Guía de Valoración Enfermera que utilizamos de base para realizar la Valoración a los pacientes que ingresan en UTCA y Psiquiatría Infantil del Hospital Son Espases basada en las Necesidades de Virginia Henderson.

1. GUIA DE VALORACIÓN
DATOS GENERALES:
Centro de salud:
A. Primaria
C.ext. IBSMIA: Terapeuta de referencia:
(Psiquiatra, psicólogo, enfermera)
• Palma
• Inca
• Manacor
• Ibiza
• Menorca
C. ext .UTCA: Terapeuta de referencia:
(Psiquiatra, psicólogo enfermera)
Enfermera referente:
• Si
• No
Cuidador principal:
• No
• Si
Nombre:
Teléfono.
Valorar capacidad de asumir el rol:
• Si
• No, si no puede asumir el rol ,valorar diagnóstico
Manejo inadecuado en el desempeño del rol:
• fuerza
• voluntad
• conocimientos
Observaciones del rol:
Soporte de otras personas:
• si
• no
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2. guiadevaloracin-140405152452-phpapp02.docDiagnóstico del cuidador
principal:
• cansancio o riesgo de cansancio en el rol del cuidador
• interrupciones de los procesos familiares
• ninguno
Sensación de sobrecarga por la situación:
Otros datos de interés:
Antecedentes:
• Antecedentes médicos (enfermedades crónicas )
• Ingresos previos.(especificar si ingresos en psi)
• Antecedentes quirúrgicos.
• Antecedentes psiquiátricos familiares
• Alergias
1. NECESIDAD DE RESPIRAR
Indicadores de estado :
Dificultad para respirar
Hábitos de vida /conductas adaptativa
Tabaquismo activo.
• Si
• No
• En proceso abandono
Nº cigarrillos al día
Comentarios
La mayoría de las paciente en salud mental no tienen esta necesidad alterada,
se puede poner en comentarios “necesidad valorada “
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3. 2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN
Nivel autonomía:
Alimentación Barthel ( valora la incapacidad funcional.)
Nivel de autonomía:
• Autónomo
• suplencia parcial
• suplencia total
Observaciones:
Indicadores de estado:
Peso (kg):
Talla (m):
IMC:
Variación de peso:
Vómitos / nauseas: inducidos, espontáneos
Nutrición Braden: valora riesgo de padecer UPP
Hábitos de vida / conductas adaptativas:
Seguimiento habitual de dieta prescrita:
• Correcto
• Intermitente
• Intermitente en función de su estado emocional
• No la sigue
Manejo inadecuado de dieta rescrita:
• fuerza
• voluntad
• conocimientos
Observaciones dieta rescrita: (alimentos que no come, ...)
Dieta habitual en domicilio:(de, me, al, mt, ce, resopón )
atracones :
• si
• no
Ingesta de líquidos:
• correcta
• adecuada situación de salud
• insuficiente situación de salud
• excesiva para su situación de salud
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4. Datos relevantes
Intolerancias
Tipo de intolerancia
Apetito:
• normal
• disminuido
• aumentado
Comentarios
¿Come entre horas?
¿se levanta por las noches para comer?
¿Come solo o come con alguien? ¿Cuántas veces comes al día?
Observar datos como existencia de erosiones en los dedos o en el esmalte
dental.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Nivel de autonomía
• Autónomo
• suplencia parcial
• suplencia total
Observaciones:
Dispositivos de ayuda en la eliminación:
• Pañal
• Otros
Datos relevantes
Patrón intestinal
Última deposición antes del ingreso
Cambios en el patrón intestinal
Usa de laxantes:
• si
• no
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5. Usa diuréticos:
• si
• no
Patrón de menstruación: (última regla)
Hábitos de vida / conductas adaptativas
Dieta adecuada para una eliminación correcta:
• si
• no
Manejo inadecuado dieta eliminación.
• Fuerza
• Conocimientos
• voluntad
Observaciones dieta eliminación
Comentarios
¿Tiene algún problema para controlar las micciones o las deposiciones?
