Oftalmología

TABLA DE CONTENIDO
1. Anatomía Ocular
Dr. Francisco Loayza Villar
2. Patología de la órbita y aparato lagrimal
Dr. Raúl Ferrando Delgado
3. Fisiología ocular
Dr. Francis Quiroz Franckowiak
4. Enfermedades de los párpados y conjuntiva
Dr. Alfonso Bendezú Loyola
5. Córnea
Dr. Lincoln Lavado Landeo
6. Esclera
Dr. José Niño Montero
7. Uveítis
Dr. Luis Izquierda Vásquez
8. Catarata
Dr. Manuel Quiroz Haro
9. Glaucoma
Dr. César Larraín Alzamora
10. Defectos ópticos
Dra. Mirna Anchante Castillo
11. Estrabismo
12. Desprendimiento de Retina
Dr. Emilio Blanco Blasco
13. Oftalmología Pediátrica
Dra. Flor Galvez Quiroz
14. Oftalmología Neonatal
Dr. Augusto Chafloque C.
15. Oftalmología médica I.Retinopatía diabética.
Retinopatía hipertensiva arterioesclerótica
Dr. Juan Vásquez Donayre
1
11
32
41
53
73
78
121
127
147
FALTA
167
187
203
211

16. Oftalmología médica II: El ojo y las enfermedades sistémicas
Dr. Karim Calmet Bao
17. Neuroftalmología
Dr. Abelardo Cuadrado Montes
18. Láser en oftalmología
19. Traumatología ocular
Dr. Angel Contreras Silva
20. Ecografía ocular-angiografía fluoresceínica
ocular-lentes de contacto
Dr. Carlos Quiroz García
21. Investigación en Oftalmología
Dr. Felipe Torres Villanueva
22. Prevención de la ceguera
Dr. Walter Ayala Bustamante
Bibliografía
225
237
249
253
267
279
295
305

1OFTALMOLOGÍA
Dr. Francisco Loayza Villar
Anatomía Ocular
El ojo es el órgano de la visión, es un órgano par, localizado en la
cavidad orbitaria junto con sus anexos en una relación anatómica com-
pleja. De una forma casi esférica se distinguen en él un polo anterior,
uno posterior, el ecuador y dos hemisferios (anterior y posterior). El ojo
pesa 7 a 7,5 gr.
Conformado por tres capas: 1.- Córnea-esclerótica que es la capa
más resistente; 2.- La Úvea, que está compuesta por el iris, el cuerpo
ciliar y la coroides que es de naturaleza vascular y 3.- La Retina, capa
neurosensorial encargada de recibir los estímulos luminosos y llevar-
los a través del nervio óptico para ser traducidos en imágenes en el
cerebro.
Además encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y
al humor vítreo. El primero ocupa la cámara anterior y posterior,
delimitadas la primera por la cara posterior de la córnea y cara anterior
del iris; y la segunda por la cara posterior del iris y la cara anterior del
cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor vítreo, un gel
transparente que le da volumen al globo ocular.
Los anexos del ojo están constituidos por los párpados, cejas,
conjuntiva, músculos extraoculares, glándulas y vías lagrimales.
1. ÓRBITA
Las órbitas son dos cavidades óseas entre el cráneo y la cara
con forma de pirámides cuadrangulares truncadas con base anterior,
cuyo eje se dirige oblicuamente de adelante hacia atrás y de afuera
hacia dentro. La base de la órbita tiene 40 mm en eje horizontal y 36
1

2 ANATOMÍA OCULAR
mm en el vertical. Tiene un volumen promedio de 30 ml. En el reborde
orbitario superior se encuentra la escotadura supraorbitaria; en el inferior
el agujero infraorbitario y por arriba y adentro la fosita troclear para la
polea del músculo oblicuo superior (Lámina 1, Foto 1).
En el borde superoexterno se encuentra la fosita lagrimal. La pared
inferior de la órbita descansa sobre el seno maxilar. La pared interna
posee una porción muy delgada, la lámina papirácea que está en íntima
relación con el seno etmoidal, vía de entrada de gran parte de infeccio-
nes orbitarias. En el Vértice se encuentra insertado el anillo de Zinn y
tres agujeros: El agujero óptico, la hendidura esfenoidal y el agujero
redondo mayor. Por el agujero óptico atraviesan el nervio óptico y la
arteria oftálmica; por la hendidura esfenoidal los nervios craneales III,
IV, V y VI y las venas oftálmicas y por el agujero redondo mayor en
nervio maxilar superior o V2
. La hendidura esfenoidal se extiende al
seno cavernoso (Lámina 1, Foto 2).
2. SISTEMA LAGRIMAL
El sistema lagrimal está compuesto por las glándulas y vías
lagrimales. La glándula lagrimal principal tiene dos porciones: orbitaria
y palpebral situadas en el ángulo superoexterno de la órbita en la fosita
lagrimal. La glándula orbitaria o principal tiene aspecto lobulado y mide
aproximadamente 20 x 16 x 2 mm. Por su cara inferior ingresan la
vena, la arteria y el nervio lagrimal. La vena lagrimal se comunica con
la vena oftálmica superior y ésta a su vez con el seno cavernoso.
La glándula lagrimal desemboca en el fondo de saco conjuntival
superior a través de 10 a 12 conductillos. Las glándulas accesorias se
encuentran en la conjuntiva.
La vía lagrimal está compuesta por:
1. Puntos lagrimales: superior e inferior con un diámetro de 0,3 a 0,5
mm
2. Canalículos lagrimales con una longitud de 8 mm y un diámetro
de 0,3 mm
3. Canalículo común o canal de unión con un diámetro de 1 mm
4. Saco lagrimal: Diámetro de 4 mm
5. Canal lacrimonasal de 12 mm de longitud
6. Meato inferior
3. CÓRNEA
Parte de la túnica fibrosa del ojo, es la que conforma la porción

3OFTALMOLOGÍA
anterior. Es un casquete de esfera transparente debido al arreglo
uniforme de sus lamelas de colágeno. Mide aproximadamente 12,5 a
11,5 mm de diámetro, con un espesor central de 0,52 mm que
periféricamente aumenta a 0,65 mm. El tercio central se denomina
zona óptica, el cual es casi esférico con un radio de curvatura prome-
dio de 43 dioptrias, lo que representa el 70% del poder refractivo del
ojo.
Histológicamente presenta cinco capas:
1. Epitelio
2. Capa de Bowman
3. Estroma
4. Membrana de Descemet
5. Endotelio
Además cuenta con la película lagrimal que tiene un espesor de 7
m y consta de tres capas:
• Capa lipídica.- secretada por las glándulas de Meibomio. Retra-
san la evaporación.
• Capa acuosa.- secretada por las glándulas lagrimales: O2
y nutri-
ción.
• Capa mucinosa.- Células caliciformes conjuntivales: sustento a
la película lagrimal.
El epitelio es estratificado, escamoso, no queratinizado y no
secretor, con un espesor de 5 a 7 células. Consiste en células basales
cilíndricas unidas a su membrana basal, células intermedias y células
superficiales alargadas con núcleos aplanados.
La capa de Bowman es una condensación acelular del estroma
superficial. El estroma forma más del 90% del espesor de la córnea.
La membrana de Descemet que consiste en colágeno de tipo IV, es
secretada por el endotelio y por último el endotelio consiste en una
monocapa de células hexagonales, que puede evaluarse mediante
microscopía especular.
4. ESCLERÓTICA
Está formada por colágeno y fibras elásticas, es la capa protecto-

4 ANATOMÍA OCULAR
ra del ojo. La epiesclerótica consta de tejido conjuntivo, pero a diferen-
cia de la esclerótica está vascularizada y es responsable en parte de la
nutrición de la esclerótica, además de proporcionar la respuesta celu-
lar a la inflamación.
El espesor de la esclerótica varía desde 0,3 mm inmediatamente
por detrás de la inserción de los músculos rectos, hasta 1-1,35 mm en
el polo posterior.
Por delante, en el limbo el espesor es de 0,6mm y en el ecuador
varía entre 0,4 y 0,6 mm.
La esclerótica está cubierta por la Cápsula de Tenon. Se trata de
una estructura fibroelástica que actúa como una membrana sinovial,
para el movimiento suave del ojo.
El limbo es aquella área donde la córnea, la esclerótica y la con-
juntiva están sobrepuestas. Aquí la esclerótica se sobrepone sobre la
córnea en su margen de unión. Por lo tanto, el limbo no es una línea
sino una zona angosta que rodea la córnea. Para todo propósito, se
puede considerar como una faja de l,5 mm de ancho.
El epitelio estratificado de la córnea se confunde con el de la con-
juntiva.
5. CONJUNTIVA
La conjuntiva es la mucosa transparente que cubre las superfi-
cies internas de los párpados, forma el fórnix o fondo de saco y se
refleja sobre la esclerótica anterior antes de finalizar en el limbo, donde
continúa con el epitelio corneal (Porción bulbar).
La inervación procede fundamentalmente de la rama oftálmica
del trigémino, pero una porción variable de la conjuntiva inferior está
inervada por ramas de la división maxilar.
La conjuntiva palpebral inferior es más gruesa que la conjuntiva
bulbar y está muy vascularizada. El fórnix inferior tiene escasos vasos
sanguíneos, pero una mayor cantidad de tejido linfoide y glándulas
secretoras de moco.
La anatomía microscópica de la conjuntiva muestra que está for-
mada por epitelio escamoso no queratinizado. La conjuntiva contiene
numerosas células caliciformes (secretoras de moco) especialmente
en los fórnices y las glándulas accesorias (lagrimales) de Krause y de
Wolfring.
6. MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Los músculos extraoculares son seis. Recto interno o medio, recto

5OFTALMOLOGÍA
externo o lateral, recto superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor
y oblicuo inferior o menor. Cinco de ellos tienen origen en el vértice de
la órbita (los músculos rectos y el músculo oblicuo superior), mientras
sólo uno, el músculo oblicuo inferior nace en la parte anterior de la
órbita.
Los cuatro rectos y el oblicuo superior lo hacen por un tendón
común: el anillo de Zinn. Entre ellos, se forma un espacio denominado
cono muscular, dentro del cual cursan el nervio óptico, la arteria oftál-
mica, venas, nervios ciliares, nervios oculomotores y el simpático. Den-
tro del cono muscular se halla también el Ganglio Ciliar (Lámina 1, Foto
4).
El recto medio es el más corto de los rectos. El recto superior
cursa todo su recorrido debajo del músculo elevador del párpado
superior, con el que establece íntima relación a nivel de sus vainas
musculares.
Las expansiones de la vaina muscular del recto inferior estable-
cen una muy íntima relación con la del oblicuo inferior (Ligamento de
Lockwood).
El oblicuo superior es el más largo de los músculos extraoculares.
El oblicuo superior tiene dos porciones (Lámina 1, Foto 5), la porción
muscular que llega a la tróclea y sale de ésta la porción refleja que se
aplana y se abre en abanico, para ir a insertarse por debajo del recto
superior, en la parte posterosuperior del globo ocular, por un tendón
muy delgado, casi transparente que mide aproximadamente 10 mm de
ancho.
El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte
anterior de la órbita, nace por un corto tendón en el ángulo inferointerno
y luego se inserta en la cara posterior del globo ocular, mediante un
tendón muy corto (1 a 2 mm).
La vaina muscular del recto superior se relaciona íntimamente
con la aponeurosis del elevador. Ambas están unidas en múltiples sitios
por finas trabéculas y en algunos lugares llegan a fusionarse.
Los músculos extraoculares están inervados por el III, IV y VI ner-
vios craneanos.
El motor ocular común inerva a todos los músculos extraocu-
lares con excepción del oblicuo superior, que es inervado por el nervio
patético y el recto lateral que es inervado por el nervio motor ocular
externo.
7. ÚVEA
El tracto uveal es una capa vascular pigmentada. Está formada
por el iris, cuerpo ciliar y coroides.

