Caso clínico de hernia inguinal directa. hallazgo incidental. Se explica la anatomía y los tipos de hernia inguinal: directa e indirecta, además de la hernia femoral.
3. Definición de hernia
Protrusión o salida de parte de un órgano, como el intestino,
de la estructura anatómica que normalmente la fija.
Hernias ventrales
◦ Umbilical
◦ Incisional
◦ Spiegel
Hernias lumbares
◦ Postquirúrgica
◦ Petit
Hernias de la
Zona inguinal
◦ Hernia inguinal (80%)
◦ Hernia Femoral (5%)
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5. Pared anterior:
Aponeurosis del músculo oblicuo externo en su totalidad,
y su parte lateral se ve reforzada por la aponeurosis del
músculo oblicuo interno.
Pared posterior:
Fascia transversal en su totalidad, y su tercio interno se
ve reforzada por el tendón conjunto (transverso del
abdomen+oblicuo interno medial a la línea pectínea)
Techo:
Formado por fibras arqueadas del m. transverso del
abdomen y del m. oblicuo interno
Suelo:
Formado por la mitad interna del ligamento inguinal,
reforzado por el ligamento lacunar. El borde libre
enrollado de la aponeurosis del músculo oblicuo externo
forma una depresión en la cual se coloca el contenido del
conducto inguinal.
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10. Contenido del conducto inguinal
Conducto deferente
Arteria del conducto
deferente
Arteria testicular
Plexo pampiniforme
Arteria y vena
cremastéricas
Ramo genital del nervio
genitofemoral
Fibras nerviosas aferentes
simpáticas y viscerales
Linfáticos
Vestigios del proceso
vaginal 10
11. Tipos de hernia inguinal
Se produce porque el saco peritoneal se
introduce en el conducto inguinal de dos
formas:
Indirecta, por el anillo inguinal
profundo
Directa, por la pared posterior del
conducto inguinal
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12. Hernia inguinal indirecta
Es la mas frecuente
Se da más en hombres
Todo o una porción del proceso
vaginal se mantiene permeable o
abierta
Congénitas
Se introduce por el anillo profundo
Puede salir por el anillo superficial
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15. Hernia inguinal directa
Entra al conducto directamente a
traves de la pared posterior
Adquirida
Debido a debilidad muscular
Triangulo de Hesselbach
No atraviesa el conducto inguinal en
toda su longitud
Puede salir por el anillo superficial
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18. Hernia crural o femoral
Pasa a través del conducto femoral hacia la cara anterointerna
del muslo. El conducto femoral está situado en el borde interno
del paquete femoral, que contiene la arteria femoral, vena
femoral y linfáticos.
El cuello del conducto femoral es muy estrecho y tiende a atrapar
intestino dentro del saco, lo que hace este tipo de hernia
irreductible y susceptible de estrangulación.
Las hernias crurales habitualmente son adquiridas y no
congénitas y suelen aparecer en personas de mediana edad y
ancianas.
Además son más frecuentes en mujeres ya que éstas tienen
pelvis más anchas que los hombres.
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21. Complicaciones
Estrangulación
Riesgo menor para hernias inguinales directas,
que pueden ser controladas y con tratamiento
conservador
Moderado riesgo para hernias inguinales
indirectas
Aprox 40% de hernias femorales manifiestan
estrangulación
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22. Síntomas y signos
Asintomático. Hallazgos incidentales
La hernia reductible no produce
síntomas importantes salvo dolor que
coincide con los episodios en los
cuales la hernia está con su
contenido.
No reductible puede ocasionar
obstrucción intestinal o isquemia.
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25. Protocolo utilizado: Urotac
Fase pielográfica
◦ Prono, con vejiga distendida y 0,5 mg de furosemida
aprox. Barrido largo. Reconstrucción axial.
Fase venosa 70s
◦ Reconstrucciones axial y coronal. Barrido largo. Inyección
automática de 90 mL con flujo de 3 mL/s
Fase tardía 7 min
◦ Reconstrucción axial, CPR de uréteres y coronal oblicuo
de riñon localizado. Barrido largo.
