La Sindrome Cardiometabolica - di Stefania Pugliese. 25 giugno 2012. Corso di formazione "valore nutrizionale e salutistico di prodotti agroalimentari” - Università degli studi di Bari.
La Sindrome Cardiometabolica - di Stefania Pugliese
1. Università degli Studi di Bari
Clinica Medica “Augusto Murri”
Direttore: Prof. Giuseppe Palasciano
LA SINDROME CARDIOMETABOLICA
Dott.ssa Stefania Pugliese
2. Origini
1940: J. Vague “obesità diabetogena”
1966: Camus “trisindrome metabolica”
1983: viene indagato per la prima volta il
“cluster” di fattori di rischio che
identificavano la sindrome metabolica
3. 1988: Reaven introduce il concetto di
sindrome X (ipertensione; intolleranza
glucidica; alterazione metabolismo
lipidico; insulino-resistenza)
1988-1998: altri sinonimi (BIG 4, Deadly
Quartet, Plurimetabolic Syndrome,
sindrome da resistenza insulinica, ecc.)
1998: WHO decide di utilizzare il termine
di Sindrome Metabolica
5. SINDROME METABOLICA
Criteri diagnostici OMS - 1999
FATTORI DI RISCHIO LIVELLO DI DIAGNOSI
Insulino resistenza in presenza di Diabete: glicemia digiuno ≥ 126 mg/dL o
sintomi legati a iperglicemia + glicemia casuale
almeno 1 dei seguenti elementi: ≥200 o glicemia dopo OGTT 75 g ≥ 200
Diabete tipo 2; Intolleranza •emoglobina glicata ≥ 6.5 %
glicidica Alterata glicemia a digiuno :
compresa tra 100 e 125 mg/dL
Alterata glicemia a digiuno Intolleranza glicidica: glicemia 2 ore
dopo OGTT compresa tra 140 e 199
•
+ almeno 2 delle seguenti alterazioni
Pressione arteriosa >140/90 mmHg o trattamento
antipertensivo in corso
Dislipidemia: ≥ 150 mg/dl
trigliceridi e/o < 35 mg/dl nell’uomo
colesterolo HDL <39 mg/dl nella donna
Obesità BMI>30 Kg/m2 o
Rapporto vita/fianchi > 0.9 nell’uomo
Rapporto vita/fianchi > 0.85 nella donna
6. SINDROME METABOLICA
Criteri diagnostici ATP III (Adult treatment panel) - 2001
FATTORI DI RISCHIO LIVELLO DI DIAGNOSI
Obesità viscerale
Uomini Circonferenza vita ≥102 cm
Donne Circonferenza vita ≥ 88 cm
Trigliceridi ≥ 150 mg/dl
Colesterolo HDL
Uomini < 40 mg/dl
Donne < 50 mg/dl
Pressione arteriosa ≥ 130/85 mmHg
Glicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl
N.B.Presenza di 3 o più fattori di rischio
7. SINDROME METABOLICA
International Federation of Diabetes
e l’American Diabetes Association, 2005
Obesità viscerale
Uomini Circonferenza vita ≥94cm
Donne Circonferenza vita ≥ 80 cm
+ 2 o più dei seguenti FATTORI DI RISCHIO
Trigliceridi ≥ 150 mg/dl
Colesterolo HDL
Uomini < 40 mg/dl
Donne < 50 mg/dl
Pressione arteriosa ≥ 130/85 mmHg
Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl
9. La sindrome metabolica:
interazione fra geni ed ambiente
DIABETE Sedentarietà
Sedentarietà
Fattori dietetici
Fattori dietetici
Sindrome
Sindrome
Metabolica
Metabolica
Geni
Geni MALATTIA
MALATTIA
CARDIOVASCOLAR
CARDIOVASCOLAR
E
E
10. Rischio cardiometabolico
Il rischio cardiometabolico è un concetto nuovo che
supera e completa il concetto di rischio cardiovascolare
Non c’è equivalenza fra RCV e RCM
Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887
11. Rischio cardiometabolico
Il rischio cardiometabolico globale rappresenta il
rischio complessivo di sviluppare diabete di tipo 2
e/o malattie cardiovascolari (MCV) in seguito alla
presenza di un insieme di fattori di rischio classici
ed emergenti.
Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887
12. Rischio cardiometabolico
Con il concetto di rischio cardiometabolico si ha la
possibilità di individuare meglio il paziente ad alto e ad
altissimo rischio cardiovascolare
Ai classici fattori di rischio vanno aggiunti altri fattori di
rischio emergenti
13. Fattori contribuenti al
rischio cardiometabolico globale
Sindrome LDL Sindrome LDL
metabolica metabolica HDL
HDL
Ipertensione Diabete Ipertensione Diabete
+ Sesso
= Sesso
Età Età
maschile maschile
Altri Altri
(fattori genetici) (fattori genetici)
e Fumo e Fumo
Nuovo fattore Rischio CV globale da Rischio cardiometabolico
di rischio CV fattori di rischio tradizionali globale
Després et al, Nature 2006; Vol 444: 881-87
14. OBESITA’
• il peso corporeo di un individuo dipende
da altezza, età, genere, struttura
corporea
• l’Indice di Massa Corporea (IMC) è una
misura che mette in relazione il peso con
l’altezza
• il Peso Corporeo Ideale (PCI) è una
misura che mette in relazione il peso
anche ad altre variabili
15. L’Indice di Massa Corporea (IMC)
• IMC: peso in Kg/(altezza in m)2
• Esempio: peso 60 Kg, altezza 1.71 m
60/(1.71)2 = 60/2.92 = 20.5
IMC:
18/18.5-24.9 normale
25-29.9 sovrappeso
30-34.9 obesità 1° grado
35-39.9 obesità 2° grado
≥ 40 obesità 3° grado
17. Che cosa è l’obesità addominale
• Accumulo di tessuto adiposo viscerale
– Grasso mesenterico e omentale
• Indicato da circonferenza addominale >102
cm negli uomini e >88 cm nelle donne (ATP
III 2001)
• Il grasso viscerale è metabolicamente più
attivo rispetto al grasso sottocutaneo
– Maggiore attività endocrina
– Superiore effetto avverso sul metabolismo e
superiore rischio cardiovascolare
Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738.
18. La misura della circonferenza addominale, in
quanto fattore di rischio indipendente,
dovrebbe diventare parte della normale
valutazione globale del rischio metabolico
e cardiovascolare e dovrebbe essere
integrata nella pratica clinica quotidiana
20. 6
COME SI MISURA LA
Waist
Waist?
G. Rosano, ESC 2003
• Posizionare un metro da sarta
intorno all’addome nudo, appena
sopra il margine superiore della
cresta iliaca
• Assicurarsi che il metro sia teso, ma
non comprima la pelle
• Il metro deve essere parallelo al
terreno, a metà tra la cresta iliaca e
l’ultima costa
• Il paziente dovrebbe rilassarsi e la
misurazione dovrebbe essere
effettuata al termine di una
espirazione
21. La SM e il sovrappeso,
vanno ricercati nei
soggetti a rischio
cardiovascolare basso
ma suscettibile di
aumentare nel tempo,
per controllarlo con
strategie di stili di vita o
farmacologiche
Potente strumento predittivo per il MMG
22. SM : diagnosi ambulatoriale ?
Tempo
Parametro Strumento
necessario
Pressione
Sfigmo 5 + 5’
arteriosa
Glicemia basale Richiesta esame 30”
Trigliceridemia Richiesta esame 30”
HDL-Colesterolo Richiesta esame 30”
Circonferenza vita
e fianchi Metro 2’
23. L’obesità addominale predice
la comparsa di Sindrome Metabolica
Incidenza di sindrome metabolica
40
33
30
20
20
≥ 102 cm (uomini)
10 20 a
≥ 88 cm (donne) nz
in 8 anni
re
10 fe ale
< 102 cm (uomini) on n
rc omi
0 < 88 cm (donne) Ci d
≥ 30 < 30 ad
BMI (kg/m2)
HanTS et al.: Obes Res 2002, 10: 92
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38. Obesità prevalenza
Nell’ultima decade l’incidenza
dell’obesità in Europa
è aumentata del 10-50% a
seconda del paese considerato.