6 ANATOMÍA OCULAR
Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (M.
dilatador y M. esfínter) y del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la
nutrición del ojo a través de la secreción del humor acuoso por el epite-
lio no pigmentado del proceso ciliar, y del mantenimiento de la retina
externa a partir de la circulación coroidea.
El iris representa la parte anterior de la retina. Está perforado en
su centro por el orificio pupilar (Lámina 1, Foto 5).
El cuerpo ciliar, visto por su cara interna es muy importante. El
tercio anterior (2 mm) contiene el músculo ciliar y los procesos ciliares
y recibe el nombre de pars plicata.
Los dos tercios posteriores, la pars plana (4 mm) se insertan pos-
teriormente en la ora serrata de la retina.
El músculo ciliar controla la acomodación. Existen aproximada-
mente 80 procesos ciliares. La capa epitelial superficial o interna no
está pigmentada, el humor acuoso es segregado a través de estas
células.
La coroides posee un extenso lecho vascular, el tejido del estroma
contiene melanocitos, fibras de colágeno y linfocitos.
ÁNGULO IRIDOCORNEAL
Esta región es un lugar importante de salida del humor acuoso y
de eritrocitos, aparte de su interés quirúrgico. Esta área está en-
tre la córnea-esclera y el iris-cuerpo ciliar, continuándose con la
malla trabecular, el conducto Schlemm, conductos colectores o
venas acuosas. La malla trabecular consta de las siguientes
partes:
1. Trabeculado uveal
2. Trabeculado córneo escleral
3. Tejido yuxtacanalicular
4. Células endoteliales: pared interna del canal de Schlemm
8. CRISTALINO
El cristalino está situado detrás del iris, con su cara posterior en-
cajada en el cuerpo vítreo. No tiene aporte sanguíneo, ni inervación,
crece en peso y tamaño ya que no pierde células. Tiene 2/3 de agua y
1/3 de proteínas, el papel fundamental es el de enfocar la luz sobre la
retina.
Las regiones morfológicas son:
1. Cápsula acelular
2. Epitelio del cristalino (solamente anterior)

7OFTALMOLOGÍA
3. Células fibrosas de la corteza externa (anterior y posterior)
4. Zona nuclear interna o región nuclear, además tiene los ligamen-
tos suspensorios o zónula. La zónula es un sistema de fibras que
van del cuerpo ciliar al cristalino, de esta forma mantiene al cris-
talino en su posición y le transmite la contracción del músculo
ciliar.
Las fibras del cristalino tienen forma hexagonal y se disponen en
capas como la piel de una cebolla.
9. VÍTREO Y RETINA
El vítreo es una sustancia transparente semilíquida, que se ubica
detrás del cristalino y delante de la retina. Su volumen es de 4 ml, forma
el 80% del globo ocular.
El colágeno es la principal proteína del vítreo. El colágeno y el
ácido hialurónico son los componentes fundamentales del vítreo.
La base del vítreo se extiende 1,5 a 2 mm anterior a la ora serrata
y 1 a 3 mm posterior a la ora serrata. Tiene una corteza, que es la
corteza vítrea que se define como caparazón periférico del vítreo. Su
longitud axial es de 16,5 mm y está compuesto fundamentalmente por
agua (98%). El ácido hialurónico es el principal glucosaminoglicano del
vítreo. El vítreo está formado por mallas de moléculas de ácido
hialurónico y fibrillas de colágeno.
Los componentes inorgánicos del vítreo son el Na, K, Ca, Mg, Cl,
fosfato, sulfato y bicarbonato.
El vítreo es una masa gelatinosa, que no se separa fácilmente de
la retina
La retina es la capa más interna de las tres membranas que cons-
tituyen el globo ocular, embriológicamente es la única que tiene un origen
neural. Se extiende desde la ora serrata hasta la papila.
La retina es una membrana delicada, transparente, que después
de la muerte se edematiza rápidamente y se vuelve blanquecina. Su
cara externa está en contacto con la coroides por medio de su epitelio
pigmentario, esta adherencia no es sólida. Existen fuertes áreas de
adherencia alrededor de la papila y a nivel de la ora serrata. Su cara
interna se halla en contacto con el vítreo, al que se adhiere en la región
de la ora a nivel de la base del vítreo.
La retina está formada por diez capas que son, de afuera hacia
dentro:
1. Epitelio pigmentado

8 ANATOMÍA OCULAR
2. Capa de conos y bastones
3. Membrana limitante externa
4. Capa nuclear externa
5. Capa plexiforme externa
6. Capa nuclear interna
7. Capa plexiforme interna
8. Capa de células ganglionares
9. Capa de fibras nerviosas
10. Membrana limitante interna
Es importante citar dos áreas especiales de la retina:
1. La Fóvea
2. La Papila o disco
La fóvea está a 3-4 mm de la papila en dirección temporal, donde
la retina tiene sólo la mitad de su espesor habitual y existe la máxima
concentración de fotorreceptores, casi todos ellos conos.
La papila o disco, donde los axones ganglionares se reúnen para
formar el nervio óptico. La papila no tiene funciones de percepción y
constituye la mancha ciega.
Las capas internas de la retina con excepción de la fóvea, reciben
vasos sanguíneos que llegan hasta la capa plexiforme externa. La parte
externa de la retina es nutrida por la coriocapilar, situada en la coroides,
inmediatamente por fuera del epitelio pigmentario. Los bastones no exis-
ten en la fóvea.
Hay aproximadamente un millón de células ganglionares por reti-
na, lo cual concuerda con la cifra de un millón de fibras mielínicas que
se hallaron en el nervio óptico. Los axones de la capa de fibras nerviosas
son amielínicos. Se vuelven mielínicos en el nervio óptico, después de
atravesar la lámina cribiforme.
En el centro de la retina yace la mácula lútea o mancha amarilla,
de alrededor de 5 mm de diámetro, con límites imprecisos. Se halla a
una distancia de una vez y media el diámetro de la papila del borde
temporal de la misma. La foveola contiene sólo fotorreceptores. La re-
tina termina periféricamente en la ora serrata.
10. NERVIO ÓPTICO
El nervio óptico se extiende desde la lámina cribosa hasta el
quiasma. Presenta cuatro porciones:

9OFTALMOLOGÍA
1. Intraescleral: 0,5 mm
2. Orbitaria: 30 mm
Intracanalicular: 7 mm
Intracraneana: 14 mm
La papila o disco óptico es un área de 1,5 mm de diámetro, donde
los axones de las células ganglionares dejan el ojo para formar el nervio
óptico. El disco tiene una depresión que es la excavación central de la
papila o embudo vascular, a través de cual pasan la arteria y vena central
de la retina.
Los dos nervios se entrecruzan y forma el quiasma óptico. Éste
es una lámina blanca de forma rectangular que mide 15 x 7 x 3 mm
reposa sobre la porción anterior de la tienda de la hipófisis (Lámina 1,
Foto 6).
Luego tenemos a las cintillas ópticas, que son bandas aplanadas
de color blanco que llegan hasta el cuerpo geniculado lateral. Llevan
las fibras que nacen de las células ganglionares de la retina.
Los cuerpos geniculados laterales son dos prominencias ovaladas
de 6 x 7 mm de longitud, son asimétricas que se engastan en el pulvinar.
En cortes coronales o frontales son de forma piriforme de 5,5 x 7 mm.
De aquí salen las radiaciones ópticas, que se extienden en una lámina
ancha de sustancia blanca hasta el córtex occipital. Estas fibras terminan
en ambos lados de la cisura calcarina en la corteza estriada.
La corteza visual o área estriada es el lugar de proyección y de
recepción de las radiaciones visuales. El área 17 se localiza entre las
paredes y el piso de la cisura calcarina. Las fibras maculares terminan
en el tercio caudal del área calcarina. Para terminar, la retina se pro-
yecta punto por punto a nivel del área 17. Las fibras periféricas están
por delante y las fibras maculares por detrás. La mácula se proyecta
sobre el polo posterior, insinuándose en su cara externa; así concluimos
la vía visual central, que comienza con la captación de imágenes (luz-
fotorreceptores), luego se activan las conexiones sinápticas entre las
células horizontales, amacrinas y bipolares, llegando a las células
ganglionares. Estas últimas son las únicas células de la retina que se
proyectan desde el ojo hasta el cerebro. Sus axones terminan en el
cuerpo geniculado lateral y luego se proyectan hacia la corteza visual
primaria. Luego la vía Retino-Genículo-Cortical forma el sustrato
neuronal de la percepción visual.

11OFTALMOLOGÍA
Dr. Raúl Ferrando Delgado
Patología de la Órbita
y Aparato Lagrimal
ÓRBITAS
1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Se denomina así a las dos cavidades existentes a cada lado de la
nariz, en la unión entre el tercio superior y el tercio medio de la cara.
Cada una de forma piramidal, con vértice posterior y base anterior,
consta de cuatro paredes: Una superior, una externa, una inferior y otra
interna; con excepción de la base, las otras paredes están constituidas
por huesos, de la siguiente manera:
1.1
a. Pared superior o techo: Formada por la porción horizontal
del hueso frontal, constituye el piso de la fosa cerebral an-
terior; separa al lóbulo frontal del contenido orbitario, es bas-
tante delgada. En su borde anterior, a dos cm de su extremo
interno, está la hendidura supraorbitaria, por la que pasan
vasos y nervios de su nombre. (El seno paranasal frontal es
una cavidad aérea formada entre la tabla anterior y la tabla
posterior de las porciones vertical y horizontal del hueso
frontal y está situado inmediatamente por dentro y por encima
de la hendidura supraorbitaria). La hernia de su mucosa
(Mucocele) produce desviación del ojo hacia abajo y hacia
afuera.
En la zona anterior superoexterna del techo se encuentra
2

12 PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Y APARATO LAGRIMAL
localizada la foseta lacrimal, cavidad para la glándula lagrimal,
cuya tumoración desvía el ojo hacia abajo y hacia dentro. En
la parte anterior superointerna a un cm del reborde se en-
cuentra la polea de inserción del oblicuo superior, su lesión
produce parálisis de este músculo.
b. Pared externa: Formada posteriormente por una porción
del ala mayor del esfenoides, y en su parte anterior por el
proceso frontal del hueso malar o zigomático.
c. Pared inferior o piso: En su parte anterior externa consti-
tuida por el proceso maxilar del hueso zigomatico o malar;
en la parte interna y en la posterior por el techo de la apófisis
piramidal del maxilar superior; entre esta apófisis y el ala
mayor del esfenoides queda una hendidura, llamada esfeno-
maxilar (orbitaria inferior, en la literatura inglesa), por la cual
pasan ramas del nervio maxilar superior, arteria facial y vena
oftálmica inferior. El extremo posterior del piso de la órbita
está constituido por la cara superior de la lamina del hueso
palatino. La pared inferior sirve de techo al seno paranasal
maxilar, del cual podrían propagarse infecciones, neoplasias
y otras patologías de la órbita o viceversa. Por ser delgada
puede fracturarse con los traumatismos encarcerando al
músculo recto inferior con la consiguiente limitación de la
motilidad del ojo hacia arriba y diplopia (visión doble) (Lámina
2, Foto 1).
d. Pared interna: En su parte anterior está formada por el
proceso frontal del maxilar superior; inmediatamente por de-
trás de éste se encuentra el hueso ungüis, que deja entre
ambas un espacio situado entre los tercios inferior y medio
del reborde anterior, llamado fosa lacrimal, la cual contiene
el saco lacrimal. Por detrás del ungüis, en la parte posterior
de la pared interna, está la lamina papirácea del etmoides,
que separa las celdas paranasales etmoidales y la órbita.
La fractura del etmoides produce enfisema orbitario
(Esquema N° 1).
e. El vértice: Constituido por las dos raíces del ala menor del
esfenoides, el orificio que queda entre estas dos raíces se
llama agujero óptico y por él sale el nervio óptico y entra la
arteria oftálmica. Debajo de este orificio, entre las láminas