4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN
Nivel autonomía
• Autónomo
• suplencia parcial
• suplencia total
Observaciones:
5

6. Indicadores de estado:
Coordinación:
• Tics
• Rigidez
• Parkinsonismo
• Estero tipias
• Manierismos
• Temblor
• Inhibición psicomotriz
• Agitación psicomotriz
• Acatisia
• Distonia
• otros
Hábitos de vida / conductas adaptativas
Actividad física adecuada a su situación de salud:
Manejo inadecuado a la actividad física:
• Fuerza
• Conocimientos
• voluntad
Observaciones actividad física
Periodos de descanso adecuados a su situación de salud
Manejo inadecuado a los periodos de descanso
• Fuerza
• Conocimientos
• Voluntad
Observaciones periodos de descanso
Comentarios
5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO
Indicadores de estado
Horas de sueño diurno
Horas de sueño nocturno
Calidad del sueño:
6

7. • Inicio dificultoso
• Despertar precoz
• Interrupciones
• Pesadillas
• Otros
Sensación de descanso al despertar:
• Si
• No
• A veces
Datos relevantes
Uso habitual de fármacos para dormir
Factores que más influyen en conciliar el sueño y mantenerlo
Comentarios
¿Toma café, cola, te o bebidas excitantes?
6. NECESIDAD DE VESTIDO
Nivel autonomía
• Autónomo
• suplencia parcial
• suplencia total
Observaciones:
Especificar tipo de suplencia.
Indicadores de estado:
Aspecto :
• limpio
• sucio
• descuidado
• extravagante
• meticuloso
• otras
Ropa adecuada al clima y condiciones del entorno:
7

8. • si
• no
Hábitos de vida / conductas adaptativas:
Congruencia entre sus valores y la ropa que lleva
Comentarios
7. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL.
Nivel autonomía
• Autónomo
• suplencia parcial
• suplencia total
Observaciones:
Comentarios
8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.
Nivel autonomía
• Autónomo
• suplencia parcial
• suplencia total
Observaciones:
Especificar tipo de suplencia
Indicadores de estado:
Aspecto de la piel:
• hidratada
• seca
• escamosa
• otra
Coloración de la piel
• normo coloreada
• ictericia
• palidez
• enrojecimiento
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9. • otra
Integridad de la piel:
• si
• no
Tipo de herida
• quemadura
• dermoabrasión
• cortes
• UPP
Edemas:
• Si
• No
Localización:
Datos relevantes
Hábitos de vida / conductas adaptativas:
Hábitos higiene (corporal, bucal), frecuencia.
• Comentarios
9. NECESIDAD DE SEGURIDAD.
Nivel autonomía
• Autónomo
• suplencia parcial
• suplencia total
Observaciones (especdicar)
Indicadores de estado:
Nivel de conciencia:
• conciente
• somnoliento
• obnubilado
• otros
Medidas de protección:
• Barandillas
• Contención física
• Otras
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10. Agresividad:
• Auto agresividad
• Heteroagresividad
Déficits sensoriales
• Ninguno
• Alteraciones visuales
• Alteraciones auditivas
• Otros
Estado mental.(escala de Dowton)cuantifica riesgo de caída
• Orientado
• confuso
Estado emocional:
• irritabilidad
• euforia
• tristeza
• ansiedad
• otros
Riesgo de auto lisis
(Verbalización deas de muerte, intentos previos)
Datos relevantes
Sospecha de maltrato:
Posible dificultad en el alta por ausencia del cuidador
Hábitos tóxicos:
• tabaco
• alcohol
• cannabis
• otros
Conductas sexuales de riesgo
Percepción de su imagen corporal
Cambios en su vida:
• pérdidas
• cambio residencia
• cambio colegio
• nacimientos
• enfermedades
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11. Hábitos de vida / conductas adaptativas:
Cumplimiento del tratamiento prescrito
Incumplimiento del tratamiento prescrito:
• Fuerza
• Conocimientos
• Voluntad
Observaciones del tratamiento prescrito:
Cumplimiento recomendaciones prescritas
Incumplimiento recomendaciones prescritas
• Fuerza
• Conocimientos
• Voluntad
Observaciones recomendaciones prescritas
Controles periódicos de salud
Incumplimiento controles periódicos de salud
• Fuerza
• Conocimientos
• Voluntad
Observaciones controles de salud
(Cuidador principal)
Identificación de signos de alarma de situación de salud
Identificación inadecuada de signos de alarma:
• Fuerza
• Conocimientos
• Voluntad
Observaciones signos de alarma
Afrontamiento situación de salud:
• Realista
• Ansiedad
• Minimización
• Proyección
• Negación
• Otra
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12. Observaciones afrontamiento situación de salud:
Comentarios
¿Dónde vives?
¿Con quien vives? ¿Háblame de ellos?
¿Te sientes seguro en casa?
¿Puedes hablar con confianza con las personas con las que vives?
¿Cuántas veces os habéis cambiado de casa? ¿ha afectado esto a tus
actividades escolares?
¿Piensa en la muerte como solución a sus problemas? Observar conductas,
expresiones sobre la muerte y el sentido que da a su vida.
