Webminar που διοργάνωσε την Τετάρτη 4/6/2014 η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία στο πλαίσιο των μετεκπαιδευτικών της μαθημάτων μέσω διαδικτύου. Θέμα: «Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2». Παρουσίαση: Δρ. Σ. Μπούσμπουλας (Παθολόγος, Διαβητολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ, Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας) Δρ. Αντώνης Αλαβέρας (Διευθυντής Παθολόγος, Γ” Παθολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο, Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ)

1. Έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2
Σταύρος Μπούσμπουλας

2. UKPDS 33, Lancet 1998, 837UKPDS 33, Lancet 1998, 837
Ο Διαβήτης είναι μια προοδευτική νόσοςΟ Διαβήτης είναι μια προοδευτική νόσος

3. 33
Προσαρμογή απόΠροσαρμογή από Riddle MC.Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am.Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 772005; 34: 77––98.98.
Αλλαγές του τρόπου ζωής
Αλλαγές του τρόπου ζωής
ΔίαιταΔίαιτα,, ΆσκησηΆσκηση,, Μονοθεραπεία από το στόμαΜονοθεραπεία από το στόμα
Συνδυασμός από το στόμαΣυνδυασμός από το στόμα ++
Από το στόμαΑπό το στόμα
+ Ινσουλίνη+ Ινσουλίνη ++ ++
ΙνσουλίνηΙνσουλίνη
ΗΗ καθιερωμένη προσέγγιση στην αντιμετώπισηκαθιερωμένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση
του ΣΔτου ΣΔ2:2: Εντατικοποίηση της θεραπείαςΕντατικοποίηση της θεραπείας

4. UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837
Πόσο διαρκεί η θεραπεία με δισκία;Πόσο διαρκεί η θεραπεία με δισκία;

5. ΑλγόριθμοςΑλγόριθμος
ΕΔΕΕΔΕ

6. A1CA1C< 8.5< 8.5%%
Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2
Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση
++
ΜετφορμίνηΜετφορμίνη11
Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση
++
ΜετφορμίνηΜετφορμίνη
++
22οο
φάρμακο εκ των εχόντωνφάρμακο εκ των εχόντων
έγκριση διπλού συνδυασμούέγκριση διπλού συνδυασμού
A1CA1C> 8.5> 8.5%%
(χωρίς συμπτώματα)(χωρίς συμπτώματα)
Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση
++
ΜετφορμίνηΜετφορμίνη
++
22οο
φάρμακο εκ των εχόντωνφάρμακο εκ των εχόντων
έγκριση τριπλό συνδυασμόέγκριση τριπλό συνδυασμό
++
33οο
φάρμακο εκ των εχόντωνφάρμακο εκ των εχόντων
έγκριση τριπλό συνδυασμόέγκριση τριπλό συνδυασμό
Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση
++
Δισκία +Δισκία + Βασική ινσουλίνηΒασική ινσουλίνη
++
A1CA1C> 9> 9%%
(με συμπτώματα)(με συμπτώματα)
Δίαιτα & ΆσκησηΔίαιτα & Άσκηση
++
ΜετφορμίνηΜετφορμίνη
++
ΙνσουλίνηΙνσουλίνη
+/-+/-
Άλλα δισκίαΆλλα δισκία
(εκ των εχόντων έγκριση)(εκ των εχόντων έγκριση)
HbA1c<8.5%HbA1c<8.5%
HbA1cHbA1c>>8.5%8.5%

7. A1CA1C << 8.58.5%%
Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2
Διπλός συνδυασμόςΔιπλός συνδυασμός
Τριπλός συνδυασμόςΤριπλός συνδυασμός
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Μετφορμίνη+ Μετφορμίνη11
A1cA1c<8.5%<8.5%
A1A1cc >> 8.58.5%%
((χωρίς συμπτώματα)χωρίς συμπτώματα)
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD
 MET + DPP-4MET + DPP-4
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1GLP-1
 MET + SUMET + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLINGLIN
 ΜΕΤ + ΑΜΕΤ + ΑCARCAR
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD ++ SUSU
 MET + DPP-4 + SUMET + DPP-4 + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1 + SUGLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1MET + TZD + GLP-1
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + DPP-4 + TZDDPP-4 + TZD
A1c>A1c>8.5%8.5%
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Ινσουλίνη ++ Ινσουλίνη + /-/- ΔισκίαΔισκία
A1CA1C >> 99%%
(συμπτώματα)(συμπτώματα)

