ΕΔΕ Webinar με θέμα: H ινσουλινοθεραπεία στην καθημερινή πράξη Παρουσίαση: Δρ. Σ. Μπούσμπουλας Παθολόγος, Διαβητολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ, Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας Σχολιασμός: Δρ. Αντώνης Αλαβέρας (Διευθυντής Παθολόγος, Γ' Παθολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο, Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ)

1. Η ηλζνπιηλνζεξαπεία ζηελ
θαζεκεξηλή πξαθηηθή
΢ηαύξνο Μπνύζκπνπιαο

2. UKPDS 33, Lancet 1998, 837
Ο Γηαβήηεο είλαη κηα πξννδεπηηθή λόζνο

3. 3
Προσαρμογή από Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98.
Δίαιηα, Άζκηζη, Μονοθεραπεία από ηο ζηόμα
Σσνδσαζμός από ηο ζηόμα +
Από ηο ζηόμα
+ Ινζοσλίνη + +
Ινζοσλίνη
Η θαζηεξσκέλε πξνζέγγηζε ζηελ αληηκεηώπηζε
ηνπ ΢Γ2: Δληαηηθνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο

4. UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837
Πόζν δηαξθεί ε ζεξαπεία κε δηζθία;

5. Αιγόξηζκνο
ΔΓΔ

6. A1C< 8.5%
Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζην Γηαβήηε Σύπνπ 2
Γίαιηα & Άζκηζη
+
Μεηθοπμίνη1
Γίαιηα & Άζκηζη
+
Μεηθοπμίνη
+
2ο θάπμακο εκ ηων εσόνηων
έγκπιζη διπλού ζςνδςαζμού
Μη επίηεςξη ζηόσος
ζε 2-3 μήνερ
A1C> 8.5%
(ρωξίο ζπκπηώκαηα)
Γίαιηα & Άζκηζη
+
Μεηθοπμίνη
+
2ο θάπμακο εκ ηων εσόνηων
έγκπιζη ηπιπλό ζςνδςαζμό
+
3ο θάπμακο εκ ηων εσόνηων
έγκπιζη ηπιπλό ζςνδςαζμό
Μη επίηεςξη ζηόσος
ζε 2-3 μήνερ
Μη επίηεςξη ζηόσος
ζε 2-3 μήνερ
Γίαιηα & Άζκηζη
+
Γιζκία + Βαζική ινζοςλίνη
+
A1C> 9%
(κε ζπκπηώκαηα)
Γίαιηα & Άζκηζη
+
Μεηθοπμίνη
+
Ινζοςλίνη
+/-
Άλλα διζκία
(εκ ηων εσόνηων έγκπιζη)
HbA1c<8.5%
HbA1c>8.5%

7. A1C < 8.5%
Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζην Γηαβήηε Σύπνπ 2
Γιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Μεηθνξκίλε1
A1c<8.5%
A1c > 8.5%
(ρσξίο ζπκπηώκαηα)
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD
 MET + DPP-4
 ΜΔΤ + GLP-1
 MET + SU
 ΜΔΤ + GLIN
 ΜΔΤ + ΑCAR
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD + SU
 MET + DPP-4 + SU
 ΜΔΤ + GLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1
 ΜΔΤ + DPP-4 + TZD
A1c>8.5%
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Βαζηθή ηλζνπιίλε +Γηζθία
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Ιλζνπιίλε +/- Γηζθία
A1C > 9%
(ζπκπηώκαηα)

8. Υξήζηκεο ζπκβνπιέο γηα ζπλδπαζηηθή
ζεξαπεία
H. Lebovitz. Compination therapy for hyperglycemia.
In Therapy for DM and repated disorders ,4th edition, ADA 2004
 Σα πεξηζζόηεξα θάξκαθα πεηπραίλνπλ ην κέγηζην ηεο δξάζεο ηνπο ζηα 2/3
ηεο κέγηζηεο πξνηεηλόκελεο δόζεο. Δίλαη πξνηηκόηεξν θαη από άπνςε θόζηνπο
αιιά θαη παξελεξγεηώλ λα πξνζζέζνπκε 2 παξάγνληα παξά λα θηάζνπκε ζηε
κέγηζηε δόζε.
 Η ρξήζε ηξηπινύ ζπλδπαζκνύ (ΜΔΣ, SUL, GLIT) δελ έρεη αμηνινγεζεί ζε
πνιιέο θιηληθέο κειέηεο. Δίλαη πάλησο κάιινλ απίζαλν λα επηηύρεη θαλείο
HbA1c <7% αλ αξρηθά είλαη >8%.
 Η ρνξήγεζε κίαο κόλν δόζεο ηλζνπιίλεο ην βξάδπ καδί κε αληηδηαβεηηθά
δηζθία είλαη ζπρλά ην ίδην απνηειεζκαηηθή ζηα δηαβεηηθά άηνκα κε δηαβήηε
ηύπνπ 2 ζπγθξηηηθά κε πνιύπινθα ζρήκαηα ηλζνπιηλνζεξαπείαο.
΢η. Μπνύζκπνπιαο

9. ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΔΡΙ΢ΣΑΣΙΚΑ

10.  Άλδξαο ειηθίαο 61 εηώλ
 Γηάγλωζε: Από 10εηίαο
 ΓΜ΢: 28.5
 Δπάγγεικα: Γηαηξόο
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 165-181 mg/dl,
κεηαγεπκαηηθά 195-274 mg/dl)
1ν Πεξηζηαηηθό
ΘΔΡΑΠΔΙΑ
 Μεηθορμίνη: 850mg Χ 2
 Γλιμεπιρίδη 4mg: 1.5X1
1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο
3. Αύμεζε ΢νπιθνλπινπξίαο
4. Πξνζζήθε Πηνγιηηαδόλεο
5. Πξνζζήθε DDP-4
6. Πξνζζήθε GLP-1
7. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;
΢η. Μπνύζκπνπιαο

11. 1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο
3. Αύμεζε ΢νπιθνλπινπξίαο
4. Πξνζζήθε Πηνγιηηαδόλεο
5. Πξνζζήθε DDP-4
6. Πξνζζήθε GLP-1
7. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;
1ε Δξώηεζε

12.  Άλδξαο ειηθίαο 61 εηώλ
 Γηάγλωζε: Από 10εηίαο
 ΓΜ΢: 28.5
 Δπάγγεικα: Γηαηξόο
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 165-181 mg/dl,
κεηαγεπκαηηθά 195-274 mg/dl)
1ν Πεξηζηαηηθό
ΘΔΡΑΠΔΙΑ
 Μεηθορμίνη: 850mg Χ 2
 Γλιμεπιρίδη 4mg: 1.5X1 8.7/8.8 – 7= 1.7/1.8
1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο
3. Αύμεζε ΢νπιθνλπινπξίαο
4. Πξνζζήθε Πηνγιηηαδόλεο
5. Πξνζζήθε DDP-4
6. Πξνζζήθε GLP-1
7. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;
΢η. Μπνύζκπνπιαο

13. A1C < 8.5%
Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζην Γηαβήηε Σύπνπ 2
Γιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Μεηθνξκίλε1
A1c<8.5%
A1c > 8.5%
(ρσξίο ζπκπηώκαηα)
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD
 MET + DPP-4
 ΜΔΤ + GLP-1
 MET + SU
 ΜΔΤ + GLIN
 ΜΔΤ + ΑCAR
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD + SU
 MET + DPP-4 + SU
 ΜΔΤ + GLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1
 ΜΔΤ + DPP-4 + TZD
A1c>8.5%
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Βαζηθή ηλζνπιίλε +Γηζθία
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Ιλζνπιίλε +/- Γηζθία
A1C > 9%
(ζπκπηώκαηα)

14.  Άλδξαο ειηθίαο 58 εηώλ
 Γηάγλωζε: Από 12εηίαο
 ΓΜ΢: 28.5
 Δπάγγεικα: άλεξγνο
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 185-191 mg/dl,
κεηαγεπκαηηθά 199-264 mg/dl)
2ν Πεξηζηαηηθό
ΘΔΡΑΠΔΙΑ (4κελν)
 Μεηθορμίνη: 850mg Χ 2
 Πιογλιηαζόνη 30mg X1
΢η. Μπνύζκπνπιαο
1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο
3. Αύμεζε Πηνγιηηαδόλεο
4. Πξνζζήθε ΢νπιθνλπινπξίαο
5. Πξνζζήθε DDP-4
6. Πξνζζήθε GLP-1
7. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;

15. 1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο
3. Αύμεζε Πηνγιηηαδόλεο
4. Πξνζζήθε ΢νπιθνλπινπξίαο
5. Πξνζζήθε DDP-4
6. Πξνζζήθε GLP-1
7. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;
Δξώηεζε

