Palestra administrada no Congresso Brasileiro de Auditoria abordando o tema "cobertura da quimioterapia oral pelos planos de saúde no Brasil".

2. 1.
Era uma vez uma mulher de 64anos (Dona Joana),
casada, do lar, que tinha plano de saúde pela empresa em
que seu marido trabalhava. Junto com ela morava sua
filha de 19 anos, que por sua vez era mãe de 2 filhos (4a,
2a). A Sra. Joana teve um câncer de mama aos 58 anos e
recentemente seu oncologista lhe diagnosticou uma
recidiva pulmonar e óssea.
Foi-lhe receitado um “quimioterápico” oral chamado
Afinitor®, o qual foi prontamente disponibilizado e
entregue na sua casa pela operadora de saúde.

3. 2.
Era uma vez um homem de 68 anos (Sr. André), com
diagnóstico de câncer de próstata há 7anos, tratado
recentemente com quimioterapia. Ele também fazia uso de
medicamentos para a HAS, para o colesterol e para o diabetes.
Neste momento, em progressão de doença, seu oncologista
lhe receitou um antineoplásico chamado Zytiga®.
Numa sexta feira, as 15 horas, o medicamento chegou e
operadora por sua vez ligou para o paciente ou familiar buscar
o medicamento.

4. IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA
QUIMIOTERAPIA VIA ORAL NO
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

5. Leandro Brust
AUDITOR EM ONCOLOGIA
MÉDICO ONCOLOGISTA
DOUTORANDO EM BIOTECNOLOGIA

6. Declaração de conflito de interesses
Não tenho nenhum conflito de interesse a
declarar quanto a esta apresentação;
Atuo como auditor para diversas operadoras
de saúde; também atuo como oncologista
clínico e trabalho com a pesquisa clínica junto
a diversos laboratórios nacionais e
internacionais;

7. Objetivos
1) Quimioterapia oral x antineoplásicos;
2) Estamos despreparados;
3) Alguns caminhos e escolhas gerenciais podem
ser uma opção até mesmo contra producente;

8. Alinhando-se expectativas quanto à
realidade presente e futura

9. Pipeline da Indústria Geral x Oncologia

10. Publicações Científicas Globais

11. As Pesquisas no Tratamento do
Câncer
> 900 moléculas
http://www.phrma.org/sites/default/files/pdf/phrmamedicinesindevelopmentcancer2012.pdf

12. Medicamentos orais:
• Em 2012, segundo o “Bloomberg Reports”, o
número de aprovações pelo FDA de novas drogas
é o maior dos últimos 15 anos, sendo em média:
23 terapias inovadoras por ano (em geral);
em 2012 foram 39 novos medicamentos, sendo
11 novos tratamentos para o câncer (28%);
• Estima-se que os antineoplásicos orais
compreendam quase 1/3 de todos os
medicamentos em pesquisa oncológica no
momento;
http://www.bloomberg.com/news/2013-01-02/drug-approvals-reach-15-year-high-on-smoother-fda-reviews.html

13. REALIDADE ATUAL
http://www.advisory.com/Research/Technology-Insights/The-Pipeline/2013/FDA-drug-approvals-reach-15-year-high-in-2012

14. Visão da Operadora
Simplificação do tratamento
do câncer
Diminuição de custos com
infusões, taxas de sala,
insumos em geral
Aproximação entre
Preço de custo x Preço
de “Pagamento”
Incorporação de novos
Medicamentos (custo) pelo ROL da ANS

15. LIDANDO COM CONCEITOS
x

16. Segundo a American Cancer Society
 Impacto no prêmio do seguro através da Emenda SB189
que visa ampliar a cobertura para medicamentos orais:
Um estudo feito na fase pré implantação apontou que os
estados que já aprovaram a lei reportaram um impacto
“neglicenciável” no preço dos seguros;
Tanto o departamento de Oregon de Serviços & Consumo
quanto o Departamento de Seguros da Indiana declararam
que não há nenhuma evidência de que a implantação do
acesso a quimio oral tenha aumentado o prêmio do seguro;

17. Segundo a American Cancer Society
 Um estudo conduzido no Departamento de
Seguros de New Hampshire estima que uma
legislação similar no seu estado poderia
aumentar o prêmio entre 0,003% até 0,020% na
média;
Todavia....