8. Χρήσιμες συμβουλές για συνδυαστική
θεραπεία
H. Lebovitz. Compination therapy for hyperglycemia.H. Lebovitz. Compination therapy for hyperglycemia.
In Therapy for DM and repated disorders ,4th edition, ADA 2004In Therapy for DM and repated disorders ,4th edition, ADA 2004
 Τα περισσότερα φάρμακα πετυχαίνουν το μέγιστο της δράσης τους στα 2/3
της μέγιστης προτεινόμενης δόσης. Είναι προτιμότερο και από άποψη κόστους
αλλά και παρενεργειών να προσθέσουμε 2° παράγοντα παρά να φτάσουμε στη
μέγιστη δόση.
 Η χρήση τριπλού συνδυασμού (ΜΕΤ, SUL, GLIT) δεν έχει αξιολογηθεί σε
πολλές κλινικές μελέτες. Είναι πάντως μάλλον απίθανο να επιτύχει κανείς
HbA1c <7% αν αρχικά είναι >8%.
 Η χορήγηση μίας μόνο δόσης ινσουλίνης το βράδυ μαζί με αντιδιαβητικά
δισκία είναι συχνά το ίδιο αποτελεσματική στα διαβητικά άτομα με διαβήτη
τύπου 2 συγκριτικά με πολύπλοκα σχήματα ινσουλινοθεραπείας.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

9. ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

10.  Άνδρας ηλικίας 61 ετών
 Διάγνωση: Από 10ετίας
 ΔΜΣ: 28.5
 Επάγγελμα: Γιατρός
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 165-181 mg/dl,
μεταγευματικά 195-274 mg/dl)
11οο
ΠεριστατικόΠεριστατικό
ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ
 Μετφορμίνη:Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2Χ 2
 Γλιμεπιρίδη 4Γλιμεπιρίδη 4mgmg:: 1.5X11.5X1
1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια
βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες
2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Σουλφονυλουρίας
3. Προσθήκη Πιογλιταζόνης
4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-1
5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης
Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

11.  Άνδρας ηλικίας 61 ετών
 Διάγνωση: Από 10ετίας
 ΔΜΣ: 28.5
 Επάγγελμα: Γιατρός
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 165-181 mg/dl,
μεταγευματικά 195-274 mg/dl)
11οο
ΠεριστατικόΠεριστατικό
ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ
 Μετφορμίνη:Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2Χ 2
 Γλιμεπιρίδη 4Γλιμεπιρίδη 4mgmg:: 1.5X11.5X1 8.7/8.8 – 7=8.7/8.8 – 7= 1.7/1.81.7/1.8
Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια
βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες
2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Σουλφονυλουρίας
3. Προσθήκη Πιογλιταζόνης
4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-1
5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης

12. A1CA1C << 8.58.5%%
Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2
Διπλός συνδυασμόςΔιπλός συνδυασμός
Τριπλός συνδυασμόςΤριπλός συνδυασμός
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Μετφορμίνη+ Μετφορμίνη11
A1cA1c<8.5%<8.5%
A1A1cc >> 8.58.5%%
((χωρίς συμπτώματα)χωρίς συμπτώματα)
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD
 MET + DPP-4MET + DPP-4
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1GLP-1
 MET + SUMET + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLINGLIN
 ΜΕΤ + ΑΜΕΤ + ΑCARCAR
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD ++ SUSU
 MET + DPP-4 + SUMET + DPP-4 + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1 + SUGLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1MET + TZD + GLP-1
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + DPP-4 + TZDDPP-4 + TZD
A1c>A1c>8.5%8.5%
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Ινσουλίνη ++ Ινσουλίνη + /-/- ΔισκίαΔισκία
A1CA1C >> 99%%
(συμπτώματα)(συμπτώματα)

13.  Άνδρας ηλικίας 58 ετών
 Διάγνωση: Από 12ετίας
 ΔΜΣ: 28.5
 Επάγγελμα: άνεργος
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 185-191 mg/dl,
μεταγευματικά 199-264 mg/dl)
22οο
ΠεριστατικόΠεριστατικό
ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο)(4μηνο)
 Μετφορμίνη:Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2Χ 2
 Πιογλιταζόνη 30Πιογλιταζόνη 30mgmg XX11
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια
βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες
2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Πιογλιταζόνης
3. Προσθήκη Σουλφονυλουρίας
4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-1
5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης
Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;

14.  Άνδρας ηλικίας 58 ετών
 Διάγνωση: Από 12ετίας
 ΔΜΣ: 28.5
 Επάγγελμα: άνεργος
 HbA1c: 8.7%, 8.8%
 FBG: 185-191 mg/dl,
μεταγευματικά 199-264 mg/dl)
ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο)(4μηνο)
 Μετφορμίνη:Μετφορμίνη: 850mg850mg Χ 2Χ 2
 Πιογλιταζόνη 30Πιογλιταζόνη 30mgmg XX11 8.8.77/8./8.88 – 7=– 7= 1.1.77/1./1.88
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια
βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες
2. Αύξηση Μετφορμίνης
3. Αύξηση Σουλφονυλουρίας
4. Προσθήκη Πιογλιταζόνης
5. Προσθήκη DDP-4
6. Προσθήκη GLP-1
7. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης
Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;
1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια
βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες
2. Αύξηση Μετφορμίνης ή Πιογλιταζόνης
3. Προσθήκη Σουλφονυλουρίας
4. Προσθήκη DDP-4 ή GLP-1
5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης

15. A1CA1C << 8.58.5%%
Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2
Διπλός συνδυασμόςΔιπλός συνδυασμός
Τριπλός συνδυασμόςΤριπλός συνδυασμός
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Μετφορμίνη+ Μετφορμίνη11
A1cA1c<8.5%<8.5%
A1A1cc >> 8.58.5%%
((χωρίς συμπτώματα)χωρίς συμπτώματα)
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD
 MET + DPP-4MET + DPP-4
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1GLP-1
 MET + SUMET + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLINGLIN
 ΜΕΤ + ΑΜΕΤ + ΑCARCAR
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD ++ SUSU
 MET + DPP-4 + SUMET + DPP-4 + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1 + SUGLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1MET + TZD + GLP-1
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + DPP-4 + TZDDPP-4 + TZD
A1c>A1c>8.5%8.5%
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Ινσουλίνη ++ Ινσουλίνη + /-/- ΔισκίαΔισκία
A1CA1C >> 99%%
(συμπτώματα)(συμπτώματα)

16.  Γυναίκα ηλικίας 57 ετών
 Διάγνωση: Από 9ετίας
 ΔΜΣ: 28.5
 Επάγγελμα: οδοκαθαριστής
 HbA1c: 9.4% χωρίς συμπτώματα
 FBG: 185-191 mg/dl,
μεταγευματικά 195-254 mg/dl)
33οο
ΠεριστατικόΠεριστατικό
ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο)(4μηνο)
 Μετφορμίνη: 1000Μετφορμίνη: 1000mgmg Χ 2Χ 2
 Σιταγλιπτίνη 1Σιταγλιπτίνη 1XX11
1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια
βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες
2. Αύξηση Μετφορμίνης,
3. Προσθήκη Γλιταζόνης ή σουλφονυλουρίας
4. Διακοπή DPP-4 σε εξενατίδης/λιραγλουτίδης
5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης
Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

17.  Γυναίκα ηλικίας 57 ετών
 Διάγνωση: Από 9ετίας
 ΔΜΣ: 28.5
 Επάγγελμα: οδοκαθαριστής
 HbA1c: 9.4%, χωρίς συμπτώματα
 FBG: 185-191 mg/dl,
μεταγευματικά 195-254 mg/dl)
ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ (4μηνο)(4μηνο)
 Μετφορμίνη: 1000Μετφορμίνη: 1000mgmg Χ 2Χ 2
 Σιταγλιπτίνη 1Σιταγλιπτίνη 1XX11 9.49.4 – 7=– 7= 2.42.4
Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;Ποια είναι η Θεραπευτική σύσταση;
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Επιμονή στη δίαιτα, άσκηση και απώλεια
βάρους και επανέλεγχος μετά 2-3 μήνες
2. Αύξηση Μετφορμίνης,
3. Προσθήκη Γλιταζόνης ή σουλφονυλουρίας
4. Διακοπή DPP-4 σε εξενατίδης/λιραγλουτίδης
5. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης

18. A1CA1C << 8.58.5%%
Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Διαβήτη Τύπου 2
Διπλός συνδυασμόςΔιπλός συνδυασμός
Τριπλός συνδυασμόςΤριπλός συνδυασμός
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Μετφορμίνη+ Μετφορμίνη11
A1cA1c<8.5%<8.5%
A1A1cc >> 8.58.5%%
((χωρίς συμπτώματα)χωρίς συμπτώματα)
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD
 MET + DPP-4MET + DPP-4
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1GLP-1
 MET + SUMET + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLINGLIN
 ΜΕΤ + ΑΜΕΤ + ΑCARCAR
Αλλαγή τρόπου ζωής +Αλλαγή τρόπου ζωής +
• ΜΕΤ +ΜΕΤ + TZDTZD ++ SUSU
 MET + DPP-4 + SUMET + DPP-4 + SU
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + GLP-1 + SUGLP-1 + SU
 MET + TZD + GLP-1MET + TZD + GLP-1
 ΜΕΤ +ΜΕΤ + DPP-4 + TZDDPP-4 + TZD
A1c>A1c>8.5%8.5%
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία+ Βασική ινσουλίνη +Δισκία
Αλλαγή Τρόπου ζωήςΑλλαγή Τρόπου ζωής
+ Ινσουλίνη ++ Ινσουλίνη + /-/- ΔισκίαΔισκία
A1CA1C >> 99%%
(συμπτώματα)(συμπτώματα)

19. 3030 1515 ΧΝΑΤΣΧΝΑΤΣ6060
ΛιραγλουτίδηΛιραγλουτίδη
ΜετφορμίνηΜετφορμίνη
ΠιογλιταζόνηΠιογλιταζόνη
ΑκαρβόζηΑκαρβόζη
ΡεπαγλινίδηΡεπαγλινίδη
EEξενατίδηξενατίδη
ΙνσουλίνηΙνσουλίνη
ΓλικλαζίδηΓλικλαζίδη
ΓλιμεπιρίδηΓλιμεπιρίδη
GFRGFR
ΛιναγλιπτίνηΛιναγλιπτίνη
ΔισκίαΔισκίαΕνέσιμαΕνέσιμα
ΣαξαγλιπτίνηΣαξαγλιπτίνη
Schernthaner G, et al.Schernthaner G, et al. Nephrol Dial TransplantNephrol Dial Transplant. 2011;26(2):454–7 and respective EMEA SmPCs. 2011;26(2):454–7 and respective EMEA SmPCs ,,
ΣιταγλιπτίνηΣιταγλιπτίνη
ΒιλνταγλιπτίνηΒιλνταγλιπτίνη
4545
. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7–18. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7–18
9090
22 3α3α 3β3β 44 55
Αντιδιαβητική αγωγή & ΧΝΝΑντιδιαβητική αγωγή & ΧΝΝ

20. Η ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΕΙ, ΠΑΡΑ ΤΗΝ
ΚΑΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΠΑΡΞΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ
Rubino A, et al. Diabetic Medicine 2007; 24: 1412–1418Rubino A, et al. Diabetic Medicine 2007; 24: 1412–1418
Ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, που ελάμβαναν συνδυασμό αντιδιαβητικών δισκίων
χωρίς να καταφέρνουν να επιτύχουν HbA1c < 8.0%, καθυστέρησαν να ξεκινήσουν
ινσουλινοθεραπεία κατά 4–6 χρόνια κατά μέσο όρο, παρά την παρουσία
επιπλοκών

22. • Αργούμε να επέμβουμε
• Αργούμε να εντατικοποιήσουμε
ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΞΗΓΗΣΕΙΣΠΙΘΑΝΕΣ ΕΞΗΓΗΣΕΙΣ::

23. Η έναρξη - εντατικοποίηση τηςΗ έναρξη - εντατικοποίηση της
ινσουλινοθεραπείας σε επίπεδο εξωτερικούινσουλινοθεραπείας σε επίπεδο εξωτερικού
ιατρείου είναι εξίσου ασφαλής καιιατρείου είναι εξίσου ασφαλής και
αποτελεσματική όσο στο νοσοκομείο.αποτελεσματική όσο στο νοσοκομείο.

24. ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΔΙΣΚΙΑ
++
ΠΟΤΕ;ΠΟΤΕ;
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (;)ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (;)
 Αδυναμία επίτευξης στόχωνΑδυναμία επίτευξης στόχων
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

25. Επίπεδο προφίλ ινσουλίνηςΕπίπεδο προφίλ ινσουλίνης
ΙνσουλίνηΟρούΙνσουλίνηΟρού(mU/l)(mU/l)
08000800 12001200 16001600 20002000 24002400
00
1010
2020
3030
4040
5050
04000400 08000800
ΠρόγευμαΠρόγευμα ΓεύμαΓεύμα ΔείπνοΔείπνο
Γευματικές αιχμές ινσουλίνηςΓευματικές αιχμές ινσουλίνης
(ταχεία άνοδος και βραχεία διάρκεια)(ταχεία άνοδος και βραχεία διάρκεια)
Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16.Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16.
Βασική ΙνσουλίνηΒασική Ινσουλίνη (Basal Insulin(Basal Insulin))
Καταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζηςΚαταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζης
μεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκταμεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκτα
Φυσιολογικό προφίλ δράσης της ινσουλίνηςΦυσιολογικό προφίλ δράσης της ινσουλίνης

26. Προϋποθέσεις επιτυχίας με βασική
ινσουλίνη και δισκία
 Έγκαιρη έναρξη. Η βασική ινσουλίνη καταστέλλει την
ηπατική παραγωγή της γλυκόζης μεταξύ γευμάτων και κατά
τη νύκτα και δίδεται η δυνατότητα αξιοποίησης της
ενδογενούς έκκρισης με τα δισκία.
 Σωστή τιτλοποίηση
 Αυτοέλεγχος – Συνεχής εκπαίδευση του ασθενούς
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

27. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΣΚΙΩΝ
 Η μετφορμίνη παραμένει σε υπομέγιστη δόση
 Η γλιταζόνη δεν απαγορεύεται αλλά χρειάζεται ιδιαίτερη
προσοχή
 Η σουλφονυλουρία συνήθως διατηρείται αλλά σε
υπομέγιστη δόση
 Τα DPP-4, GLP-1 μπορούν να χορηγηθούν με ινσουλίνη
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

29. ΙΝΣΟΥΛΙΝΕΣ = ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ =
ΚΑΜΠΥΛΕΣ

31. ΠΡΟΦΙΛ ΔΡΑΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΝ
ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗ
0
2
4
6
8
10
12
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
ΥπερταχείαςΥπερταχείας
ΤαχείαςΤαχείας
GlargineGlargine
N.P.H.N.P.H.
DetemirDetemir
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

32. 1. ΝΡΗ
2. Glargine
3. Detemir
4. Όλα είναι τα ίδια
Ποιο είναι πιο αποτελεσματικό;Ποιο είναι πιο αποτελεσματικό;
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

33. ΙΣΟΦΑΝΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Η ΑΝΑΛΟΓΟ;
Glargine vs. NPH
 Καμία διαφορά στη μείωση της
HbA1c
 Λιγότερες συμπτωματικές
υπογλυκαιμίες (RR: 0.84 (0.75-
0.95)
 Λιγότερες νυκτερινές
υπογλυκαιμίες (RR: 0.66 (0.55-
0.80)
Detemir vs. NPH
 Καμία διαφορά στη μείωση της
HbA1c
 Λιγότερες συμπτωματικές
υπογλυκαιμίες (RR: 0.56 (0.42-
0.74)
 Λιγότερες νυκτερινές
υπογλυκαιμίες (RR: 0.62 (0.52-
0.76)
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

34. ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ
ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2
• Σε όλες οι κλινικές μελέτες χορήγησης ινσουλίνης παρατηρείται αύξηση
του σωματικού βάρους.
• Κατά κύριο λόγο οφείλεται στη βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης και
σχετίζεται ισχυρά με τα αρχικά επίπεδα γλυκαιμίας.
• Τα πιο εντατικοποιημένα σχήματα σχετίζονται με μεγαλύτερη αύξηση
του βάρους.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

35. • H Lantus θα πρέπει να χορηγείται χορηγείται εφάπαξ
ημερησίως.
• Η Levemir όταν χορηγείται μια φορά αυξάνει λιγότερο το
σωματικό βάρος.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ & ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

36.  Απλούστερη έναρξη-τιτλοποίηση
 Καλύτερη αποδοχή
 Μικρότερη αύξηση βάρους
 Λιγότερες υπογλυκαιμίες
ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ + ΔΙΣΚΙΑ
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

37. ΕΝΑΡΞΗ
ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

38. Έναρξη – τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνηςΈναρξη – τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης

39. ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

40.  Πρωί Νηστικός
131
136
148
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 1000mg: 1X2
 Γλιμεπιρίδη 4mg 1x1,
 Lantus: έναρξη με 10 μον.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Lantus
2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδης
3. Μείωση Lantus
4. Αύξηση Lantus και μείωση Γλιμεπιρίδης
5. Τίποτα

41.  Πρωί Νηστικός
131
136
148
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 1000mg: 1X2
 Γλιμεπιρίδη 4mg 1x1,
 Lantus: έναρξη με 10 μον.
Στόχος: 90-130Στόχος: 90-130
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Lantus
2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδη
3. Μείωση Lantus
4. Αύξηση Lantus και μείωση Γλιμεπιρίδης
5. Τίποτα

42.  Πρωί Νηστικός
140
136
138
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 1000mg: 1X2
 Γλιμεπιρίδη 3mg 1x1,
 Lantus: 14 μον.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Lantus
2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδης
3. Μείωση Lantus
4. Αύξηση Lantus και μείωση Γλιμεπιρίδης
5. Τίποτα

43.  Πρωί Νηστικός
140
136
138
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 1000mg: 1X2
 Γλιμεπιρίδη 3mg 1x1,
 Lantus: 14 μον.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Lantus
2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδης
3. Μείωση Lantus
4. Αύξηση Lantus και μείωση Γλιμεπιρίδης
5. Τίποτα
Στόχος: 90-130Στόχος: 90-130

44.  Πρωί Νηστικός
90
116
138
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 1000mg: 1X2
 Γλικλαζίδη MR 2x1,
 Levemir: 18 μον.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Levemir
2. Αύξηση Levemir και Γλικλαζίδης
3. Μείωση Levemir
4. Αύξηση Levemir και μείωση Γλικλαζίδης
5. Τίποτα