16.  Άλδξαο ειηθίαο 58 εηώλ
 Γηάγλωζε: Από 12εηίαο
 ΓΜ΢: 28.5
 Δπάγγεικα: άλεξγνο
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 185-191 mg/dl,
κεηαγεπκαηηθά 199-264 mg/dl)
ΘΔΡΑΠΔΙΑ (4κελν)
 Μεηθορμίνη: 850mg Χ 2
 Πιογλιηαζόνη 30mg X1 8.7/8.8 – 7= 1.7/1.8
΢η. Μπνύζκπνπιαο
1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο
3. Αύμεζε Πηνγιηηαδόλεο
4. Πξνζζήθε ΢νπιθνλπινπξίαο
5. Πξνζζήθε DDP-4
6. Πξνζζήθε GLP-1
7. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;

17. A1C < 8.5%
Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζην Γηαβήηε Σύπνπ 2
Γιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Μεηθνξκίλε1
A1c<8.5%
A1c > 8.5%
(ρσξίο ζπκπηώκαηα)
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD
 MET + DPP-4
 ΜΔΤ + GLP-1
 MET + SU
 ΜΔΤ + GLIN
 ΜΔΤ + ΑCAR
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD + SU
 MET + DPP-4 + SU
 ΜΔΤ + GLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1
 ΜΔΤ + DPP-4 + TZD
A1c>8.5%
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Βαζηθή ηλζνπιίλε +Γηζθία
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Ιλζνπιίλε +/- Γηζθία
A1C > 9%
(ζπκπηώκαηα)

18.  Γπλαίθα ειηθίαο 57 εηώλ
 Γηάγλωζε: Από 9εηίαο
 ΓΜ΢: 28.5
 Δπάγγεικα: νδνθαζαξηζηήο
 HbA1c: 9.4%, ρωξίο ζπκπηώκαηα
 FBG: 185-191 mg/dl,
κεηαγεπκαηηθά 195-254 mg/dl)
ΘΔΡΑΠΔΙΑ (4κελν)
 Μεηθορμίνη: 1000mg Χ 2
 Σιηαγλιπηίνη 1X1
1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο,
3. Πξνζζήθε Γιηηαδόλεο
4. Πξνζζήθε ζνπιθνλπινπξίαο
4. Αιιαγή DDP-4
5. Γηαθνπή DPP-4 ζε εμελαηίδεο/ιηξαγινπηίδεο
5. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;
΢η. Μπνύζκπνπιαο
3ν Πεξηζηαηηθό

19. 1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο,
3. Πξνζζήθε Γιηηαδόλεο
4. Πξνζζήθε ζνπιθνλπινπξίαο
4. Αιιαγή DDP-4
5. Γηαθνπή DPP-4 ζε εμελαηίδεο/ιηξαγινπηίδεο
5. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;
Δξώηεζε

20.  Γπλαίθα ειηθίαο 57 εηώλ
 Γηάγλωζε: Από 9εηίαο
 ΓΜ΢: 28.5
 Δπάγγεικα: νδνθαζαξηζηήο
 HbA1c: 9.4%, ρωξίο ζπκπηώκαηα
 FBG: 185-191 mg/dl,
κεηαγεπκαηηθά 195-254 mg/dl)
ΘΔΡΑΠΔΙΑ (4κελν)
 Μεηθορμίνη: 1000mg Χ 2
 Σιηαγλιπηίνη 1X1 9.4 – 7= 2.4
1. Δπηκνλή ζηε δίαηηα, άζθεζε θαη απώιεηα βάξνπο
θαη επαλέιεγρνο κεηά 2-3 κήλεο
2. Αύμεζε Μεηθνξκίλεο,
3. Πξνζζήθε Γιηηαδόλεο
4. Πξνζζήθε ζνπιθνλπινπξίαο
4. Αιιαγή DDP-4
5. Γηαθνπή DPP-4 ζε εμελαηίδεο/ιηξαγινπηίδεο
5. Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο
Πνηα είλαη ε Θεξαπεπηηθή ζύζηαζε;
΢η. Μπνύζκπνπιαο
3ν Πεξηζηαηηθό