Ansiedad: observación signos de ansiedad y manifestaciones (temblor
inquietud, angustia, taquicardia, llanto ..
Que situaciones le hacen sentir tenso
Como actúa ante esta tensión
Como actúa ante las frustraciones, los límites o normas impuestas
Conciencia de la enfermedad
A veces la gente está tan desesperada que piensa que seria preferible estar
muerto ¿te ha sucedido esto a ti alguna vez?
¿Alguno de tus amigos han intentado suicidarse alguna vez?
¿Has pensado en el suicidio? ¿Qué has pensado exactamente?
¿Has intentado suicidarse alguna vez? ¿Cómo?
¿Qué fuman tus compañeros? ¿Y tú?, ¿desde cuando?
¿Soléis tomar cerveza cuando os juntáis?, ¿Y vino?
¿Desde cuando salís a tomar cañas?
Sales con algún chico/a
¿Qué tal te van las cosas con tu chico/a?
¿Habéis tenido algún tipo de contacto sexual?
¿Qué habéis hecho para evitar el embarazo?
¿Hay alguna cuestión con el sexo relacionada con el sexo que te preocupe?
10.NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.
Datos relevantes
Trastornos de la percepción:
• no
• si:
o Alucinación (visuales ,auditivas ,olfativas, gustativas ,táctiles,
cenestésicas)
o Alucinosis
o Ilusión
o Pseudoalucinación
Trastorno del pensamiento:
Alteraciones del contenido del pensamiento:
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13. • No
• Si:
o Ideas delirantes (grandeza o megalomaniaco ,persecución
,posesión o mística ,celotípico, erótico, de inserción del
pensamiento, del robo del pensamiento, de referencia o
autoreferenciales, de lectura del pensamiento, de irradiación o
difusión del pensamiento, de ruina, de culpa.)
o Ideas fóbicas: (acrofobia, agorafobia, algofobia, claustrofobia,
zoofobia,)
o Ideas obsesivas
Alteraciones del curso del pensamiento:
• No
• Si:
o Bradipsiquia
o Taquipsiquia
o fuga de ideas
o bloqueo del pensamiento
o perseveración
o disgregación
o incoherencia
Lenguaje:
• Normal
• disartria
• habla retardada
• logorrea
• verbigeracion
• mutismo
• logoclonia
• neologismos
• ausencia de inflexiones verbales
• pobreza del lenguaje
• otros
comunicación no verbal:
• expresa gestos significativos
• ausente
trastorno de la atención y concentración:
• no
• si
o hiperprosexia
o hipoprosexia
o aprosexia
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14. o distrabilidad
o fatigabilidad
trastorno de la memoria.
• No
• si
Idioma preferente para la comunicación
Limitaciones sensoriales
Hábitos de vida / conductas adaptativas
Expresión de sentimientos
• Ambivalencia
• Paratimia
• Anhedonia
• Labilidad afectiva
• Alexitimia
• Disforia
• otros
Relación con la familia:
Relación con amigos:
Comentarios
11.NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES.
Datos relevantes
Procedencia cultural
Orientación religiosa
Comentarios
12.NECESIDAD DE VALORACIÓN PERSONAL.
Indicadores de estado:
Auto percepción
• Obtimista
• Realista
• Negativo
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15. • Otro
Datos relevantes
Profesión
Influencia de su trabajo en su salud
Hábitos de vida / conductas adaptativas
Comentarios
13.NECESIDAD DE OCIO.
Datos relevantes
Actividades recreativas
Realiza alguna actividad con los amigos/ familia
Comentarios
¿qué haces en tu tiempo libre?
¿Le gusta pasar mucho tiempo solo?
14.NECESIDAD DE APRENDER.
Indicadores de estado:
Conocimiento de su diagnóstico/ enfermedad
Datos relevantes
Estudios:
Adaptación curricular
• No
• si
Hábitos de vida / conductas adaptativas
Manifiesta interés por conocer su enfermedad
Manifiesta desinterés por conocer su enfermedad
• Fuerza
• Conocimientos
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16. • Voluntad
Conocimientos sobre su estado de salud
• Correcto
• Insuficiente
• Inadecuado
• No tiene
Comentarios
observar la conducta adoptada frente a la toma de medicación y otras
recomendaciones y verbalización de sentimientos sobre sus problemas
¿vas bien al colegio?
¿qué notas sacas en la escuela?
¿cuáles son tus asignaturas preferidas?
¿te gusta el colegio?
¿tiene amigos en clase?
¿tienes algún problema en el colegio? ¿de que tipo y con quien?
¿te han echado alguna vez del colegio?
¿tienes trabajo? ¿te gusta tu trabajo
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