13OFTALMOLOGÍA
del cuerpo del esfenoides, se encuentra el seno paranasal
esfenoidal.
Entre la raíz externa del ala menor y el ala mayor del
esfenoides, se encuentra la llamada hendidura esfenoidal
(orbitaria superior de la literatura inglesa), por la que sale el
drenaje venoso de la mayor parte de la órbita y entran los
nervios sensitivos y motores que van a ésta. Las lesiones a
este nivel producen signos y síntomas de retención venosa
(equímosis, edemas, exoftalmos) y transtornos de la sensi-
bilidad y motilidad oculares (Esquema N° 2).
f. La base o pared anterior: No es ósea, constituida por dos
repliegues de la piel denominados párpados. De adelante
hacia atrás, están contenidos en la región orbitaria:
1) los párpados, 2) el sistema lacrimal, 3) el globo ocular, 4)
los músculos extraoculares, 5) el nervio óptico. Envuelve
músculos y ojo, la cápsula de tenon; y entre todos estos
elementos hay vasos, nervios y tejido conectivo y adiposo;
en la órbita no se han descrito vasos linfáticos.
Órbita
Profundidad: 40 mm Ancho de abertura: 40 mm
Alto abertura: 35 mm Distancia interior: 25 mm
Volumen: 30 cc
1.2. VASOS DE LA ÓRBITA
La órbita está irrigada por la arteria oftálmica y sus ramas, ésta a
su vez originada de la carótida.
La arteria oftálmica da ramas para irrigar la retina (arteria central
de la retina), músculos, coroides, párpados, sistema lagrimal, etc.
De las musculares se originan las ciliares anteriores, que forman
el círculo arterial mayor del iris.
Las ramas directas arteriales de la oftálmica son las arterias
ciliares posteriores, entre seis a diez, cortas y largas.
Las venas oftálmicas drenan la sangre hacia tres puntos princi-
pales, hacia el seno cavernoso, sistema facial y plexo venoso
pterigoideo.
La vena central de la retina va unas veces a la oftálmica superior
o a la oftálmica inferior, a veces directamente al seno cavernoso.
recordemos que las venas orbitarias no tienen valvas, y la libre
comunicación entre el drenaje venoso intracraneal y el extracraneal

explica la facilidad con la que una infección puede diseminarse al
interior del cráneo desde la órbita.
1.3. NERVIOS
penetran a la órbita por la hendidura esfenoidal: III y IV par, VI
par y el oftálmico, rama superior del V par.
2 PATOLOGÍA ORBITAL
2.1. PROPTOSIS
Protrusión anormal de uno o ambos ojos, usualmente resultado
de una masa, anomalía vascular o proceso inflamatorio. El térmi-
no Exoftalmos es muchas veces considerado sinónimo, aunque
es preferible reservar este término al referirnos a la proptosis de
la patología ocular tiroidea (Lámina 2, Foto 2).
ADULTO: distancia anillo orbital-apex corneal: +/- 16 mm, no más
de 21 mm.
Asimetría mayor de 2 mm entre ambos ojos sugiere una
proptosis unilateral.
Se mide mediante el EXOFTALMÓMETRO, que registra median-
te un prisma la protrusión del vértice de la córnea de un ojo con
relación al otro vistos simultáneamente.
UNILATERAL: Celulitis orbital, sinusitis etmoidal complicada, Enf.
de Graves, etc.
BILATERAL: Leucemia, neuroblastoma en niños. Enfermedad de
Graves en adultos, seudotumor inflamatorio, Granulo-matosis de
Wagener, etc.
A. Proptosis Aguda:
De inicio rápido, con dolor, quemosis conjuntival.
Ejemplo: Celulitis orbitaria, seudotumor inflamatorio,
hemorragia retrobulbar, inicio agudo de una fístula
corticocavernosa o carcinoma infiltrante. En niños, siempre
pensar descartar el rabdomiosarcoma y neuro-blastoma.
a1. Celulitis Orbitaria: Se asocia con infección sinusal adya-
cente, cuya obstrucción conduce a un mucocele por acúmulo
estéril de moco, la invasión de la órbita produce desplaza-
miento del globo ocular. En la celulitis orbital existe fiebre,
malestar, dolor, proptosis y limitación de los movimientos

15OFTALMOLOGÍA
oculares, inyección conjuntival y edema. El manejo incluye
cultivos y antibióticos vía endovenosa, el absceso debe
drenarse quirúrgicamente (Lámina 2, Foto 4).
a2. Trombosis del Seno Cavernoso, que casi siempre es mor-
tal, puede deberse a la extensión de un trombo de las venas
orbitarias en los abscesos orbitarios, o producidas por otro
foco purulento próximo, de la faringe, dientes, senos
paranasales, etc., signos y síntomas similares al absceso
orbitario pero con síntomas cerebrales graves, edema en la
región mastoidea (por estasis venosa), distensión acentua-
da de las venas retinianas y presencia más constante de
edema papilar. Tratamiento antibiótico de amplio espectro y
precoz.
a3. Seudotumor Inflamatorio. Etiología desconocida, lesiones
inflamatorias inespecíficas, no neoplásicas, dolor orbital,
exoftalmos, restricción de mov. oculares y compromiso
visual. Oftalmoplejia dolorosa: Síndrome de Tolosa Hunt.
Como prueba terapéutica responden rápidamente a
esteroides sistémicos.
SEUDOEXOFTALMOS: Simulan exoftalmos. Ej. globo agranda-
do por alta miopía, trauma o glaucoma, etc.
B. Proptosis Crónica puede ser: AXIAL Y NO AXIAL.
b1. Proptosis Axial Crónica
PATOLOGÍA OCULAR TIROIDEA: Enfermedad
multisistémica de etiología desconocida.
Entidades clínicas patognomónicas:
- Hipertiroidismo
- Dermatopatía infiltrativa
- Oftalmopatía infiltrativa
Los pacientes también podrían ser hipotiroideos, eutiroi-deos
o hipertiroideos, medir T3, T4 anticuerpos tiroideos, 15% tie-
nen resultados completamente normales. Importante es la
TC, buscar exposición corneal, diplopia o afectación del ner-
vio óptico.
Proptosis mínima: 21-23 mm, moderada: 24-27 mm, seve-
ra: 28 mm o más.

Tratamiento dirigido a la sequedad con lubricantes, si hay
daño corneal, exoftalmos y retracción palpebral, alta dosis
de corticoides, se considera a veces la descompresión qui-
rúrgica o radiación local (Lámina N° 4).
Várices Orbitarias. Suelen ser unilaterales y en la edad
adulta.
Fístulas Corticocavernosas. Por comunicación arterio-
venosa entre la carótida interna y el seno cavernoso, espon-
tánea o traumática, se producen oftalmoplejia o pérdida
visual por isquemia del nervio óptico o hipoxia intraocular,
puede oírse un rumor, dilatación venosa que confunden con
un glaucoma. Causa más común de proptosis pulsátil.
Gliomas del Nervio Óptico. Mayormente vistos en niños o
adultos jóvenes, unilateral, con disminución de la agudeza
visual, aunque la mayor parte se comporta como lesiones
hamartomatosas benignas, podrían invadir
intracranealmente.
Hemangioma Cavernoso. Es el tumor orbitario benigno más
frecuente, lentamente progresivo en adultos. La masa se ubi-
ca en el cono muscular, pueden tener síntomas visuales por
presión sobre el nervio óptico, papila o mácula.
Meningioma. Raros, se originan desde la aracnoides en la
duramadre e infiltran la subaracnoides y el espacio subdural
comprimiendo el nervio.
b2. Proptosis no Axial Crónica
Producida por una lesión asimétrica colocada por fuera del
cono muscular, entonces el globo se desplaza por fuera de
esta lesión. Se utiliza una regla plástica para su ubicación.
Tumores Orbitales:
Dermoides, que son lesiones frecuentes en niños y adultos
jóvenes, están formados por inclusiones epiteliales debidas
a un mal cierre de las hendiduras faciales embrionarias y
tienden a ubicarse en la porción superior de la órbita, de cre-
cimiento lento e indoloro.
Epidermoides y Teratomas, la mayoría benignos, son
Coristomas (por tejido que no pertenece a su localización).

17OFTALMOLOGÍA
Vasculares, Hemangiomas y linfangiomas Hamartomas
(Por tejido que sí pertenece a su localización).
Neurales y meningiomas, Gliomas del nervio óptico son
los más comunes, también neurofibromas plexiformes, aso-
ciados a sind. de Von Reklinghausen, en el cual se encuen-
tran las conocidas manchas de café con leche, neurofibromas
y nódulos de Lisch en el iris. Gen localizado en el cromosoma
17 y de herencia dominante con gran penetrancia (Lámina
2, Foto 3).
Rabdomiosarcomas, Tumor primario maligno de la órbita
más común en niños.
Tumores de glándula lagrimal
Tumores Linfoproliferativos
Tumores Metastásicos, en niños, el neuroblastoma y sar-
coma de Ewing.
2.2. ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO
Microftalmos y Anoftalmos
Anencefalia, ausencia congénita de la bóveda craneana, techo
orbital, masa encefálica y a veces de los ojos.
Arrinencefalia, fusión de ambas órbitas.
Cranioestenosis, por cierre prematuro de suturas craneales. Más
común en Síndrome de Crouzon (hipertelorismo y proptosis,
exotropía con nistagmus, atrofia óptica y retraso mental), Síndrome
de Apert.
Disostosis Múltiple (Enfermedad de Hurler, gargolismo) con ór-
bitas separadas, cabeza grande, rasgos faciales grotescos, nariz
hundida, cuello corto, enanismo, miembros cortos, córnea de as-
pecto deslustrado.
Meningocele y Encefalocele, son hernias de las meninges o
cerebro y meninges a través del cráneo, dan exoftalmos pul-sátil.
Hipertelorismo, debido a desarrollo anormal del ala menor del
esfenoides, se manifiesta por ojos muy separados, exotropía, a
veces atrofia óptica.
Disostosis Mandibular u Oculoauriculovertebral, Síndrome de
Goldenhar, con hipoplasia mandibular y facial, apéndices auricu-
lares, dermoide epibulbar, etc.
Oxicefalia, cráneo en torre, órbita poco profunda, proptosis y
exotropía en cráneo alargado verticalmente, edema papilar, atrofia

óptica, etc.
Coristomas y Hamartomas
2.3. TRAUMA
Con variedad de manifestaciones según daño traumático:
Daño de tejido óseo y tejido blando vecino. Se asocia a injuria
del contenido orbital y cerebro, senos paranasales, vía lagrimal,
fístula carótido-cavernosa y cuerpos extraños intraorbitales e
intraoculares, etc. Puede haber lesión o compresión del nervio
óptico por fractura o traumatismo penetrante o hemorragia o he-
matoma intraorbitario, subperióstico que producen pérdida rápi-
damente progresiva de la visión y requiere una descompresión
orbital urgente.
2.4. ENOFTALMOS
Disparidad entre volumen orbitario óseo y su contenido, causa
más frecuente es quirúrgica. También fractura en suelo orbitario
o atrofia de grasa orbitaria por involución senil.
APARATO LAGRIMAL O SISTEMA LAGRIMAL
1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El Sistema lagrimal está compuesto por:
A) Sistema Secretor
B) Sistema Excretor
1.1. SISTEMA SECRETOR

19OFTALMOLOGÍA
Está compuesto por:
a) Glándulas secretoras Basales
b) Glándulas secretoras Reflejas
a) Glándulas secretoras Basales
a1. Mucínicas: Constituidas por las células caliciformes o
globosas. Son los folículos de Henle, repartidos a todo lo
largo de la conjuntiva tarsal superior en su 1/3 superior y en
el 1/3 inferior del tarso inferior. Y las Glándulas de Manz en
el anillo circuncorneal de la conjuntiva límbica.
a2. Secretantes lagrimales: Glándulas accesorias lagrimales
de Krause (40 en el fórnix superior y 6 en el fórnix inferior) y
las glándulas de Wolfring (3 en el margen sup. del tarso
superior y en el repliegue semilunar).
a3. Secretantes Oleosas: Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25
a 30 por tarso. Glándulas de Zeis (sebáceas modificadas), y
las glándulas de Moll (Sudoríparas).
Éstas forman parte de la película lagrimal: De afuera hacia
adentro: a) Lipídica, b) Acuosa y c) mucínica, en contacto
con la córnea.
b) Glándulas Secretoras Reflejas
b1) Glándula lagrimal principal
b2) Glándula lagrimal palpebral accesoria.
b1. La Glándula Lagrimal Principal: Es una glándula exocrina,
de 20 x 12 x 5 mm, localizada en el cuadrante superoexterno
de la órbita, firmemente sostenida por cuatro grupos de liga-
mentos a una pequeña fosa del hueso frontal. Su vía aferente
es el V par, su vía eferente es el VII par. El asta lateral de la
aponeurosis del músculo elevador del párpado divide a la
glándula en una porción orbital y otra palpebral. Pero ambas
porciones drenan independientemente 2 a 6 conductillos con
sus vasos y nervios a unos 5 mm por encima del margen
convexo lateral del tarso superior en la conjuntiva.
b2. La Glándula Palpebral Accesoria: Tiene 15 a 40 lóbulos
laxamente unidos, cada uno de ellos aboca en otro
conductillo glandular, no está firmemente adherido y tiene
tendencia a prolapsarse hacia abajo.