39. Conferenza Europea sull’Obesità
Copenaghen, 11-12 settembre 2002
SOVRAPPESO nei bambini
ITALIA,GRECIA 36%
SPAGNA 27%
SVIZZERA 24%
INGHILTERRA 20%
FRANCIA 19%
GERMANIA 14%
POLONIA, RUSSIA 9%
International Obesity Task Force, 2002
International Obesity Task Force, 2002
41. L’OBESITÀ ADDOMINALE
ha raggiunto proporzioni epidemiche a livello
globale
Uomini (%) Donne (%) Totale (%)
USA 36.9 55.1 46.0
Spagna 30.5 37.8 34.7
Italia 25.0 37.0 31.5
UK 29.0 26.0 27.5
Francia – – 26.3
Olanda 14.8 21.1 18.2
Germania 20.0 20.5 20.3
Elevata circonferenza vita: >102 cm negli uomini o >88 cm nelle donne
eccetto in Germania (>103 cm and >92 cm , rispettivamente)
GLOBESITY!
a
Ford et al 2003; bAlvarez-Leon et al 2003; cOECI 2004;
d
Ruston et al 2004; eObepi 2003; fVisscher & Seidell 2004;
g
Liese et al 2001
42. Prevalenza della sindrome metabolica
studio NHANES III
8814 adulti USA ≥ 20 anni
50
Uomini
40 Donne
Prevalenza, %
30
24% 23%
20
10
0
20–70+ 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 ≥ 70
Età in anni Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.
43. Prevalenza della SM in Italia
Età 35-74 Età 65-74
Area ♂ ♀ ♂ ♀
Nord-Ovest 19% 16% 23% 29%
Nord-Est 20% 18% 27% 34%
Centro 24% 22% 29% 41%
Sud-Isole 26% 29% 33% 44%
Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari (It Heart J 2004)
44. Che cosa è l’obesità addominale
• Accumulo di tessuto adiposo viscerale
– Grasso mesenterico e omentale
• Indicato da circonferenza addominale >102
cm negli uomini e >88 cm nelle donne
• Il grasso viscerale è metabolicamente più
attivo rispetto al grasso sottocutaneo
– Maggiore attività endocrina
– Superiore effetto avverso sul metabolismo e
superiore rischio cardiovascolare
Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738.
45. La circonferenza addominale correla strettamente
con il contenuto in grasso viscerale
Area del grasso viscerale
addominale (cm2)
Circonferenza addominale (cm)
Pouliot MC et al. Am J Cardiol 1994;73:460-8
46. COSA MISURIAMO QUANDO MISURIAMO LA
CIRCONFERENZA ADDOMINALE?
• La circonferenza addominale é strettamente
correlata all’adiposità intra-addominale
TA viscerale Per diagnosticare adiposità intra-
addominale, l’indicatore
antropometrico più semplice é la
misura della circonferenza
addominale, che é strettamente
correlata con la misurazione diretta
dell’adiposità intra-addominale
tramite TAC o risonanza magnetica,
Despresche é considerata il goldof obesity: need
JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment standard
TA sottocutaneo to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ
2001;322:716-20.
47. Perchè l’obesità addominale è pericolosa?
Obesità addominale
è spesso associata con altri fattori di rischio è un
fattore di rischio cardiovascolare indipendente
Adipociti
sono un organo endocrino metabolicamente attivo e non
un semplice deposito di grassi
48. Il tessuto adiposo non più deposito
inerte ma organo endocrino
Old View: inert storage depot Current View: secretory/endocrine organ
Fatty acids Glucose
Fed
Tg Multiple secretory
Tg products
Tg
Fasted Muscle
Fatty acids Glycerol
Liver Vasculature
Pancreas
Lyon CJ et al, Endocrinology 2003
49. Attività Endocrina del Tessuto Adiposo
Specificità Regionale
Attività Ormonale Sede di Produzione
PAI-1 Viscerale > SC
11β-HSD-1 Viscerale > SC
Leptina SC > Viscerale
Adiponectina Viscerale > SC
Adipocita
TNF-α Viscerale = SC
50. Attività endocrina degli adipociti
• Leptina
• TNFa
• PPARg
• Resistina
• Angiotensinogeno
• Adiponectina
• Estrogeni
51. • Interviene nella regolazione del peso corporeo
• Regola la pubertà e la riproduzione
• Funzioni placentari e fetali
• Risposta immunitaria
• Sensibilità all’insulina muscolare ed epatica
• Lo stato di iperleptinemia propria della grande maggioranza
degli obesi, sembra avere un ruolo proaterogeno
contribuendo all’insulino resistenza, alterando la funzione
endoteliale, favorendo l’aggregazione piastrinica e la
trombosi arteriosa
52. • Il sistema renina angiotensina gioca un ruolo determinante
nella funzione della regolazione della pressione arteriosa
• L’angiotensina II è responsabile anche dell’ipertrofia dei
cardiomiociti e della loro apoptosi
• L’angiotensina II e l’aldosterone inducono la fibrosi
miocardica caratterizzata da accumulo di collagene e
proliferazione di fibroblasti
54. L’obesità induce ipertensione arteriosa
Obesità Insulino
resistenza
Alterazioni renali ↑ RAAS ↑ Leptina
↑ riassorbimento
NaCl ↑ SNS
Espansione del volume
IPERTENSIONE
ARTERIOSA Modificata da: Hall JE,
Hypertension 2003
55. • È ben espresso nel tessuto adiposo umano, con maggior
attività nel tessuto omentale rispetto a quello sottocutaneo.
• L’iperattività di questo enzima si associa a ipertrofia
adipocitaria
• L’iperattività determina un aumento della concentrazione
locale del cortisolo che stimola la lipasi proteica e la lipasi
ormono-sensibile del tessuto adiposo con rilascio di acidi
grassi liberi
56. TNFa
Citochina che è un potente inibitore della sensibilità all’insulina nei
tessuti periferici.
- Si lega al recettore insulinico (catena b) determinando la
fosforilazione della serina con una conseguente ridotta
espressione del Glut4 e quindi aumentati livelli di insulina
- Stimola la lipolisi con aumento degli FFA
I suoi livelli sono elevati negli obesi e si riducono con la perdita di
peso.
Può essere considerato un elemento chiave del legame tra obesità,
iperinsulinismo e diabete.
57. TNF-α e Metabolismo del Glucosio
↓ Adipogenesi
↓ Segnale insulinico
(IRS, PI 3K, Akt) ↑ lipolisi e FFA
↓ Uptake di glucosio
TNF-α
↑ Apoptosi b-
↓ Espressione cellulare
PPARγ e SREBP
↓ Massa insulare
58. • Inibisce l’attivazione della plasmina , quindi
ostacola gli eventi da essa mediati come
fibrinolisi e degradazione della matrice
extracellulare
• Elevati valori plasmatici di PAI sono un fattore di
rischio trombotico
• Nell’obeso il tessuto adiposo è la maggiore
sorgente di PAI
59. Interleuchina-6 (IL-6)
Prodotto secreto sia da cellule immunocompetenti che da altri tipi cellulari,
come il tessuto adiposo (quasi 1/3 dei livelli circolanti di IL-6 viene
prodotta dal tessuto adiposo).
Maggiormente presente nel tessuto adiposo viscerale rispetto a quello
sottocutaneo.
Stimola l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisario e la termogenesi.
