3. structures de très petite taille. La résolution spa-
tiale dépend des caractéristiques intrinsèques de
l’appareil tomodensitométrique, de la taille du
champ de vue, des dimensions de la matrice d’ac-
quisition, de l’épaisseur de coupe et des paramè-
tres de reconstruction de l’image. Ainsi, les exa-
mens permettant d’examiner le plus finement le
parenchyme pulmonaire sont réalisés en « haute
résolution », c’est-à-dire que l’on programme des
coupes fines de 1 mm, voire de moins de 1 mm
d’épaisseur, un champ de vue focalisé, une matrice
élevée et un filtre de reconstruction privilégiant les
hautes fréquences.78,79,80
L’utilisation de produit
de contraste permet, elle, d’améliorer la résolu-
tion en contraste de l’image. Cette injection de
produit de contraste permet bien sûr de mieux
repérer les vaisseaux remplis de produit de
contraste, mais également de différencier les tissus
en fonction de leur mode de vascularisation.
Tomodensitométrie conventionnelle
Cette technique a été quasiment abandonnée au
profit de l’acquisition spiralée.
La technique de tomodensitométrie convention-
nelle consiste à réaliser un balayage incrémenté du
corps examiné. Ainsi, chaque acquisition qui cor-
respond à la révolution de l’émetteur de rayons X
devant les détecteurs est séparée de l’acquisition
suivante par un déplacement incrémenté du lit sur
lequel le malade est placé. Entre chaque acquisi-
tion, le malade respire librement et à chacune des
acquisitions successives, on lui demande de réaliser
une apnée pendant l’acquisition de l’image. Les
limites de l’acquisition incrémentée sont :
• le fait que l’apnée réalisée par le patient n’est
pas toujours au même niveau d’inspiration. On
risque ainsi de réaliser deux fois le même niveau
de coupe et au contraire de ne pas acquérir un
niveau donné ;
• l’ensemble des acquisitions, qui sont séparées
par un intervalle de temps incompressible, dure
relativement longtemps et rend difficile l’opti-
misation de l’injection de produit de contraste.
Acquisition spiralée ou hélicoïdale
La majorité des appareils tomodensitométriques
actuellement sur le marché dispose de ce mode
d’acquisition. Il s’agit ici de coupler l’acquisition
des images par la rotation continue du tube à
rayons X au déplacement linéaire de la table d’exa-
men.51,61,66
Il devient ainsi possible d’acquérir
l’ensemble du volume pulmonaire en une seule
acquisition qui dure de 10 à 20 secondes. Le nombre
de coupes réalisables dépend des caractéristiques
intrinsèques de la machine. Les machines de der-
nière génération utilisent actuellement une techni-
que multibarrettes (4, 8, 16 voire 32 rangées de
détecteurs) permettant l’acquisition de plusieurs
coupes à la fois.27
Les avantages principaux du mode d’acquisition
volumique sont :
• l’acquisition d’un volume entier sans risque de
ne pas visualiser un niveau de coupe60
;
• l’amélioration de la résolution en contraste,
puisqu’il devient possible de réaliser des recons-
tructions intercalées ;
• l’optimisation de l’effet de l’injection de pro-
duit de contraste ;
• enfin la possibilité de réaliser des reconstruc-
tions multiplanaires et tridimensionnelles.
Il est également possible, en se servant de logi-
ciel de reconstruction tel que le maximum intensity
projection (MIP), ou le minimum intensity projec-
tion (mIP), d’obtenir des images proches de celles
qu’on obtient en angiographie conventionnelle et
des images tout à fait originales de l’arbre trachéo-
bronchique (fibroscopie virtuelle)47,55,56,90
(Fig. 1).
Enfin, il est possible, sur les appareils de der-
nière génération, de se munir d’un système de
« gating » cardiaque permettant la synchronisation
des images à l’électrocardiogramme (ECG).65
Indications
L’examen tomodensitométrique est aujourd’hui
l’examen morphologique de référence pour l’ana-
lyse du thorax. Il s’agit d’un examen dont les indi-
cations sont multiples en pathologie pneumologi-
que, ces indications reposant sur les données de
l’examen clinique et de la radiographie thoracique
de face et de profil. On peut considérer qu’il
n’existe plus d’indication raisonnable à la réalisa-
tion de tomographies pulmonaires, qu’il n’existe
plus aucune indication de la bronchographie et
l’acquisition volumique a quasiment fait disparaître
les indications d’angiographie pulmonaire, que ce
soit pour l’étude de la pathologie embolique ou
pour l’étude de la pathologie vasculaire malforma-
tive.92,97
L’imagerie par résonance magnétique, caracté-
risée par la qualité de son contraste spontané, la
possibilité d’obtenir directement des coupes dans
les trois plans de l’espace et son caractère non
irradiant ne vient concurrencer l’examen tomoden-
sitométrique que dans de rares domaines de la
pathologie thoracique, tels que l’étude des gros
vaisseaux du thorax ou l’étude de l’extension parié-
tale de cancer bronchopulmonaire. Effectivement,
la résolution spatiale de l’imagerie par résonance
magnétique reste trop médiocre actuellement pour
permettre une analyse précise du parenchyme pul-
monaire.45
189Tomodensitométrie du thorax
4. Tumeur bronchopulmonaire
L’utilisation systématique de l’examen tomodensi-
tométrique pour le bilan d’extension des cancers
bronchopulmonaires a permis de réduire largement
le nombre de thoracotomies exploratrices. L’exa-
men tomodensitométrique est également utilisé
pour :
• la surveillance des cancers bronchiques traités
chirurgicalement ou médicalement ;
• le bilan de caractérisation d’un nodule pulmo-
naire solitaire68
;
• la recherche de localisations secondaires pulmo-
naires.33
À ce titre, l’examen tomodensitométrique peut
être réalisé dans différents cas :
• doute sur l’existence de localisations secondai-
res pulmonaires sur la radiographie du thorax ;
• bilan d’extension d’un carcinome à fort risque
de métastase pulmonaire ;
• contexte de dissémination métastatique quand
une chirurgie lourde est indiquée (par exemple
en cas de résection hépatique de métastase
d’un carcinome colorectal).
L’examen tomodensitométrique est également
utilisé pour le bilan d’extension des tumeurs pleu-
rales et des tumeurs médiastinales ou de certaines
tumeurs pariétales.
Infection bronchopulmonaire
L’examen tomodensitométrique a relativement
peu d’indications au cours des pneumopathies
aiguës infectieuses. Sa réalisation au cours d’une
pneumopathie bactérienne aiguë est généralement
peu contributive par rapport aux données de la
radiographie thoracique. De plus, elle risque d’être
à l’origine de données difficiles à interpréter telles
que la présence d’adénopathies parfois volumineu-
ses ou la présence d’irrégularités de la paroi des
bronches qui peuvent être surinterprétées. Parallè-
lement, si l’on recherche des anomalies pouvant
expliquer la survenue d’une pneumopathie telles
qu’une pathologie bronchique (dilatation des bron-
ches), il est recommandé de réaliser un examen
tomodensitométrique très à distance de l’épisode
aigu. En effet, si l’examen tomodensitométrique
est réalisé trop tôt, l’excellente résolution spatiale
de l’examen tomodensitométrique risque de mon-
trer des images en cours de résolution, alors que la
radiographie thoracique paraissait normale. L’exa-
men tomodensitométrique peut être indiqué en cas
de complication nécrotique ou pleurale d’une in-
fection pulmonaire. Il peut être réalisé dans le
cadre de la tuberculose pulmonaire pour préciser
des images vues en radiographie thoracique.57
Chez
l’immunodéprimé, cet examen, bien que non spé-
cifique, permet fréquemment une orientation étio-
logique.
Bronchopathie chronique
L’examen tomodensitométrique n’est pas indiqué
dans le cadre du bilan d’une bronchopneumopathie
chronique obstructive banale. En revanche, il s’agit
actuellement de l’examen morphologique de réfé-
rence pour rechercher une dilatation des bronches
ou des signes de bronchiolite.46
Il ne fait pas partie
du bilan de routine de l’emphysème pulmonaire. En
revanche, il a notamment une place pour évaluer la
taille de volumineuses bulles d’emphysème ainsi
que le retentissement et la qualité du parenchyme
pulmonaire de voisinage quand une intervention de
réduction du volume des bulles est envisagée.28
Il
est également réalisé en cas de pneumothorax à
répétition quand une intervention chirurgicale est
Figure 1 Séquestration pulmonaire. Sur la coupe transversale
(A), on met en évidence une zone tout à fait anormale de
parenchyme pulmonaire dont la densité est très diminuée. À ce
même niveau, on visualise une efférence anormale de l’aorte
thoracique qui correspond à l’artère systémique (flèche) vascu-
larisant cette séquestration. Une reconstruction dans le plan
frontal (B) met bien en évidence l’artère systémique anormale
(flèche).
190 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
5. envisagée.71
Il permet de rechercher des lésions
d’emphysème sous-pleural et parfois de détecter
des lésions kystiques pulmonaires principalement
dans le cadre de l’histiocytose X, de la lymphangio-
myomatose pulmonaire et de la pneumocystose
kystique.
Pour l’ensemble de ces indications, on réalise
généralement un examen tomodensitométrique en
coupes fines et en haute résolution pour optimiser
l’analyse du parenchyme pulmonaire et de l’appa-
reil bronchique.
Pneumopathie chronique infiltrante diffuse
L’examen tomodensitométrique fait partie inté-
grante du bilan de la plupart des pneumopathies
chroniques infiltrantes diffuses à l’étape diagnosti-
que, pour réaliser un bilan lésionnel, pour surveiller
la maladie et pour guider un éventuel prélèvement
histologique.4
À l’étape diagnostique, il peut montrer des ano-
malies lorsque la radiographie thoracique est consi-
dérée comme normale. En matière de caractérisa-
tion lésionnelle, cet examen est d’une bonne
rentabilité pour le diagnostic de sarcoïdose, de
lymphangite carcinomateuse, d’histiocytose X, de
lymphangiomyomatose, de fibrose interstitielle
idiopathique... Pour analyser l’évolution lésion-
nelle, il est sensible, notamment pour rechercher
l’apparition des signes de fibrose pulmonaire.
Enfin, l’examen tomodensitométrique peut gui-
der un prélèvement pour analyse histologique en
indiquant les zones où la maladie paraît la plus
active.39
Embolie pulmonaire
À condition qu’il soit réalisé de façon optimale,
l’examen tomodensitométrique est à la fois sensi-
ble et spécifique pour le diagnostic d’embolie sié-
geant jusqu’au niveau sous-segmentaire.40,97,98
Il
est vraisemblable qu’il vienne également concur-
rencer les indications de l’examen scintigraphique.
Il a quasiment fait disparaître les indications d’an-
giographie pulmonaire. Il est le plus souvent intégré
dans un algorithme décisionnel associé à d’autres
examens clinicobiologiques ou d’imagerie.
Sémiologie tomodensitométrique
Syndrome de comblement alvéolaire
Le syndrome de comblement alvéolaire se traduit
en tomodensitométrie comme en radiographie pul-
monaire par une condensation des espaces aériques
dont les limites sont floues sauf en regard d’une
scissure. Les contours des vaisseaux ne sont plus
visualisés. On peut au contraire repérer un bron-
chogramme ou un alvéogramme aérique.103
Le syn-
drome de comblement alvéolaire peut être localisé
en cas de pneumopathie bactérienne par exemple,
ou diffus lors d’un œdème aigu du poumon au stade
alvéolaire (Fig. 2).
Syndrome interstitiel
Le syndrome interstitiel a, en tomodensitométrie,
une traduction polyvalente, qu’il s’agisse d’un
épaississement de l’interstitium péribronchovascu-
laire, sous-pleural, inter- ou intralobulaire, de no-
dules interstitiels, d’images en verre dépoli, d’ima-
ges kystiques ou d’images traduisant l’existence
d’une fibrose pulmonaire.21
L’épaississement de l’interstitium péribroncho-
vasculaire peut être difficile à diagnostiquer en
tomodensitométrie s’il est modéré et réparti de
façon homogène. Il peut être également difficile de
le différencier d’un épaississement de la paroi des
bronches qui est observé en cas de syndrome bron-
chique. Un épaississement est plus facile à repérer
lorsqu’il est irrégulier ou réparti de façon hétéro-
gène (Fig. 3).
L’épaississement de l’interstitium sous-pleural
est mieux visualisé au niveau des scissures qui
paraissent anormalement épaisses. Comme l’épais-
sissement de l’interstitium péribronchovasculaire,
l’épaississement du tissu interstitiel sous-pleural
est plus facile à distinguer d’un épanchement pleu-
ral lorsqu’il est irrégulier ou réparti de façon hété-
rogène.94
L’épaississement de l’interstitium interlobulaire
se traduit par la visualisation de trop nombreux
septums interlobulaires. Chez le sujet normal, seuls
quelques septums interlobulaires sont visibles sur
les coupes fines TDM réalisées en mode haute réso-
Figure 2 Syndrome de comblement alvéolaire localisé. Aug-
mentation du coefficient d’atténuation du parenchyme pulmo-
naire dont les limites sont floues, mal limitées, avec visualisa-
tion d’un bronchogramme aérique.
191Tomodensitométrie du thorax
6. lution.31
En cas d’épaississement de l’interstitium
interlobulaire, de multiples septums épaissis sont
bien visualisés. Ils permettent généralement d’in-
dividualiser le lobule pulmonaire secondaire.
L’épaississement des septums interlobulaires peut
être régulier ou irrégulier. Ces septums épaissis
peuvent être linéaires ou au contraire déformés. Ils
sont en général mieux visualisés à la périphérie du
poumon et sont alors perpendiculaires à la plèvre.
L’épaississement de l’interstitium intralobulaire
peut être visualisé sous la forme de petites opacités
linéaires au sein du lobule pulmonaire secondaire.
Les nodules interstitiels ont pour caractéristique
d’avoir des contours nets et d’être distribués selon
la distribution du tissu interstitiel pulmonaire. On
peut donc visualiser des nodules interstitiels au sein
de l’épaississement de l’interstitium péribroncho-
vasculaire sous-pleural ou interlobulaire. Au sein du
lobule pulmonaire secondaire, les nodules intersti-
tiels sont généralement vus au centre de ce lo-
bule.48,86
L’aspect en verre dépoli ne peut être identifié
que sur des coupes fines tomodensitométriques
réalisées en mode haute résolution. L’aspect en
verre dépoli réalise une augmentation de la densité
pulmonaire qui n’efface pas les contours des vais-
seaux pulmonaires et des parois bronchiques, ce qui
permet de le différencier du syndrome de comble-
ment alvéolaire (Fig. 4).31
Les kystes pulmonaires sont des lésions à contenu
aérique qui sont bien limitées par une paroi fine,
parfaitement identifiable (Fig. 5). Ce dernier ca-
ractère permet de les différencier des lésions
d’emphysème qui ne possèdent pas de paroi pro-
pre, mises à part les lésions d’emphysème parasep-
tal et les volumineuses bulles d’emphysème.
Font encore partie du syndrome interstitiel l’en-
semble des signes qui traduisent une fibrose pulmo-
naire.
L’aspect en « rayon de miel » est défini par la
présence de petites lésions kystiques séparées les
unes des autres par des parois épaisses (Fig. 6).
Les bronchectasies par traction sont la consé-
quence de la distorsion que provoque la fibrose sur
les voies aériennes. On observe ainsi une dilatation
de la lumière des bronches distales. Les autres
signes de fibrose pulmonaire sont la perte de vo-
lume pulmonaire dans le territoire touché par la
fibrose, la distorsion interlobulaire qui se traduit
par un aspect déformé des septums entourant le
lobule pulmonaire secondaire et plus généralement
par une distorsion de l’architecture bronchovascu-
laire et des scissures.
Figure 3 Épaississement de l’interstitium péribronchovascu-
laire. Dans ce cas, l’épaississement de l’interstitium péribron-
chovasculaire, irrégulier et très marqué est bien visible. Il
réalise à la périphérie du poumon un véritable syndrome de
comblement alvéolaire.
Figure 4 Aspect en verre dépoli. Augmentation du coefficient
d’atténuation du parenchyme pulmonaire qui n’efface pas les
contours des vaisseaux ou des bronches.
Figure 5 Lymphangiomyomatose pulmonaire. L’atteinte paren-
chymateuse est caractérisée par la présence de multiples kystes
qui mesurent entre quelques millimètres et 2 cm de diamètre.
Chacun de ces kystes est limité par une paroi propre.
192 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
7. Syndrome bronchique
Syndrome bronchique localisé
Le syndrome bronchique localisé se traduit dans la
majorité des cas par la visualisation d’une sténose
bronchique et d’un trouble de ventilation dans le
territoire d’aval.
Il existe également des dilatations des bronches
(DDB) localisées qui peuvent entraîner des infec-
tions à répétition dans le même territoire.
Syndrome bronchique diffus
Le syndrome bronchique diffus peut se traduire par
une distension pulmonaire avec un aspect hypo-
dense de l’ensemble du parenchyme pulmonaire.
La distension pulmonaire peut être repérée par un
aspect comprimé de la trachée par les poumons
droit et gauche qui donne un aspect de trachée en
« lame de sabre ». Il peut s’associer à cette disten-
sion pulmonaire un emphysème pulmonaire centro-
lobulaire caractérisé par des plages parenchyma-
teuses hypodenses sans paroi propre38
(Fig. 7).
C’est ce caractère qui permet de différencier les
espaces emphysémateux des lésions kystiques qui,
elles, possèdent une paroi identifiable.75
Avec les
scanners actuels, du fait de l’amélioration de la
qualité d’image, les plages d’emphysème semblent
parfois avoir une paroi. Il faut s’aider de la clinique
et de la répartition des lésions pour l’interpréta-
tion.
On parle de bulles d’emphysème si l’espace em-
physémateux mesure plus de 1 cm de diamètre.
Les épaississements de la paroi des bronches
peuvent être difficiles à repérer s’ils sont bilaté-
raux et symétriques. Ils sont plus simples à repérer
s’ils sont visualisés dans un seul territoire. Les
dilatations bronchiques ou bronchectasies sont re-
pérées en comparant le petit diamètre de la bron-
che au petit diamètre de l’artère satellite (Fig. 8).
En cas de dilatation des bronches marquée, on peut
visualiser directement les impactions mucoïdes,
c’est-à-dire l’accumulation de sécrétions bronchi-
ques au sein de ces bronches dilatées89
(Fig. 9).
L’atteinte des bronchioles périphériques peut
être traduite en tomodensitométrie haute résolu-
tion par la visualisation de petits nodules centrolo-
bulaires aux bords flous qui correspondent à la
visualisation anormale de bronchioles épaissies. Les
signes indirects comprennent des zones de faible
atténuation du parenchyme pulmonaire en rapport
avec l’oligémie secondaire aux troubles de ventila-
tion et un piégeage qui peut être sensibilisé par la
réalisation de coupes en expiration (Fig. 10).
Figure 6 Fibrose pulmonaire dans le cadre d’une sclérodermie.
Association de lésions en verre dépoli et d’aspect en rayon de
miel. La topographie des lésions est très périphérique avec
distorsion de l’architecture bronchovasculaire et bronchectasies
par traction. Noter également une dilatation de la partie infé-
rieure de l’œsophage.
Figure 7 Emphysème centrolobulaire. A. Il existe de multiples
plages pulmonaires réparties de façon irrégulière au sein des-
quelles le parenchyme est détruit. B. Sur une coupe supérieure,
ces espaces emphysémateux confluent, réalisant de véritables
bulles avec disparition du parenchyme pulmonaire normal.
193Tomodensitométrie du thorax
8. Syndrome vasculaire
Le syndrome vasculaire peut être localisé ou diffus.
Un syndrome vasculaire localisé peut se traduire
par une anomalie focale du calibre d’un vaisseau
pulmonaire. Les anévrismes artériopulmonaires ou
les varices veineuses pulmonaires sont rares. Les
malformations artérioveineuses sont plus fréquen-
tes. Elles sont reconnues par la visualisation directe
de la malformation, généralement bien limitée et
ovalaire, et par la reconnaissance d’au moins une
artère afférente et d’une veine de drainage93
(Fig. 11).
Un syndrome vasculaire localisé peut correspon-
dre à une embolie pulmonaire. En tomodensitomé-
trie, l’embolie pulmonaire est reconnue par une
lacune endoluminale ou par l’interruption brutale
d’une branche artérielle pulmonaire lors de l’injec-
tion en bolus de produit de contraste95
(Fig. 12,13).
Un syndrome vasculaire diffus peut être observé
en cas d’hypertension artérielle pulmonaire ou
d’hypertension veineuse pulmonaire. En cas d’hy-
pertension artérielle pulmonaire, le calibre des
artères pulmonaires est augmenté, ce qui peut être
attesté par la comparaison des petits calibres des
artères et des bronches correspondantes. Dans
l’hypertension veineuse pulmonaire, il existe éga-
lement une augmentation du calibre des veines
pulmonaires.
L’hypovascularisation pulmonaire diffuse peut
être secondaire à une obstruction des voies aérien-
nes ou à un emphysème pulmonaire (vasoconstric-
tion réflexe) ou être d’une cause primitivement
vasculaire. La diminution de la densité du paren-
Figure 8 Dilatation des bronches. Il existe au niveau du lobe
moyen, de la lingula et des lobes inférieurs droit et gauche,
d’importantes dilatations des bronches. Leur topographie satel-
lite des vaisseaux artériels pulmonaires est caractéristique.
Figure 9 Dilatation des bronches modérée, prédominant au
niveau du lobe inférieur gauche avec impactions mucoïdes effa-
çant la lumière bronchique au contact de l’artère satellite. Il s’y
associe des petits nodules centrolobulaires témoins d’une obs-
truction des bronchioles.
Figure 10 A. Coupe réalisée en inspiration montrant une dis-
crète hétérogénéité du parenchyme pulmonaire avec un aspect
discrètement plus hypodense du segment dorsal du lobe supé-
rieur droit. B. Coupe expiratoire réalisée au même niveau mon-
trant très nettement un trappage de l’air en expiration dans la
zone précitée.
194 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
9. chyme pulmonaire peut être difficile à repérer si
elle est bilatérale et symétrique. Elle est beaucoup
plus simplement reconnue si l’hypovascularisation
pulmonaire est hétérogène. On observe alors un
aspect en mosaïque avec alternance de zones oli-
gémiques et de zones normalement perfusées.76
Syndrome pleural
L’épanchement liquidien libre de la grande cavité
pleurale est facilement reconnu sous la forme
d’une opacité hydrique déclive au sein de la grande
cavité pleurale. En cas de pleurésie enkystée ou
d’empyème, le scanner permet de guider le geste
de drainage (Fig. 14). En cas d’épanchement pleu-
ral abondant, il s’y associe fréquemment un collap-
sus passif du parenchyme pulmonaire.81
En cas
d’épanchement scissural, le diagnostic peut être
posé sur la périphérie des images qui se raccordent
à la scissure (Fig. 15).
Les plaques pleurales réalisent des zones locali-
sées d’épaississement pleural. Elles peuvent être
calcifiées84
(Fig. 16, 17). Un épaississement pleural
tumoral donne en général un aspect nodulaire
« mamelonné » de la plèvre. Il se rencontre dans les
tumeurs primitives (mésothéliomes) (Fig. 18) ou les
métastases pleurales.
Un épanchement aérique au sein de la grande
cavité pleurale est facilement reconnu par l’ab-
sence de parenchyme pulmonaire à la périphérie de
l’hémithorax et par la visualisation anormale d’un
Figure 11 Malformation artérioveineuse pulmonaire. A. Sur la
fenêtre parenchymateuse, il existe plusieurs vaisseaux dont le
calibre est anormalement augmenté, au niveau du lobe inférieur
droit. B. Sur la fenêtre médiastinale, ces structures vasculaires
prennent le contraste comme les cavités cardiaques.
Figure 12 Embolie pulmonaire récente. Examen tomodensito-
métrique réalisé en mode spiralé lors de l’injection en bolus de
produit de contraste. Il existe une obstruction quasi complète du
tronc de l’artère pulmonaire droite (flèche). Il existe également
un thrombus (petite flèche) au sein de la branche de l’artère
pulmonaire gauche destinée au lobe inférieur.
Figure 13 Petit defect endoluminal d’une branche artérielle à
destinée du segment antérobasal droit correspondant à une
petite embolie pulmonaire segmentaire.
195Tomodensitométrie du thorax
10. moignon pulmonaire plus ou moins rétracté limité
en dehors par la plèvre viscérale (Fig. 19).
Syndrome pariétal
L’examen tomodensitométrique permet de préci-
ser le type de l’atteinte pariétale, de rechercher
une atteinte des parties molles ou du contenant
osseux.101
Syndrome médiastinal
L’examen tomodensitométrique permet de situer
l’anomalie médiastinale reconnue dans l’ensemble
des compartiments du médiastin et d’étudier pré-
cisément le caractère homogène ou non de l’ano-
malie et les différentes composantes densitométri-
ques (Fig. 20, 21, 22).
Tumeurs bronchopulmonaires
Carcinome bronchique primitif
Détection de la tumeur
L’examen tomodensitométrique permet générale-
ment la visualisation directe de la tumeur. Il peut
s’agir d’une tumeur développée sur une bronche
proximale. Il est alors possible d’identifier la com-
posante endobronchique qui réalise généralement
Figure 14 A. Épanchement pleural gauche enkysté avec épais-
sissement pleural correspondant à une pleurésie purulente. Le
parenchyme pulmonaire est tassé au contact de l’épanchement.
B. Empyème dans les suites d’une pneumopathie. Les angles de
raccordement signent l’origine pleurale de l’anomalie.
Figure 15 Image de densité hydrique de forme ovalaire située
au niveau de la grande scissure avec raccordement pleural
correspondant à un épanchement pleural scissural.
Figure 16 Importantes calcifications pleurales en regard de la
face postérieure du foie et dans le cul-de-sac costodiaphragma-
tique gauche (flèches).
196 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
11. Figure 17 Calcifications pleurales. Importantes calcifications
du feuillet pleural à la périphérie du champ pulmonaire droit.
Figure 18 Mésothéliome pleural. Important épaississement no-
dulaire de la plèvre, notamment du côté de la plèvre médiastine
avec perte du volume du poumon droit.
Figure 19 Petit pneumothorax de la grande cavité pleurale
droite se traduisant par l’absence de parenchyme pulmonaire à
la périphérie du poumon droit.
Figure 20 Volumineuse adénopathie médiastinale métastati-
que d’un cancer du sein. Le médiastin est envahi par une masse
de densité tissulaire, polylobée (prothèse mammaire : astéris-
que).
Figure 21 Maladie de Castelman. Présence de multiples adéno-
pathies axillaires et latéro-œsophagiennes. Ces adénopathies
sont rehaussées lors de l’injection de produit de contraste.
Figure 22 Adénopathie médiastinale tuberculeuse. Adénopa-
thie dont le contenu est très hypodense du fait de la nature
nécrotique de ces adénopathies tuberculeuses.
