O documento discute vários riscos na saúde, incluindo como produzir cuidados seguros e duradouros sem causar danos e como controlar a segurança de instituições, profissionais, pacientes e visitantes. Aborda métodos como escolher a abordagem correta para cada risco, envolver toda a equipe e integrar os processos de qualidade.

1. Riscos na Saúde
Produzir Cuidados seguros e duradouros
sem gerar Danos.
Controlar a segurança das instituições, dos
profissionais, dos pacientes e dos visitantes.
Casos práticos
Vincent LEROUX
Médico de Saúde Publica
Professor na ECP
vincent.leroux@ecp.fr
© ECP pole santé

2. Método :o primeiro risco é a escolha de gestão
1. O método certo (engenharia, sociologia, medicina...) em gestão do risco:
para o risco certo, a decisão certa no momento certo.
2. Agir em conjunto: envolvimento da direcção, definição aceite e
operacional (de « Aceitável » à « Zero falhas »).
3. Integrar (em relação com) o processo da Qualidade.
4. Sensibilizar todo o pessoal em 2 anos.

3. OBJECTIF DE SECURITE
Gravidade
Probabilidade
Catastrófica
Crítica
Significativa
Menor
Frequente ou
Pouco frequente
Rara
Extremamente
rara
Extremamente
improvável
Produzir cuidados, Educar, Reinserir sem criar danos
da zona aceitável
Aumento
Limite de
Limite de confiança
confiança
ZONA INACEITÁVELZONA INACEITÁVEL
da zona aceitável
Redução
ZONA ACEITÁVELZONA ACEITÁVEL
Limite de
Limite de precaução
precaução

4. Transmitir
REX
Memorizar Analizar
Método : O Retorno da Experiência (REX)

5. O risco
profissional
Os grupos
de Vigilância
Uma política
de gestão integrada
OO retornoretorno dada experiênciaexperiência
(Os estudos de casos)
Sistema de Informação e
comunicação
Definir uma política integrada e Modelizar o processo
global

6. Estabelecer uma política integrada e modelizar o
processo global: em modo « Fora das normas »
© ECP pole santé V Leroux
Os riscos especulativos (ou as oportunidades)
ex: Os projectos de serviços, as inovações, as reorganizações
Como assumir mais riscos?
Os riscos ditos excepcionais (Saúde Pública)
ex: A catástrofe, a canícula, o incêndio, o bioterrorismo...
Como garantir a continuidade do serviço?
A não confundir com uma Crise

7. Vigilância : Identidade do doente?
Um risco iatrogenético e um risco administrativo
H: 542 camas, 12 blocos operatórios, 430 médicos e 33 enfermeiros
especializados em partos.
Na altura do relatório anual existe de 1 a 2% de incidentes ligados à
identidade do doente.
Objectivo : garantir até à mesa operatória “a identidade certa do doente,
que vai ser operado em condições optimais de qualidade e de segurança”.

8. Caso n°1 : tentativa de usurpação de identidade : criticidade inicial C2 tolerável sob controle
Caso n°2 : mistura de documentos no processo clínico do doente: criticidade inicial C2
Caso n°5 : processo clínico impossível de encontrar (mudança do nome depois do casamento)
Caso n°6 : ausência de protocolos de identificação no bloco de obstetrícia...
Caso n°8 : mistura de documentos no processo clínico do doente
Caso n°9 : não respeito do protocolo de verificação da identidade
Caso n°10 : protocolo de identificação dos recém-nascidos não aplicado
Caso n°11 : doente inconsciente trazido pelos bombeiros
Caso n°12 : dados de identificação do cartão de segurança social errados
Caso n°13 : os formulários de identificação são preenchidos a 93%
Caso n°14 : o protocolo de admissão de noite está incompleto entre as 21h e as 7h
..
Caso n°16 : alguns serviços não têm protocolo escrito para a partida do bloco
Caso n°17 : alguns funcionários não aplicam a totalidade do protocolo...
Vigilância : Identidade do doente?
Resultados de APR, estudos no sítio e REX (retorno da
experiência)