Inibisce l’attività lipoproteinlipasi (LPL) nel tessuto adiposo.
Stimolata dal TNFa e catecolamine, inibita dai glucocorticoidi.
L’aumentato afflusso di IL-6 al fegato determina un incremento nella
produzione di TG.
Hardardottir Jr, et al. Curr Opin Lipidol 1994
60. PROPRIETA’ ANTI ATEROGENE
• ↓ Espressione delle molecole di adesione
• ↓ adesione dei monociti alle cellule
• ↓ uptake delle LDL ossidate
• ↓ formazione delle foam cell
• ↓ proliferazione e migrazione delle cellule muscolari lisce
PROPRIETA’ ANTIDIABETICHE
• ↑ Sensibilità all’insulina
• ↑ uptake muscolare di glucosio e ossidazione degli acidi grassi liberi
• ↓ la produzione epatica di glusosio
• ↓trigliceridi intracellulari
62. L’adiposità intraddominale determina
insulino-resistenza e aumenta il rischio CV
Intra-abdominal
suppression of adiposity PAI-1
lipolysis by insulin
Adiponectin
FFA
IL-6
TNFα
Insulin resistance
Dyslipidaemia
Net result:
Insulin resistance
Inflammation
Heilbronn L et al. Int J Obes Relat Metab Dosird 2004
63.
64. L’adiposità intra-addominale (IAA) é uno dei
maggiori contributi all’aumento del rischio
cardiometabolico
IAA = grasso ad alto rischio
Associata a
↑ Marker infiammatori Dislipidemia
(Proteina C-reattiva)
Acidi grassi Aumentato
↑ liberi
Insulino
Rischio
resistenza
cardiometabolico
Secrezione di
↑ adipochine
(↓ adiponectina)
Infiammazione
Kershaw EE et al, 2004; Lee YH et al, 2005;
Boden G et al, 2002
65. Obesità addominale e rischio cardiovascolare
Dislipidemia Ipertensione
↑ Colesterolo totale Ipertrofia ventricolare sinistra
↑ Colesterolo LDL Scompenso cardiaco congestizio
↑ Apo-B
↑ Trigliceridi
↓ HDL-C
Insulino-resistenza
Disfunzione Obesità Intolleranza al glucosio
endoteliale addominale Iperglicemia
Diabete ti tipo 2
Iperfiltrazione renale
Protrombosi Albuminuria
↑ Fibrinogeno
↑ PAI-1 ↑ Risposta infiammatoria
Mod. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7.
66. Effetti cardiometabolici avversi degli adipociti
↑ Lipoprotein lipasi Ipertensione
↑ IL-6
↑ Angiotensinogeno
Infiammazione
↑ Insulina Dislipidemia
aterogena
↑ FFA
Adipose
↑ TNFα ↑ Resistina
tissue
↑ Adiposina ↑ Leptina
↑ Lattato Diabete
Tipo 2
↓ Adiponectina ↑
PAI-1
Aterosclerosi
Trombosi
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
67.
68. Ruolo dell’adiposità intra-addominale e degli
adipociti sulla resistenza insulinica
resistenza Output
epatico di LDL
Adiposità insulinica
glucosio piccole e
intra Lipolisi
addominale dense
TG-rich
Circolazione
portale
FFA VLDL-C
CETP, Basso
lipolisi HDL-C
Circolazione
sistemica Utilizzazione del glucosio
FFA: free fatty acids
CETP: cholesteryl ester Resistenza insulinica
transfer protein
Lam et al 2003; Carr et al 2004; Eckel et al 2005
69. Meccanismi di azione aterogena delle LDL
piccole e dense
Penetrazione nello spazio sub-intimale della parete
arteriosa
Elevata affinità per i proteoglicani della matrice extra-
cellulare e ritenzione nello spazio sub-intimale
Elevata ossidabilità
Ridotta affinità di legame per il recettore delle LDL
Azione pro-infiammatoria
Azione pro-trombotica
Danno endoteliale diretto
Altri…
70. INSULINO - RESISTENZA Trigliceridi
VLDL VLDL
CETP HDL
Colesterolo
NAFLD ApoB
NASH PCR Trigliceridi
CETP
Glucosio Colesterolo
Lipolisi
FF
FF
Small
LDL LDL
A
D
I
FF A Resistina
FF Resistina
A
A
Adiponectina
Adiponectina
IGT B
TNF-α
TNF-α
PAI-1
PAI-1
Insulina
IL-6
IL-6
Insulina E
T
E
RAS
Glucosio
Glucosio
STRESS MICRO-
ALBUMINURIA
OSSIDATIVO
71. Circonferenza addominale come miglior
predittore di DM T2 negli uomini
(Health Professionals Follow-up Study)
5,0
4,5
4,5
Rischio relativo * per DM
4,0
3,5
3,0
3,0
T2
2,5
2,0
2,0 1,7
1,5
1,0
1,0
0,5
0,0
1° 2° 3° 4° 5°
(73,7- 86,4) (87,0-91,4) (92,1-95,9) (96,5-101,0) (101,6-157,5)
* Aggiustato nei modelli Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcool e
apporto di grassi trans e fibre misurato durante il follow-up, e per il BMI.
Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.
72. L’obesità addominale si associa
ad eventi avversi come la morte improvvisa
SAD è un predittore Paris Prospective Study
migliore del BMI per il
rischio di morte
improvvisa
4 4
aggiustato per l’età
p per il trend
aggiustato per l’età
Rischio relativo
Rischio relativo
3 3
= 0,0003
2 2
1 1
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Quintile di diametro sagittale Quintile di BMI
addominale (SAD)
Quintile 1 2 3 4 5
SAD (cm) 12–19 20–21 22–23 24 25–35
BMI (kg/m2) < 23,2 23,2–24,9 25,0–26,6 26,7–28,4 28,5–47,7
Empana JP et al.: Circulation 2004, 110: 2781-2785
73. Mortalità cardiovascolare aumentata nella sindrome
metabolica (SM): Kuopio Ischaemic Heart Disease
Risk Factor Study
15
Mortalità per malattia cardiovascolare
Cumulative hazard, %
RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43)
10
Sì SM
5
No SM
0
0 2 4 6 8 10 12
Follow-up, anni
Lakka HM et al. JAMA 2002
74. Prevalenza della microalbuminuria in relazione al
numero di componenti della sindrome
metabolica
20.1
5
Fattori di rischio per la sindrome metabolica, n
14.6
4
9.8
3
6.8
2
4.9
1
3.0
0
5
0
10
20
15
Chen et al. Ann Intern Med 2004
75. La Obesità favorisce lo sviluppo di
IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
• 5881 partecipanti da Framingham Heart Study
• Individui solo lievemente sovrappeso hanno un aumento del rischio di
INSUFFICIENZA CARDIACA, indipendente da altri fattori di rischio associati
alla obesità
• Ogni aumento di una unità di BMI si associa a un aumento del 5% di
insufficienza cardiaca negli uomini e 7% nelle donne
• Confrontati con individui con normale BMI gli OBESI hanno una probabilità
doppia di sviluppare insufficienza cardiaca
(Hazard Ratio = 2.12 per le donne , 1.9 per gli uomini)
76. Prevalenza dello stato ipertensivo corretta per età
in relazione al BMI nello studio NHANES III
Prevalenza di ipertensione
40
Uomini Donne
30
20
10
0
< 25 25-26 27-29 > 30 < 25 25-26 27-29 > 30
BMI
77. Circonferenza vita e rischio di eventi
cardiovascolari
Studio HOPE
Uomini Donne
Terzile 1 <95 <87
Circ. vita Terzile 2 95–103 87–98
(cm): Terzile 3 >103 >98
1.4 1.35
1.29 1.27
Rischio relativo
1.2 1.17 1.16 1.14
1 1 1
1
0.8
Mortalità CVD IM Mortalità totale
Corretto per BMI, età, fumo, sesso, malattia CVD , DM, HDL , Col-totale
Dagenais et al 2005
78. Obesità addominale: una delle maggiori cause
di INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Fattori di rischio cardiometabolici nello studio
60 INTERHEART
Rischio Attribuibile Popolazione (%)a
49
L’obesità addominale predice il rischio
40 di CVD meglio del BMI
20
18
20
10
0
Dislipidemia Obesita HTN Diabete
Addomin.