18. ......
• Temos diferenças culturais enormes;
• Temos diferenças sociais enormes;
• Temos realidades econômicas diferentes;
• Ainda não está claro se os planos terão de pagar
apenas os medicamentos de alto custo (orais) no
tratamento do câncer ou qualquer terapia
antineoplásica (terapêutica ou preventiva);

19. O que é FATO hoje
• Muitos planos de saúde
quimioterápicos orais;
ainda
não
cobrem
os
• A grande maioria do consumo dos quimioterápicos ou
antineoplásicos orais é custeada pelo SUS;
• A maior experiência com dispensação, administração e
suporte aos usuários de “quimioterápicos” orais está nos
centros de atendimento do SUS;
• O sistema privado não está preparado para lidar efetiva e
eficazmente com medicamentos antineoplásicos orais;

20. Medicamentos orais e envenenamento em
crianças
• Informações do “Sistema de Dados quanto a
Envenenamento” e do “Centro Nacional de Estatísticas para
a Saúde” dos EUA apontam que entre 2000 e 2009
ocorreram:
62.416 casos de envenenamento por opióides;
49.075 casos de envenenamento por beta bloqueadores;
39.693 casos de envenenamento por hipolipemiantes;
38.485 casos de envenenamento por hipoglicemiantes;
TODAS as classes mostram aumento na incidência ao
longo do tempo (P< 0,001);
Pedriatics: Jun 3, 2013. Nancy Walsh, Staff Writter

21. Medicamentos orais e
envenenamento em crianças
• 26,3% das exposições aos opióides resultaram em injuria séria;
• Mesmo a despeito da introdução de frascos a “prova de crianças” e/ou
outras medidas protetoras, pelo menos 70.000 crianças americanas são
atendidas anualmente em departamentos de emergência dos EUA;
• O aumento do número de medicamentos orais tomados pelos adultos está
claramente associado com o aumento na incidência de envenenamento,
principalmente em crianças entre os 0 e 5 anos;
 1% de aumento de adultos tomando opióides compreende a um
aumento de 1,53 casos de envenenamentos por milhão de crianças entre 0 e
5 anos, e de 0,74 casos entre os 13 aos 19 anos;
 geralmente o maior aumento no número de casos de
envenamento dá-se no mês seguinte da prescrição médica;

22. 1.
• No quinto dia de tratamento a Sra. Joana sentia-se
muito bem. Saiu de casa para ir as compras e ao
retornar observou que a caixa do Afinitor® estava
aberta e com 2 cps a menos. Sua neta de 4a havia
tomado !
Em adultos:
# convulsões 29%
# rash cutâneo até 59%
# hiperglicemia até 75%
# pneumonite até 19%
# distúrbios metabólicos em até 85%

23. 2.
• Seu André tomava inúmeros medicamentos e
preocupava-se com seu estômago; logo,
decidiu tomar o medicamento sempre junto
com as refeições para não piorar a “gastrite”.
• Três meses e alguns milhares de reais
investidos depois, o Sr. André começou a
apresentar piora das dores ósseas, queda do
estado geral e no quinto mês veio a falecer;

24. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castrationresistant prostate cancer: final overall survival analysis of the
COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled
phase 3 study.
• Estimativas de resposta:
 Com 20 meses de seguimento médio, o estudo original
apontou que a mediana da sobrevida dos pacientes tratados foi
de 15,8 meses;
A paliação da dor foi em média de 45% versus 29% quando
comparado a placebo + prednisona
 A dor melhorou mais rapidamente nos pacientes tratados
efetivamente quando comparado ao grupo placebo + prednisona
(5,6 meses versus 13,7 meses);
Lancet Oncol. 2012;13(10):983.

25. Curva da Sobrevida Abiraterona
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002321/WC500112858.pdf

26. O que possivelmente ocorreu com
esse paciente?
...”Numa sexta feira, as 15 horas, o
medicamento chegou a operadora, que por sua
vez ligou para o paciente ou algum familiar
buscar o tratamento.”

27. Quimioterapia oral
• É uma QUIMIOTERAPIA também;
• Pode ser: 1) substitutiva a um tratamento injetável, 2)
aditiva a uma sequência de terapias, 3) complementar
a outros medicamentos injetáveis, 4) aditiva pura e
simplesmente, 5) ou até mesmo a única alternativa;
• Pode apresentar resultados tão bons quanto a
quimioterapia injetável;
• Pode custar tão caro quanto ou até mesmo menos do
que a injetável;
• Pode até mesmo ser mais custo efetiva do que a
terapia injetável;

28. Quimioterapia injetável
• Custos com insumos, taxas de sala, enfermagem, taxas
de infusão, hidratação, pré medicação, visitas médicas
periódicas, etc...
• Muitas vezes necessitam da colocação de catéter;
• Alguns medicamentos possuem risco de sérias lesões
teciduais em caso de extravasamento;
• MAS... uma vez injetadas o tratamento está
seguramente administrado !