9. Caso n°2 : mistura de documentos no processo clínico do doente… O pessoal
envolvido está novamente sensibilizado, mas as precauções tomadas são
insuficientes. Devem ser melhoradas com um duplo controle antes da partida
para o bloco operatório , ou com um controle das etiquetas com um leitor
óptico.
Apesar dessa medida, o bloco operatório fará vários controles e
detectará as falhas. As sinalizações de erro no processo clínico são quase
sempre geradas pelo bloco operatório.
Vigilância : Identidade do doente ?
Ensino e melhoria da qualidade para reduzir a criticidade
Caso Criticidade Novo domínio Criticidade residual Quem ? Onde ?
Caso 1 C2 Muito bem dominado C1 Adm./labor.
Caso 2 C2 Bem dominado C2 No bloco

10. Projecto médico: concepção da cirurgia ambulatória
Um risco projecto e uma oportunidade
H 460 camas, 40 % da actividade cirúrgica é programada em concorrência
com um hospital privado.
Pode-se avaliar um aumento de actividade até 30% das endoscopias e
cirurgias realizadas em ambulatório nos próximos 5 anos. O risco maior é
a incapacidade de gerir o fluxo de doentes.(/ risco em termos da
imagem, risco jurídico e danos para o doente).
Objectivo: a descrição do processo na cirurgia e endoscopia ambulatórias
deve incluir as acções para controlar o risco, as limitações arquitecturais e
de equipamento e os indicadores para analizar a evolução do risco
residual.

11. Projecto médico : concepção da Cirurgia Ambulatória
Os processos de cuidados e das funções
Garantir os cuidados do doente
pela cirurgia ou endoscopias
programadas dentro dum
internamento de menos de 12 h
Decidir da elegibilidade
Dispensar os cuidados
Gerir a alta
Planificar os cuidados
Performances:
- Para os actos elegíveis: 70 - 80% praticados
no ambulatório
- Actividade: taxa de 100%
- Índice de satisfação do doente: > 90 %
- Retorno do doente ou transformação em
internamento < 2%
- Anulação da intervenção : < 5 %
Constrangimento:
- regulamentações e recomendações dos
peritos no domínio
- Nível de segurança e tratamento da dor
tal como no internamento.
- Interface com a actividade do bloco
operatório
Constrangimento
- Recomendações dos peritos
Performance:
- 70 à 80% de elegibilidade
Constrangimento:
-gestão em comum da planificação
do bloco operatório e do internamento
Performance:
- Atingir uma taxa de ocupação de 100%
Performance:
- índice de satisfação do doente >90%
-anulação da intervenção <5%
Constrangimento:
- Nível de segurança
- Tratamento da dor
- regulamentação
Performance:
- Retorno do doente ou internamento <2%
Constrangimento:
- regulamentação
- Nível de segurança e tratamento da dor na mesma
forma que no internamento
Decidir da elegibilidade
do acto
Decidir da elegibilidade
do estado de saúde do doente
Decidir da elegibilidade
psico-sociológica do doente
Planificar o acto
no bloco operatório
Agendar a intervenção
Planificar a entrada
administrativa
Preparar o processo clínico
Acolher o doente
Preparar o doente
para a intervenção
Realizar a intervenção no bloco operatório
Vigiar o post-operatório
e tratar a dor
Garantir a validação
médica
Verificar as condições da alta
Produzir os documentos da alta
Informar as instruções de alta

12. Eventos indesejáveis
Frequência
medida
Complicações dos cuidados 3,3 10-2
Complicação não detectada com o retorno do
doente
Dado não disponível
Complicação da intervenção com internamento 6,1 10-3
Complicação da anestesia com internamento 6,1 10-3
Complicação post-operatória com internamento 1,8 10-2
Projecto médico : Concepção da cirurgia ambulatória
Os eventos indesejáveis (REX)

13. Os eventos indesejáveis e cotação da gravidade:
Risco de não domínio do fluxo dos doentes
Gravidade
Falta de actividade 5
Paragem da actividade (estrutura não disponível) 4
Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a
vaga)
3
Modificação de actividade (transformação em
internamento)
2
Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento
interno
1
As frequências observadas em 6 semanas de actividade, validadas com alguns dados da experiência
doutros estabelecimentos de cirurgia ambulatória: dados em relação com o número de programações
realizadas
Risco de não domínio do fluxo dos doentes Frequências
observadas
Falta de actividade
Paragem da actividade (estrutura não disponível) 7,7 10-3
Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a
vaga)
1,6.10-1
Modificação de actividade (transformação em
internamento)
3,1 10-2
Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento
interno
4 10-2
Projecto médico : concepção da Cirurgia Ambulatória
Não domínio do fluxo doente: Gravidade? Frequência ?