1.2. SISTEMA EXCRETOR
Se inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son
orificios de 0,3 mm de diámetro localizados en el ápice de la papila
lagrimal, rodeados de tejido conjuntivo elástico, tienen unos 2 mm
en su parte vertical, para continuarse luego con los CANALÍCULOS
LAGRIMALES, de unos 8 mm de longitud horizontal, que desem-
bocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de casos se unen
para formar un seno o dilatación antes de ingresar al saco lagrimal,
conocido como SENO DE MAIER. El saco a este nivel presenta
una válvula que impide el retorno lagrimal conocida como V. de
Rossenmüller. Los canalículos están revestidos de epitelio esca-
moso estratificado, con paredes lo suficientemente elásticas para
permanecer abiertas. El Saco se continúa por arriba de la comisura
medial con un fondo de saco de unos 3 a 5 mm. A este nivel dicha
comisura está dada por el tendón cantal medio, que es una es-
tructura compleja formada por una cabeza superficial y otra
profunda del músculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial
se adhiere a la cresta lagrimal anterior (Procesos frontales del
maxilar superior), mientras que la cabeza profunda (Músculo de
Horner) se adhiere a la cresta lagrimal posterior (Hueso lagrimal).
La vena angular yace a unos 7 a 8 mm medial al ángulo cantal
medial, la cual drena posteriormente dentro de la órbita. La vía se
continúa por un estrechamiento llamado el ITSMO, donde entra
en un CANAL ÓSEO NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de longitud
y que tiene una inclinación hacia fuera, atrás y abajo, que termina
en 5 mm finales de la porción MEATAL, el OSTIUM, en el meato
inferior, éste está protegido por un pliegue de mucosa conocido
como Válvula de Hasner, localizada a unos 20 mm de la fosa
nasal externa.
2. FISIOLOGÍA
El mecanismo de "bombeo" es el responsable de la excreción de
las lágrimas.
Cuando los párpados se cierran, el orbicular comprime la am-
polla y acorta los canalículos, en simultáneo se expande el saco, crean-
do una presión negativa (de succión).
La apertura del párpado relaja el músculo y la fascia del saco
colapsa al mismo, empujando las lágrimas hacia la nariz, entonces el
punto se va lateralmente y se reinicia la entrada del fluido lagrimal. Por

21OFTALMOLOGÍA
tanto entran en juego mecanismos de atracción capilar, bombeo
lagrimal, fenómeno muscular y efecto de Venturi, o sea arrastre del
líquido hacia el meato inferior.
3. PATOLOGÍA DEL SISTEMA LAGRIMAL
Lagrimeo: Hipersecreción de lágrimas por diferentes causas.
Epífora: Exceso de lágrimas ocasionado por obstrucción y en
forma crónica, referida a disturbio en la vía lagrimal excretora.
3.1. GLÁNDULA LAGRIMAL
a. Anomalías Congénitas
Ausencia Congénita, Se acompaña de extensas anoma-
lías, como Criptoftalmia y anoftalmias, cuando hay
transtornos del desarrollo conjuntival.
Quiste Congénito, Masa fluctuante, debajo del borde
orbitario, determina tumoración no inflamatoria del párpado,
ptosis, proptosis, consecuencia de una prolongación
posterior. Debe extirparse.
Prolapso Congénito, por debilidad del septum orbitario en
la zona temporal del párpado superior, aparece una masa
visible, de una consistencia firme, lobular, puede retornar a
la órbita mediante manipulación suave.
b. Enfermedades
Hiposecreción, ver causas de ojo seco. Síndrome de
Sjogrën (Lámina 3, Foto 6).
Hipersecreción, si hay triquiasis, entropion, ectropion, pa-
rálisis facial, etc.
Dacrioadenitis aguda, tumefacción, enrojecimiento y dolor
en zona temporal del párpado superior, asociados con ptosis
más o menos intensa, excreción purulenta, a nivel de los
canalículos, y en caso de fistulización, por la conjuntiva.
Puede ser por infección primaria de la glándula, pero por lo
común es complicación metastásica de Parotiditis, Gonorrea,
o enfermedad infecciosa general, como escarlatina o tifoidea.
Tratamiento sobre la causa, compresas de calor local,
salicilatos y reposo en cama. Drenaje quirúrgico si hay
fluctuación. El uso de corticoides sistémicos reduce la
inflamación, pero como en toda infección viral, esto implica
un riesgo que debe ser contemplado.

Dacrioadenitis Crónica, hinchazón indolora, lenta, de glán-
dula lagrimal, discreta ptosis del párpado superior, no hay
enrojecimiento ni sensibilidad dolorosa. Se ve en el curso de
tracoma, diseminación hematógena, TBC, complicación del
Sarcoide y sindrome de Mikulicz. Tratamiento a la causa, a
veces extirpar la glándula hipertrofiada.
c. Tumores:
La mitad son inflamatorios o lesiones linfoides.
La otra mitad proliferaciones epiteliales parenquimales, de
las cuales la mayoría son tumores mixtos benignos no
metastásicos (Lámina 3, Foto 3).
Tumor Mixto Benigno (o Adenoma Pleomórfico).- Es el
tumor epitelial más común, 4ta-5ta década de la vida.
Crecimiento lento, desplaza el globo abajo y adentro, de forma
globular, la cual es posible palpar como una masa firme en el
anillo orbital lateral; la radiografía muestra una imagen en
sacabocado cóncava, aunque podría ser normal. Mejor utili-
zar la TAC para el análisis de los contornos. Cuidado al disecar
en cortar los nódulos, por tanto es mejor la remoción total con
su seudocápsula sin biopsia preliminar para evitar la prolifera-
ción del tumor recurrente y su malignización muy frecuente
mediante una orbitotomía lateral. Histológicamente hay proli-
feración de cél. epiteliales benignas en doble capa que for-
man lúmenes, estroma compuesto de células benignas en
forma de huso, ocasionalmente degeneración cartilaginosa,
mucinosa y osteoide, o metaplasia de estroma característica
del TMB.
Tumor Mixto Maligno.- Características epiteliomesen-
quimales del TMB pero con componente maligno.
Exenteración orbital y remoción ósea son necesarias.
Carcinoma Quístico Adenoideo (Cilindroma).- Es el tumor
maligno más común de la glándula lagrimal, curso rápido,
dolor por invasión perineural y destrucción ósea. Exenteración
orbital, remoción de tejido óseo, radiaciones, quimioterapia.
3.2. SISTEMA LAGRIMAL EXCRETOR
A. Anormalidades del Sistema Superior
a) Desórdenes del punto Lagrimal

23OFTALMOLOGÍA
a1. Agenesia y Disgenesia.- Estas membranas atrésicas pue-
den irrumpirse con un dilatador o una sonda en punta, si
existe papila lagrimal. Si no la hay debemos intentar la aper-
tura quirúrgica del canalículo y posterior intubación con un
tubo de silicona, si hay obstrucción el camino final será una
conjuntivodacriocistorrinostomía (Lámina 3, Foto 1).
a2. Estenosis.- En general se dice que el punto inferior drena el
80% de las lágrimas y el superior el 20%, de tal modo que
uno solo se abastece para guardar al paciente asintomático
en algunos casos. Si es significativo: 1) Dilatación 2)
Ampulectomía 3) Intubación con Silicona.
a3. Eversión del punto.- Por laxitud del orbicular en forma senil,
postrauma o cirugía, o por la presencia de un ectropion.
Cirugía de resección de una porción elíptica conjuntival y
subconjuntival y reposición de sus bordes llevará el punto a
su lugar, salvo requiera la corrección complementaria de la
laxitud orbicular, proteger siempre el canalículo con una sonda
o tubo de silicona.
b) Desórdenes Canaliculares
b1. Obstrucción, en el sup. inf. o canalículo común. En el co-
mún regurgita líquido por el otro canalículo durante la irriga-
ción con solución salina, pero no al saco. Durante el sondaje
es característico "sentir" una resistencia blanda, renitente,
indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal. Entre
las causas tenemos: Trauma, medicamentos tóxicos (IDU,
Fosfolina iodado, Eserina), infecciones virales (vacuna,
Herpes simple) o desórdenes autoin-munes (Pénfigo,
síndrome de Steven Johnson). Si la obstrucción es total está
indicado realizar una Conjunti-vodacriocistorrinostomía.
b2. Canaliculitis, debidas a variedad de bacterias, virus,
clamidias y hongos. La causa más común es por
Actinomices israelí, bastón filamentoso Gram +. Paciente
con inexplicable y persistente lagrimeo, punto eritematoso,
dilatado, sobre todo en el canalículo. Se puede confirmar la
dilatación canalicular mediante dacriocistografía caracterís-
tica de esta afección. Aplicar compresas calientes,
antibióticos apropiados (responden bien a penicilina y sulfas),
curetaje combinado con canaliculotomía para remover las
concreciones. A veces DCR.

b3. Trauma, es muy frecuente el desgarro ocasionado por la
mordedura de perro, sobre todo en los niños, o por ganchos
que laceran el canalículo. Está ya contraindicado el uso de
cola de marrano por ser muy traumática. Debemos localizar
los extremos del desgarro usando magnificación
microscópica y aplicando neosinefrina para objetivar el
canalículo lacerado, el cual se podría apreciar como una es-
tructura puntiforme grisácea rodeada por una zona carnal
rojiza del músculo orbicular y realizar su afrontamiento
meticuloso utilizando un tubo de silicón. Tener mucho cuidado
para no pasar por alto el canalículo durante las emergen-
cias.
3.3. ANORMALIDADES DEL SISTEMA LAGRIMAL INFERIOR
A. Anormalidades del Saco Lagrimal
a1. Dacriocistitis aguda. Podría resultar de una variedad de
factores, hay consideraciones anatómicas tales como la es-
trechez congénita o adquirida, estrechez y longitud
nasolagrimal menor en las mujeres, inflamaciones nasales
y de los senos podrían predisponer a la estasis de lágrimas
en el saco lagrimal. Clínicamente encontramos edema,
eritema por debajo del tendón cantal medial con distensión
del saco lagrimal. Esto puede causar mucho dolor y debería
distinguirse de una sinusitis etmoidal aguda. Las complica-
ciones pueden incluir formación de mucocele, ulceración
corneal y celulitis orbital en casos no tratados o tratados
inadecuadamente (Lámina 3, Foto 2).
- Evitar la irrigación o sondaje mientras la infección esté
presente.
- Aplicar compresas calientes en el área afectada.
- Los antibióticos tópicos tienen valor limitado cuando hay
estasis.
- Antibióticos orales en infeciones leves, parenterales en
casos más severos.
- Aspiración del saco podría efectuarse en caso de
piocele-mucocele localizado y doloroso, buscar infor-
mación para el antibiótico apropiado en cultivos y
sensibilidad del material aspirado.
- En la mayoría de casos necesitarán DCR por la obs-
trucción persistente, diferirla hasta la resolución del

25OFTALMOLOGÍA
cuadro agudo.
a2. Dacriocistitis crónica, puede ser de tipo Catarral o
Supurativa. El masaje y la expresión del saco presentan
descarga de secreción mucoide o purulenta, dependiendo
de cuál de las dos formas es la que está presente. Sondaje
debe realizarse sólo para diagnóstico en los adultos, es
ineficaz para mantener la vía abierta permanentemente, el
tratamiento es prioritario si se considera una cirugía
intraocular. Ésta consiste en realizar una DCR cuando los
signos inflamatorios y la secreción purulenta hayan sido eli-
minados.
a3. Dacriolitis, Residuos de células epiteliales, detritus amorfos
y de lípidos con o sin calcio, formación caseosa dentro del
saco pueden obstruirlo. La infección por Actinomices Israelí
o Candida o administración crónica de medicamentos como
epinefrina podrían conducir a la formación de éstos. La
impactación aguda de un dacriolito en el conducto
nasolagrimal produce un sindrome de retención aguda
dacriocística no infecciosa, severa, dolorosa con un saco
casi no inflamado. La Dacriocistografía es de ayuda
diagnóstica, debe extirparse el dacriolito mediante una DCR
(Dacriocistorrinostomía).
B. Tumores del Saco Lagrimal
Raros, masa encima del tendón cantal medio asociado a epífora
y dacriocistitis crónica. pero la irrigación si podría pasar a la nariz,
y además refluir sangre por el punto lagrimal. Producen ulceración
en piel sobre el saco y linfadenopatía regional. La dacriocistografía
podría tener algún valor y mostrarnos imágenes con densidad
moteadas en presencia de un saco dilatado. Una tomografía nos
podría mostrar erosión ósea en esta área.
El tumor primario común del saco lagrimal es el Papiloma
benigno de células escamosas en el grupo de los benignos y
de los malignos el carcinoma de células escamosas, también
existen adenocarcinomas. El tratamiento es la Dacriocis-tectomía
y la Exenteración con remoción ósea si el hueso está
comprometido por tumor epitelial maligno, radiación, etc.
C. Obstrucciones del Conducto Nasolagrimal
c1. Dacriocistocele:
Saco dilatado en ausencia de signos inflamatorios, al naci-

miento. Resulta de combinación de obstrucción y fluido
amniótico o mucus (elaborado por las células globosas del
saco lagrimal) atrapados en el saco lagrimal. Tratamiento
conservador al inicio con masajes y antibióticos tópicos; si
no responde en una o dos semanas, sondaje. Diagnóstico
diferencial con Encefalocele.
c2. Obstrucción Congénita:
Debido usualmente a bloqueo membranoso de la válvula
de Hasner, que ocluye la porción distal del ducto
nasolagrimal. Se presenta en 2 a 4% de todos los infantes
nacidos a término hasta una a dos semanas de edad. 1/3
bilaterales. se abren espontáneamente en las 4 a 6 sema-
nas luego del nacimiento.
Manejo inicialmente conservador, antibióticos tópicos,
masaje apropiado y descongestionantes nasales los seis
primeros meses. Hay controversias respecto al momento
óptimo en que debe realizarse un sondaje. Lo cierto es que
el porcentaje de éxito disminuye pasados los 13 meses de
edad. Luego de los 6 meses, mejor es la anestesia general.
Si no es exitoso, puede repetirse el sondaje con fractura del
cornete nasal inferior. Si aun así persiste, debe realizarse
una intubación canalicular con silicona. Si todo lo anterior
falla finalmente se requerirá una DCR. Preferible luego de
los tres años de edad.
c3. Obstrucciones Adquiridas
La porción intraósea podría obstruirse por: TRAUMA
NASOORBITAL, SINUSITIS CRÓNICA, DACRIO-CISTITIS O
ESTENOSIS INVOLUCIONAL, siendo esta última la más
común, en personas de edad avanzada. Mujeres se afectan
el doble de frecuencia. Proceso desconocido, se sugiere por
algunos estudios clínicos realizados, la compresión del
lumen por infiltrado inflamatorio y edema, que desarrollan
dacriocistitis clínica. La obstrucción parcial inicial puede re-
solverse mediante antibióticos tópicos y esteroides. Si
persiste, intubación con silicona si pasara fácilmente, si no
realizar Dacriocistorrinostomía (DCR).
4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALES EN SISTEMA
LAGRIMAL
4.1. PRUEBAS FUNCIONALES:

27OFTALMOLOGÍA
- TEST DE DESAPARICIÓN DEL COLORANTE, Fluoresceína
sódica 2%, 5 min.
- PRUEBA DE TINCIÓN (JONES I), a los 5 min. Fluoresceína
en la nariz.
- PRUEBA DE TINCIÓN (JONES II), Pasa Fluoresceína con
irrigación.
- PRUEBA DE TINCIÓN (JONES III), en postoperatorio.
4.2. PRUEBAS ESTRUCTURALES
- IRRIGACIÓN, con una jeringa y cánula, irrigar con Solución
salina.
- SONDAJE DIAGNÓSTICO, mediante una sonda de
BOWMAN, de diferente numeración, partiendo del 00, en tres
tiempos se recorre vía natural hasta el ostium.
- DACRIOCISTOGRAFÍA, con Lipiodol o Pantopaque por vía
canalicular se toma radiografía de la vía lagrimal, fin acadé-
mico más que diagnóstico, a veces localización.
- TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA, uso principal en tumo-
res.
- DACRIOESCINTIFOTOGRAFÍA, usando Tecnecio 99.
- RESONANCIA MAGNÉTICA, también es posible utilizar en
ciertos casos.
4.3. PRUEBAS ESPECIALES PARA DETERMINAR PELÍCULA LAGRIMAL
Test de Schirmer I: mediante una cinta de papel filtro Whatman
Nº 41 de 35 mm x 5 mm estéril, la cual es colocada en el tercio
externo del fórnix conjuntival, se espera cinco min. con ojos
cerrados, ambiente tranquilo. Evaluamos: valores menores de 5
mm son francamente anormales, se esperan valores entre 10 a
20 mm. Mide la secreción básica y la refleja (Lámina 3, Foto 5).
Test de Secreción Básica: Usando anestésico tópico se elimi-
na estímulo reflejo, mide secreción básica, normal valores no me-
nores de 10 mm.
Test de Schirmer II: con anestésico, pero estimulando la nariz
con un hisopo de algodón, debe humedecerse y compararse
con el test de secreción básica. Mide integridad de secreción
refleja.

Tiempo de Ruptura de la Película Lagrimal (BUT): mide la
estabilidad de la película lagrimal precorneal, utilizando
fluoresceína o rosa de bengala, se mide el tiempo de fragmenta-
ción de la película, que no debe ser menor de 10 s, utilizando el
biomicroscopio con lámpara de hendedura y apreciando el mo-
mento en que aparece una franja negra.
5. ASPECTOS QUIRÚRGICOS EN EL SISTEMA LAGRIMAL
5.1 SISTEMA EXCRETOR: SONDAJE DEL SISTEMA LAGRIMAL EXCRETOR
Se realiza como método diagnóstico. Puede ser la solución en
el caso de obstrucción congénita. Se inicia en el punto que tiene
0,3 mm de diámetro, rodeado de un anillo de tejido conjuntivo y
elástico, fácilmente dilatable, sigue una porción vertical de 2 mm
de longitud (Primera posición del sondaje) (Lámina 2, Foto 5).
Para continuarse con el canalículo horizontal de 8 mm de longitud
(Segunda posición de sondaje), revestido de epitelio escamoso
estratificado. A continuación se encuentra una dilatación conocida
como seno de Maier (90%) que desemboca en la pared lateral
del saco, a este nivel está la válvula de Rossenmüller. El saco
entra en la región del Itsmo que es un estrechamiento antes de
introducirse en el canal óseo del hueso maxilar superior, la
longitud total de éste es de unos 30 mm, su situación está
ligeramente desplazada hacia afuera y hacia abajo (lateral y pos-
terior), sigue un movimiento vertical rápido (tercera posición de
sondaje). Recordar las vecindades del conducto con los senos
paranasales maxilares, finalmente desemboca hacia el meato
inferior en el ostium, protegido por un pliegue de mucosa llamado
Válvula de Hasner, que adiciona 5 mm a la longitud total. La
distancia del ostium a las fosas nasales externas varía según los
autores, pero en promedio es de 20 mm en el niño y 30 mm en el
adulto (Lámina 2, Foto 6).
5.2. OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DEL DUCTO NASOLAGRIMAL
Generalmente causada por falla en la válvula de Hasner. Luego
de intentar los antibióticos, masajes del saco, etc. debe hacerse
un sondaje nasolagrimal con o sin fractura del cornete inferior
para dar más espacio al ostium. Si la obstrucción persiste, estaría

29OFTALMOLOGÍA
indicada la intubación canalicular. Finalmente podría requerir una
Dacriocistorrinostomía. Debemos recordar que las medidas son
aproximadamente la mitad que las del adulto. También el sondaje
es válido si se sospecha de un Dacriocistocele.
5.3. DESÓRDENES DEL PUNTO: AGENESIA Y DISGENESIA
Usando una sonda o dilatador, se irrumpe a través de la membra-
na atrésica. Si está obstruido, una conjuntivodacriocis-
torrinostomía será la solución.
Estenosis: Se dice que el canalículo superior drena el 20% de las
lágrimas y el inferior el 80%. Tratamiento: 1) Dilatación 2)
ampulotomía (procedimiento de Snip), 3) Intubación con Silicona.
Eversión del Punto: Siempre que se trabaje quirúrgicamente
con el punto o canalículos, deberíamos emplear una cánula
lagrimal para asegurar su integridad, por ejemplo en el caso
de que deseemos realizar la técnica del huso tarsoconjuntival o
realizar una cauterización del punto.
5.4. DESÓRDENES CANALICULARES: OBSTRUCCIONES
En el canalículo superior o inferior, el compromiso de ellos o del
canalículo común contraindican una DCR, mediante un sondaje
se percibe obstáculo más blando que el óseo característico.
Canaliculitis: Podrían requerir de un curetaje combinado con
canaliculotomía para remover las concreciones, a veces
dacriocistorrinostomia.
Traumatismos
Laceraciones: Utilizar magnificación microscópica, canalizar
siempre; muchos autores actualmente no recomiendan el uso
de la cola de marrano por ser muy traumática.
Intubación monocanalicular con silicona: La porción proximal
del canalículo puede ser vista como un tejido grueso blanquecino
cuyos bordes salen del músculo que lo rodea y tejido conectivo.
Se puede instilar neosinefrina al 0,25% que retrae las fibras mus-
culares, permitiendo identificar mejor el canalículo. Pasar un tubo
de silicona.
Intubación canalicular con silicona: Tipo Crawford, es preferi-
ble aquella que tiene la silicona adherida al metal. Puesto que

tienen la finalidad de atravesar la vía natural hasta el meato inferior,
y sacada por la nariz mediante una pinza hemostática o con un
gancho de Crawford. El tubo queda como mínimo por 6 meses,
salvo otra indicación o si existen complicaciones.
5.5. OBSTRUCCIÓN DEL CANALÍCULO COMÚN
Debería realizarse una dacriocistectomía canalicular o una
conjuntivodacriocistorrinostomía
5.6. OBSTRUCCIÓN DE AMBOS CANALÍCULOS
Indicado es realizar una conjuntivodacriocistorrinostomía.
5.7. DACRIOCISTORRINOSTOMÍA
La nariz debe ser evaluada preoperatoriamente buscando patolo-
gía asociada. Debemos confirmar el buen estado canalicular y el
funcionamiento de la bomba fisiológica. Incisión externa empe-
zando debajo del tendón cantal medial cerca de 6 mm. de distancia
del canto y de unos 18 mm de longitud. Esto coloca la incisión
justo medial a la cresta lagrimal anterior. Disección del orbicular
con dirección al periostio, cuidado con lesionar aquí los vasos
angulares que deben ser retirados medialmente fuera de la heri-
da operatoria. Visualizar el hueso y los límites anatómicos.
Osteotomía desde el tendón al ducto verticalmente y de la cresta
lagrimal anterior al hueso etmoidal posteriormente.
Una vez que la mucosa pituitaria está expuesta, el hueso rema-
nente es removido y retirada ampliando la osteotomía con un
"punch" de Kerrison o de Achitelly hasta aproximadamente 1 cm
a 1,5 cm de diámetro. Sonda 0 o 1 de Bowman a través del
canalículo hasta proyectar la punta a través del saco. Incisión
vertical en forma de I latina o H horizontal de tal modo que nos dé
un colgajo posterior y otro anterior. Lo mismo se efectúa en la
mucosa pituitaria, células etmoidales o hipertrofia del cornete
deben ser eliminadas. Colgajos posteriores son anastomosados
con catgut crómico 5-0, luego se retira la gasa de la nariz y se
coloca un hisopo que nos confirma el buen pasaje hasta la fosa
nasal externa de tal modo que es el momento oportuno para
efectuar la intubación con silicona, la cual además no siempre es
imperativo realizar. Luego de esto se procede a anastomosar los
colgajos anteriores de mucosa y saco. Finalmente la piel (Lámina

31OFTALMOLOGÍA
3, Foto 4).
5.8 CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMÍA
Con inserción de un tubo de Jones para lograr un drenaje ade-
cuado. Debemos además estar seguros de que hay buen espa-
cio entre la pared lateral de la nariz y el septum. El procedimiento
se inicia igual que una DCR convencional. El centro de la carún-
cula es escindido, osteotomía, luego los colgajos anteriores son
cerrados sobre el tubo de Jones, y se cierra por planos como una
DCR convencional.
5.9 DACRIOCISTORRINOSTOMÍA CON LÁSER
Actualmente se está realizando cirugía con láser, esto se basa en
el principio de que hallazgos post mortem de pacientes a quienes
se había practicado DCR convencionales exitosas, se comprobó
que bastaban 2 mm de apertura ósea para permitir la funcionalidad
de una DCR (Lindstrom). Se están logrando mejores resultados
con el Holmium y Nd YAG láser.
Se introduce una luz vía transcanalicular que es observada a través
de una videocámara endonasal en el meato medio, entonces se
vaporiza la mucosa y hueso hasta lograr la comunicación con el
saco, luego esta vía es intubada bicanalicularmente con silicona.
Es factible realizar el procedimiento simplificándolo por vía
transcanalicular logrando excelentes resultados (experiencia per-
sonal) utilizando un poder de 10 a 15 Watts en un tiempo que
oscila entre 0,1 y 0,2 s para conseguir una apertura ósea circular
entre 5 a 6 mm de diámetro y luego proceder a la intubación
canalicular con silicona. Ventajas: Limitación de la injuria de los
tejidos, se evita la incisión en piel, excelente hemostasia, capacidad
de rehabilitación rápida, ya que no requiere anestesia general.

CLASE : FISIOLOGIA OCULAR
Dr. Francis Quiroz Franckowiak
El ojo y las estructuras con él relacionadas constituyen una unidad compleja y bien
coordinada. Cada elemento de esta unidad participa directamente en la función visual o
bien la protege.
ORBITA
Cada globo ocular está alojado dentro de una cavidad ósea denominada órbita, la
cual lo protege de los impactos. La órbita tiene forma cónica y en la conformación de sus
paredes pareticipan hasta siete huesos de la cara (frontal, malar, maxilar superior,
esfenoides, etmoides, lacrimal y palatino). El nervio óptico parte del polo posterior del ojo
y penetra al cráneo por un pequeño túnel en el vértice de la órbita llamado agujero óptico.
La órbita posee orificios adicionales para el paso de vasos songuíneos y nervios que nutren
y controlan a las estructuras intraorbitarias. La superficie de los huesos que constituyen la
órbita está recubierta por el periostio, lo que conforma una capa de gran resistencia.
A continuación, la cavidad orbitaria esta rellenada por tejido adiposo, el cual actúa
como almohadilla, amortiguando y dando soporte al globo ocular. Sumergidos en este
tejido graso retroocular están los músculos extraoculares (que mueven al globo ocular),
las ramas de la arteria oftálmica (que irrigan al globo ocular); el nervio óptico, las ramas
del III, IV, V y VI par, el ganglio ciliar y filetes simpáticos y parasimpáticos.
Sobre la grasa intraorbitaria está colocado el globo ocular, cuyas características
fisiológicas están descritas párrafos abajo.
La superficie anterior del globo ocular está cubierta por la mucosa conjuntival, que
se extiende hasta cubrir también la superficie posterior de los párpados, formándose entre
ámbas superficies cubiertas por la mucosa el fondo de saco conjuntival.
PARPADOS
Los párpados cubren la entrada a la cavidad orbitaria. La superficie posterior
estácubierta por la mucosa conjuntival descrita líneas arriba, mientras que la superficie
anterior está cubierta por la piel. Entre ámbas superficie existe tejido muscular,gracias al
cual los párpados se pueden abrir y cerrar, tanto por acción voluntaria como refleja.