Fase tardía 9 min localizada
◦ Prono, debido a descubrimiento de masa polipoídea.
Barrido acotado a vejiga. Reconstrucción axial.
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27. Hallazgos
La vejiga se encuentra parcialmente distendida. Sus paredes
se encuentran levemente engrosadas en forma difusa, y en
su aspecto lateral derecho se identifica una formación
polipoidea sólida que protruye al lumen de 10×11 mm.
En el decúbito prono, el aspecto antero-inferior izquierdo de
la vejiga se insinua a hernia inguinal ipsilateral de 14 mm de
diámetro.
Impresión
Lesión polipoidea endoluminal vesical derecha. Correlacionar
con cistocopía. Leve engrosamiento parietal difuso vesical.
Hernia inguinal izquierda , con insinuación de la pared
antero-inferior-izquierda de la vejiga en posición decubito
prono.
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40. Conclusión
Clínicamente es dificil encontrar diferencias entre hernias inguinales directas,
indirectas y femorales
Rol importante de la imagenología (TC)
Protocolo utilizado fue útil para la evaluación de la hernia
Un protocolo dirigido tendría un FOV más acotado y debiese incluir una fase
arterial para visualizar los vasos epigástricos. Técnicas de valsalva debiesen
servir.
La fase venosa es muy importante para evaluar edema y signos de isquemia de
vísceras que estén dentro del saco herniario.
La utilidad de diferenciar hernias inguinales directas e indirectas es discutible, ya
que ambas tienen un manejo quirúrgico similar, sin embargo como las hernias
directas tienen bajo riesgo de estrangulación, sería útil diferenciarlas para evitar
la cirugía en esos casos. 40
41. Referencias
Joan Hu Burkhardt, MD et al. Diagnosis of
Inguinal Region Hernias with Axial CT: The
Lateral Crescent Sign and Other Key
Findings. RadioGraphics 2011; 31(2):E1–
E12.
Gray, anatomía para estudiantes. Versión en
español de la 1° edición de la obra en inglés.
ELSEVIER 2005, España.
Diego Alcaide Martín et al. Hernia Vesical
Inguinoescrotal: Reconstrucción Con Uro-tc
Multidetector. Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (7):
565-566
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Hinweis der Redaktion
Esta definicion es de hernias de pared abdominal solamente.
Las demas hernias que no son de la zona inguinal son bastante infrecuentes.
Formado por fibras arqueadas del m. transverso del abdomen y del m. oblicuo interno
Formado por la mitad interna del ligamento inguinal, reforzado por el ligamento lacunar. El borde libre enrollado de la aponeurosis del músculo oblicuo externo forma una depresión en la cual se coloca el contenido del conducto inguinal
El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal, lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto.
Foto de netter de hernia inguinal indirecta. La víscera entra por el anillo inguinal profundo. Notar que la protrusión es lateral a los vasos epigástricos (flecha amarilla)
cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigástricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto.
Si está hacia lateral de los vasos epigástricos inferiores, es una hernia indirecta.
Si está medial a los vasos epigástricos inferiores, es una hernia directa.
En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral, estructura limitada por el ligamento lacunar hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.
La hernia femoral está por abajo del ligamento inguinal. En la imagen de la esquina inferior izquierda se muestra una hernia femoral y al mismo tiempo una hernia inguinal indirecta. Si hay dos tipos de hernia al mismo tiempo se denomina “hernia en pantalón” como en este caso.
Notar que la hernia en prono con la vejiga llena protruye hacia el saco inguinal. Pero en los barridos en supino y después de la micción, la vegija no sale. Esto demuestra el carácter dinámico de las hernias.
Imágenes van desde cortes superiores a inferiores. Se logra notar los vasos epigástricos que se mueven hacia lateral a medida que se baja en los cortes. El saco herniario emerge medial a los vasos epigástricos, por lo que se trataría de una hernia directa.
Este signo es debido a que el contenido del conducto inguinal (que está lateral a la hernia directa) se comprime por la hernia directa y forma una “luna creciente”.
no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico y la técnica no se modificará sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitándolo.