Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Andere mochten auch
Andere mochten auch (15)
Ähnlich wie Анемія та недоношені-незрілі новонароджені: сучасний підхід до діагностики, профілактичні заходи та корекція
Ähnlich wie Анемія та недоношені-незрілі новонароджені: сучасний підхід до діагностики, профілактичні заходи та корекція (20)
Mehr von MCH-org-ua
Mehr von MCH-org-ua (20)
Анемія та недоношені-незрілі новонароджені: сучасний підхід до діагностики, профілактичні заходи та корекція
- 1. Анемія та недоношені-незрілі новонароджені: сучасний підхід до діагностики, профілактичні заходи та корекція Edward F. Bell Університет штату Айова edward-bell@uiowa.edu Київ, 6 березня 2013
- 2. Переливати кров чи не переливати? ¡ За якого рівня гемоглобіну Ви б робили гемотрансфузію недоношеній дитині віком 7 тижнів, яка народилася на 26 тижні з масою тіла 800 г? 1. Кімнатна температура, без дихальної підтримки? 2. Низьке FiO2через носову канюлю або кисневий намет? 3. Синхронізована ППВ(IMV) через ендотрахеальну трубку, FiO2 0.50? ¡ Чи Ви робитимете гемотрансфузію тільки тоді, коли у дитини з'являться ознаки фізіологічної компенсації анемії?
- 3. План презентації ¡ Поширені причини анемії новонароджених ¡ Стратегії зменшення тяжкості анемії ¡ Трансфузія з плаценти ¡ Зменшення втрати крові при виконанні флеботомії ¡ Підтримка еритропоезу ¡ Методичні настанови щодо виконання переливання крові ¡ У всіх методичних настановах рекомендується зменшити частоту переливань ¡ Якими настановами нам слід керуватися? ¡ Які показники гемоглобіну є найбільш безпечними та корисними?
- 4. Анемія новонародженого ¡ Фізіологічна анемія ¡ У всіх новонароджених спостерігається зниження гемоглобіну ¡ Плоду необхідна поліцетимія для забезпечення адекватного постачання кисню до тканин за наявності фізіологічної гіпоксемії in utero ¡ Раннє перетискання пуповини після народження обмежує початковий об'єм крові ¡ Протягом перших місяців життя еритроцити гинуть швидше, ніж заміщуються завдяки еритропоезу
- 5. Анемія у доношених та недоношених новонароджених ¡ Недостатня трансфузія з плаценти ¡ Фето-материнська трансфузія ¡ Гемолітична хвороба новонароджених ¡ Rh, ABO, чи ізоімунізація мінорних/рідких груп крові ¡ Гемоглобінопатія ¡ Фермент ЧКТ чи дефект оболонок ¡ Втрата крові під час флеботомії у пацієнта ВІТН
- 6. Анемія недоношеного новонародженого ¡ Інші фактори, які нашаровуються на фізіологічну анемію, призводять до “анемії недоношених” ¡ У недоношених дітей раннє перетискання пуповини є ще більш вірогідним – невідкладна необхідність здійснення реанімаційних заходів ¡ Втрата під час флеботомії (“кровотеча у лабораторію”) Фізіологічна анемія + раннє перетискання пуповини + втрати під час флеботомії = анемії недоношених
- 7. Втрата крові під час флеботомії у новонароджених з ДНМТ Freise KJ and Widness JA, J Pharmacol Exp Ther 2010
- 8. Втрата крові під час флеботомії у новонароджених з ДНМТ ¡ Кумулятивна втрата крові під час флеботомії звичайно сягає 40-80 мл/кг та, у багатьох дітей, перевищує об'єм крові новонародженого ¡ ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНЕКРОВЛЕННЯ ¡ Це єдиний найважливіший фактор, який призводить до анемії недоношених та найлегше коригується
- 9. Втрата крові під час флеботомії у новонароджених з ДНМТ ¡ Чим відрізняється дана ситуація в Україні від такої у США? ¡ Лабораторні дослідження виконуються не так часто ¡ Об'єм крові потрібний для кожного дослідження більший ¡ Загальні втрати крові під час флеботомії можуть бути подібними (Чи це відомо?)
- 10. Переливання крові недоношеним дітям ¡ Глибоко недоношені діти становлять групу, якій виконують найбільше трансфузій ¡ Понад 90% дітей з ДНМТ переливають кров, багатьом - декілька разів ¡ За опублікованими даними одній дитині роблять в середньому 3-10 переливань ¡ Хоча у США ризик, пов’язаний з переливанням крові є дуже низьким, небажані ефекти все ж таки трапляються
- 11. Ризики переливання крові ¡ Трансфузійна реакція – її зменшує належне визначення сумісності крові ¡ Інфекції ¡ Гепатит ¡ ВІЛ ¡ Інші, серед них інфекції спричинені невідомими патогенними мікроорганізмами ¡ Некротичний ентероколіт? ¡ У США ці ризики дуже малі; наскільки високими вони є в Україні?
- 12. Стратегії уникнення трансфузії ¡ Збільшення початкового об'єму крові ¡ Зменшення втрати крові ¡ Підтримка продукції нових ЧКТ/еритроцитів ¡ Дотримання стандартних методичних настанов стосовно переливання
- 13. Переливання аутологічної (плацентарної) крові ¡Збільшення трансфузії з плаценти ¡ Відкласти перетискання пуповини ¡ Здійснити масаж пуповини в напрямку від плаценти до новонародженого
- 14. Відстрочене перетискання пуповини ¡ Відкладіть перетискання пуповини на 30- 120 секунд ¡ Це збільшує об'єм крові ¡ Покращує функції кровообігу та дихання ¡ Зменшує необхідність переливання ¡ Покращує оксигенацію головного мозку ¡ Створює додатковий фонд клітин попередників ¡ У недоношених дітей зменшує ВЧК, НЕК та пізній сепсіс Rabe H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD003248. Rabe H et al. Neonatology. 2008; 93:138. Reynolds GJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93:F2.
- 15. Відстрочене перетискання пуповини. Кокранівський огляд Внутрішньошлуночковий крововилив
- 16. Перетискання чи масаж пуповини ¡ Було показано, що відстрочене перетискання пуповини приносить недоношеним дітям істотну користь ¡ Проте, відстрочене перетискання пуповини не було повсюдно прийняте в акушерській практиці, почасти через те, що недоношені новонароджені часто потребують реанімаційних заходів. ¡ Багато акушерів та неонатологів не хочуть відкладати реанімаційні заходи до моменту перетискання чи перерізання пуповини через 1-2 хвилини після народження. ¡ Масаж пуповини є альтернативою відстроченому перетисканню пуповини та може принести таку саму користь без необхідності відкладати реанімаційні заходи.
- 17. Масаж пуповини ¡ Hosono S et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93:F14 ¡ 40 новонароджених 24-28 тижнів гестації ¡ Рандомізовано до груп раннього перетискання пуповини або масажу пуповини ¡ Масаж знизив потребу у трансфузії ¡ Не було потреби відкладати реанімаційні заходи ¡ Жодних небажаних ефектів ¡ Rabe H et al. Obstet Gynecol. 2011; 117:205 ¡ 58 новонароджених <33 тижнів ¡ Порівняння масажу та відстроченого перетискання ¡ Жодної різниці
- 18. Застороги стосовно відкладання перетискання пуповини чи її масажу ¡ Вплив на віддалений наслідок розвитку нервової системи ¡ Даних щодо глибоко недоношених новонароджених, яким це має принести найбільшу користь, дуже мало ¡ Можливо для певних груп пацієнтів ризики вищі, наприклад, для новонароджених з поганою серцевою функцією – об'ємне навантаження може бути шкідливим
- 19. Зменшення втрати крові під час флеботомії ¡ Було показано, що це можливо – яким чином? ¡ Використання методів та інструментарію, які потребують менше крові ¡ Уникайте забору надлишку крові ¡ “Ми хотіли переконатися в тому, що взяли достатньо крові на той випадок якщо прийдеться повторити аналіз. Не хотіли знову колоти немовля” ¡ Призначайте тільки необхідні лабораторні дослідження; учні мають тенденцію призначати забагато
- 20. Підтримка еритропоезу ¡ Еритропоетин ¡ Незначно зменшує потребу у переливанні крові (<1 трансфузії на дитину) ¡ Більшість трансфузій мають місце упродовж першого тижня, коли еритропоетин менш ефективний ¡ У Кокранівському огляді показано збільшення ризику РН при ранньому початку еритропоетину ¡ Не рекомендований для рутинного застосування ¡ У певних підгрупах користь може бути більшою за ризик, проте їх ще не визначено
- 21. Підтримка еритропоезу ¡ Харчування Оптимальний еритропоез потребує адекватного споживання ¡Заліза ¡Фолатів ¡ Вітаміну B12 ¡ Вітаміну E ¡ Білку
- 22. Обмеження контакту з донорами ¡ Повністю уникнути трансфузій неможливо ¡ Програми переливання крові від одного донора можуть знизити контакт з донорами до одного максимум 2х донорів для однієї недоношеної дитини з анемією ¡ Сучасні середовища для зберігання дозволяють зберігати кров із збереженням прийнятної якості протягом 42 днів; можна одну одиницю або її частку зберігати окремо для забезпечення потреб у переливанні однієї недоношеної дитини
- 23. Настанови щодо переливання крові ¡ У багатьох дослідженнях було показано, що запровадження стандартних настанов щодо переливання крові зменшує їхню кількість ¡ Якими мають бути ці настанови? ¡ Чи здатні більш рестриктивні /обмежувальні настанови (нижчий пороговий показник гемоглобіну) зменшити кількість переливань? ¡ Якщо це так, то чи є якісь шкідливі наслідки рестриктивних настанов?
- 24. Настанови щодо переливання крові ¡Що нам відомо з наявних клінічних випробувань? ¡Два найбільші випробування: 1. Випробування Iowa ¡ Bell EF et al. Pediatrics. 2005; 115:1685. ¡ McCoy TE et al. Child Neuropsychol. 2011; 17:347. ¡ Nopoulos P et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011; 165:443. 2. Випробування PINT ¡ Kirpalani H et al. J Pediatr. 2006; 149:301.
- 25. Порівняння випробувань Iowa та PINT Дизайн експерименту Випробування Iowa Випробування PINT Рестриктивни Без Рестриктивн Без й обмежень ий обмежень Центри-учасники 1 10 Кількість учасників 100 451 Призначення Випадкове Випадкове лікування Стратифікація Маса тіла новонародженого Маса тіла новонародженого, центр Середня МТН (г) 954 958 771 769 Середній ГВ (тижні) 28 28 26 26
- 26. Порівняння випробувань Iowa та PINT Порогові показники переливання крові та відділення гемоглобіну Випробування Iowa Випробування PINT Рестриктивн Без Рестриктивн Без ий обмежень ий обмежень Порогові показники переливання (гемоглобін, г/дл) Максимальний 11.3 15.3 11.5 13.5 Мінімальний 7.3 10.0 7.5 8.5 Середній рівень 8.3 11.0 10.1 11.2 гемоглобіну Середня різниця 2.7 1.1 гемоглобіну
- 27. Порівняння випробувань Iowa та PINT Результати Випробування Iowa Випробування PINT Рестриктивн Без Рес Без ий обмежень триктивний обмежень Кількість трансфузій 3.3 5.2* 4.9 5.7 Кількість донорів 2.2 2.8 2.1 2.6* Трансфузію ніколи не 10% 12% 11% 5%* виконували Апное Частіше у рестриктивному 55% 60% Смерть 4% 2% 22% 18% Ушкодження головного 12% 0%* 13% 16% мозку (ГУС) Смерть або ушкодження 16% 2%* 31% 31% головного мозку * P < 0.05
- 28. Випробування Iowa: тяжкий ВШК та кистозна ПВЛ Без Рестриктив обмеже P ний нь ВШК 4 ступеня 0 4 0.054 Кистозна ПВЛ 0 4 0.115 ВШК або кистозна ПВЛ 4го 0 6 0.012 ступеню Засторога: зведений наслідок, що поєднує ВШК та ПВЛ 4го ступеня не було заплановано; мала кількість даних
- 29. Можливо більш високий рівень гемоглобіну захищає від ураження головного мозку, але… ¡ Випробування Iowa ¡ Зведений аналіз ВШК та ПВЛ 4го ступеню не було заплановано та його виконували post hoc (по отриманих результатах) ¡ Випробування PINT ¡ Використання спланованого порогового показника 70 (середній – 2 СВ) з Індексу розумового розвитку Bayley II (ІРР) показало статистично не значущі тенденції в бік корисності трансфузії без обмежень для когнітивного результату (ІРР) та зведений наслідок (смерть, церебральний параліч, ІРР <70, сліпота або глухота) ¡ Використання порогового показника у ІРР 85 (середній – 1 СВ) показало, що ці ефекти є значущими
- 30. Потенційні механізми захисту нервової системи більш високим рівнем гемоглобіну ¡ До головного мозку доставляється більше кисню ¡ Більший вміст кисню в артеріях ¡ Збільшення об'єму крові після переливання із збільшенням церебрального перфузійного тиску ¡ Рідші випадки апное, усунення епізодів гіпоксії-ішемії та наступної реперфузії
- 31. Продовження історіі… ¡ Оцінка учасників дослідження трансфузій Iowa, які досягли шкільного віку ¡ Було обстежено 54 дитини шкільного віку (середній вік 12 років) ¡ 54% з першої когорти (56% тих, хто вижив) ¡ Для оцінки використовували багато різноманітних нейропсихологічних тестів та МРТ головного мозку
- 32. Оцінка учасників дослідження Iowa з переливання крові, які досягли шкільного віку ¡ Діти з групи необмеженого переливання крові у порівнянні з дітьми з групи рестриктивного переливання продемонстрували гірші показники з: ¡ Асоціативної плавності мови ¡ Візуальної пам'яті ¡ Читання ¡ МРТ виявило менший об'єм білої речовини ¡ Дівчатка зазнали більшого впливу ніж хлопчики! McCoy TE et al. Child Neuropsychol. 2011; 17:347.