El parpadeo es un acto inconsciente, contínuo e involuntario, que responde en
forma refleja a los estímulos del ambiente sobre la superficie ocular. El parpadeo cumple
con las siguientes funciones:
1. Distribuir la lágrima en forma homogénea sobre la superficie ocular.
2. Favorecer la circulación lagrimal sobre la superficie ocular.
3. Evitar el deslumbramiento por exposición del ojo a luz excesiva.
4. Proteger al ojo de proyectiles.
5. Proteger al ojo de la desecación por exposición al aire.
APARATO LAGRIMAL
La lágrima es producida por la glándula lagrimal en forma contínua por
mecanismos reflejos. Su principal función es mantener húmeda la superficie ocular,
protegiéndola de la desecación por el aire mientras los párpados están abiertos.
Asimismo, cumple con otras funciones adicionales:
1. Proporcionar una superficie óptica pulida.
2. Atrapar y enjaguar detritus.
3. Proporcionar agentes antimicrobianos.
4. Lubricar la interfase óculo-palpebral.
5. Proporcionar nutrientes a la córnea.
En el canto interno está el punto lagrimal, a través del cual la lágrima drena hacia
los canalículos lagrimales, que conducen al saco lagrimal. De ahí la lágrima fluyepor el
conducto lacrimonasal hasta el meato inferior, donde puede evaporarse o ser
reabsorbidapor la mucosa nasal.
MUSCULOS EXTRAOCULARES
Cada globo ocular posee un grupo de seis músculos que se insertan sobre su
superficie exterior y que, por su otro extremo, se fijan a las paredes de la órbita. La
contracción de estos músculos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes
visiuales paralelos entre si cuando se dirige la mirada en forma voluntaria hacia un punto
particular de atención en la visión a distancia. En cambio, en la visión de cerca, los ejes
visuales tienden a converger, siempre gracias a coordinación central, a fin de proporcionar
una mejor apreciación de detalle.
GLOBO OCULAR
El ojo puede considerarse compuesto por tres capas esféricas concéntricas, cada
una de las cuales cumple con una función distinta.

La capa externa está conformada por la córnea y la esclerótica. Tiene por función
proteger el contenido ocular y mantener la forma del globo ocular. Ofrece, además, una
superficie para la inserción de los músculos extraoculares. esta capa estácompuesta por
fibras colágenas, lo que le otorga una gran resistencia.
La capa media es una capa vascular de la cual depende el metabolismo de las capas
externa e interna. Por su color, a esta capa se le denomina uvea, y por las diferenciaciones
que presenta, podemos reconocer en ella tres regiones : iris, cuerpo ciliar y coroides.
La capa interna es la retina, la cual genera impulsos nerviosos como respuesta a los
estímulos luminosos. Estos impulsos eléctricos son trasmitidos al cerebro para su
interpretación. La retina puede subdividirse en dos unidades : el epitelio pigmentario y la
retina neurosensorial.
Dentro de las tres capas descritas, que forman la pared del globo ocular, se
encuentra una estructura lenticular transparente llamado cristalino, que separa al humor
acuoso (que ocupa las cavidades anteriores del globo ocular: cámara anterior y cámara
posterior)del humor vítreo (que ocupa la cavidad posterior del globo ocular).
CAPA EXTERNA
La capa externa está constituído por fibras colágenas, lo que le confiere gran
resistencia, lo que le permite cumplir con la función de preteger el contenido del globo
ocular. La parte anterior de esta capa (denominada córnea) presenta modificaciones con
respecto a la parte posterior (denominado esclerótica), lo que le confiere mayor
trasparencia:
1. A este nivel, las fibras colágenas se disponen ordenadamente, en forma paralela
entre sí, para permitir el paso de las ondas de luz a través de ellas.
2. Las fibras colágenas que conforman la cornéa son más delgadas que las fibras
colágenas que comforma la esclera.
3. La córnea tiene un grado de hidratación de 70 %, mientras que la esclerótica
posee un grado de hidratación del 99 %. A ese menor grado de hidratación le corresponde
al tejido colágeno el máximo grado de trasparencia posible. El endoteliocorneal, al
deshidratar en forma activa al estroma corneal, es responsable de esta diferencia.
La córnea y el humor acuoso tienen un índice de refracción muy parecido, por lo
cual, desde un punto de vista óptico, se les puede considerar como un lente positivo de
cuarentaitrés dioptrías positivas, lo que las convierte en el principal elemento refractivodel
globo ocular.
La esclerótica, al poseer fibras colágenas desordenadamente dispuestas y al estar
más hidratado que la córnea, es una estructura más opaca (en compararción a la córnea)
que comforma los 4/5 posteriores de la capa externa del globo ocular. Sobre su superficie
se insertan los músculos extraoculares.
CAPA MEDIA

El iris conforma la parte anterior de la úvea. Es una membrana delicada, fina y
pigmentada, que separa la cámara anterior de la cámara posterior. Tiene un orificio
central llamado pupila, cuya funciónes permitir el paso de luz. El diámetro pupilar puede
ser variado, ya sea por estímulos luminosos o farmacológicos, merced a dos músculos que
se encuentran presentes en el espezor del iris: el esfinter de la pupila y el dilatador de la
pupila. Las fibras circulares del esfinter responden a los estímulos colinérgicos (propios
del Parasimpático) y al contraerse reducen el diámetro de la pupila, fenómeno denominado
miosis. Las fibras radiales del dilatador responden a los estímulos adrenérgicos (propios
del Simpático) y al contraerse aumentan el diámetrode la pupila, fenómeno denominado
midriasis. La pupila regula la cantidad de luz que entra al ojo: si la iluminación es
deficitaria, habrámidriasis; si la iluminación es excesiva, habrá miosis.
El cuerpo ciliar une al iris con la coroides. Junto con los vasos sanguíneos,
encontramos en su espezor al músculo ciliar. El cuerpo ciliar cumple con las siguientes
funciones:
1. Producción de humor acuoso. El cuerpo ciliar tiene receptores
betaadrenérgicos, que al ser estimulados activan a la enzima anhidrasa carbónica, lo que
lleva a la secreción activa de humor acuoso hacia la cámara posterior.
2. Acomodación. Al contraerse, el músculo ciliar produce las cambios ópticos
necesarios para variar la profundidad de foco del sistema óptico ocular. Ello permite
enfocar y ver con claridad objetos cercanos.
La coroides conforma la parte posterior de la úvea. Es una membrana delgada y
esponjosa, conformada principalmente por vasos sanguíneos de diversos calibres.
Sufunción principal es nutrir a las otras dos capas del globo ocular, así como recoger los
productos de deshecho.
CAPA INTERNA
El epitelio pigmentario de la retina es la porción más externa de esta capa y
cumple con las isguyientes funciones:
1. Constituye una barrera hemato-ocular, que controla el paso de nutrientes de la
coroides hacia la retina neurosensorial, manteniendo concentraciones apropiadas para la
fisiología neural.
2. Participa en la eliminación de deshechos, principalmente los que se originan a
nivel de los fotoreceptores, los cuales son fagocitados.
3. Capta, almacena, distribuye y metaboliza a la vitamina A. La aldehida de la
vitamina A es el cromóforo de todos los pigmentos visuales humanos.
En la retina neurosensorial podemos reconocer tres niveles de neuronas. El primer
nivel corresponde a los fotoreceptores, que son neuronas fotosensibles que se despolarizan
al recibir la energía de un estímulo luminoso. Esta despolarización es una respuesta
eléctrica que se constituye en un impulso nervioso al ser trasmitida a una segunda neurona.
Este segundo nivel neural está constituido por las células bipolares. Asimismo, existe un
tercer nivel neuronal que recoge todos estos impulsos de las células bipolares para
trasmitirlos a áreas específicas del cerebro: estas neuronas son denominadas células

ganglionares. Estas neuronas también pertenecen a la retina y tienen axones muy largos,
el conjunto de los cuales conforma al nervio óptico que sale de cada ojo. Estos axones,
luego de cruzarse en el quiasma, hacen sinapsis con un cuarto nivel neuronal que se
encuentra en los cuerpos geniculados, desde los cuales se proyectan los axones que
finalmente van a llegar a las neuronas de la corteza occipital.
Los fotoreceptores pueden ser bastones o conos. En la retina podemos reconocer
un área central que normalmente coincide con el eje visual, llamada mácula. Ahí
predominan los conos, lo que confiere alta calidad visual. La mácula nos permite fijar la
mirada y examinar detalles. A medida nos alejamos de la mácula, para avanzar hacia la
retina periférica, observamos que los conos se van enrareciendo y van predominando los
bastones, los cuales son responsables de las visión de contrates, sobre todo por fuera de
punto de fijación.
El pigmento visual es una aldehida de la vitamina A que es capaz de absorber
alguna región del espectro de ondas visibles, dando una reacción fotoquímica que produce
un cambio en el potencial de membrana de fotoreceptor que lo contiene. Se han
identificado cuatro variedades de pigmentos visuales en el ojo humano. Uno de ellos
ocurre sólo en los bastones, mientras que los otros tres han sido encontrados en otros tantos
tipos diferentes de conos. Dentro de cada fotoreceptor existe un solo tipo de pigmento
visual.
El pigmento bisual de los bastones es la rodopsina. La rodopsina es sensible a todas
las longitudes de onda que constituyen parte visible. Por ello, la función de los bastones es
la percepción de contraste.
El pigmento visual que contiene un cono puede ser sólo uno de tres posibilidades:
la eritropsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color rojo), la cloropsina
(sensible a la longitud de onda que corresponde al color verde) o la cianopsina (sensible a
la longitud de onda que corresponde al color azul). Existen, entonces, tres tipos de cono,
según el tipo de pigmento visual que contiene. La función de los conos es la percepción de
colores y de forma. La ausencia de uno o más de estos pigemntos va a determinardefectos
en la visión de color.
La visión, entonces, es un proceso através del cual los impulsos eléctricos
generados a nivel de los fotoreceptores son trasmitidos a las áreas cerebrales específicas
(áreas 17,18 y 19) para ser interpretados y elevados al palno consciente.
CRISTALINO
Es el más debil de los dos elementos refractivos que constituyen el sistema óptico
humano. Su poder dióptrico equivale a unas ventiún dioptrías positivas. El cristalinose
mantiene suspendido en su posición por detrás del iris gracias a la zónula, que está
constituido por fibras elásticas que salen del cuerpo ciliar para insertarse en el crstalino.
El oder dióptrico del cristalino puede ser variado, en función de su diámetro
ántero-posterior, en forma directamente proporcional: cuando el diámetro ántero-posterior

es máximo, el poder dióptrico del cristalino también es máximo; cuando el diámetro
ántero-posterior del cristalino es mínimo, el poder dióptrico del cristalino también mínimo.
La función del cristalino es enfocar los rayos de luz que entran al globo ocular sobre la
retina.
Cuando el músculo ciliar está relajado, el diámetro del anillo ciliar es máximo y la
zónula está tensa, lo que mantiene también tenso al cristalino,que en estas condiciones
tiene su diámetro ántero-posterior mínimo, lo que determina que su poder dióptrico
también sea el mínimo. En estas condiciones, el poder dióptrico del cristalino permite
enfocar la imágen de objetos lejanos sobre la retina.
Pero al contraerse el músculo ciliar, el diámetro del anillo ciliar se reduce, lo que
lógicamente reduce la tensión que ejerce la zónula sobre el cristalino. En estas condiciones,
el cristalino, al no estar tensado, se engruesa. Al aumentar su diámetro anteroposterior
también aumenta su poder dióptrico, lo que permite enfocar la imagén de objetos cercanos
sobre la retina. Esta capacidad de modificar el poder dióptrico del cristalino, para poder
enfocar la imagén del objeto que se desa observar, de acuerdo a la distancia a la cual se
encuentra el objeto, se denomina acomodación.
HUMOR ACUOSO
El humor acuoso está por delante del cristalino, ocupando la cámara anterior y la camara
posterior. El humor acuoso es secretado a la cámara posterior por el cuerpo ciliar y luego
pasa a la cámara anterior por la pupila. Abandona el ojo a través de la malla trabecular,
que está ubicado en el ángulo irido-corneal, para llegar al canal de Schlemm. De ahi, a
través de la venas de acuoso drena hacia la red venosa. El humor acuoso cumple con dos
funciones:
1. Determina la presión intraocular. Una obstrucción en la normal salida del
humor acuoso va a causar un aumento de la presión intraocular.
2. Reemplaza a la sangre en la nutrición de tejidos avasculares, como son la córnea
y el cristalino. Tal como lo haría la sangre, el humor acuoso distribuye los nutrientes
esenciales para estos tejidos y recoge, asimismo, los productos de deshecho. Sin embargo,
el humor acuoso carece de las células, pigmentos y proteinas que tiene la sangre, con lo
cual se facilita el paso de la luz.
HUMOR VITREO
El humor vítreo se encuentra por detrás del cristalino, ocupando la cavidad vítrea.
Es un gel que constituye un medio trasparente que ocupa la mayor parte (4/5 partes) del
volumen del globo ocular. El vítreo cumple con dos funciones:
1. Nutrición del cristalino y la retina.
2. Absorbe y redistribuye las fuerzas aplicadas a los tejidos oculares circundantes,
amortiguando los traumas dirigidos al globo ocular.