197Tomodensitométrie du thorax
12. une sténose et la composante extrabronchique dont
les limites peuvent être appréciées. La tumeur peut
également se développer à partir d’une bronche
non visible normalement en tomodensitométrie, on
parle de tumeur périphérique. En présence d’une
anomalie nodulaire, qu’elle soit développée au ni-
veau central ou au niveau périphérique, les argu-
ments en faveur de son caractère tumoral sont,
outre les arguments cliniques et notamment l’exis-
tence d’un tabagisme supérieur à 20 paquets/
année et l’existence d’une croissance documentée
du nodule pulmonaire49,50
:
• une dimension maximale du nodule supérieure à
3 cm ;
• l’existence de contours spiculés ou polylobés ;
• l’association à des lésions surrénaliennes d’al-
lure secondaire ;
• en cas de lésion excavée, une épaisseur parié-
tale supérieure à 1,5 cm.
Au contraire, certaines caractéristiques tomo-
densitométriques constituent des arguments contre
l’origine maligne du nodule pulmonaire :
• la présence de graisse ;
• l’existence de calcifications d’allure bénigne
(nodule totalement calcifié, calcifications
concentriques, aspect en « pop corn ») ;
• en cas de lésion excavée, une épaisseur parié-
tale inférieure à 4 mm.
Bilan d’extension
La détermination précise du siège de la tumeur est
importante puisque les tumeurs de siège central
font envisager généralement une pneumonecto-
mie, alors que les tumeurs périphériques peuvent
relever d’une lobectomie ou d’une bilobectomie.12
La détermination précise des dimensions de la
tumeur est importante puisque cette donnée parti-
cipe à la classification tumorale TNM préopéra-
toire.35,88
En cas d’atélectasie ou de pneumopathie
obstructive associée, les dimensions précises de la
tumeur peuvent être difficiles à déterminer. On
peut s’aider du bombement paradoxal de la scis-
sure et des différences de rehaussement après in-
jection de contraste de la tumeur et de l’atélecta-
sie. L’atélectasie est généralement rehaussée très
fortement lors de l’injection de produit de
contraste, alors que le rehaussement de la tumeur
est généralement moins important et parfois hété-
rogène. C’est principalement l’argument de taille
qui permet de différencier les stades T1 et T2
puisque la classification tumorale préopératoire T1
correspond à une tumeur de dimension inférieure à
3 cm sans atteinte de la plèvre viscérale, sans
atélectasie ou pneumonie obstructive. Au
contraire, le stade T2 correspond à une tumeur de
diamètre supérieur à 3 cm ou qui présente une
atteinte de la plèvre viscérale, une atélectasie ou
une pneumopathie obstructive.
La recherche d’une atteinte pariétale est impor-
tante puisque les tumeurs ayant atteint la paroi
sont classées T3 quelle que soit leur taille. En
dehors d’une atteinte patente de la paroi avec lyse
costale ou envahissement des tissus mous extracos-
taux, on considère qu’un contact de la tumeur avec
la paroi mesurant plus de 3 cm a une bonne valeur
prédictive positive pour une atteinte pariétale.87
La recherche d’une atteinte médiastinale est
importante puisque l’atteinte des cavités cardia-
ques, de la trachée, de l’œsophage, d’une vertèbre
ou de la carène font classer la tumeur T4 (Fig. 23,
24). En l’absence de ces signes d’extension, il est
important de mesurer la distance entre la tumeur
et la carène puisqu’une distance inférieure à 2 cm
fait classer la tumeur T3. En dehors de signe patent
d’envahissement médiastinal, il est important de
mesurer la distance à laquelle la tumeur est en
contact avec le médiastin puisqu’on considère
qu’un contact supérieur à 3 cm a une bonne valeur
prédictive positive de l’envahissement médiasti-
nal.36,52
L’évaluation de l’extension ganglionnaire de la
tumeur permet de réaliser la classification tumo-
rale N préopératoire. On sait que la probabilité
d’envahissement d’un ganglion médiastinal est cor-
rélée avec ses dimensions. Il paraît raisonnable de
retenir comme limite un petit diamètre supérieur à
1 cm. Il faut de plus localiser précisément les
adénopathies décelées afin de réaliser la classifica-
tion préopératoire24
:
• N0 : pas de ganglion ;
• N1 : adénopathie péribronchique ou interbron-
chique ;
Figure 23 Cancer bronchique primitif. Il existe une volumi-
neuse masse sous-hilaire gauche qui envahit le médiastin, re-
foule et envahit l’oreillette gauche et envahit l’aorte dont les
contours sont complètement déformés.
198 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
13. • N2 : adénopathie médiastinale homolatérale ;
• N3 : adénopathie médiastinale controlatérale.
La recherche de métastases permet de préciser
la classification tumorale M.
Il faut rechercher des métastases pulmonaires
controlatérales ou dans un autre lobe. Ce diagnos-
tic sera posé avec beaucoup de prudence, une
lésion controlatérale pouvant être d’un autre type.
Les métastases surrénaliennes sont fréquentes
en cas de cancer bronchopulmonaire. Là encore, il
faut être prudent en cas de découverte d’un petit
nodule surrénalien compte tenu de la fréquence
des adénomes non sécrétants. Enfin, il est impor-
tant d’apprécier la qualité du parenchyme pulmo-
naire homo- et controlatéral et notamment de re-
chercher des lésions d’emphysème.
Particularités tomodensitométriques
de différents types histologiques
Les cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes
représentent la majorité des cancers bronchopul-
monaires. Les cancers épidermoïdes sont plus vo-
lontiers de siège central et les adénocarcinomes de
siège périphérique.63
Le carcinome à petites cellules peut réaliser une
tumeur localisée non différenciable des carcinomes
épidermoïdes ou de l’adénocarcinome. Dans la ma-
jorité des cas, le carcinome à petites cellules se
présente comme une volumineuse tumeur médias-
tinopulmonaire5
(Fig. 25).
Le carcinome bronchioloalvéolaire peut se pré-
senter sous une forme nodulaire ou multinodulaire.
Le carcinome bronchioloalvéolaire peut également
se présenter sous une forme pseudopneumonique
(Fig. 26). Dans ce cas, il réalise un syndrome de
comblement alvéolaire localisé.20
Plusieurs signes
ont été décrits pour tenter de caractériser ce car-
cinome bronchioloalvéolaire.82
Les anomalies bron-
chiques visibles au sein de la tumeur bronchioloal-
véolaire sont fréquemment difficiles à repérer car
les bronches sont souvent anormales au sein d’une
pneumonie infectieuse banale. Le signe de l’angio-
gramme, c’est-à-dire la trop bonne visualisation
des vaisseaux artériels pulmonaires lors de l’injec-
tion de produit de contraste, due au contraste avec
le contenu très hypodense des alvéoles pulmonai-
res, est un signe extrêmement peu spécifique. Le
meilleur signe est probablement un aspect très
nodulaire de ce syndrome de comblement alvéo-
Figure 24 Carcinome bronchique primitif. Volumineuse masse
tumorale sous-hilaire droite qui envahit la veine cave supérieure
et sténose l’artère pulmonaire droite.
Figure 25 Carcinome à petites cellules. Volumineuse masse
gangliotumorale envahissant largement le médiastin, la veine
cave supérieure droite. Il existe un épanchement pleural droit
associé.
Figure 26 Carcinome bronchioloalvéolaire, forme pseudopneu-
monique. Il existe une confluence des nodules de carcinome qui
réalisent un syndrome de comblement alvéolaire pseudopneu-
monique avec visualisation d’un bronchogramme aérique. À la
périphérie de ce syndrome de comblement alvéolaire localisé, il
existe de multiples petits nodules. (Antécédent de peumonecto-
mie droite pour carcinome bronchioloalvéolaire.)
199Tomodensitométrie du thorax
14. laire avec visualisation dans de très nombreux cas
de véritables nodules à la périphérie du syndrome
de comblement alvéolaire.
Tumeurs secondaires
Les métastases pulmonaires se traduisent principa-
lement sous deux formes : nodules pulmonaires
disséminés ou lymphangite carcinomateuse.
Nodules pulmonaires
Le plus généralement, il s’agit de nodules de taille
variable à contours bien limités. La topographie est
volontiers basale et périphérique (distribution hé-
matogène). En fait d’autres aspects peuvent se
voir, tels que les contours flous des nodules, une
calcification des nodules, une excavation des nodu-
les.29,53
Lymphangite carcinomateuse
La lymphangite carcinomateuse se traduit principa-
lement par un épaississement de l’interstitium pé-
ribronchovasculaire et un épaississement de l’in-
terstitium interlobulaire. Cet épaississement est
évocateur quand il est irrégulier et notamment
nodulaire (Fig. 27).
Tumeurs bénignes
La plus fréquente des tumeurs bénignes est l’ha-
martochondrome. L’examen tomodensitométrique
permet parfois de le caractériser. Il s’agit en géné-
ral d’un nodule arrondi, bien limité. Il est impor-
tant de réaliser des coupes fines et jointives per-
mettant d’apprécier précisément le contenu du
nodule et d’effectuer la mesure de densité
(Fig. 28). L’aspect typique associe la présence de
composantes graisseuses à la densité caractéristi-
que et des calcifications d’aspect bénin, c’est-à-
dire regroupées en couches concentriques ou réali-
sant un aspect classique en « pop corn ».
Les autres tumeurs bénignes sont très rares.69,74
Tomodensitométrie et infections
pulmonaires
L’imagerie des pneumopathies infectieuses se ré-
duit généralement à la radiographie du thorax.