45.  Πρωί Νηστικός
90
116
138
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 850mg: 1X2
 Γλικλαζίδη MR 2x1,
 Levemir: 18 μον.
Στόχος: 90-130Στόχος: 90-130
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Levemir
2. Αύξηση Levemir και Γλικλαζίδης
3. Μείωση Levemir
4. Αύξηση Levemir και μείωση Γλικλαζίδης
5. Τίποτα

46.  Πρωί Νηστικός
119
65
70
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 850mg: 1X2
 Levemir: έναρξη με 18 μον.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Levemir
2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδης
3. Μείωση Levemir και μείωση Μετφορμίνης
4. Τίποτα
5. Μείωση Levemir

47.  Πρωί Νηστικός
119
65
70
Λαμβάνει:
 Μετφορμίνη 850mg: 1X2
 Levemir: έναρξη με 18 μον.
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας
1. Αύξηση Levemir
2. Αύξηση Lantus και Γλιμεπιρίδης
3. Μείωση Levemir και μείωση Μετφορμίνης
4. Τίποτα
5. Μείωση Levemir

48. 1. Ο γιατρός του σε τακτές επισκέψεις (15-20 μέρες)
2. Ο γιατρός του τηλεφωνικά
3. Ο ίδιος ο ασθενής
Ποιος θα κάνει την αναπροσαρμογή της δόσης;Ποιος θα κάνει την αναπροσαρμογή της δόσης;
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

49. 26,3
29,7
0
5
10
15
20
25
30
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ GLARGINE: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΥΠΟΓΛΥ-
ΚΑΙΜΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Η ΑΠΟ ΓΙΑΤΡΟΥΣ
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
HbAHbA1c1c(%)(%)
––1.081.08
––1.221.22
p<0,001p<0,001
Επίπτωσηυπογλυκαιμίας(%)Επίπτωσηυπογλυκαιμίας(%)
ΣυμπτωματικήΣυμπτωματική
υπογλυκαιμίαυπογλυκαιμία
Τιτλοποίηση από τονΤιτλοποίηση από τον
γιατρόγιατρό
Τιτλοποίηση από τονΤιτλοποίηση από τον
ασθενήασθενή
AT.LANTUS: ανοικτή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 4.961 ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2.AT.LANTUS: ανοικτή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 4.961 ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2.
Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο αλγορίθμους ινσουλίνης glargine: τιτλοποίηση από τον γιατρό ή τιτλοποίηση από τονΟι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο αλγορίθμους ινσουλίνης glargine: τιτλοποίηση από τον γιατρό ή τιτλοποίηση από τον
ίδιο τον ασθενήίδιο τον ασθενή
––1.001.00
––1.051.05
––1.101.10
––1.151.15
––1.201.20
––1.251.25
ΤιτλοποίησηΤιτλοποίηση
από τοναπό τον
γιατρόγιατρό
ΤιτλοποίησηΤιτλοποίηση
Από τονΑπό τον
ασθενήασθενή

50. Πρακτικά πλεονεκτήματα τηςΠρακτικά πλεονεκτήματα της
βασικής ινσουλίνηςβασικής ινσουλίνης
1.1. Εύκολη στην έναρξηΕύκολη στην έναρξη
2.2. Εύκολη στην τιτλοποίησηΕύκολη στην τιτλοποίηση
5.5. Αμελητέος κίνδυνος υπογλυκαιμίας – όχι ΑΙΧΜΗΑμελητέος κίνδυνος υπογλυκαιμίας – όχι ΑΙΧΜΗ!!
4.4. Χωρίς σύνδεση με το γεύμαΧωρίς σύνδεση με το γεύμα
3.3. Μόνη παράμετρος ελέγχουΜόνη παράμετρος ελέγχου= FBG= FBG
6.6. Μία ένεση + δισκίαΜία ένεση + δισκία
ΕύκοληΕύκολη
ΑσφαλήςΑσφαλής
Ευέλικτη με το φαγητόΕυέλικτη με το φαγητό
ΒολικήΒολική

51. Ο Διαβήτης είναι μια εξελισσόμενη νόσοςΟ Διαβήτης είναι μια εξελισσόμενη νόσος