21. A1C < 8.5%
Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζην Γηαβήηε Σύπνπ 2
Γιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Μεηθνξκίλε1
A1c<8.5%
A1c > 8.5%
(ρσξίο ζπκπηώκαηα)
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD
 MET + DPP-4
 ΜΔΤ + GLP-1
 MET + SU
 ΜΔΤ + GLIN
 ΜΔΤ + ΑCAR
Αιιαγή ηξόπνπ δσήο +
• ΜΔΤ + TZD + SU
 MET + DPP-4 + SU
 ΜΔΤ + GLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1
 ΜΔΤ + DPP-4 + TZD
A1c>8.5%
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Βαζηθή ηλζνπιίλε +Γηζθία
Αιιαγή Σξόπνπ δσήο
+ Ιλζνπιίλε +/- Γηζθία
A1C > 9%
(ζπκπηώκαηα)

22. 30 15 ΧΝΑΣ΢60
Ληξαγινπηίδε
Μεηθνξκίλε
Πηνγιηηαδόλε
Αθαξβόδε
Ρεπαγιηλίδε
Eμελαηίδε
Ιλζνπιίλε
Γιηθιαδίδε
Γιηκεπηξίδε
GFR
Ληλαγιηπηίλε
ΓηζθίαΔλέζηκα
΢αμαγιηπηίλε
Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2):454–7 and respective EMEA SmPCs ,
΢ηηαγιηπηίλε
Βηιληαγιηπηίλε
45
. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7–18
90
2 3α 3β 4 5
Αληηδηαβεηηθή αγσγή & ΧΝΝ

23. Η ΔΝΑΡΞΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ΢ ΚΑΘΤ΢ΣΔΡΔΙ, ΠΑΡΑ ΣΗΝ
ΚΑΚΗ ΡΤΘΜΙ΢Η ΚΑΙ ΣΗΝ ΤΠΑΡΞΗ ΔΠΙΠΛΟΚΩΝ
Rubino A, et al. Diabetic Medicine 2007; 24: 1412–1418
Αζζελείο κε δηαβήηε ηύπνπ 2, πνπ ειάκβαλαλ ζπλδπαζκό αληηδηαβεηηθώλ δηζθίσλ
ρσξίο λα θαηαθέξλνπλ λα επηηύρνπλ HbA1c < 8.0%, θαζπζηέξεζαλ λα μεθηλήζνπλ
ηλζνπιηλνζεξαπεία θαηά 4–6 ρξόληα θαηά κέζν όξν, παξά ηελ παξνπζία επηπινθώλ

25. • Αξγνύκε λα επέκβνπκε
• Αξγνύκε λα εληαηηθνπνηήζνπκε
ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΞΗΓΗΣΕΙΣ:

26. Η έναπξη - ενηαηικοποίηζη ηηρ
ινζοςλινοθεπαπείαρ ζε επίπεδο εξωηεπικού
ιαηπείος είναι εξίζος αζθαλήρ και
αποηελεζμαηική όζο ζηο νοζοκομείο.

27. ΒΑ΢ΙΚΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ ΚΑΙ ΓΙ΢ΚΙΑ
+
ΠΟΣΔ;
ΔΝΓΔΙΞΔΙ΢ (;)
 Αδπλακία επίηεπμεο ζηόρσλ
΢η. Μπνύζκπνπιαο

28. Δπίπεδν πξνθίι ηλζνπιίλεο
ΙλζνπιίλεΟξνύ(mU/l)
0800 1200 1600 2000 2400
0
10
20
30
40
50
0400 0800
Πξόγεπκα Γεύκα Γείπλν
Γεπκαηηθέο αηρκέο ηλζνπιίλεο
(ηαρεία άλνδνο θαη βξαρεία δηάξθεηα)
Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16.
Βαζηθή Ιλζνπιίλε (Basal Insulin)
Καηαζηνιή επαηηθήο παξαγόκελεο γιπθόδεο
κεηαμύ γεπκάησλ θαη θαηά ηε λύθηα
Φπζηνινγηθό πξνθίι δξάζεο ηεο ηλζνπιίλεο

29. Πξνϋπνζέζεηο επηηπρίαο κε βαζηθή
ηλζνπιίλε θαη δηζθία
 Έγθαηξε έλαξμε. Η βαζηθή ηλζνπιίλε θαηαζηέιιεη ηελ
επαηηθή παξαγωγή ηεο γιπθόδεο κεηαμύ γεπκάηωλ θαη θαηά
ηε λύθηα θαη δίδεηαη ε δπλαηόηεηα αμηνπνίεζεο ηεο
ελδνγελνύο έθθξηζεο κε ηα δηζθία.
 ΢σζηή ηηηινπνίεζε
 Απηνέιεγρνο – ΢πλερήο εθπαίδεπζε ηνπ αζζελνύο
΢η. Μπνύζκπνπιαο