L’examen tomodensitométrique n’est réalisé que
lors d’indications sélectionnées, telles que les com-
plications des pneumopathies infectieuses, lors du
bilan à distance d’épisodes infectieux à répétition
pour rechercher notamment une dilatation des
bronches et dans certains cadres pathologiques
particuliers, tels que les infections tuberculeuses
ou les infections survenant chez l’immunodéprimé.
Pneumopathies bactériennes
Pneumonie franche lobaire aiguë
L’examen tomodensitométrique n’est pas indiqué
en cas de pneumonie franche lobaire aiguë. S’il est
réalisé, on observe typiquement un syndrome de
comblement alvéolaire localisé, généralement sys-
tématisé à un lobe. Les limites de la condensation
alvéolaire sont floues en dehors d’une limite scissu-
rale nette, un bronchogramme aérique est généra-
lement visualisé. En cas d’évolution favorable,
l’examen tomodensitométrique reste beaucoup
plus longtemps anormal que la radiographie du
Figure 27 Lymphangite carcinomateuse. La lymphangite est
responsable de multiples micronodules et d’un épaississement
des septa interlobulaires. Cet épaississement est irrégulier et
nodulaire.
Figure 28 Petit hamartochondrome de la base droite avec
calcification centrale.
200 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
15. thorax, avec persistance pendant plusieurs semai-
nes de comblement de lobules pulmonaires secon-
daires ou d’aspect en verre dépoli.41
Bronchopneumonie
En cas d’atteinte bactérienne s’effectuant sur le
mode d’une bronchopneumonie, l’examen tomo-
densitométrique montre des syndromes de comble-
ment alvéolaire dans une répartition plurifocale. En
fonction de l’évolution de la maladie, le tableau
peut aboutir à quelque chose d’assez proche de ce
qui est observé en cas de pneumonie franche lo-
baire aiguë ou au contraire se traduire par plusieurs
foyers de comblement alvéolaire.62
Complications des pneumopathies bactériennes
Les pneumopathies bactériennes peuvent principa-
lement se compliquer d’une atteinte pleurale ou
d’une abcédation.
Il est très habituel, en cas de pneumonie franche
lobaire aiguë ou en cas de bronchopneumonie d’ori-
gine bactérienne, d’observer en tomodensitomé-
trie une petite lame d’épanchement pleural libre
dans la grande cavité pleurale. Cet épanchement
d’origine inflammatoire ne constitue pas une com-
plication de la pneumopathie bactérienne. La cons-
tatation d’un épanchement pleural abondant doit
faire évoquer une surinfection pleurale. En cas de
surinfection pleurale, l’évolution va rapidement se
faire vers l’enkystement de la collection et la for-
mation d’un empyème. L’examen tomodensitomé-
trique peut être effectué quand le diagnostic hésite
entre abcès pulmonaire et empyème ou pour guider
le drainage d’un empyème (Fig. 14B).96,100
Les ar-
guments tomodensitométriques en faveur du dia-
gnostic d’empyème sont :
• le refoulement et l’étirement des bronches et
des vaisseaux au contact de la collection pleu-
rale ;
• le caractère régulier des limites interne et ex-
terne de l’empyème qui prennent le contraste
de façon homogène.
L’examen tomodensitométrique permet de plus
de guider le drainage de l’empyème, notamment
lorsque se sont constituées plusieurs cavités.
L’abcédation est la conséquence de la nécrose
du processus infectieux. L’examen tomodensitomé-
trique permet de reconnaître précocement l’appa-
rition d’une nécrose : au sein de la zone nécrotique,
on ne visualise plus le bronchogramme aérique et
les vaisseaux artériopulmonaires lors de l’injection
de produit de contraste (Fig. 29). Cette architec-
ture pulmonaire est remplacée par une zone de
densité basse non rehaussée par l’injection de pro-
duit de contraste. L’examen tomodensitométrique
peut être utilisé pour faire la différence entre un
abcès pulmonaire et un empyème. Les arguments
en faveur de l’abcès sont :
• une interruption brutale des vaisseaux et des
bronches en regard de l’abcès ;
• l’aspect irrégulier des parois de l’abcès pulmo-
naire.
Pneumopathies virales
Les pneumopathies virales ou les pneumopathies à
germe apparenté peuvent se présenter en tomo-
densitométrie sous la forme d’un syndrome inters-
titiel non systématisé ou sous la forme d’un syn-
drome de comblement alvéolaire non systématisé.
Lorsque la pneumopathie virale se traduit par un
syndrome interstitiel, on peut observer un épaissis-
sement du tissu interstitiel péribronchovasculaire,
sous-pleural, interlobulaire, un aspect en verre dé-
poli ou un aspect micronodulaire. L’atteinte est
généralement multifocale et mal limitée. Lorsque
la pneumopathie virale se traduit par un syndrome
de comblement alvéolaire, il est généralement
moins bien systématisé qu’en cas d’atteinte bacté-
rienne.58
Tuberculose et infections à mycobactéries
atypiques
Tuberculose
La primo-infection tuberculeuse passe fréquem-
ment inaperçue et il est rare qu’un examen tomo-
densitométrique soit réalisé lors de l’épisode de
primo-infection. La primo-infection peut se tra-
duire par un syndrome de comblement alvéolaire,
des adénopathies, un épanchement pleural ou une
miliaire le plus souvent hématogène. L’examen to-
modensitométrique peut montrer des adénopathies
Figure 29 Staphylococcie pulmonaire. Présence de l’associa-
tion de cavités abcédées présentant un niveau hydroaérique,
d’abcès pulmonaires complètement détergés et de syndrome de
comblement alvéolaire localisé.
201Tomodensitométrie du thorax
16. généralement unilatérales, hilaires ou latérotra-
chéales dont le centre est parfois très hypodense
(Fig. 22). À distance, les adénopathies peuvent être
calcifiées. L’examen tomodensitométrique peut
également montrer des cicatrices parenchymateu-
ses qui peuvent également être calcifiées 6,25
(Fig. 30).
La tuberculose postprimaire peut se manifester
par une atteinte parenchymateuse sous la forme
d’un syndrome de comblement alvéolaire localisé
mal limité ou de lésions plus nodulaires. L’excava-
tion des lésions est fréquente et évocatrice, notam-
ment lorsque les lésions siègent dans les lobes
supérieurs ou dans le segment apical des lobes
inférieurs (Fig. 31). La dissémination endobronchi-
que se traduit classiquement par de petites opaci-
tés centrolobulaires mal limitées, associées à des
opacités linéaires responsables de l’aspect classi-
que de « l’arbre en bourgeons » (miliaire broncho-
gène) (Fig. 32).
La tuberculose postprimaire peut également se
manifester par une atteinte parenchymateuse sous
la forme d’une miliaire hématogène. Il s’agit dans
ce cas de micronodules à bords nets disséminés
dans les deux champs pulmonaires.
La tuberculose postprimaire peut également se
traduire par la formation d’un tuberculome qui
réalise un nodule arrondi, généralement bien limité
qui peut être calcifié.
Figure 30 A. Granulome calcifié lobaire inférieur gauche asso-
cié à un ganglion hilaire gauche calcifié. B. Coupe au même
niveau en fenêtre médiastinale permettant de confirmer le
caractère calcifié des anomalies.
Figure 31 Lésion excavée du lobe supérieur gauche correspon-
dant à une caverne tuberculeuse associée à quelques microno-
dules périphériques.
Figure 32 Aspect typique de dissémination endobronchique
d’une tuberculose se traduisant par des micronodules à contours
flous responsables de l’aspect classique de « l’arbre en bour-
geons ».
202 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
17. Infection à mycobactéries atypiques
L’examen tomodensitométrique peut être utile en
cas d’infection à mycobactéries non tuberculeuses
car on sait que l’isolement d’une mycobactérie non
tuberculeuse n’est pas suffisant pour effectuer le
diagnostic d’infection maladie. L’existence d’ano-
malies radiologiques, qui peuvent être plus faciles
à déceler en tomodensitométrie, peut constituer
un argument incitant à mettre en route un traite-
ment.6,9
Les infections à mycobactéries atypiques asso-
cient généralement trois groupes de signes :
• un infiltrat souvent localisé aux apex pulmonai-
res. Cet infiltrat peut, comme en cas de tuber-
culose, s’excaver ;
• des nodules ou des micronodules ;
• des bronchectasies évolutives.
Aspergillose
L’aspergillose est la plus fréquente des mycoses
pulmonaires observées en France. Dans sa forme
invasive, il s’agit d’une infection redoutable chez
les immunodéprimés, notamment en milieu héma-
tologique.
L’aspergillose pulmonaire a une présentation po-
lyvalente.
L’aspergillome pulmonaire correspond aux dé-
pôts d’amas mycéliens au sein d’une cavité préexis-
tante qui peut être une cavité tuberculeuse, une
volumineuse dilatation des bronches ou une bulle
d’emphysème. L’examen tomodensitométrique
montre une masse arrondie, plus ou moins régulière
au sein d’une cavité aérique. En fonction de la
taille de l’aspergillome, il peut réaliser un aspect
en grelot en cas d’aspergillome de petite taille ou
un aspect en ménisque lorsque l’aspergillome rem-
plit quasi complètement la cavité et n’est plus que
partiellement entouré par un croissant gazeux à sa
partie supérieure (Fig. 33). La mobilité de l’asper-
gillome peut être confirmée en comparant des cli-
chés faits en décubitus et des clichés faits en pro-
cubitus.