52. Περιστατικό
Φύλο: Άνδρας
ΒΜΙ: 26.6
Ηλικία: 57 ετών
Διαβήτης από 7ετίας
Τρόπος ζωής:
 Πωλητής
 Συνήθως λαμβάνει ένα μικρό πρωινό και μετά
τρώει αργά το μεσημέρι όταν επιστρέφει στο σπίτι
 Είναι συνεργάσιμος και επιθυμεί καλύτερη
γλυκαιμική ρύθμιση.
Φαρμακευτική αγωγήΦαρμακευτική αγωγή::
• Μετφορμίνη 1000Μετφορμίνη 1000mgmg: 1Χ2: 1Χ2
• ΙΙns. Glargine: 44 Uns. Glargine: 44 U το βράδυ (11μμ)το βράδυ (11μμ)
• Στατίνη, ασπιρίνη, αντιϋπερτασικάΣτατίνη, ασπιρίνη, αντιϋπερτασικά
 ΗΗbbΑ1Α1C:C: 7.7.9,9, 7.77.7%%
 Γλυκόζη πριν το πρωινόΓλυκόζη πριν το πρωινό:: 90-90-111010mg/dlmg/dl
 ΓλυκόζηΓλυκόζη πριν το μεσημεριανό: 120πριν το μεσημεριανό: 120--
140140mg/dlmg/dl
 ΓλυκόζηΓλυκόζη πριν το δείπνοπριν το δείπνο:: 220-265220-265mg/dlmg/dl
Αρτηριακή πίεση, λιπιδαιμικό προφίλ, λοιπάΑρτηριακή πίεση, λιπιδαιμικό προφίλ, λοιπά
εργαστηριακά: κ.φ.εργαστηριακά: κ.φ.
 Δεν παρουσιάζει επιπλοκέςΔεν παρουσιάζει επιπλοκές

54. 1. Αύξηση της βασικής ινσουλίνης
2. Προσθήκη DPP-4
3. Προσθήκη GLP-1
4. Προσθήκη ταχείας ινσουλίνης
5. Αλλαγή σε μείγμα
Ποιο είναι το σωστόΠοιο είναι το σωστό
Στ. ΜπούσμπουλαςΣτ. Μπούσμπουλας

55. Προσαρμογή από White JR Jr, et al.Προσαρμογή από White JR Jr, et al. Postgrad Med.Postgrad Med. 2003;113:30-36.2003;113:30-36.
ΠρωινόΠρωινό ΜεσημεριανόΜεσημεριανό ΔείπνοΔείπνο
4:004:00 8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:0020:00 24:0024:00 4:004:00 8:008:00
ΙνσουλίνηπλάσματοςΙνσουλίνηπλάσματος
ΧρόνοςΧρόνος
Βασική ΙνσουλίνηΒασική Ινσουλίνη (Basal Insulin(Basal Insulin))
Καταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζηςΚαταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζης
μεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκταμεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκτα
ΤαχείαΤαχεία
ινσουλίνηινσουλίνη

56. • Lispro (Humalog)Lispro (Humalog)
• Aspart (Novo Rapid)Aspart (Novo Rapid)
• Glulisine (Apidra)Glulisine (Apidra)
•ActrapidActrapid
•Humulin RegularHumulin Regular
ΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ
ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ
ΙΙΝΣΟΥΛΊΝΗΝΣΟΥΛΊΝΗ
• Μιμείται την Φυσιολογική έκκριση της ΙνσουλίνηςΜιμείται την Φυσιολογική έκκριση της Ινσουλίνης
• Προσφέρει καλύτερη μεταγευματική ρύθμισηΠροσφέρει καλύτερη μεταγευματική ρύθμιση
• Μειώνει τις υπογλυκαιμίεςΜειώνει τις υπογλυκαιμίες
• Μειώνει τηνΜειώνει την HbA1cHbA1c
• Βελτιώνει την συμμόρφωση των ασθενώνΒελτιώνει την συμμόρφωση των ασθενών

57. ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΑΝΑΛΟΓΟΥ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΕ
ΣΧΗΜΑ ΜΕ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ
 Ξεκινάμε με μία ένεση στο μεγαλύτερο γεύμα
 Προσθέτουμε γευματική ινσουλίνη στο κύριο γεύμα με την
υψηλότερη ΜΓ τιμή
ΠαράδειγμαΠαράδειγμα::
Ανάλογο ταχείας ινσουλίνης:Ανάλογο ταχείας ινσουλίνης: 44UU
Δόση Βασικής ινσουλίνης:Δόση Βασικής ινσουλίνης: 440U0U