30. ΓΙΑΥΔΙΡΙ΢Η ΣΩΝ ΓΙ΢ΚΙΩΝ
Πνην είλαη ην ζσζηό;
1. Η κεηθνξκίλε παξακέλεη
2. Η γιηηαδόλε απαγνξεύεηαη
3. Η ζνπιθνλπινπξία δηαθόπηεηαη
4. Σα DPP-4, GLP-1 δηαθόπηνληαη
΢η. Μπνύζκπνπιαο
Δξώηεζε

31. ΓΙΑΥΔΙΡΙ΢Η ΣΩΝ ΓΙ΢ΚΙΩΝ
 Η κεηθνξκίλε παξακέλεη
 Η γιηηαδόλε δελ απαγνξεύεηαη αιιά ρξεηάδεηαη ηδηαίηεξε
πξνζνρή
 Η ζνπιθνλπινπξία ζπλήζσο δηαηεξείηαη αιιά ζε
ππνκέγηζηε δόζε
 Σα DPP-4, GLP-1 κπνξνύλ λα ρνξεγεζνύλ κε ηλζνπιίλε
΢η. Μπνύζκπνπιαο

33. ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΔ΢ = ΓΙΑΓΡΑΜΜΑΣΑ =
ΚΑΜΠΤΛΔ΢

35. ΠΡΟΦΙΛ ΓΡΑ΢Η΢ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΩΝ
΢ΥΗΜΑΣΙΚΗ ΠΑΡΑ΢ΣΑ΢Η
0
2
4
6
8
10
12
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Τπεξηαρείαο
Σαρείαο
Glargine
N.P.H.
Detemir
΢η. Μπνύζκπνπιαο

36. 1. ΝΡΗ ή Glargine;
2. NPH ή Detemir;
Πνην είλαη θαιύηεξν;
΢η. Μπνύζκπνπιαο
Δξώηεζε

37. Ι΢ΟΦΑΝΙΚΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ Η ΑΝΑΛΟΓΟ;
Glargine vs. NPH
 Κακία δηαθνξά ζηε κείσζε ηεο
HbA1c
 Ληγόηεξεο ζπκπησκαηηθέο
ππνγιπθαηκίεο (RR: 0.84 (0.75-
0.95)
 Ληγόηεξεο λπθηεξηλέο
ππνγιπθαηκίεο (RR: 0.66 (0.55-
0.80)
Detemir vs. NPH
 Κακία δηαθνξά ζηε κείσζε ηεο
HbA1c
 Ληγόηεξεο ζπκπησκαηηθέο
ππνγιπθαηκίεο (RR: 0.56 (0.42-
0.74)
 Ληγόηεξεο λπθηεξηλέο
ππνγιπθαηκίεο (RR: 0.62 (0.52-
0.76)
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613.
΢η. Μπνύζκπνπιαο

38. ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ ΚΑΙ ΑΤΞΗ΢Η ΣΟΤ
΢ΩΜΑΣΙΚΟΤ ΒΑΡΟΤ΢ ΢ΣΟ ΓΙΑΒΗΣΗ ΣΤΠΟΤ 2
• ΢ε όιεο νη θιηληθέο κειέηεο ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο παξαηεξείηαη αύμεζε
ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο.
• Καηά θύξην ιόγν νθείιεηαη ζηε βειηίσζε ηεο γιπθαηκηθήο ξύζκηζεο θαη
ζρεηίδεηαη ηζρπξά κε ηα αξρηθά επίπεδα γιπθαηκίαο.
• Σα πην εληαηηθνπνηεκέλα ζρήκαηα ζρεηίδνληαη κε κεγαιύηεξε αύμεζε
ηνπ βάξνπο.
΢η. Μπνύζκπνπιαο

39. • H Lantus ζα πξέπεη λα ρνξεγείηαη ρνξεγείηαη εθάπαμ
εκεξεζίσο.
• Η Levemir όηαλ ρνξεγείηαη κηα θνξά απμάλεη ιηγόηεξν ην
ζσκαηηθό βάξνο.
ΓΟ΢ΟΛΟΓΙΑ & ΣΡΟΠΟ΢ ΥΟΡΗΓΗ΢Η΢
΢η. Μπνύζκπνπιαο

40.  Απινύζηεξε έλαξμε-ηηηινπνίεζε
 Καιύηεξε απνδνρή
 Μηθξόηεξε αύμεζε βάξνπο
 Ληγόηεξεο ππνγιπθαηκίεο
ΒΑ΢ΙΚΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ + ΓΙ΢ΚΙΑ
΢η. Μπνύζκπνπιαο