14. freq/gravidade 1 2 3 4 5
V5/5.10-1
C3 C3 C3 C3 C3
V4 /10-1
C2 C3 C3 C3 C3
V3/10-2
C2 C2 C2 C3 C3
V2/10-3
C1 C1 C1 C2 C3
V1/10-5
C1 C1 C1 C2 C2
Projecto médico : concepção da Cirurgia Ambulatória
Quadro das Criticidades

15. Projecto médico : concepção da cirurgia ambulatoria
Objectivo de segurança e plano de domínio do risco
QUEM faz ? O QUÊ? COMO ? QUANDO?
Risco Genérico Evento indesejáveis Precisão
Doente
Não respeito ou falta de compreensão das
instruções
Não respeito das regras
procedimento, recomendação, regras de
programação
Carga física ou mental
Falta de documento procedimento, recomendação
Inadaptação dos documentos
Pessoal sem ou mal formado
Falta de gestão do pessoal
Procedimentos de gestão das interfaces
inadequados
ausência ou inadequação
Falta do sistema de informação
Arquitectura inadequada às necessidades ausência ou inadequação
Equipamento da hotelaria inadequado
Equipamento biomédico inadequado
Equipamento informático e sistema
de informação inadequado
ausência ou inadequação
Relaçãocuidadosprimários
Alta
Preparaçãoprocessoclínico
Acolhimentododoente
Preparaçãodoacto
InterfaceB.O.
Produçãodosdocumentos
Validaçãooperador
Validaçãoanestesia
Condiçõesdealta
Tratamentopost-op(dor
incluida)
profissional de saúde
Organizacional
Ambiental
Interfacecuidadosprimários
Sub sistema
Interfacerestauração
sistema elegibilidade Admissão cirurgia ambulatória
Admissãoadministrativa
Limpeza
Elegibilidadedoacto
elegibilidadedaanestesia
Admissãoemcir-ambulatório
Actonoblocoambulatório
planificação

16. Risco Profissional :
Um processo regulamentar e/ou da empresa
H 560 camas, 1750 funcionários, 3 sítios
Objectivo : diminuir os riscos profissionais
A partir duma obrigação regulamentada de avaliação a priori dos riscos
profissionais, mobilizar realmente o pessoal a participar no processo
da segurança, integrada na melhoria das práticas e dos resultados.

17. Factor de risco Causas Consequências
ou situação com risco Danos
Colocação do percutor Alergia
para administrar uma Perfuração do saco Efeitos cancerígenos
perfusão de produtos potenciais
citostáticos anti-crancro
Risco Profissional : melhoria das práticas e dos
resultados
Análise dos Perigos

18. Situações perigosas
codigo
risco
Danos eventuais V F G R
Medidas de prevençao
existentes
Nível de
Controle do
Serviço
Medidas de prevenção a propor
Presença de doentes
contaminados passeando no
corredor
B
Contaminação
Infecção
1 6 3 18
Informação do doente para
ficar no seu quarto e pôr uma
máscara
50%
Repetição da informação nos
quartos com explicações
Presença de micro-
organismos infecciosos
aerotransportados e
transportados nas mãos no
Serviço
B
Contaminação
Infecção
1 6 3 18
Respeito dos procedimentos
de higiene
100%
Chão molhado durante a
limpeza ou depois da
passagem da máquina
automática nos corredores
C
Queda, escorregadela
Entorse / Ferida
Contusão / Fractura
6 3 54 Sapatos anti-derrapantes 80%
Manutenção do material
Rever os horários de limpeza
Revestimento abaulado do
chão no corredor de serviço
perto das casas de banho
C
Queda, escorregadela
Entorse / Ferida
Contusão / Fractura
3 6 3 54
Manutenção do sistema de
canalização das casas de
banho
80%
Reparação do chão em frente das
casas de banho. Rever o sistema
da evacuação
Presença de muitos carrinhos
nos corredores (carrinhos do
pessoal de cuidados, da
limpeza, das refeições, do
lixo)
C Traumatismo ligeiro 3 6 1 18
Espaço reservado à
arrumação dos carrinhos
quando não estão utilizados
50%
Informação e sensibilização para
arrumar os carrinhos
Doente fumando no quarto na
presença de oxigénio
IE
Incêndio
Explosão
Queimadura
Ferida
1 2 10 20
Interdição de fumar no
estabelecimento
90%
Repetição da informação nos
quartos com explicações
Risco Profissional :
Resultados para todas as categorias profissionais