À ces images assez caractéristiques s’associe gé-
néralement un épaississement pleural de voisi-
nage.85
Chez l’immunodéprimé, notamment chez le su-
jet aplasique, l’aspergillus se comporte comme un
germe opportuniste, on parle alors d’aspergillose
pulmonaire invasive. L’aspect tomodensitométri-
que est généralement celui de comblements alvéo-
laires multiples qui peuvent prendre une forme
nodulaire. Un aspect très évocateur est réalisé par
la présence d’un halo en verre dépoli qui entoure le
syndrome de comblement alvéolaire et qui traduit
une hémorragie périlésionnelle. L’excavation des
lésions est fréquemment observée mais elle ne peut
survenir tant que le malade reste en aplasie.72
Tomodensitométrie et bronchopathies
chroniques
Bronchite chronique
L’examen tomodensitométrique est rarement réa-
lisé en cas de bronchite chronique dont le diagnos-
tic repose sur des signes cliniques. L’examen tomo-
densitométrique, quand il est réalisé, peut montrer
un syndrome bronchique avec épaississement de la
paroi des bronches, une distension thoracique avec
notamment un aspect en « lame de sabre » de la
trachée et un piégeage expiratoire qui donne, sur
les coupes réalisées en expiration, un aspect en
mosaïque du parenchyme pulmonaire (Fig. 10).26
L’examen tomodensitométrique peut montrer
également une augmentation du calibre des artères
pulmonaires proximales qui traduit l’existence
d’une hypertension artérielle pulmonaire.
Emphysème
En cas d’emphysème, l’examen tomodensitométri-
que est notamment pratiqué lors du bilan préopé-
ratoire de volumineuses bulles d’emphysème.
L’examen tomodensitométrique permet la visua-
lisation directe des zones d’emphysème d’une fa-
çon beaucoup plus précise que ne le permet la
radiographie thoracique. Les zones d’emphysème
se traduisent par des zones d’atténuation diminuée
du parenchyme pulmonaire qui n’ont pas de paroi
propre, ce qui permet de les différencier des kystes
pulmonaires17
(Fig. 7A).
En cas d’emphysème centrolobulaire, la destruc-
tion du parenchyme pulmonaire est hétérogène et
coexistent des lobules pulmonaires secondaires
normaux partiellement détruits et complètement
Figure 33 Aspergillome pulmonaire. Image en grelot (petite
flèche) développée au sein d’une cavité pulmonaire préexis-
tante.
203Tomodensitométrie du thorax
18. détruits. Dans ce type d’emphysème, on visualise
l’artère centrolobulaire au centre de la zone em-
physémateuse alors que dans les lésions kystiques,
l’artère borde les anomalies kystiques.
En cas d’emphysème panlobulaire, la destruction
pulmonaire est au contraire uniforme ce qui peut
être plus difficile à repérer.
En cas de volumineuse bulle d’emphysème, il est
important de mesurer ses dimensions maximales et
de les rapporter à celles du champ pulmonaire
homolatéral et surtout d’estimer la qualité du pa-
renchyme pulmonaire adjacent (Fig. 7B). On peut
attendre de meilleurs résultats en cas de chirurgie
de réduction des bulles d’emphysème lorsque le
parenchyme pulmonaire de voisinage paraît com-
primé. Au contraire, les résultats peuvent être plus
aléatoires quand le parenchyme de voisinage est
lui-même très emphysémateux.28,38
Bronchectasies
L’examen tomodensitométrique a remplacé l’exa-
men bronchographique pour le diagnostic et le bi-
lan des bronchectasies. Le diagnostic de bronchec-
tasie est réalisé en comparant le petit diamètre de
la bronche au petit diamètre de l’artère adja-
cente.30
L’aspect de la dilatation des bronches
varie en fonction du type de bronchectasies : bron-
chectasies cylindriques, variqueuses ou sacci-
formes (Fig. 8). Des impactions mucoïdes sont
fréquemment visualisées au sein des bronches dila-
tées. Elles peuvent réaliser un niveau hydrique au
sein des bronches dilatées (Fig. 34). Lorsque la
bronche est entièrement occupée par des impac-
tions mucoïdes, le diagnostic peut être plus difficile
à faire44
(Fig. 9). On s’aidera de la non-visualisation
de la bronche au voisinage de l’artère, de la bifur-
cation de type bronchique sur l’ensemble des cou-
pes successives. Des troubles de ventilation sont
fréquemment associés aux dilatations des bron-
ches, qu’il s’agisse de collapsus aéré ou non aéré.
Bronchiolites
En tomodensitométrie, l’aspect des bronchiolites
associe des signes qui sont en rapport avec l’at-
teinte directe des petites bronchioles et des signes
indirects qui traduisent l’obstruction de ces bron-
chioles. L’obstruction des bronchioles peut se tra-
duire par un nodule centrolobulaire. Les limites de
ce nodule centrolobulaire sont généralement
floues, ce qui traduit l’inflammation péribronchio-
laire du parenchyme de voisinage. Les conséquen-
ces de l’obstruction bronchiolaire se traduisent par
deux types de signes :
• une hétérogénéité de l’atténuation du paren-
chyme pulmonaire, d’un lobule pulmonaire se-
condaire à l’autre, réalisant un aspect en mosaï-
que ;
• un piégeage expiratoire bien vu sur les coupes
tomodensitométriques réalisées en expiration.
Sur ces coupes, l’aspect en mosaïque est encore
exagéré.7
Il ne peut parfois être visible que sur
les coupes expiratoires (Fig. 10).
Tomodensitométrie et pneumoconiose
Silicose
La silicose est secondaire à l’inhalation de poussiè-
res contenant de la silice. Les professions exposées
sont bien sûr les professions au contact de la pous-
sière de charbon mais aussi d’autres professions et
par exemple dans l’industrie automobile, les tra-
vailleurs réalisant le polissage au jet de sable.
Sémiologie
L’examen radiologique est important dans la sili-
cose puisque les caractéristiques radiologiques ob-
servées chez un sujet exposé suffisent générale-
ment à faire le diagnostic. Les anomalies sont
dominées par la présence de nodules qui peuvent
être associés à des lésions d’emphysème, à des
adénopathies et à des lésions de fibrose pulmo-
naire.14,15
Les nodules constituent la lésion principale ob-
servée en cas de silicose, il peut s’agir de microno-
dules, de nodules ou de nodules confluents qui
peuvent réaliser des masses de fibrose.
En cas d’atteinte débutante, on observe princi-
palement des micronodules qui sont fréquemment
Figure 34 Volumineuse dilatation des bronches prédominant
dans le segment ventral du lobe inférieur droit. Il existe un
niveau hydroaérique au sein d’une des plus volumineuses dilata-
tions.
204 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
19. distribués de façon élective dans les lobes supé-
rieurs des poumons. En cas d’atteinte plus avancée,
on peut observer des micronodules répartis dans
l’ensemble des champs pulmonaires ou des nodules
qui peuvent être calcifiés.
Les masses de fibrose sont assez caractéristiques
des lésions qu’on observe dans la silicose, il peut
s’agir de la confluence de plusieurs macronodules
ou de véritables masses de fibrose. Les masses de
fibrose sont fréquemment bilatérales. Elles peu-
vent être très étendues. En cas de volumineuse
masse de fibrose, le contenu est souvent nécroti-
que avec une densité très basse. Ces masses nécro-
sées peuvent même s’excaver. À l’inverse, les
masses de fibrose peuvent se calcifier. Des adéno-
pathies sont fréquemment observées en cas de
silicose. L’ensemble des sites ganglionnaires du
médiastin peut être atteint. Ces adénopathies peu-
vent se calcifier de façon diffuse ou en réalisant
l’aspect classique en « coquille d’œuf » (calcifica-
tion ganglionnaire périphérique) (Fig. 35). Des lé-
sions d’emphysème sont fréquemment visualisées
en cas de silicose. Il peut s’agir d’un emphysème
paracicatriciel au contact d’une masse de fibrose.
On peut également observer des lésions d’emphy-
sème centrolobulaire, panlobulaire ou paraseptal.
Enfin, outre les masses de fibrose sus-décrites,
on peut, en cas de silicose, observer des lésions de
fibrose pulmonaire qui se traduisent par le classi-
que aspect en « rayon de miel ».
Surveillance
La surveillance radiologique d’une silicose connue
repose principalement sur le cliché radiographique
du thorax. L’examen tomodensitométrique sera
principalement utilisé en cas de complications des
lésions de silicose pulmonaire, telles que l’excava-
tion des masses de fibrose, la possible surinfection
d’une masse de fibrose excavée par un processus
tuberculeux ou par la colonisation par un asper-
gillome. L’examen tomodensitométrique peut être
également utilisé en cas d’association à une lésion
d’un autre type telle qu’une lésion cancéreuse.
Asbestose
L’asbestose est la pneumoconiose secondaire à l’in-
halation de poussières contenant de l’amiante.