41OFTALMOLOGÍA
Enfermedades de los Párpados
y Conjuntiva
Dr. Alfonso Bendezú Loyola
ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS
Los párpados son dos repliegues movibles, que sirven para pro-
teger los ojos, la piel es laxa y elástica, lo que permite la formación de
edemas de gran magnitud y su ulterior recuperación a su forma y ta-
maño normales. Están revestidos por delante por piel y en su cara
posterior por la conjuntiva palpebral. Contienen al cartílago tarso, que
le da la consistencia, en el cual se inserta el músculo elevador del
párpado. El músculo orbicular del párpado, inervado por el facial, posee
fibras circulares cuya función es cerrar los párpados. Existen tres tipos
de glándulas: las de Meibomius, que son aquellas situadas en el espesor
del tarso, en número de 30 a 40 en el superior y de 20 a 30 en el párpa-
do inferior. Las glándulas de Zeiss, sebáceas, que están comunicadas
con los folículos de las pestañas, y las sudoríparas de Moll que son
formaciones tubulares sinuosas no ramificadas.
Su circulación deriva de las arterias oftálmicas y las lagrimales.
Los linfáticos drenan en los ganglios linfáticos preauriculares, parotídeo
y submaxilares.
1. LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS
ORZUELO.-
Infección estafilocócica de las glándulas palpebrales. Es en esen-
cia un absceso, localizado, de tumefacción dolorosa y congestio-
nada. Si afecta la glándula de Meibomio se llama orzuelo interno y
si lo hace en las glándulas de Zeiss y de Moll, externo. Su
4

42 ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Y CONJUNTIVA
tratamiento radica en compresas de agua caliente y antibióticos
por vía sistémica. Y si el proceso no se resuelve, debridación y
drenaje quirúrgico.
CHALAZIÓN.-
Inflamación granulomatosa crónica estéril provocada por la obs-
trucción de los orificios de la glándula de Meibomio. Los pacien-
tes con acné rosácea y dermatitis seborreica tienen un riesgo
mayor de hacer chalazión. Es una lesión indolora, redondeada e
indurada en la placa tarsal.
Tratamiento: Algunos desaparecen de modo espontáneo y otros
requieren cirugía es decir curetaje, la opción terapéutica más
frecuente.(Lámina 4, Foto 2)
BLEFARITIS MARGINAL.-
Inflamación crónica frecuente de los bordes palpebrales. Se ca-
racteriza por irritación, ardor y escozor de los párpados. Existe
también sequedad y descamación de la piel y granulaciones que
cuelgan de las pestañas con tendencia a la caída de éstas. Hay
dos formas: La estafilocócica (frecuentemente ulcerativa) y la
seborreica o no ulcerativa. Tratamiento: soluciones y ungüentos
a base corticoesteroides y antibacterianos.
2. ALTERACIONES DE LAS PESTAÑAS
TRIQUIASIS.-
Es la orientación interna adquirida de las pestañas previamente
normales que provoca erosiones epiteliales punteadas. Compli-
caciones en casos graves de larga duración incluyen pannus,
ulceración corneal y en forma ocasional queratitis infecciosa. Se
asocia a menudo con tracoma y blefaritis crónica estafilocó-cica
grave. Tratamiento: depilación, electrólisis o termoablación por
láser.
DISTIQUIASIS CONGÉNITA.-
Es una segunda fila de pestañas completa o parcial que crece
por fuera o ligeramente por detrás de los orificios de las glándulas
de Meibomius. Su tratamiento es quirúrgico.
3. DEFECTO DE POSICIÓN DE LOS PÁRPADOS

43OFTALMOLOGÍA
ENTROPION.-
Es la desviación del párpado hacia adentro. Frecuente en perso-
nas mayores de 40 años. Hay 4 tipos: involutivo, cicatricial, con-
génito y espástico agudo. Tratamiento: quirúrgico (Lámina 4, Fotos
3 y 5).
ECTROPION.-
Es la eversión del párpado hacia afuera del globo. Frecuentemente
bilateral y en la edad senil. Tratamiento: quirúrgico.
BLEFAROCALASIA.-
Alteración infrecuente que se caracteriza por episodios recurren-
tes de edema sin fóvea, indolora, en los párpados superiores y
que desaparece en pocos días. Tratamiento: quirúrgico.
DERMATOCALACIA.-
Exceso de los tejidos de los párpados superiores y también de
los inferiores debido a un proceso senil. Tratamiento: quirúrgico.
PTOSIS PALPEBRAL.-
Caída de los párpados. Puede ser unilateral o bilateral. Congé-
nita y adquirida. La ptosis congénita es debida a alteraciones con-
génitas del músculo elevador del párpado o asociada a anoma-
lías del recto superior.
La ptosis adquirida puede ser: neurógena, aponeurótica, mecá-
nica y miógena.
Ptosis neurógena: Causada por parálisis del tercer nervio, sín-
drome de Horner y síndrome de parpadeo a la masticación de
Marcus Gunn.
Ptosis miógena: Causada por miopatía congénita o adquirida del
músculo elevador o por una alteración de la transmisión de los
impulsos en la unión neuromuscular (Lámina 4, Foto 4).
Ptosis mecánica: Va desde un exceso de piel del párpado hasta
abultamientos del párpado superior.
Ptosis aponeurótica: Es un defecto de la transmisión de fuerza
desde un músculo elevador normal al párpado superior.
4. TUMORES DE LOS PÁRPADOS

NEVUS.-
Son tumores congénitos benignos de aspecto pigmentado y pue-
den ser extirpados en forma amplia por razones estéticas.
XANTELASMAS.-
Depósitos subcutáneos amarillentos de colesterol y lípidos que
se localizan en las zonas mediales de los párpados. Tratamiento:
quirúrgico.
CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES.-
Es la neoplasia más frecuente en el ser humano, se localiza pre-
dominantemente en el párpado inferior y se presenta en ancia-
nos. Tratamiento: quirúrgico.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS.-
Menos frecuente aunque potencialmente más peligroso que el de
las células basales. Se localiza en el párpado inferior, y en el borde
palpebral. Tratamiento: quirúrgico.
SARCOMA DE KAPOSI.-
Tumor vascular asociado con frecuencia con el SIDA. Son lesio-
nes palpebrales de color rosado y/o marrón que pueden confun-
dirse con un pequeño hematoma. Tratamiento: Dosis bajas de
radioterapia suelen ser muy eficaces.
5. DÉFICIT TISULARES
EPICANTO.-
Presencia de pliegues verticales de la piel a nivel de la comisura
interna. Frecuente en niños y puede simular un falso estrabismo
convergente, disminuye gradualmente con el crecimiento.
BLEFAROFIMOSIS.-
Estos pacientes presentan epicanto, desarrollo deficiente del puen-
te nasal, hipoplasia de los rebordes orbitarios, telecanto (despla-
zamiento lateral del canto medial) y ptosis. También puede existir
ectropion del párpado inferior. Tratamiento: quirúrgico.
COLOBOMA PALPEBRAL CONGÉNITO.-
Es el resultado en una falla en el normal desarrollo del párpado y
el cierre de hendidura facial. Tratamiento: quirúrgico.

45OFTALMOLOGÍA
BLEFAROESPASMO ESENCIAL BENIGNO.-
Es un espasmo involuntario bilateral del músculo orbicular, em-
pieza con un pequeño temblor y progresa hacia una fuerte
contractura donde el paciente llega a estar funcionalmente ciego,
las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres
por encima de los cincuenta años. Otro músculo de la cara puede
ser afectado. Su origen no es conocido. El tratamiento: inyección
de toxina botulínica, orbiculectomía quirúrgica o ablación del nervio
facial.
ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA
La conjuntiva no es sino una mucosa delgada y transparente que
recubre la porción anterior de la esclerótica hasta el limbo y la superfi-
cie posterior de los párpados. Se divide en tres partes: La parte palpebral,
la conjuntiva del fondo de saco, que está suelta y redundante, y la con-
juntiva bulbar, que está unida a la cápsula de Tenon subyacente, ex-
cepto a nivel del limbo.
En la región del canto interno la conjuntiva se engruesa ligera-
mente para formar el repliegue semilunar.
Histológicamente formada por dos capas: El epitelio constituido
por células cuboideas que se hacen poliédricas a medida que alcan-
zan la superficie y el estroma o substancia propia con su capa
adenoidea, que no empieza a desarrollarse hasta tres meses después
del nacimiento y las glándulas secretorias de mucina que son de tres
tipos: células caliciformes, criptas de Henle y las glándulas de Manz.
Según su etiología hay varias clases de conjuntivitis: bacteriana,
viral, clamidial, alérgica, física, micótica, parasitaria, espiroquetósica y
de etiología desconocida.
1. CONJUNTIVITIS BACTERIANA SIMPLE
Patología muy frecuente y por lo general autolimitada. Las causales
son: el Stafilococo aureus, epidermidis y otros gram positivos y negati-
vos.
Se inicia con eritema, sensación de cuerpo extraño, pesadez de
los párpados y a veces fotofobia en caso de epiteliopatía puntiforme o
infiltrados corneales periféricos; legañas, hiperemia conjuntival máxima
en fondos de saco. La agudeza visual es normal.
Sin tratamiento cura al cabo de 10 a 14 días. La terapia consiste

en el uso de sulfas o gotas antibióticas en el día y ungüentos durante la
noche, localmente. Norfloxacina, gentamicina, tobramicina,
cloranfenicol, etc.
2. QUERATOCONJUNTIVITIS GONOCÓCICA DEL
ADULTO
Infección causada por la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo
gram negativo.
Se caracteriza por presentar una supuración espesa, quemosis
conjuntival con o sin formación de seudomembrana, edema periocular,
dolor y limitación de la mirada. Se palpa prominente linfadenopatía
preauricular que en casos graves puede superar los ganglios
preauriculares. A veces, queratitis y ulceración corneal que puede con-
ducir rápidamente hasta una perforación y endoftalmitis.
Tratamiento: Hospitalización para obtener muestras de cultivo e
irrigar el ojo a intervalos frecuentes con suero salino. Antibióticos
sistémicos: Cefoxitina 1 g IV, o Cefotaxima 500 mg IV cuatro veces al
día. Si sólo está afectada la conjuntiva puede ser suficiente un día de
tratamiento. Si hay compromiso corneal 3 a 5 días de duración. Tam-
bién antibióticos tópicos: gentamicina, eritromicina o bacitracina.
3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO
Afecta a adultos jóvenes durante la época de actividad sexual.
Infección venérea producida por los serotipos D a K de Clamidia
tracomatis. Se presenta a la semana después del contacto sexual y
puede asociarse a uretritis o cervicitis inespecíficas.
Manifestaciones Clínicas: Secreción mucopurulenta, folículos
grandes en los fondos de saco y en casos graves la afectación tarsal
superficial, también en la región límbica y sobre la conjuntiva bulbar,
quemosis, adenopatía preauricular y queratitis epitelial de la mitad
superior de la córnea. Deben realizarse pruebas para el diagnóstico de
sífilis y gonorrea. La microscopía directa fluorescente de anticuerpos
monoclonales permite la valoración precisa de las muestras.
Tratamiento: Tetraciclina ungüento cuatro veces al día durante 6
semanas. Sistémico: Doxiciclina 300 mg/semana por 3 semanas o
100 mg/día durante 1-2 semanas.
4. TRACOMA

47OFTALMOLOGÍA
Infección causada por la Clamidia tracomatis. Propia de pobla-
ciones desfavorecidas, en malas condiciones higiénicas. La mosca
común es el vector más importante del ciclo infección-reinfección. Ac-
tualmente es la causa más frecuente de ceguera evitable en todo el
mundo.
Se presenta en la infancia con formación de folículos conjun-tivales,
palpebrales y bulbares y un infiltrado difuso con papilas. Después se
desarrolla una inflamación crónica que finalmente provoca una cicatri-
zación conjuntival; ésta a su vez puede evolucionar a triquiasis.
El tratamiento es similar al de la conjuntivitis de inclusión del adul-
to. La medida preventiva más importante es una higiene personal es-
tricta en la familia.
5. CONJUNTIVITIS NEONATAL
Del recién nacido es una inflamación conjuntival que aparece du-
rante el primer mes de vida. Las tres causas principales son: infección
por clamidias, infección gonocócica y otras.
CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS
Es la causa más frecuente de conjuntivitis neonatal. Suele ocurrir
entre 5 y 14 días después del nacimiento con una conjuntivitis
mucopurulenta aguda. En ocasiones puede originar un pannus
corneal superior, cicatrización conjuntival y a veces opacidad
corneal. Tratamiento: Consiste en tetraciclina tópica y etilsuccinato
de eritromicina oral, 25 mg/kg, dos veces al día durante 14 días.
CONJUNTIVITIS GONOCÓCICA
Transmitida por la madre durante el parto. Se produce entre 1 y 3
días después del nacimiento, con una conjuntivitis purulenta
hiperaguda, quemosis y a veces con formación de membrana o
seudomembrana. Tratamiento: Con penicilina tópica y sistémica.
6. OTRAS CONJUNTIVITIS
CONJUNTIVITIS QUÍMICA
Puede estar provocada por el nitrato de plata o los antibióticos
empleados como profilaxis contra la infección gonocócica.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA SIMPLE
Puede presentarse en cualquier momento, su causal más fre-
cuente es el Stafilococo aureus.