19. Risco Profissional :
cartografia e acções prioritárias
RISCO DE QUEDA
RISCO DE
MANUTENÇÃO
RISCO INFECCIOSO
RISCO
TOXICOLÓGICO
RISCO DEVIDO Á
ORGANIZAÇÃO DO
TRABALHO
RISCO PSICO
SOCIOLÓGICO
Chãomolhadodepois
dalimpeza
Chãomolhadodevido
afugas,sacodelixo,
urinadosdoentes…….
Chãoirregular
Manutençãodos
doentes,mápostura
Manutençãodos
carrinhos,camas,
processosclínicos..
Acidentedeexposição
aosangue
Contactoambiental
Contactoproduto
infecciosooudoente
Manipulaçãodos
citostáticosanti-cancro
Manipulatçãoou
residuoscitostáticos
Trabalhointensivopor
faltadepessoal
Mudançadehorário
transmissões
Interrupçãodas
tarefas,multiplicação
dastarefas
sofrimentodos
doentesedaangústia
dasfamílias
Confrontaçãoàmorte
dosdoentes
Pessoal
hospitalar
indiferenciado
54 27 54 54 54 108 NR 27 NR 36 72 36 NR 36 36
Auxiliar de
acção médica
54 27 54 54 36 108 36 18 NR 36 36 36 NR 72 36
Enfermeiro
chefe
54 NR 54 NR 27 108 NR 36 36 NR NR NR 72 36 36
Enfermeiro 54 NR 54 27 27 108 NR 54 36 NR 36 36 36 36 36
Médico 54 NR 54 54 54 108 NR NR 36 NR 36 36 36 72 72

20. Nombre de décès toutes causes confondues (hors foetus)
bilans annuels 2003 - 2004
64 63
77
55
68
64
74
125
72
65
59
70
64
72
63 63
53
60 61
52
57
66
0
20
40
60
80
100
120
140
janvier
m
ars
avril
m
ai
juin
juillet
septem
bre
octobre
novem
bre
Nbre de
décès 2003
Nbre de
décès 2004
Risco Ambiental:
Risco humano, organisacional e crise mediática
Paris 2003, 15 000 mortes, 65 no Hospital T.
Objectivo : nunca mais!!

21. Risco Ambiental :
REX : não é mais uma crise
Uma definição da canícula
Um alerta difícil
Uma população fragilizada com mais riscos médicos
Equipamento de arrefecimento simples (protecção)
Uma relação cuidados primários-hospital e uma relação entre os
cuidados e o componente social
Uma gestão duma afluência excepcional
Uma gestão do pessoal

22. A gestão dos riscos explicada aos gestores hospitalares
A implementação dum programa operacional de gestão do risco nos estabelecimentos
hospitalares
Duma gestão dos riscos nos estabelecimentos para idosos e cuidados continuados, com
uma mutualização do processo para as estruturas com pouca capacidade
Uma intranet dedicada à gestão dos riscos
A coordenação das vigilâncias
A análise metodológica dos riscos da utilização dos produtos de saúde : a propósito dum
estudo duma base de notificações espontânea de 300 erros medicamentosos hospitalares
Casos práticos

23. Elaboração dum plano de gestão dos riscos em relação com os produtos
químicos no laboratório de anatomia patológica
Análise dos Riscos intrínsecos em relação à concepção e à implementação
dum projecto de gestão dos riscos
O circuito do medicamento numa rede materno-infantil
Análise previsional dos riscos na implementação dum « tumoroteca » num
Centro Hospitalar Regional
Tratamento médico dum afluxo de vítimas de riscos específicos « NRBC ».
Casos práticos

24. O estabelecimento, a organização de saúde dedicada ao doente
As funções dirigem
a organização.
Os procedimentos são identificados mas as
funções ainda dominam.
Os procedimentos dirigem
a organização.
Direcção
GestãoAdministrativa
Serviçodecuidados
Instalaçõestécnicas
ServiçosLogísticos Internar
Gerir
Melhorar
Facturar
Seguir
Cuidar
ONTEM HOJE AMANHÃ