- 33. Вплив гематокриту на неврологічні наслідки Проміжний Низький показник Високий показник показник гематокриту гематокриту гематокриту (Рестриктивний в (Iowa, необмежений) (PINT обох необмежений) дослідженнях ) • Менше випадків апное • Більше випадків апное • Менше відхилень від нормі • Більше відхилень від Iowa при УЗД нормі при УЗД • Гірші віддалені наслідки • Кращі віддалені наслідки • Кращі наслідки через • Гірші наслідки через 18- PINT 18-22 місяці 22 місяці Чи є “проміжні” показники гематокриту (PINT необмежений) найкращими?
- 34. Вплив гематокриту на транспорт кисню до систем Вміст Плин кисню Транспор т кисню Проміжний Анемічна показник Гіперв”язкість гіпоксія гематокриту Гематокрит
- 35. Потенційний ризик та користь високих та низьких показників гематокриту для ЦНС Високий Низький ¡ Гіперв”язкість ¡ Анемічна гіпоксія та лактатацидоз ¡ Надлишок заліза Ризики (окислення та ¡ Збільшення роботи серця ушкодження вільними радикалами) ¡ Частіші випадки апное ¡ Збільшення продукції ¡ Збільшення доставки еритропоетину кисню до головного мозку та перфузійного тиску ¡ Зменшення в'язкості Користь ¡ Менше випадків апное ¡ Уникнення ризику (менше ішемічно- надлишку заліза реперфузійних ушкоджень ¡ Менше ушкодження вільними радикалами
- 36. Про що ми дізналися з випробувань Iowa та PINT? ¡ Критерії рестриктивної трансфузії можуть зменшити переливання ЧКТ, проте лише незначно ¡ Система одного донора не зменшує кількості контактів з донорами ¡ Вищі пороги трансфузії можуть зменшити частоту та тяжкість апное
- 37. Про що ми дізналися з випробувань Iowa та PINT? ¡ Неврологічні наслідки незрозумілі ¡ Вищі пороги трансфузії можуть захищати у найближчій перспективі та бути шкідливими у віддаленій перспективі ¡ Або, все може залежати від ступеня ¡ Високі порогові показники (Iowa необмежений) можуть мати шкідливий вплив у віддаленій перспективі ¡ Проміжні порогові показники (PINT необмежений) можливо кращі
- 38. Як розв'язати цю проблему? ¡ Сучасні дані вказують на те, що поріг трансфузії або рівень гемоглобіну впливають на мозок, що розвивається, проте ці данні не є достатньо переконливими аби базувати на них рекомендації стосовно лікування ¡ Найважливішим наслідком є виживання без порушення розвитку нервової системи ¡ Випробування Iowa не мало належної статистичної потужності, щоб вивчити наслідки для розвитку ЦНС, напевно це також стосується і випробування PINT
- 39. Висновки ¡ Необхідно краще дослідити це питання ¡ До того часу, як ми отримаємо більше відомостей, буде нерозумно використовувати порогові показники трансфузії нижчі, ніж ті, що використовували у групах низького порогового значення (рестриктивних), які були подібними у випробуваннях Iowa та PINT: ¡ 11.5 г/дл для новонароджених у тяжкому стані ¡ 7.5 г/дл для більш старших немовлят у стабільному стані ¡ Якщо бажаєте зменшити, доведіть, що це безпечно!
- 40. Порівняння випробувань Iowa та PINT Порогові показники переливання крові та відділення гемоглобіну Випробування Iowa Випробування PINT Рестрикти Без Рестрикти Без вний обмежень вний обмежень Порогові показники переливання (гемоглобін, г/дл) Максимальний 11.3 15.3 11.5 13.5 Мінімальний 7.3 10.0 7.5 8.5 Середній рівень 8.3 11.0 10.1 11.2 гемоглобіну Середня різниця 2.7 1.1 гемоглобіну
- 41. Переливати кров чи не переливати? ¡ За якого рівня гемоглобіну Ви б робили гемотрансфузію недоношеній дитині віком 7 тижнів, яка народилася на 26 тижні з масою тіла 800 г? 1. Кімнатна температура, без дихальної підтримки: <7.5 г/дл 2. Низька FiO2 через назальну канюлю або купол для кисневої терапії: <9.5 г/дл 3. Синхронізована ППВ/IMV через ендотрахеальну трубку, FiO2 0.50: <11.5 г/дл ¡ Раніше, якщо у дитини є ознаки фізіологічної компенсації анемії