CONJUNTIVITIS DIFTÉRICA
Es una conjuntivitis membranosa que generalmente acompaña a
la difteria orofaríngea, es producida por el bacilo de Löffler. Se
caracteriza por una inflamación aguda de la conjuntiva palpebral,
edema, necrosis de la conjuntiva y presencia de una membrana
amarillenta difícilmente desprendible. Tratamiento: Penicilinas por
vía local y sistémica y la antitoxina específica.
CONJUNTIVITIS HEMORRÁGICA AGUDA
Rara enfermedad causada por el enterovirus 70. Afecta a las per-
sonas de condición socioeconómica baja, las que viven en haci-
namiento o a quienes se lavan poco las manos. Muy contagiosa,
pero autolimitada y cura espontáneamente al cabo de unos 7 días.
Se caracteriza por una secreción lagrimal profusa bilateral,
folículos palpebrales y hemorragias subconjuntivales. No se co-
noce tratamiento eficaz.
CONJUNTIVITIS ANGULAR
Producida por el bacilo de Morax-Axenfeld. Generalmente en adul-
tos. Congestión y tumefacción de la conjuntiva palpebral y los
bordes de los párpados hacia los ángulos, ardor, secreción esca-
sa y en los ángulos escoriaciones de la piel. Tratamiento: Es a
base de sulfacetamida en gotas y ungüento.
7. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Alteración frecuente, ocurre espontáneamente en un ojo a cual-
quier edad. De aparición brusca y de aspecto rojo brillante. Se debe a
ruptura de un vaso conjuntival pequeño, precedida por un acceso de
tos o un estornudo, o en personas con hipertensión arterial. Se absorbe
en 2 ó 3 semanas. Lo mejor es tranquilizar al paciente. Raro es bilateral
o recurrente, por lo tanto deberán descartarse las discrasias sanguíneas
(Lámina 5. Foto 2).
8. QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULAR
Se asocia a la desnutrición, a la tuberculosis o ambos. La flicténula
representa una acumulación de linfocitos a nivel del limbo que se pre-
senta como una reacción alérgica al bacilo tuberculoso. Hay fotofobia y
puede presentar cicatrización corneal ligera o completa (Lámina 5. Foto

49OFTALMOLOGÍA
1).
Tratamiento: Corticoesteroides 1 gota cada 2 horas. Si existe
tuberculosis pulmonar deberá tratarse.
9. CONJUNTIVITIS QUÍMICA
Los ácidos precipitan a las proteínas de los tejidos y por lo tanto
producen su efecto inmediatamente; pero no ocurre lo mismo con los
álcalis, que tienden a persistir en los tejidos conjuntivales infligiendo
daño por un período de horas o días.
Síntomas: Dolor intenso, enrojecimiento, visión borrosa y el
blefaroespasmo. Las adherencias entre la conjuntiva bulbar y palpebral
(simbléfaron) y el leucoma corneal se presentan con mayor frecuencia
si el agente lesivo es un álcali.
Tratamiento: Irrigación inmediata del saco conjuntival con agua o
solución salina. Los corticoesteroides 1 gota cada hora disminuirán la
inflamación y la fibrosis. Aplicación de compresas húmedas frías,
atropina al 1% en la mañana y tarde y analgésicos. Antibióticos tópicos
profilácticos. Se hará transplante de córnea si existe cicatrización
corneal y una operación plástica conjuntival para el simbléfaron.
10. CONJUNTIVITIS POR PARÁSITOS
EL PTIRIUS PUBIS
Este parásito y sus huevecillos forman liendres que se adhieren a
las pestañas y cejas produciendo una conjuntivitis irritante.
Tratamiento: Uso de agentes químicos (antiacarósico), pero la
extirpación mecánica es habitualmente necesaria (Lámina 4. Foto
1).
MIASIS OCULAR
Es la infestación ocular con larvas de moscas. Se presenta en
los trópicos. Las larvas invaden el saco conjuntival y producen
una reacción inflamatoria inespecífica. Puede ocurrir destrucción
del contenido orbitario y paredes de la órbita con invasión de las
meninges.
Tratamiento: Extirpación mecánica de las larvas o ungüento y
apósito.
11. DEGENERACIONES CONJUNTIVALES

PINGUECULA
Lesión extremadamente frecuente que consiste en un depósito
amarillento sobre las conjuntiva bulbar adyacente a la porción na-
sal o temporal del limbo. Es una degeneración de la fibras de
colágeno del estroma conjuntival y en forma ocasional calcifica-
ción. Sólo rara vez es necesaria la cirugía.
PTERIGION
Lámina triangular de tejido fibrovascular que invade la córnea. Re-
presenta una respuesta a la sequedad crónica y la exposición
solar (Lámina 5. Foto 3).
Se adhiere por completo a las estructuras subyacentes, pero el
seudopterigion (causado por la adherencia de un pliegue de con-
juntiva a una úlcera corneal periférica) sólo se fija por su ápice a
la córnea.
Tratamiento: Está indicada la escisión quirúrgica con baños de
betaterapia, mitomicina y láser de argón para evitar la recidiva.
12. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
CONJUNTIVITIS ATÓPICA
Es una respuesta inflamatoria crónica de la conjuntiva, causada
por alergenos (polen, moho, polvo), materiales vegetales, alimen-
tos y pelos de animales. Hay historia familiar de alergia.
Hay vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. En la
forma aguda, bilateral, edema conjuntival, picor intolerable repen-
tino, fotofobia y lagrimeo. Hay reacción papilar. En la forma crónica
aparecen folículos y secreción mucosa.
Tratamiento: Corticoesteroides son de gran utilidad.
DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA
Es una respuesta alérgica de tipo retardado, que se produce al
emplear durante días o meses sulfonamidas, penicilina,
neomicina, estreptomicina y tetraciclina.
Se desarrolla eccema de la piel en los párpados. La alergia a los
conservantes es frecuente: Benzalconio, EDTA, mertiolato y ácido
bórico.
CONJUNTIVITIS VERNAL O PRIMAVERAL
Es una enfermedad alérgica bilateral que se inicia en la época
prepuberal y dura entre 5 y 10 años. El alergeno específico no es

51OFTALMOLOGÍA
conocido. Se caracteriza por su recurrencia estacional en prima-
vera y verano.
Se manifiesta con la presencia de papilas gigantes, especialmente
en el párpado superior. Secreción filamentosa, así como una falsa
membrana conjuntival de aspecto lechoso. Si hay hipertrofia papilar
a nivel del limbo se denomina conjuntivitis primaveral límbica.
Tratamiento: Corticoesteroides locales.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Es una conjuntivitis asociada a un cuerpo extraño: uso de lentes
de contacto (72% blandos y 26% rígidos), de ojos artificiales y
protrusión de suturas.
La sensación de cuerpo extraño y la presencia de moco en forma
de hilos indican cronicidad del proceso. Las papilas pueden
alcanzar un tamaño de hasta 1 mm.
Los esteroides mejoran notablemente el cuadro junto con la su-
presión del uso de lentes de contacto.
13. CONJUNTIVITIS VIRAL
Los virus productores de conjuntivitis son los Adenovirus, Echo,
Coxackie y Picornavirus.
Las conjuntivitis leves presentan sensación de cuerpo extraño,
escozor, lagrimeo y fotofobia ligera. Hiperemia de la conjuntiva tarsal.
Hallazgo característico con los folículos, legaña ligeramente amarilla.
Dura un promedio de 15 días.
En la forma grave (queratoconjuntivitis epidémica o fiebre
faringoconjuntival) se aprecia quemosis pronunciada, hiperemia, legaña,
folículos, discreta queratitis punteada superficial, ptosis palpebral de
un ojo y después del otro. La secreción puede llegar a ser muy espesa
y gelatinoide, adenopatías, microhemorragias. Patología muy conta-
giosa.
Tratamiento: Antiinflamatorios no esteroideos cada 3 ó 4 horas,
en colirios, antibióticos en gotas, analgésicos (paracetamol), lagrimas
artificiales. En algunos casos antivíricos en colirio cada 4 horas. El
pronóstico sin complicaciones es excelente.

53OFTALMOLOGÍA
Córnea
Dr. Lincoln Lavado Landeo
1. INTRODUCCIÓN
La córnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo,
que se asemeja al cristal de un reloj. Sus diámetros son de 12 mm en
sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano vertical. El espesor varía,
a nivel central es más delgada, alrededor de 520 micras (0,52 mm), y
cerca de 1 mm adyacente a la esclera. El poder de refracción de la
córnea es de aproximadamente 43 dioptrías. En el recién nacido la
córnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido
vertical, alcanza el tamaño adulto el primer año de vida.
2. ANATOMÍA MICROSCÓPICA
La córnea consta de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman,
el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio.
A. EPITELIO
Es la capa más externa, se compone de 5 capas de células no
queratinizadas. La más superficial presenta microvellosidades.
Las células epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a
la otra mediante desmosomas; esta firme adherencia celular
epitelial restringe el pasaje de liquido a través de esta capa. Tiene
una gran capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta
además desplazamiento celular.
B. MEMBRANA DE BOWMAN
5

54 CÓRNEA
Es una zona acelular subepitelial. El margen anterior limita con la
membrana basal del epitelio. El margen posterior está formado
por fibras colágenas que se mezclan con el estroma de manera
imperceptible. A la microscopía electrónica se observa que
consiste en material fibrilar de colágeno delgado y corto. Ofrece
cierta capacidad de resistencia a los traumatismos, y es una
barrera contra la invasión de microorganismos y células
tumorales.
C. ESTROMA
Constituye el 90% del espesor corneal. Está formado fundamen-
talmente por fibras colágenas, células del estroma y sustancia
fundamental. Las fibras colágenas forman mallas dispuestas de
manera paralela a la superficie corneal. Estas láminas entretejidas
se cruzan entre sí en ángulo recto de forma muy regular. Cada
lámina recorre todo el largo de la córnea y está formada por una
multitud de fibras colágenas. La sustancia fundamental es rica en
polisacáridos. La célula estromal es el queratocito, el cual es de
forma aplanada y con un gran número de prolongaciones. Las
fibras colágenas representan el 80% del peso seco de la córnea,
la sustancia fundamental el 15% y los elementos celulares el 5%.
D. MEMBRANA DE DESCEMET
Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que
cubre la porción posterior del estroma y anterior al endotelio. Con-
trariamente a la membrana de Bowman puede ser fácilmente
separada del estroma, regenerándose rápidamente luego de un
trauma. La línea de Schwalbe, una acumulación de fibras
colágenas circulares, marca la terminación de la membrana de
Descemet a nivel del ángulo iridocorneal.
E. ENDOTELIO
Es una capa única de células cuboidales que tapiza la membrana
de Descemet. Tienen una gran actividad metabólica, y son las
responsables de mantener la transparencia evitando el edema
corneal. Las células endoteliales son de origen mesodermal y no
tienen capacidad mitótica demostrada, por lo que resulta en una
disminución gradual de su número con la edad. A medida que
esto sucede, las células vecinas se extienden y crecen.
3. FUNCIONES
Tiene 2 grandes funciones: protección del contenido intraocular y

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