58. Η στρατηγική "Βasal/Basal plus" για τον ΣΔ
τύπου 2
Σταδιακή εντατικοποίηση της θεραπείας για συνεχή ρύθμισηΣταδιακή εντατικοποίηση της θεραπείας για συνεχή ρύθμιση
Προοδευτική επιδείνωση της λειτουργίας τωνΠροοδευτική επιδείνωση της λειτουργίας των ββ-κυττάρων-κυττάρων
Αλλαγές του τρόπου ζωήςΑλλαγές του τρόπου ζωής
Μονοθεραπεία με OHA και συνδυασμοίΜονοθεραπεία με OHA και συνδυασμοί
ΒασικήΒασική
Προσθήκη βασικής ινσουλίνης καιΠροσθήκη βασικής ινσουλίνης και τιτλοποίησητιτλοποίηση
ΒΒasal plusasal plus
ΠροσθήκηΠροσθήκη μιαςμιας γευματικής ινσουλίνηςγευματικής ινσουλίνης
στο κύριο γεύμαστο κύριο γεύμαHbAHbA1c1c άνω τουάνω του
στόχουστόχου
FBG άνω τουFBG άνω του
στόχουστόχου
HbAHbA1c1c άνω τουάνω του
στόχουστόχου
Βasal bolusΒasal bolus
ΠρΠροσθήκη επιπλέον δόσεωνοσθήκη επιπλέον δόσεων
γευματικγευματικής ινσουλίνηςής ινσουλίνης
σύμφωνα με τις ανάγκεςσύμφωνα με τις ανάγκες
FBGFBG στο στόχο,στο στόχο,
HbAHbA1c1c άνω τουάνω του
στόχουστόχου
OHA=λαμβανόμενος από το στόμα υπογλυκαιμικός παράγονταςOHA=λαμβανόμενος από το στόμα υπογλυκαιμικός παράγοντας
Προσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & RevΠροσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & Rev 2007;23: 257-2642007;23: 257-264..

59. ΠροσέγγισηΠροσέγγιση basal-plusbasal-plus
• Η στρατηγικήΗ στρατηγική ΒΒasal plusasal plus αφορά την προσθήκηαφορά την προσθήκη μίαμίαςς μμόνοόνο δόσηδόσηςς
γευματικής ινσουλίνης πριν από το κύριγευματικής ινσουλίνης πριν από το κύρι οο γεύμαγεύμα
– ΕύκοληΕύκολη μετάβασημετάβαση στστοο θεραπθεραπευτικό σχήμαευτικό σχήμα basalbasal–bolus εάν–bolus εάν
χρειαστείχρειαστεί
• ToTo θεραπευτικό σχήμαθεραπευτικό σχήμα Basal plusBasal plus είναι πιο ευέλικτείναι πιο ευέλικτ οο από ταπό το σχήμαο σχήμα
με διφασικήμε διφασική ινσουλίνηινσουλίνη με μικρό κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίαςμε μικρό κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας
1.1. Nathan D. et al. Diabetologia 2006;49:1711Nathan D. et al. Diabetologia 2006;49:1711––21.21.
2.2. Monnier L. & Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7Monnier L. & Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7––13.13.
3.3. Davies MDavies M et al.et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):368-75.Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):368-75.

60. Σταδιακή εντατικοποίηση με γευματικήΣταδιακή εντατικοποίηση με γευματική
ινσουλίνη στο ΣΔτ2-ινσουλίνη στο ΣΔτ2- STEPWISESTEPWISE προσέγγισηπροσέγγιση
Προσθήκη 4Προσθήκη 4UU γευματικήςγευματικής
ινσουλίνης στο μεγαλύτερο γεύμαινσουλίνης στο μεγαλύτερο γεύμα
Αυτομέτρηση και τιτλοποίησηΑυτομέτρηση και τιτλοποίηση
Προσθήκη 1Προσθήκη 1ηςης
γευματικήςγευματικής
ΕάνΕάν HbA1c >7%HbA1c >7% και η γλυκόζη πριν τοκαι η γλυκόζη πριν το
επόμενο γεύμα είναι στο στόχοεπόμενο γεύμα είναι στο στόχο
Προσθήκη 4Προσθήκη 4UU γευματικής ινσουλίνηςγευματικής ινσουλίνης
στο 2στο 2οο
μεγαλύτερο γεύμαμεγαλύτερο γεύμα
Αυτομέτρηση και τιτλοποίησηΑυτομέτρηση και τιτλοποίηση
Προσθήκη 2Προσθήκη 2ηςης
γευματικήςγευματικής
ΕάνΕάν HbA1c >7%HbA1c >7% και η γλυκόζη πριν τοκαι η γλυκόζη πριν το
επόμενο γεύμα είναι στο στόχοεπόμενο γεύμα είναι στο στόχο
Προσθήκη 4Προσθήκη 4UU γευματικής ινσουλίνηςγευματικής ινσουλίνης
στο 3στο 3οο
γεύμαγεύμα
Αυτομέτρηση και τιτλοποίησηΑυτομέτρηση και τιτλοποίηση
Προσθήκη 3Προσθήκη 3ηςης
γευματικήςγευματικής
Διακοπή του εκκριταγωγούΔιακοπή του εκκριταγωγού Προσαρμογή απόΠροσαρμογή από PfutznerPfutzner et alet al. 2009. 2009