a
Proporzione
Proporzione di IMA nella popolazione totale attribuibile a uno specifico fattore di rischio
HTN = ipertensione arteriosa Yusuf et al 2004
79. lar
ov lità
co
rdi rta
as
Obesità e mortalità totale e per CVD
ca Mo
)
2
/m
(kg
ex
ind
tà li
rta
ss
ale
Mo
ma
tot
dy
Bo
tà
ali
rt
Mo
)
2
/m
kg(
ex
McTigue K et al. JAMA 2006;296:79-86.
ind
tà
ali
81. Epicardial Adipose Tissue is an
Endocrine/Paracrine Organ
•Adiponectin
•TNF-α
•MCP-1
•IL 1β
•IL 6
•IL 6 SR
•Resistin
•NGF
•Visfatin
•PAI-1
•Omentin
•Adrenomedullin
•AGT
Mazurek et al Circulation 2003
Iacobellis et al, Horm Metab Res. 2008
Malavazos et al Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008
82. Epicardial Adipose Tissue is an
Endocrine/Paracrine Organ
•High rate of free fatty
acid release
• High protein content
• Weak oxidative
capacity
•Low glucose
utilization
83. Hypothetical mechanisms whereby epicardial fat
might play a role in coronary atherogenesis
Vasocrine signaling
Paracrine signaling
Sacks HS et al, Am Heart J 2007
84. Adipociti e preadipociti
Disfunzione endoteliale
Formazione della placca
Destabilizzazione e rottura
85. Obiettivi clinici per i prossimi decenni
Futuri obiettivi clinici
Fattori di rischio classici Nuovi fattori di rischio
Sindrome metabolica
↓ HDL-C
↑ TNFα IL-6
↑ Insulin
↑ LDL-C ↑ BP ↑ Fumo Obesità
viscerale
↑ Glu
↑ TG
T2DM
↑ PAI-1
RISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALE
86. Identificazione dei fattori di rischio in un paziente
a rischio per patologie cardiovascolari e diabete
↑ Insulina
Obesità
addominale
Sindrome Metabolica ≠ Rischio cardiometabolico
Insulino
resistenza
↑ ApoB ↑ TG
LDL ↓ HDL
dense
Età
Alterata Iper- Sesso
Infiam- SINDROME glicemia
Diabete Fumo
tensione HDL LDL
mazione METABOLICA a digiuno maschile
↑ Press.
Trombosi
arteriosa
RISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALE
88. Benefici della perdita di 10 kg
di peso
Mortalità >20% ↓ nella mortalità totale
>30% ↓ nelle morti diabete-correlate
>40% ↓ nelle morti per neoplasie obesità
correlate
Pressione arteriosa ↓ ~10mmHg
Diabete ↓ 50% nella glicemia a digiuno
Lipidi ↓ 10% nel colesterolo totale
↓ 15% nelle LDL
↓ 30% nei trigliceridi
↑ 8% nelle HDL
90. La dieta mediterranea
Popolazioni del
bacino
mediterraneo:
-cereali
integrali
-Olio d’oliva
-Legumi
-Frutta e
verdura
-pesce
91. Obiettivo iniziale della perdita di peso a
partire dal peso attuale
• L’obiettivo iniziale della perdita di peso
dovrebbe essere quello di ridurre il peso
corporeo intorno al 10% del peso iniziale.
Una ulteriore perdita di peso può essere
tentata se indicata da ulteriori valutazioni.
categoria di evidenza A
92. Le diete fortemente ipocaloriche (<1000
kcal/die), DEVONO ESSERE
EVITATE ! perché:
Il calo ponderale avviene prevalentemente a carico
della massa magra (FFM)
I deficit sono eccessivi e si possono verificare carenze
nutrizionali
È necessario fare ricorso a integratori di vitamine e
Sali minerali
Con le diete fortemente ipocaloriche è maggiore la
perdita iniziale di peso, ma è maggiore anche il recupero
93. Inoltre, una riduzione rapida del peso non
consente l’acquisizione graduale di nuove abitudini
alimentari.
I soggetti che seguono diete fortemente
ipocaloriche sono a rischio maggiore di calcolosi
biliare.
Quindi l’elemento centrale di una terapia dietetica nei
soggetti in sovrappeso è una
DIETA LEGGERMENTE IPOCALORICA Riduzione
di ca 500-1000 kcal/die
75-80% DEL FABBISOGNO
94. • I grassi totali non dovrebbero
superare il 30% con prevalenza dei
monoinsaturi (olio di oliva) e
polinsaturi rispetto ai saturi
• Colesterolo < ai 300-200 mg/die
95. • Latte e derivati scremati;
Strategie • scartare il grasso visibile di
carni e salumi
dietetiche • Farinacei integrali
• Olio extrav. d’oliva
• 350 g di verdura e 400 g di
frutta /die (5 porzioni)
• 3 – 4 porzioni di pesce alla
settimana e 2 di legumi
• Non tenere il sale sul
tavolo, ridurre il sale di
cottura e i cibi conservati
con sale
97. Gli effetti benefici dell’olio di oliva
• Dovuti all’acido oleico
• Dovuti agli antiossidanti (polifenoli e
tocoferoli)
(riduce lo stress ossidativo)
101. ESERCIZIO FISICO COME PARTE
DELLO STILE DI VITA!
• Evitare la sedentarietà
• 15-30 minuti/die di passeggiata non
lenta, riducono la mortalità CV del 30%!
• Esercizio aerobico (a ritmo continuo)
• Utile anche il contapassi (10/15000
passi al giorno)
102. ESERCIZIO AEROBICO
• L’esercizio aerobico è quello in grado di
smaltire il grasso in eccesso, perché utilizza
l’ossigeno in modo più efficiente
• Un esercizio è aerobico quando è a ritmo
continuo
• Camminare,fare
jogging,bicicletta,danza,canoa,sci di
fondo,nuoto,salire le scale
• Aumentare il ritmo fino a quando si riesca
parlare e mantenerlo per 20-30 m’
103. RAPPORTO TRA ATTIVITA’ SPORTIVA E
CONSUMO CALORICO
• Bicicletta 10 Km/h • 240cal/h
• Camminare 3 Km/h • 240 cal/h
• Camminare 5 Km/h • 320 cal/h
• Camminare 7 Km/h • 440 cal/h
• Corsa 16 Km/h • 1280 cal/h
• Jogging 9 Km/h • 740 cal/h
• Nuoto 50 m/h • 500 cal/h
• Sci fondo • 700 cal/h
• tennis • 400 cal/h
104. Take home message 1
• ricerchiamo la SM nei nostri pazienti,
soprattutto in quelli “sani” (anche tenendo
conto dell’anamnesi famigliare)
• misuriamo il BMI e la circonferenza
addominale
• forniamo al pz consigli di stile di vita
semplici e praticabili con facilità
105. Take home message 2
Indispensabile il trattamento intensivo dei singoli
componenti FR, tenendo conto del profilo di RCVG
La presenza di SM incrementa in maniera
significativa il rischio CV (soprattutto coronarico) in
maniera proporzionale al numero di fattori di rischio
presenti e con modalità additive all’impatto dei fattori
di rischio prevalenti.
Ciò implica la necessità di intervenire nei confronti
della SM con modalità finalizzate alla correzione dei
fattori di rischio prevalenti ed associati.
International Diabetes Federation, 1st International Congress on
“Prediabetes” and Metabolic Syndrome (2005)
Non si tratta di una variazione semantica o lessicale ma di una nuova affermazione che ha una ricaduta pratica importante.
Clinical identification of the metabolic syndrome: NCEP-ATP III The NCEP ATP III guidelines define 5 components of the metabolic syndrome; at least 3 of the 5 criteria are required for the diagnosis of the metabolic syndrome. Note that the NCEP metabolic syndrome has different criteria for triglycerides and HDL-C, unlike the WHO definition, which lists high triglycerides and/or low HDL-C as a single factor. Almost all individuals in North America who have the metabolic syndrome have a high waist circumference as one of the criteria. Note also that the NCEP definition of the metabolic syndrome is more liberal than the NCEP major risk factors for blood pressure ( 140/90 mm Hg) and HDL-C (<40 mg/dl in both men and women) [1]. In 2003, the American Diabetes Association has recommended lowering the limit for impaired fasting glucose from 110 mg/dL to 100 mg/dlL. It seems likely that the NCEP criteria will eventually accept this new criteria for fasting glucose levels [2]. In 2004 a report from the series of workshops sponsored by the NIH, ADA and AHA reported the new ADA IFG criteria in a footnote to a table on the NCEP metabolic syndrome [3]. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160-3167,2003. Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant D, for the Conference Participants. Definition of metabolic syndrome: report of the National, Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation. 2004;109:433-438.
La S.M. è una condizione clinica complessa ad eziopatogenesi multifattoriale in cui rivestono particolare importanza gli stili di vita e la predisposizione genetica dell’individuo. Il quadro clinico comprende alterazioni del metabolismo glicidico e una serie di variabili che condurranno ad un aumentato rischio di malattia cardiovascolare.
Non si tratta di una variazione semantica o lessicale ma di una nuova affermazione che ha una ricaduta pratica importante.
Non si tratta di una variazione semantica o lessicale ma di una nuova affermazione che ha una ricaduta pratica importante.
Il rischio cardiometabolico è il rischio complessivo di sviluppare patologie cardiovascolari risultante dalla presenza di sindrome metabolica ma anche da fattori di rischio tradizionali quali le alterazioni del quadro lipidico (LDL e HDL), ipertensione, diabete, età, sesso maschile, fumo e, ancora, altri fattori di rischio meno noti (inclusi i fattori genetici che in gran parte dei casi non possono essere valutati nella pratica clinica). In accordo con questo modello, la presenza di sindrome metabolica non sostituisce la necessità di valutare il rischio CV globale, ma deve eventualmente essere considerata nella valutazione globale del rischio. Che la sindrome metabolica sia un fattore indipendente che aggiunge qualcosa di significativo nella valutazione del rischio globale di MCV, così come accade considerando i fattori di rischio tradizionali, non è condiviso da tutti e vi è ancora molto dibattito in letteratura; la diatriba sul suo valore aggiunto è molto sentita.
Un adeguato approccio nutrizionale deve partire, ovviamente, dalla considerazione del peso corporeo. Il peso corporeo dipende da numerosi fattori e, per una sua quantificazione per uso statistico e prognostico, si utilizza l’indice di massa corporea o il peso corporeo ideale.
L’indice di massa corporea è semplice da calcolare, è molto usato, e consente la differenziazione tra normalità, sovrappeso e obesità. Particolare attenzione alla misura dell’altezza (oltretutto verosimilmente stabile) La riduzione di peso di circa 3Kg corrisponde alla riduzione di 1 punto di IMC
Abbiamo introdotto il termine di obesità addominale:importante infatti, non è soltanto la quantità di eccesso di peso corporeo, ma anche la localizzazione del tessuto adiposo, in quanto la distribuzione androide riflette maggiormente, rispetto alla distribuzione ginoide, l’accumulo di grasso viscerale, fattore di rischio per patologie metaboliche e cardiovascolari.
Queste sono le misure del girovita che ci consentono di diagnosticare un’obesità addominale. Il tessuto adiposo, ormai da anni, è considerato un vero e proprio organo endocrino.
Molti pazienti ad elevato rischio cardiovascolare possono essere facilmente identificati tramite una semplice misurazione della circonferenza vita insieme ad altri marker cardiometabolici quali HDL, trigliceridi, glicemia o pressione arteriosa. L’evidenza clinica ha chiaramente identificato la circonferenza addominale sia come un fattore di rischio indipendente, che spesso guida lo sviluppo di altri fattori di rischio, e un’importante fonte di rischio cardiovascolare che è assocaita ad altri fattori di rischio CV. La misurazione della circonferenza addominale dovrebbe entrare a far parte della pratica clinica standard come parte della normale valutazione del rischio metabolico e cardiovascolare globale.
In realtà l’identificazione non è sempre così semplice, anzi…ringrazio il dott.Olivari… Soggetto (non ancora paziente) che visitiamo magari per controllo occasionale o altre patologie, che apparentemente non ha patologia CV in atto
Il BMI deve essere integrato dalla corretta misura della circonferenza addominale, che predice meglio lo sviluppo di SM, DM, CHD
Potente strumento predittivo nelle mani del MMG:SM e sovrappeso (prima ancora che obesità) Nella SM il RCV è superiore alla somma dei singoli fattori Aumentata mortalità totale Esiste un rischio elevato di sviluppare DM
Diagnosi facile in tempi brevi,comunque comptibili con i tempi ristretti dei nostri studi…comunque lo dovremmo fare
A parità di BMI,i soggetti con circonferenz addominale aumentata, in 8 anni sviluppano maggiormente SM.
Circa il 20% della popolazione è obeso (BMI 30): il 68% degli uomini e il 56% delle donne sono in sovrappeso/obesi (BMI 25). Si è osservato un aumento consistente di questa condizione in Italia rispetto a circa 10 anni fa: infatti, in una simile osservazione epidemiologica su una popolazione in età lavorativa il 32% delle donne e il 40% degli uomini erano in sovrappeso/obesi. E’ utile sottolineare che vi è una certa discrepanza fra obesità e obesità addominale con una maggiore prevalenza dell’addominale, il che può spiegare la prevalenza di sindrome metabolica osservata in questa popolazione. Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S; Sanofi-Synthelabo, 2004 data on file; Giudici GA et al Cardiovascular Risk Factors 1992; 2 (suppl 1): 1-46.
Studi epidemiologici in vari paesi suggeriscono un’elevata prevalenza di obesità addominale, utilizzando criteri simili a quelli usati per la sindrome metabolica da NCEP/ATP III. Qui sotto vengono forniti ulteriori dettagli delle popolazioni considerate: Paese Anno Intervallo di età USA 1999–2000 20 Francia 2003 15 Spagna 1997–8 18-74 Italia 1998 35-74 Olanda 1993-97 20-59 UK 2000–1 19-64 Germania 1994–5 25–74 Alvarez Leon EE, Ribas Barba L, Serra Majem L. Prevalence of the metabolic syndrome in the population of Canary Islands, Spain. Med Clin (Barc) 2003;120:172-4. Charles MA, Basdevant A, Eschwege E. Prevalence of obesity in adults in France: the situation in 2000 established from the OBEPI Study. Ann Endocrinol (Paris) 2002;63:154-8. Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano. Ital Heart J 2004,5(suppl.3):49-92. Visscher TLS, Seidell JC. Time trends (1993-1997) and seasonal variation in body mass index and waist circumference in the Netherlands. Int J Obes 2004;28:1309-16. Ruston D, Hoare J, Henderson L, Gregory J. The National Diet & Nutrition Survey: adults aged 19 to 64 years. Office of National Statistics (UK), 2004, National Diet and Nutrition Survey, vol. 4. Ford ES, Mokdad AH, Giles WH. Trends in waist circumference among U.S. adults. Obes Res 2003;11:1223-31. Liese AD, Döring A, Hense HW, Keil U. Five year changes in waist circumference, body mass index and obesity in Augsburg, Germany. Eur J Nutr 2001;40: 282-8.