41. ΔΝΑΡΞΗ
ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ΢

42. Έλαξμε – ηηηινπνίεζε βαζηθήο ηλζνπιίλεο

43. ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΔΡΙ΢ΣΑΣΙΚΑ

44.  Πξσί Νεζηηθόο
131
136
148
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 1000mg: 1X2
 Γιηκεπηξίδε 4mg 1x1,
 Lantus/Levemir: 10 κνλ.
΢η. Μπνύζκπνπιαο
1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Απμάλσ ηε γιηκεπηξίδε
3. Απμάλσ ηε Μεηθνξκίλε

45. Κιηληθό Πεξηζηαηηθό (1)
Δξώηεζε
1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Απμάλσ ηε γιηκεπηξίδε
3. Απμάλσ ηε Μεηθνξκίλε

46.  Πξσί Νεζηηθόο
131
136
148
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 1000mg: 1X2
 Γιηκεπηξίδε 4mg 1x1,
 Lantus/Levemir: 10 κνλ.
Στόχος: 90-130
΢η. Μπνύζκπνπιαο

47.  Πξσί Νεζηηθόο
140
136
138
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 1000mg: 1X2
 Γιηκεπηξίδε 3mg 1x1,
 Lantus/Levemir: 14 κνλ.
΢η. Μπνύζκπνπιαο
1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Απμάλσ ηε γιηκεπηξίδε 4mg 1x1,
3. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαη δηαθόπησ
ηε Γιηκεπηξίδε

48. 1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Απμάλσ ηε γιηκεπηξίδε 4mg 1x1,
3. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαη δηαθόπησ
ηε Γιηκεπηξίδε
Κιηληθό Πεξηζηαηηθό (2)
Δξώηεζε

49.  Πξσί Νεζηηθόο
140
136
138
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 1000mg: 1X2
 Γιηκεπηξίδε 3mg 1x1,
 Lantus/Levemir: 14 κνλ.
Στόχος: 90-130
΢η. Μπνύζκπνπιαο

50.  Πξσί Νεζηηθόο
90
116
138
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 850mg: 1X2
 Αλαζηνιέα DPP-4,
 Lantus/Levemir: 18 κνλ.
΢η. Μπνύζκπνπιαο
1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Γηαθόπησ ην DPP-4
3. Γηαηεξώ όια σο έρνπλ

51. 1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Γηαθόπησ ην DPP-4
3. Γηαηεξώ όια σο έρνπλ
Κιηληθό Πεξηζηαηηθό (3)
Δξώηεζε

52.  Πξσί Νεζηηθόο
90
116
138
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 850mg: 1X2
 Αλαζηνιέα DPP-4,
 Lantus/Levemir: 18 κνλ.
Στόχος: 90-130
΢η. Μπνύζκπνπιαο

53.  Πξσί Νεζηηθόο
119
69
71
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 850mg: 1X2
 Lantus: 28 κνλ.
΢η. Μπνύζκπνπιαο
1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Γηαθόπησ ηε Μεηθνξκίλε
3. Γηαηεξώ όια σο έρνπλ
4. Μεηώλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ

54. 1. Απμάλσ ηελ ηλζνπιίλε θαηά 2 κνλ
2. Γηαθόπησ ηε Μεηθνξκίλε
3. Γηαηεξώ όια σο έρνπλ
Κιηληθό Πεξηζηαηηθό (4)
Δξώηεζε

55.  Πξσί Νεζηηθόο
119
69
71
Λακβάλεη:
 Μεηθνξκίλε 850mg: 1X2
 Lantus: 28 κνλ.
Στόχος: 90-130
΢η. Μπνύζκπνπιαο

56. 1. Ο γηαηξόο ηνπ ζε ηαθηέο επηζθέςεηο (15-20 κέξεο)
2. Ο γηαηξόο ηνπ ηειεθσληθά
3. Ο ίδηνο ν αζζελήο
Πνηνο ζα θάλεη ηελ αλαπξνζαξκνγή ηεο δόζεο;
΢η. Μπνύζκπνπιαο