L’examen tomodensitométrique met en évi-
dence des anomalies pleurales qui ne font pas
partie stricto sensu de l’asbestose mais qui tradui-
sent l’exposition à l’amiante. La mise en évidence
de ces anomalies pleurales est importante
puisqu’elle constitue un argument en faveur du
diagnostic d’asbestose en présence d’anomalies
pulmonaires et parce que, quand elles sont isolées,
elles doivent faire rechercher une exposition à
l’amiante. Ces plaques pleurales constituent des
épaississements adossés à la plèvre qui présentent
une densité tissulaire différente de la densité de la
graisse. On cherchera notamment à caractériser
des plaques pleurales à la face interne des côtes,
notamment dans les régions postérieures là où les
plaques pleurales ne peuvent pas être confondues
avec des muscles intercostaux. Ces plaques pleura-
les sont fréquemment calcifiées, qu’il s’agisse de
calcifications linéaires ou d’une imprégnation cal-
cique totale de la plaque pleurale (Fig. 16). Il existe
fréquemment, au contact des plaques pleurales,
des réactions du parenchyme pulmonaire à type
d’atélectasies en bande ou d’atélectasies par en-
roulement.2
Figure 35 A. Masse de fibrose périhilaire typique de silicose
pulmonaire. B. Coupe en fenêtre médiastinale montrant le
caractère calcifié de ces masses de fibrose ainsi que des adéno-
pathies médiastinales calcifiées tout à fait caractéristiques de la
silicose.
205Tomodensitométrie du thorax
20. Une des lésions les plus caractéristiques de la
fibrose pulmonaire qu’on observe dans l’asbestose
est l’opacité linéaire parallèle à la paroi latérale de
l’hémithorax qu’on observe à la partie moyenne et
inférieure des lobes inférieurs. Ces lésions de fi-
brose débutante devront être distinguées des opa-
cités basales périphériques qu’on observe chez les
patients réalisant des inspirations peu profondes.
En cas de doute persistant, on peut réaliser des
coupes en décubitus ventral. En décubitus ventral,
les lésions de fibrose asbestosique persistent alors
que les opacités en rapport avec une ventilation
insuffisante des alvéoles disparaissent. En cas d’as-
bestose évoluée, les lésions de fibrose sont plus
marquées, avec des images classiques en « rayon de
miel », une distorsion de l’architecture bronchovas-
culaire et des bronchectasies par traction.
Autres pneumoconioses
Dans le cadre des pneumoconioses, l’examen tomo-
densitométrique est généralement plus performant
que la radiographie thoracique qu’il s’agisse de
préciser le type du syndrome interstitiel et sa dis-
tribution, de rechercher des anomalies associées ou
des complications.
Pneumopathies de cause inconnue
Sarcoïdose
En cas de sarcoïdose, l’examen tomodensitométri-
que est important puisque les manifestations radio-
logiques peuvent être isolées sans signe clinique.
L’examen tomodensitométrique est beaucoup plus
précis que le cliché standard. Il permet en général
d’orienter largement le diagnostic vers celui de
sarcoïdose. Enfin, l’examen tomodensitométrique
est très important pour rechercher l’évolution de la
sarcoïdose vers la fibrose et éventuellement pour
diriger les biopsies transbronchiques ou pulmonai-
res.
Sémiologie
En cas de sarcoïdose, l’examen tomodensitométri-
que met principalement en évidence des adénopa-
thies, des micronodules et des nodules, un épaissis-
sement de l’interstitium péribronchovasculaire,
sous-pleural et/ou interlobulaire et éventuelle-
ment des lésions de fibrose pulmonaire.
Les adénopathies observées en cas de sarcoïdose
sont généralement assez caractéristiques puisque
le siège préférentiel est le territoire interbronchi-
que et latérotrachéal. Les adénopathies sont géné-
ralement bilatérales et symétriques (Fig. 36A). Les
adénopathies sont parfois très volumineuses mais
non compressives. Elles peuvent être observées
dans d’autres sites ganglionnaires. On peut même
en observer en situation sous-diaphragmatique,
cœliaque et mésentérique supérieure.16
L’atteinte parenchymateuse de la sarcoïdose se
fait principalement sous la forme de micronodules
ou de nodules. Ces nodules peuvent parfois
confluer et réaliser un syndrome pseudoalvéolaire
(Fig. 36B, 37).
L’épaississement de l’interstitium péribroncho-
vasculaire est un signe très spécifique de sarcoïdose
pulmonaire. Il se traduit par un épaississement
irrégulier des parois bronchiques et des contours
vasculaires. On peut également observer une at-
teinte de l’interstitium interlobulaire et sous-
pleural qui peut réaliser un épaississement parfois
nodulaire des septums interlobulaires.
En cas de lésions de fibrose pulmonaire, on ob-
serve une distorsion de l’architecture bronchovas-
culaire et de l’architecture septale ainsi que des
bronchectasies par traction. La localisation de la
fibrose pulmonaire observée au cours de la sarcoï-
dose est assez caractéristique puisqu’il s’agit d’une
Figure 36 Sarcoïdose pulmonaire. Sur la fenêtre médiastinale
(A), on visualise sans injection de produit de contraste de
multiples adénopathies interbronchiques qui déforment le
contour des hiles. Sur la fenêtre parenchymateuse (B), il existe
de multiples micronodules au niveau des champs pulmonaires.
206 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
21. localisation typiquement péribronchovasculaire qui
prédomine aux sommets.18,19
Classification des lésions gangliopulmonaires
de la sarcoïdose
L’examen tomodensitométrique permet de classer
la sarcoïdose : le stade 0 correspondant à une
absence de lésion pulmonaire radiologiquement
décelée, le stade 1 à une atteinte ganglionnaire
isolée sans signe d’atteinte parenchymateuse, le
stade 2 correspondant à l’association d’adénopa-
thies à des lésions parenchymateuses pulmonaires,
le stade 3 à des lésions parenchymateuses pulmo-
naires sans adénopathies et le stade 4 à une sarcoï-
dose au stade de fibrose pulmonaire.
Surveillance
La surveillance de la sarcoïdose thoracique est gé-
néralement assurée par la réalisation d’un cliché
radiographique simple. L’examen tomodensitomé-
trique peut être réalisé notamment lorsqu’il existe
un doute sur une évolution fibrosante de la mala-
die.22,34
Fibrose interstitielle idiopathique
La forme initiale de fibrose interstitielle idiopathi-
que passe généralement inaperçue. Lorsqu’elle
peut être observée à un stade précoce, la fibrose
interstitielle idiopathique se traduit principale-
ment par des hyperdensités en verre dépoli qui
correspondent à un épaississement des parois al-
véolaires et à une alvéolite macrophagique. L’exa-
men tomodensitométrique est généralement réa-
lisé au stade de fibrose interstitielle idiopathique
évoluée.
Les anomalies les plus fréquentes sont les images
en « rayons de miel » qui présentent une répartition
assez caractéristique, périphérique et basale
(Fig. 38). Ces lésions sont généralement associées à
des hyperdensités en verre dépoli, des bronchecta-
sies par traction et une distorsion de l’architecture
bronchovasculaire et de l’architecture septale
(Fig. 6). Il est très fréquent d’observer des adéno-
pathies médiastinales dans l’ensemble des sites du
médiastin. Ces adénopathies peuvent être volumi-
neuses.8,70
Collagénoses
Lupus érythémateux disséminé
En cas de lupus érythémateux disséminé, l’atteinte
la plus fréquente est une atteinte des séreuses avec
un épanchement pleural généralement bilatéral,
parfois associé à un épanchement péricardique.
La pneumopathie lupique aiguë est rare. Elle se
traduit généralement par des syndromes de com-
blement alvéolaire diffus, généralement associés à
des images en verre dépoli multifocales.
Le lupus érythémateux disséminé peut égale-
ment se compliquer d’une fibrose pulmonaire qui se
traduit par un aspect en « rayon de miel » avec
bronchectasie et distorsion de l’architecture bron-
chovasculaire. Cette fibrose lupique peut être dif-
ficile à différencier de la fibrose interstitielle idio-
pathique.23
Polyarthrite rhumatoïde
Les manifestations les plus fréquentes qu’on ob-
serve en cas de polyarthrite rhumatoïde sont un
épanchement pleural et des nodules pulmonaires
généralement multiples et fréquemment excavés.
On peut également observer des lésions de fi-
brose assez comparables à celles que l’on observe
en cas de fibrose interstitielle idiopathique.59
Figure 37 Sarcoïdose pulmonaire. Atteinte parenchymateuse.
L’atteinte parenchymateuse est caractérisée par la confluence
de micronodules dans une distribution péribronchovasculaire. Il
existe probablement une fibrose pulmonaire débutante comme
en témoigne une ébauche de distorsion de l’architecture bron-
chovasculaire et de l’architecture septale ainsi que quelques
bronchectasies par traction.
Figure 38 Fibrose pulmonaire idiopathique. Aspect typique en
rayon de miel du segment postérobasal du lobe inférieur droit
avec une prédominance topographique vers la périphérie du
poumon.
207Tomodensitométrie du thorax
22. Sclérodermie
Les lésions pulmonaires les plus habituellement
observées en cas de sclérodermie sont des lésions
de fibrose pulmonaire avec aspect en « rayon de
miel », bronchectasie par traction et distorsion de
l’architecture bronchovasculaire. Une dilatation
œsophagienne associée constitue un bon argument
pour le diagnostic10
(Fig. 6).