Prevalenza della sindrome metabolica (criteri ATP III): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) statunitense per gruppi di età Questa diapositiva illustra la prevalenza della sindrome metabolica (diagnosticata secondo criteri ATP III) in una popolazione adulta americana. Complessivamente la prevalenza della sindrome si aggire sul 23-24% ma bisogna notare come sia negli uomini che nelle donne la prevalenza vari in misura considerevole con l’età, raggiungendo picchi di prevalenza del 45-45% nei pazienti di 60-70 anni. Da notare inoltre il brusco aumento della prevalenza della sindrome nelle donne in età peri-menopausale. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359.
La circonferenza addominale correla strettamente con l’adiposità viscerale Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8.
Qui vediamo un esempio di una TAC in un paziente con adiposità intra-addominale, che dimostra l’accumulo di grasso intorno agli organi viscerali. La TAC viene considerata il ‘gold standard’ per la misura della distribuzione del grasso corporeo, ma è troppo complessa e costosa per un utilizzo di routine. La circonferenza addominale si correla strettamente con l’adiposità intra-addominale misurata tramite TAC. I dati presentati su questa diapositiva provengono ad una popolazione di 81 uomini e 70 donne. La misurazione della circonferenza addominale è una misura semplice e diretta che dovrebbe essere adottata come parte della pratica clinica quotidiana per la diagnosi di adiposità intra-addominale, che, a sua volta, significa un aumento del rischio cardiovascolare. Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001;322:716-20. Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8.
Why is abdominal obesity harmful? Abdominal obesity, driven by intra-abdominal adiposity, is not only often associated with other risk factors but is an independent and powerful predictor of adverse cardiovascular outcomes. This is largely due to the highly active endocrine activity of intra-abdominal adipocytes. The following slides explore the reasons for the adverse cardiovascular prognosis associated with intra-abdominal adiposity. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697-738.
The evolving view of adipose tissue: an endocrine organ Previously, adipocytes were considered to be little more than inert storage depots, storing fat as triglyceride in the fed state, and releasing fuel as fatty acids and glycerol in times of fasting. It is now clear that adipocytes are highly active endocrine glands that secrete important hormones, cytokines, vasoactive substances, and other peptides. These exert marked influences on metabolic function and cardiovascular risk in a number of organ systems throughout the body. The following slides describe some of the principal adipocyte-derived agents, and summarise their metabolic and cardiovascular effects. Lyon CJ, Law RE, Hsueh WA. Minireview: adiposity, inflammation, and atherogenesis. Endocrinology 2003;144:2195-200.
Il tessuto adiposo e anche importante sede di produzione di angiotensinogeno e di angiotensina II
L’iperinsulinemia secondaria all’insulino resistenza determinerebbe stimolazione del SNS con conseguente vasocostrizione, ritenzione di sodio. In particolare l’iperinsulinemia potrebbe modulare l’escrezione di sodio, poiché è dimostrato che tale ormone è in grado di regolare il riassorbimento di sodio a livello tubulare o aumentare la pompa sodio/idrogeno dei tubuli renali.
L’aumento degli acidi grassi liberi contribuisce all’alterato profilo metabolico e dell’insulino resitenza propri dell’obesitò addominale
I livelli plasmatici di adiponectina, oltre che nell’obesità addominael, sono ridotti nel sesso maschile e nella donna in post menopausa, nell’ipertensione arteriosa, nell’ipertrigliceridemia, nel diabete di tipo 2, nella cardiopatia ischemica
Intra-abdominal adiposity promotes insulin resistance and increased CV risk Intra-abdominal adiposity can promote insulin resistance and cardiovascular risk indirectly, though increased secretion of free fatty acids into the portal vein in the setting of insulin resistance, leading to increased hepatic triglyceride biosynthesis (the ‘portal hypothesis’). The direct adverse effects of intra-abdominal adiposity occur via the secretion of a range of bioactive substances. These include: a) Increased secretion of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), the endogenous inhibitor of tissue plasminogen activator (tPA). Increased PAI-1 secretion increases the risk of an intravascular thrombus. b) Adiponectin is a fat-derived hormone that protects the cardiovascular system. Decreased secretion of adiponectin in the setting of intra-abdominal adiposity implies increased cardiovascular risk. c) Interleukin-6 (IL-6) and tumour necrosis factor alpha (TNF ) are inflammatory mediators. Intravascular inflammation is a key early event in atherogenesis. Heilbronn L, Smith SR, Ravussin E. Failure of fat cell proliferation, mitochondrial function and fat oxidation results in ectopic fat storage, insulin resistance and type II diabetes mellitus. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28 Suppl 4:S12-21. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc 2001;60:349-56. Skurk T, Hauner H. Obesity and impaired fibrinolysis: role of adipose production of plasminogen activator inhibitor-1. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1357-64.
Questa diapositiva riassume il rapporto tra adiposità intra-addominale (IAA) ed aumento del rischio cardiometabolico. L’adiposità intra-addominale causa direttamente la progressione dei fattori di rischio mutlipli, attraverso la secrezione di acidi grassi liberi in eccesso e adipochine infiammatorie, e la ridotta secrezione di adiponectina. Il contributo importante dell’ IAA alla displipidemia e all’insulino resistenza fornisce un legame indiretto, sebbene clinicamente importante, alla genesi e alla progressione dell’aterosclerosi e della malattia cardiovascolare. La localizzaione dell’ IAA in eccesso è una determinante importante del rischio cardiometabolico. L’IAA è associata a insulino resistenza, iperglicemia, dislipidemia, ipertensione, e stati protrombotici/proinfiammatori. L’IAA in eccesso è tipicamente associata a elevati livelli di proteina C-reattiva (PRC) e acidi grassi liberi (FFA), come pure a ridotti livelli di adiponectina. L’elevata PRC è un indicatore di infiammazione. E’ stato dimostrato che l’obesità addominale si associa alla cascata infiammatoria, poiché il tessuto adiposo esprime una quantità di citochine infiammatorie. Attualmente si ritiene che l’infiammazione gioca un ruolo nello sviluppo di aterosclerosi e diabete di tipo 2. Elevati livelli di PRC sono considerati predittivi di malattia cardiovascolare e insulino resistenza. Elevati livelli di FFA appaiono giocare un ruolo significativo nello sviluppo di insulino resistenza. E’ stato suggerito che elevati FFA e lipidi intracellulari inibiscono il meccanismo di segnalazione dell’insulina, portando a una riduzione del trasposto di glucosio al muscolo. I FFA giocano anche un ruolo di mediatori tra l’insulino resistenza e la disfunzione delle B-cellule, indicando che una riduzione nel livello di FFA potrebbe essere un target terapeutico da conseguire. L’adiponectina è una proteina circolante specifica del tessuto adiposo che è coinvolta nella regolazione del metabolismo lipidico e glucidico.E’stato dimostrato che i livelli di adiponectina sono ridotti negli adulti con obesità e diabete di tipo 2. Nei non diabetici, è stato dimostrato che ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo HDL sono associati a basse concentrazioni di adiponectina. Tutte queste componenti aiutano a spiegare perché l’adiposità addominale in eccesso è considerata una grande minaccia alla salute cardiovascolare e metabolica. L ’ obesit à e, in particolare, l ’ obesit à addominale espone ad un aumentato rischio per MCV: l ’ obesit à addominale si associa alla dislipidemia aterogenica, a ipertensione arteriosa, a ridotta tolleranza al glucosio e a diabete di tipo 2, alla presenza di microalbuminuria (espressione di danno endoteliale e renale) e, infine, ad una condizione protrombotica e proinfiammatoria. Il tessuto adiposo sintetizza numerose citochine biologicamente attive (adipochine) che possono condizionare la comparsa di fattori di rischio cardiovascolari. In particolare i ridotti livelli di adiponectina si associano ad adiposit à viscerale, insulino-resistenza, alla ridotta tolleranza al glucosio e al diabete, alla presenza di ipertensione, alla dislipidemia e alla sindrome metabolica. Recentemente si è dimostrato che esiste una correlazione inversa fra adiponectina e rischio di infarto miocardico. L ’ adiposit à intra-addominale individuata attraverso la circonferenza addominale (= giro vita) rappresenta un indice predittivo di sindrome metabolica che a sua volta è predittore di diabete di tipo 2. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7. Matsuzawa Y et al ATVB 2004; 24: 29-33. Pischon T et al JAMA 2004; 291: 1730-37. Palaniappan L et al Diabetes Care 2004; 27: 788-93. Lorenzo C et al 2004; 26: 3153-59.