57. 26,3
29,7
0
5
10
15
20
25
30
ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ GLARGINE: ΑΠΟΣΔΛΔ΢ΜΑΣΙΚΟΣΗΣΑ ΚΑΙ ΚΙΝΓΤΝΟ΢ ΤΠΟΓΛΤ-
ΚΑΙΜΙΑ΢ ΚΑΣΑ ΣΗΝ ΣΙΣΛΟΠΟΙΗ΢Η ΑΠΟ ΣΟΤ΢ Α΢ΘΔΝΔΙ΢ Η ΑΠΟ ΓΙΑΣΡΟΤ΢
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
HbA1c(%)
–1.08
–1.22
p<0,001
Επίπτωσηυπογλυκαιμίας(%)
Συμπτωματική
υπογλυκαιμία
Τιτλοποίηση από τον
γιατρό
Τιτλοποίηση από τον
ασθενή
AT.LANTUS: ανοικτή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 4.961 ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2.
Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο αλγορίθμους ινσουλίνης glargine: τιτλοποίηση από τον γιατρό ή τιτλοποίηση από τον
ίδιο τον ασθενή
–1.00
–1.05
–1.10
–1.15
–1.20
–1.25
Τιτλοποίηση
από τον
γιατρό
Τιτλοποίηση
Από τον
ασθενή

58. Πξαθηηθά πιενλεθηήκαηα ηεο
βαζηθήο ηλζνπιίλεο
1. Δύθνιε ζηελ έλαξμε
2. Δύθνιε ζηελ ηηηινπνίεζε
5. Ακειεηένο θίλδπλνο ππνγιπθαηκίαο – όρη ΑΙΥΜΗ!
4. Υσξίο ζύλδεζε κε ην γεύκα
3. Μόλε παξάκεηξνο ειέγρνπ= FBG
6. Μία έλεζε + δηζθία
Δύθνιε
Αζθαιήο
Δπέιηθηε κε ην θαγεηό
Βνιηθή

59. Ο Γηαβήηεο είλαη κηα εμειηζζόκελε λόζνο

60. Πεξηζηαηηθό (5)
Φύιν: Άλδξαο
ΒΜΙ: 26.6
Ηιηθία: 57 εηώλ
Γηαβήηεο από 7εηίαο
Σξόπνο δσήο:
• Πσιεηήο
• ΢πλήζσο ιακβάλεη έλα κηθξό πξσηλό θαη
κεηά ηξώεη αξγά ην κεζεκέξη όηαλ
επηζηξέθεη ζην ζπίηη
• Δίλαη ζπλεξγάζηκνο θαη επηζπκεί θαιύηεξε
γιπθαηκηθή ξύζκηζε.
Φαξκαθεπηηθή αγσγή:
• Μεηθνξκίλε 1000mg: 1Χ2
• Ιns. Glargine: 44 U ην βξάδπ (11κκ)
• ΢ηαηίλε, αζπηξίλε, αληηϋπεξηαζηθά
 ΗbΑ1C: 7.9, 7.7%
 Γιπθόδε πξηλ ην πξσηλό: 90-110mg/dl
 Γιπθόδε πξηλ ην κεζεκεξηαλό: 120-
140mg/dl
 Γιπθόδε πξηλ ην δείπλν: 220-265mg/dl
Αξηεξηαθή πίεζε, ιηπηδαηκηθό πξνθίι, ινηπά
εξγαζηεξηαθά: θ.θ.
 Γελ παξνπζηάδεη επηπινθέο

62. 1. Αύμεζε ηεο βαζηθήο ηλζνπιίλεο
2. Πξνζζήθε DPP-4
3. Πξνζζήθε GLP-1
4. Πξνζζήθε ηαρείαο ηλζνπιίλεο
5. Αιιαγή ζε κείγκα
Δξώηεζε
΢η. Μπνύζκπνπιαο

63. Πξνζαξκνγή από White JR Jr, et al. Postgrad Med. 2003;113:30-36.
Πξσηλό Μεζεκεξηαλό Γείπλν
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
Ιλζνπιίλεπιάζκαηνο
Χξόλνο
Βαζηθή Ιλζνπιίλε (Basal Insulin)
Καηαζηνιή επαηηθήο παξαγόκελεο γιπθόδεο
κεηαμύ γεπκάησλ θαη θαηά ηε λύθηα
Σαρεία
ηλζνπιίλε

64. • Lispro (Humalog)
• Aspart (Novo Rapid)
• Glulisine (Apidra)
•Actrapid
•Humulin Regular
ΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢
ΣΑΥΔΙΑ΢ ΓΡΑ΢Η΢
ΣΑΥΔΙΑ΢ ΓΡΑ΢Η΢
ΙΝ΢ΟΤΛΊΝΗ
• Μηκείηαη ηελ Φπζηνινγηθή έθθξηζε ηεο Ιλζνπιίλεο
• Πξνζθέξεη θαιύηεξε κεηαγεπκαηηθή ξύζκηζε
• Μεηώλεη ηηο ππνγιπθαηκίεο
• Μεηώλεη ηελ HbA1c
• Βειηηώλεη ηελ ζπκκόξθσζε ησλ αζζελώλ