Maladie de Wegener
En cas de maladie de Wegener, les localisations
pulmonaires les plus fréquemment observées sont
des macronodules, généralement multiples et fré-
quemment excavés. Ces nodules peuvent être asso-
ciés à un syndrome de comblement alvéolaire
diffus. Un épaississement de la paroi trachéobron-
chique est également fréquent1,77
(Fig. 39).
Bronchiolite oblitérante avec pneumopathie
organisée ou COP (« cryptogenic organizing
pneumonia »)
Renommée récemment cryptogenic organizing
pneumonia (COP), la bronchiolite oblitérante avec
pneumopathie organisée est définie par une proli-
fération tissulaire bronchiolaire associée à une in-
flammation alvéolaire. La bronchiolite oblitérante
avec pneumopathie organisée peut être primitive
ou observée dans différentes affections. Les lésions
les plus fréquemment observées en tomodensito-
métrie sont des plages de comblement alvéolaire
diffus, des opacités en verre dépoli et des microno-
dules.32,73,83
Histiocytose X
L’aspect tomodensitométrique observé en cas
d’histiocytose X est généralement assez caractéris-
tique quand s’associent des lésions nodulaires, des
nodules excavés et des lésions kystiques.
Les micronodules ou les macronodules prédomi-
nent généralement dans les lobes supérieurs.
L’excavation de ces nodules, qui va évoluer vers
la formation de kystes à paroi propre mais fine, est
assez caractéristique (Fig. 40). L’association des
trois types de lésions est assez caractéristique de
l’histiocytose X. Le diagnostic peut être plus diffi-
cile lorsqu’il ne persiste plus que des kystes, voire
quand ces kystes sont largement confluents et réa-
lisent des plages de destruction pulmonaire éten-
dues.13
Lymphangiomyomatose
L’aspect tomodensitométrique de la lymphangio-
myomatose, maladie exclusivement observée chez
Figure 39 A. Maladie de Wegener avec nodule excavé du lobe
supérieur gauche à paroi épaisse. B. Noter sur la coupe réalisée
en fenêtre médiastinale l’épaississement trachéal très souvent
rencontré dans cette pathologie.
Figure 40 Histiocytose X. Atteinte parenchymateuse bilatérale
épargnant quelque peu la périphérie du parenchyme pulmo-
naire. L’atteinte parenchymateuse est principalement caracté-
risée par la présence de multiples petits kystes à paroi propre.
208 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
23. la femme, est caractérisé par la présence de kystes
pulmonaires à paroi propre et fine. Les kystes sont
généralement de petite taille, mais ils peuvent
confluer et réaliser des plages de destruction pul-
monaire (Fig. 5). La lymphangiomyomatose est dif-
férenciée de l’histiocytose X par l’absence d’image
nodulaire.3
Tomodensitométrie et embolie
pulmonaire
Technique
C’est l’apparition de la technique d’acquisition spi-
ralée ou hélicoïdale qui, permettant l’acquisition
d’un volume entier pendant une seule apnée, a
permis d’envisager une analyse précise des vais-
seaux artériels pulmonaires. Effectivement, l’ac-
quisition de l’ensemble du volume thoracique en
quelques secondes permet d’optimiser l’injection
du produit de contraste afin que l’ensemble des
coupes soit réalisé pendant que le produit de
contraste circule au sein des artères pulmonaires.
Depuis les premières applications de l’angioscano-
graphie spiralée ou hélicoïdale des artères pulmo-
naires, appliquée au diagnostic de l’embolie pul-
monaire, la technologie a encore nettement évolué
et les images acquises sur les appareils de dernière
génération sont beaucoup plus précises. Il est main-
tenant possible d’explorer la totalité du thorax en
coupes de 1 mm ou moins et en moins de 10 secon-
des avec 16 détecteurs. L’exploration en coupes de
1 mm permet une analyse des artères sous-
segmentaires jusqu’au 6e
ordre.97
Dans ces condi-
tions, l’angioscanographie spiralée vient concur-
rencer l’angiographie pulmonaire pour devenir la
modalité de référence du diagnostic d’embolie pul-
monaire.
Une précision diagnostique de qualité pour le
diagnostic d’embolie pulmonaire n’est possible
qu’à condition d’observer une technique extrême-
ment rigoureuse.
L’acquisition doit être réalisée pendant que le
produit de contraste est concentré dans les artères
pulmonaires. Cela implique d’injecter une quantité
relativement importante de produit de contraste à
un débit de 3 à 5 ml s–1
et de choisir de façon
rigoureuse le délai entre le début de l’injection et
l’acquisition des images. Il existe actuellement des
techniques semi-automatiques de déclenchement
de l’acquisition. Elles consistent à placer une ré-
gion d’intérêt sur l’oreillette droite ou le tronc de
l’artère pulmonaire au sein de laquelle la densité
est mesurée en continu après injection du bolus de
produit de contraste et de déterminer un seuil
au-delà duquel l’acquisition est déclenchée. Ces
techniques portent le nom de « care bolus » ou
« bolus tracking ».
Enfin, il faut optimiser les techniques de recons-
truction et notamment choisir de reconstruire des
coupes chevauchées afin d’optimiser les conditions
du diagnostic. De plus, l’interprétation peut s’aider
de reconstructions dans d’autres plans que le plan
d’acquisition ou de reconstructions plus complexes
permettant d’obtenir des images anatomiquement
proches de celles de l’angiographie convention-
nelle.67
Interprétation
L’interprétation des examens d’angioscanographie
spiralée pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
repose sur les mêmes critères que ceux que l’on
connaît en angiographie conventionnelle. Comme
en angiographie conventionnelle, on ne retient
comme signe de certitude que des signes directs
(Fig. 12, 13). En cas d’embolie pulmonaire récente,
les signes directs peuvent être de plusieurs ty-
pes102
:
• un déficit partiel d’opacification d’un vaisseau
entouré par une prise de contraste normale. Ce
signe correspond au classique « filling defect »
de l’angiographie pulmonaire ;
• une absence complète d’opacification d’un vais-
seau avec une interruption brutale de l’opacifi-
cation de ce vaisseau ;
• une opacification limitée aux parois de l’artère
pulmonaire dont le centre est occupé par un
thrombus ;
• un défect mural qui correspond à un thrombus
marginé avec passage du produit de contraste
dans une artère pulmonaire dont le calibre pa-
raît diminué. C’est ce dernier signe qui est le
plus difficile à affirmer car il peut être difficile à
distinguer d’une petite adénopathie latéroarté-
rielle.
En cas de thromboembolie chronique, comme en
angiographie pulmonaire, l’angioscanographie spi-
ralée peut montrer des thrombus parfois calcifiés
et des aspects de sténoses, d’amputation. On
s’aide de l’évaluation des fenêtres parenchymateu-
ses qui montre généralement un aspect en mosaï-
que avec des différences d’atténuation d’un lobule
pulmonaire secondaire à l’autre du fait de l’alter-
nance de zones oligo- et normoperfusées.64
On peut
également observer une réduction du calibre des
artères centrolobulaires au sein des lobules de fai-
ble atténuation.
209Tomodensitométrie du thorax
24. Résultats
La plupart des études actuelles démontre la bonne
performance du scanner pour le diagnostic d’embo-
lie pulmonaire de petite taille.40,97,98
Il est difficile
de trouver un examen de référence (gold standard)
pour comparer aux performances du scanner spiralé
multicoupes, la reproductibilité interobservateur
devenant plus faible pour des embolies de petite
taille. Le meilleur paramètre pour évaluer l’effica-
cité du scanner multicoupes spiralé pour le diagnos-
tic d’embolie pulmonaire est le devenir des pa-
tients. Plusieurs études rétrospectives ont déjà
montré la grande valeur prédictive négative du
scanner spiralé multicoupes pour cette indica-
tion.42,43
Tomodensitométrie et exploration
cardiovasculaire
Technique
Avec l’apparition des scanners spiralés multicoupes
de dernière génération et à condition d’avoir un
système d’enregistrement de l’électrocardio-
gramme (« gating » cardiaque) le scanner devient
un outil d’exploration de la pathologie cardiaque.65
Les logiciels de reconstruction permettent éga-
lement une analyse de l’aorte et de ses branches
avec des images proches de celles obtenues en
angiographie conventionnelle. L’examen est au
mieux réalisé avec déclenchement automatique de
l’acquisition au temps artériel de l’injection.
Résultats
Il est en compétition pour la plupart des indica-
tions, avec l’IRM qui semble néanmoins plus pro-
metteuse dans ce domaine car son contraste spon-
tané est supérieur et parce qu’elle est non
irradiante. Cependant, la tomodensitométrie sem-
ble montrer une supériorité par rapport à l’IRM
pour la visualisation directe des artères coronaires.
Elle représente actuellement la méthode de réfé-
rence non invasive de l’étude des artères coronai-
res.54,91
L’exploration de l’aorte et de ses branches est
également possible avec des examens de bonne
qualité. Ici encore, l’IRM est sûrement la méthode
de choix. Néanmoins, dans l’urgence, chez un ma-
lade instable ou en cas de contre-indication à l’IRM,
la tomodensitométrie est indiquée.
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