L’obesità e, in particolare, l’obesità addominale espongono ad un aumentato rischio per MCV: l’obesità addominale si associa alla dislipidemia aterogenica, a ipertensione arteriosa, a ridotta tolleranza al glucosio e a diabete di tipo 2, alla presenza di microalbuminuria (espressione di danno endoteliale) e, infine, ad una condizione protrombotica e proinfiammatoria. Il tessuto adiposo sintetizza numerose citochine biologicamente attive (adipochine) che possono condizionare la comparsa di fattori di rischio cardiovascolari. In particolare i ridotti livelli di adiponectina si associano ad adiposità viscerale, insulino-resistenza, alla ridotta tolleranza al glucosio e al diabete, alla presenza di ipertensione, alla dislipidemia e alla sindrome metabolica. Recentemente si è dimostrato che esiste una correlazione inversa fra adiponectina e rischio di infarto miocardico. L’adiposità viscerale individuata attraverso la circonferenza addominale (= giro vita) rappresenta un indice predittivo di sindrome metabolica che a sua volta è predittore di diabete di tipo 2. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7. Matsuzawa Y et al ATVB 2004; 24: 29-33. Pischon T et al JAMA 2004; 291: 1730-37. Palaniappan L et al Diabetes Care 2004; 27: 788-93. Lorenzo C et al 2004; 26: 3153-59.
Adverse cardiometabolic effects of products of adipocytes This slide shows a more complete list of the bioactive substances secreted by adipocytes, that modulate insulin resistance and cardiovascular risk. Lyon CJ, Law RE, Hsueh WA. Minireview: adiposity, inflammation, and atherogenesis. Endocrinology 2003;144:2195-200. Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr 2004;92:347-55. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28.
Suggested role of intra-abdominal adiposity and FFA in insulin resistance Free fatty acids (FFA) are products of lipolysis of triglycerides from adipocytes. According to the portal theory, high concentrations of FFA from intra-abdominal adiposity reach the liver via the portal vein, where they impair metabolic function. Normally, the postprandial insulin rise suppresses lipolysis, but intra-abdominal adipocytes may be more insulin resistant than subcutaneous adipocytes. The excess portal FFA load induces hepatic insulin resistance, leading to increased hepatic glucose production and hyperinsulinaemia. The hypertriglyceridaemia induces increased secretion of triglyceride-rich VLDL-cholesterol, which is converted to LDL-cholesterol in the circulation, as lipolysis degrades its triglyceride content. The relatively high original triglyceride content results in LDL particles that are smaller and denser than those present in an individual without intra abdominal adiposity and insulin resistance. Cholesteryl ester transfer protein (CETP) exchanges cholesterol from HDL for triglycerides from VLDL and LDL. The high levels of triglycerides within VLDL-cholesterol will tend to increase the rate of exchange of cholesterol via CETP, and will result in the formation of triglyceride-rich HDL particles. As with LDL, these are subjected to lipolysis, resulting in small, dense HDL particles that are more rapidly catabolised. The net result is an overall reduction in HDL-cholesterol. Lam TK, Carpentier A, Lewis GF et al. Mechanisms of the free fatty acid-induced increase in hepatic glucose production. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E863-73. Carr MC, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2601-7. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28.
L’obesità è un forte fattore di rischio per il diabete di tipo 2. Tuttavia, pochi studi hanno confrontato il potere predittivo dell’obesità totale con quello dell’obesità centrale. I cut-off per la WC ( waist circumference ) e il rapporto vita-fianchi come misure dell’obesità addominale rimangono controversi. E’ stato condotto uno studio prospettico di coorte (Health Professionals Follow-Up Study) su 27.270 uomini al fine di confrontare BMI, WC e rapporto vita-fianchi nel predire il diabete tipo 2. Durante 13 anni di follow-up, sono stati documentati 884 casi di diabete di tipo 2. I rischi relativi (RR) aggiustati per l’età attraverso i quintili di WC erano 1,0, 2,0, 2,7, 5,0 e 12,0; quelli del rapporto vita-fianchi erano 1,0, 2,1, 2,7, 3,6 e 6,9; quelli del BMI erano 1,0, 1,1, 1,8, 2,9 e 7,9 (p per trend 0,0001 per tutti). L’aggiustamento multivariato per i fattori di rischio per il diabete hanno attenuato solo lievemente questi RR. L’aggiustamento per il BMI ha sostanzialmente attenuato i RR sia per il WC che per il rapporto vita-fianchi. L’analisi della curva receiver operator ha indicato che la WC e il BMI erano simili e migliori del rapporto vita-fianchi nel predire il diabete di tipo 2. Le percentuali cumulative dei casi di diabete di tipo 2 identificati in accordo alle mediane di BMI (24,8), WC (94 cm) e rapporto vita-fianchi (0,94) erano 82,5%, 83,6% e 74,1%, rispettivamente. Le percentuali corrispondenti erano 78,9%, 50,5% e 65,7% in accordo ai cut-off consigliati. Sia l’adiposità totale che quella addominale sono fortemente e indipendentemente predittivi del diabete di tipo 2. La WC è un miglior predittore del rapporto vita-fianchi. I cut-off attualmente consigliati per la WC di 102 cm per gli uomini e 88 per le donne devono essere rivalutati; un cut-off più basso può essere più appropriato. Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.
La figura mostra come la presenza di sindrome metabolica sia in grado di incrementare di 3.5 volte il rischio di mortalità per malattia cardiovascolare. Tale rischio è alto quanto o addirittura superiore a quello mostrato da altri studi relativamente alla presenza di diabete.
La microalbuminuria non è solo un marcatore di nefropatia incipiente, ma anche un potente fattore di rischio cardiovascolare. Tale studio dimostra che la prevalenza di microalbuminuria è direttamente proporzionale al numero di fattori di rischio della sindrome metabolica, suggerendo una stretta relazione con l’insulino-resistenza. L’aumento del BMI correla con l’incidenza di IR terminale (obesità:glomerulopatia; s.nefrosica senza edema)
Importanza, come dicevamo prima, del sovrappeso e non solo dell’obesità.
Lo studio INTERHEART è uno studio caso controllo che ha coinvolto 29.972 partecipanti in 52 paesi. Lo studio ha esaminato il contributo di vari fattori di rischio cardiometabolici al rischio di un primo IMA. Lo studio ha quantificato le relazioni tra fattori di rischio e IMA attraverso il calcolo del rischio attribuibile di popolazione (RAP), che indica la proporzione di IMA tra coloro che hanno il fattore di rischio che sarebbe eliminata se il fattore di rischio fosse rimosso. La dislipidemia (elevato rapporto ApoB/ApoA1) e il fumo erano associati con il RAP più elevato. Tuttavia, il RAP per l’obesità addominale era più elevato rispetto a quello calcolato per diabete o ipertensione. Il BMI ha mostrato una modesta correlazione con il rischio di IMA, ma non si è rilevata significativa quando l’obesità addominale è stata inclusa in un’analisi multivariata. L’obesità addominale è quindi un importante predittore di eventi cardiovascolari avversi per suo conto. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.