65. ΠΡΟ΢ΘΗΚΗ ΑΝΑΛΟΓΟΤ ΣΑΥΔΙΑ΢ ΓΡΑ΢Η΢ ΢Δ
΢ΥΗΜΑ ΜΔ ΒΑ΢ΙΚΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ
 Ξεθηλάκε κε κία έλεζε ζην κεγαιύηεξν γεύκα
 Πξνζζέηνπκε γεπκαηηθή ηλζνπιίλε ζην θύξην γεύκα κε ηελ
πςειόηεξε ΜΓ ηηκή
Παξάδεηγκα:
Αλάινγν ηαρείαο ηλζνπιίλεο: 4U
Γόζε Βαζηθήο ηλζνπιίλεο: 40U

66. Η ζηξαηεγηθή "Βasal/Basal plus" γηα ηνλ ΢Γ
ηύπνπ 2
΢ηαδηαθή εληαηηθνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο γηα ζπλερή ξύζκηζε
Προοδευτική επιδείμωση της λειτουργίας τωμ -κυττάρωμ
Αλλαγές του τρόπου ζωής
Μονοθεραπεία με OHA και συνδυασμοί
Βασική
Προσθήκη βασικής ινσουλίνης και τιτλοποίηση
Βasal plus
Προσθήκη κηαο γευματικής ινσουλίνης στο
κύριο γεύμαHbA1c άνω του
στόχου
FBG άνω του
στόχου
HbA1cάνω του
στόχου
Βasal bolus
Πρνζζήθε επηπιένλ δόζεσλ
γευματικήο ηλζνπιίλεο
ζύκθσλα κε ηηο αλάγθεο
FBG στο στόχο,
HbA1cάνω του
στόχου
OHA=λαμβαμόμεμος από το στόμα υπογλυκαιμικός παράγομτας
Πξνζαξκνγή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & Rev 2007;23: 257-264.

67. Πξνζέγγηζε basal-plus
• Η ζηξαηεγηθή Βasal plus αθνξά ηελ πξνζζήθε κίαο κόλν δόζεο
γεπκαηηθήο ηλζνπιίλεο πξηλ από ην θύξην γεύκα
– Δύθνιε κεηάβαζε ζην ζεξαπεπηηθό ζρήκα basal–bolus εάλ
ρξεηαζηεί
• To ζεξαπεπηηθό ζρήκα Basal plus είλαη πην επέιηθην από ην ζρήκα κε
δηθαζηθή ηλζνπιίλε κε κηθξό θίλδπλν εκθάληζεο ππνγιπθαηκίαο
1. Nathan D. et al. Diabetologia 2006;49:1711–21.
2. Monnier L. & Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7–13.
3. Davies M et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):368-75.

68. ΢ηαδηαθή εληαηηθνπνίεζε κε γεπκαηηθή
ηλζνπιίλε ζην ΢Γη2- STEPWISE πξνζέγγηζε
Πξνζζήθε 4U γεπκαηηθήο
ηλζνπιίλεο ζην κεγαιύηεξν γεύκα
Απηνκέηξεζε θαη ηηηινπνίεζε
Πξνζζήθε 1εο
γεπκαηηθήο
Δάλ HbA1c >7% θαη ε γιπθόδε πξηλ ην
επόκελν γεύκα είλαη ζην ζηόρν
Πξνζζήθε 4U γεπκαηηθήο ηλζνπιίλεο
ζην 2ν κεγαιύηεξν γεύκα
Απηνκέηξεζε θαη ηηηινπνίεζε
Πξνζζήθε 2εο
γεπκαηηθήο
Δάλ HbA1c >7% θαη ε γιπθόδε πξηλ ην
επόκελν γεύκα είλαη ζην ζηόρν
Πξνζζήθε 4U γεπκαηηθήο ηλζνπιίλεο
ζην 3ν γεύκα
Απηνκέηξεζε θαη ηηηινπνίεζε
Πξνζζήθε 3εο
γεπκαηηθήο
Γηαθνπή ηνπ εθθξηηαγωγνύ Πξνζαξκνγή από Pfutzner et al. 2009