efectivamente