The risk of adverse outcomes increases with the severity of obesity The Women’s Health Initiative Observational Study followed 90,185 women in the USA for clinical outcomes for a period of 7 years. Between 1% and 10% of groups stratified for race/ethnicity had “extreme obesity” (BMI > 40 kg/m 2 ). Mortality rates from all causes and from CHD increased in line with the severity of overweight or obesity, as shown on this slide. Ethnicity did not alter the association between severity of overweight/obesity and risk of adverse outcomes. Much of the excess mortality risk was due to sharp increases in the incidence of cardiometabolic risk factors (diabetes, hypertension, and hyperlipidaemia). The authors argue that a single category of obesity (typically > 30 kg/m 2 ) does not provide enough precision to adequately quantify the risk of adverse outcomes associated with obesity. McTigue K, Larson JC, Valoski A et al. Mortality and cardiac and vascular outcomes in extremely obese women. JAMA 2006;296:79-86.
Il tessuto adiposo rilascia peptidi bioattivi noti come adipokine che hano un gran numero di funzioni metaboliche e infiammatorie. Queste includono: PCR, leptina, resistina, angiotensinogeno, IL-6, TNF alfa, ed altre. Gli adipociti rilasciano anche peptidi protettivi, come le adiponectine. Un gran numero di evidenze dimostrano il ruolo chiave delle adipochine fra l’obesità e le m. CV, attraverso la fase precoce della disfunzione endoteliale e la formazione della placca fino alla destabilizzazione.
Unmet clinical needs to address in the next decade The adverse effects of cardiovascular prognosis of the classical cardiovascular risk factors, hypercholesterolaemia, hypertension and smoking, are well understood. Our increasing understanding of the pathophysiology of cardiovascular disease is now defining the importance of a range of new cardiovascular risk factors. Among these, abdominal obesity, low HDL-C, hypertriglyceridaemia and the hyperglycaemia associated with insulin resistance are all recognised criteria for the diagnosis of the metabolic syndrome. However, a range of important novel risk factors or risk markers for cardiovascular disease are also associated with the metabolic syndrome, although not yet included within its definition. These include chronic, low-grade inflammation, and disturbances in the secretion of bioactive substances from adipocytes (‘adipokines’) that influence cardiovascular structure and function. The cardiovascular risk factors associated with the metabolic syndrome, whether included within its diagnostic criteria or not, contribute to the progression of atherosclerotic cardiometabolic disease, and represent an important clinical need inadequately addressed by current therapies.
Modello per la definizione di rischio cardiometabolico globale Il modello enfatizza la necessità di considerare le informazioni fornite dai parametri della sindrome metabolica nella valutazione del rischio globale di patologie cardiovascolari. Gli attuali algoritmi considerano i fattori di rischio tradizionali ma non includono potenziali importanti rischi aggiuntivi associati alle conseguenze dell’obesità viscerale/insulino-resistenza come i parametri della sindrome metabolica. In questo modello, il rischio cardiometabolico globale e la sindrome metabolica non possono essere considerati come termini equivalenti perché il rischio cardiometabolico globale include i fattori di rischio cardiovascolare tradizionali e il fattore di rischio equivalente associato alla sindrome metabolica.
OBBIETTIVI REALISTICI ABITUDINE A CIBI SALUTARI E SEMPLICI E ALL’ATTIVITA’ FISICA
Il calo ponderale intenzionale determina un effetto favorevole sia sulla mortalità totale che sulla mortalità diabete-correlata e su tumori obesità correlati. Il calo ponderale determina una sostanziale riduzione dei valori sia pressori che di glicemia a digiuno e migliora il profilo lipidico in senso antiaterogenico. AGA Gastroenterology 2002; 123: 882-932.
-dimezzare le porzioni e mantenersi attivi! -mangiare lentamente -usare piatti di formato più piccolo
L’alimentazione:noi siamo (o saremmo?) avvantaggiati
Le linee guida italiane sull’obesità, consigliano una riduzione di peso del 10%, almeno come obbiettivo di primo livello.
No alle diete fortemente ipocaloriche!
500 cal/die 75-80% del fabbisogno calorico
-le fibre contenute nel pane e nella pasta integrali prevengono la resistenza insulinica;le fibre solubili riducono l’assorbimento del colesterolo -ridurre i condimenti, facendo attenzione ai grassi nascosti nei cibi confezionati:imparare a leggere e capire le etichette sui prodotti (specie dei cibi confezionati) e preferire comunque i prodotti freschi che contengono meno sodio rispetto ai preconfezionati -scegliere grassi monoinsaturi (olio extravergine di oliva) che riducono il C-LDL e i polinsaturi (olio di semi di girasole) -ridurre i grassi saturi di origine animale (burro,lardo,carni grasse,latticini,formaggi,insaccati) e vegetale (olio di palma e di cocco) che vengono utilizzati per confezionare cibi pronti -i fitosteroli (olio di mais) competono con il colesterolo per l’inserimento nelle micelle (< assorbimento) e aumentano l’espressione dei recettori per il C-LDL (<C-LDL ematico) -5 porzioni di frutta e/o verdura al giorno bevendo acqua in abbondanza -il pesce contiene gli acidi grassi omega-3: tonno,salmone,pesce azzurro, cucinati al forno, al vapore o bolliti -non aggiungere sale nel cibo a tavola (usare sale iodato) e nel cucinare, usando erbe e spezie per insaporire i cibi
A scopo industriale, molti acidi grassi insaturi (forma cis del doppio legame) vengono idrogenati per rompere/modificare i doppi legami ed ottenere una consistenza adeguata alla produzione alimentare (biscotti,crackers,patatine fritte); le molecole che ne possono derivare (forma trans del doppio legame), se assunte in eccesso con l’alimentazione, determinano un aumento del colesterolo LDL e una diminuzione del colesterolo HDL.
Volendo sintetizzare, possiamo dire che gli effetti benefici dell’olio di oliva sono sostanzialmente dovuti da un lato all’acido oleico e dall’altro ai vari componenti con proprietà antiossidanti; nel complesso, l’olio di oliva sembra agire riducendo lo stress ossidativo.
Attenzione:NORMALE introito di glucidi…
Ma ECCESSIVA introduzione…
ATTIVITA’ FISICA
10000 passi/die mantengono la forma fisica 15000 passi associati con apporto calorico stabile fanno perdere peso
Consigli semplici e pratici
Avevamo detto 500 cal/die per perdere ½ Kg/settimana 3500cal=1/2Kg 500cal/die=1/2Kg/sett Passeggiando anche solo di buon passo, possiamo perdere 1 Kg/mese!
Il solito “take home message”:nonostante me La sintesi è una capacità che non tutti hanno e io l’ho ampiamente dimostrato!
Management of the metabolic syndrome Aggressive intervention directed at underlying causes of cardiovascular morbidity and mortality is required to reduce the burden of cardiovascular disease. Addressing the underlying causes of cardiometabolic disease may yield greater clinical benefit than continuing to focus on managing individual risk factors. Lifestyle intervention does address all of the components of the metabolic syndrome and must always be tried first. Where patients cannot or will not undertake sufficiently effective lifestyle intervention programmes, pharmacotherapy will be required. The ideal pharmacotherapy should address multiple components of the metabolic syndrome, and not its individual components. International Diabetes Federation, 1st International Congress on “Prediabetes” and Metabolic Syndrome (2005)