29. Quimioterapia oral
•
Há necessidade que o paciente compreenda todas as informações passadas
quanto a posologia;
•
Há necessidade que o paciente compreenda que por ser de uso oral não quer
dizer que o seu caso é menos sério;
•
Há necessidade que o paciente compreenda que existem potenciais efeitos
colaterais sérios;
•
Há necessidade que o médico avalie na história prévia do paciente o seu grau de
confiabilidade, aderência às recomendações passadas em outras situações;
•
Há necessidade que o médico avalie se o paciente consegue deglutir comprimidos
ou líquidos;
•
Há necessidade de que seja estruturada uma rede de atenção com elevado grau
de monitoramento;

30. Quimioterapia oral
• 103 pacientes avaliados:
92 preferem quimioterapia oral
10 preferem injetável
 1 paciente indiferente

31. • Aderência ao tratamento:
Em pacientes com Leucemia Mielóide Crônica a
aderência teve a seguinte repercussão:
> 90%: 94,5% de chance de resposta
molecular em 6 anos
< 90%: 28,4% de chance de resposta
molecular em 6 anos
< 85% no primeiro ano de tratamento foi
associada a um elevado uso de recursos não
relacionados ao imatinibe

32. • 8769 mulheres com acesso a farmácias com
registros automatizados:
somente 49% das mulheres com câncer de
mama tomaram o bloqueio hormonal de acordo
com o esquema preconizado !

33. Quimioterapia oral

35. 1. Os primeiros movimentos
• Para as operadoras:
Poderá haver uma grande migração de
receituários de pacientes do SUS e do mercado
privado para os planos de saúde;
Ex: bloqueio hormonal para câncer de mama,
próstata, tratamento das leucemias
Poderá haver uma migração de protocolos em
regime de internação para ambulatorial, a
depender do modelo de remuneração vigente;

36. 2. Os primeiros movimentos
• Para as operadoras:
a não compreensão de que as drogas orais demandam uma grande
estruturação de um sistema de controle e manejo dos pacientes
resultará certamente em um maior impacto financeiro do que o
esperado (desperdício);
a não compreensão de que as drogas orais antineoplásicas são
potencialmente tão complexas quanto uma quimioterapia injetável
também poderá impactar financeira e estruturalmente o sistema;
a potencial banalização da prescrição de uma terapia antineoplásica
pelo “não especialista” poderá impactar financeiramente o sistema;

37. Algumas observações pontuais
• Tratamentos prescritos por não oncologistas
tendem a ser em regime de monoterapia,
levando pacientes a sub tratamentos e, por
consequência, mais retratamentos;
• A avaliação da resposta clínica de acordo com os
critérios mundialmente aceitos é ponto crítico
nos tratamentos e recomenda-se que isso seja
feito por profissionais familiarizados e treinados
com estas metodologias;
Sociedade Hispanica de Oncologia Clínica – SEOM, 2010

38. Necessidades imediatas
• Definição do modelo de distribuição e entrega dos
medicamentos;
• Definição das ferramentas de controle que serão utilizadas;
• Definição de quem será o controlador;
• Definição de quem e como será financiada esta estrutura;
POIS.....

39. .....SUBESTIMAR o medicamento por ser
simplesmente de uso oral significa assumir a
responsabilidade sobre uma alta probabilidade
de “falsa” ineficiência e ineficácia dos
tratamentos, distanciando assim cada vez mais a
prática diária do mundo da pesquisa clínica (em
que a droga foi estudada).

40. Lembrem-se: Riscos inerentes
• Há um elevado risco de falhas terapêuticas pelo
não seguimento das recomendações posológicas;
• Há um elevado risco de o paciente ter a
percepção de que tomando um medicamento
oral e estando bem, seu caso é menos sério;
• Há um elevado risco de acidentes como
envenenamento ou “contaminação” cruzada de
familiares dos pacientes;

41. Conclusões gerais
• A quimioterapia oral é tão eficaz quanto a injetável;
• A quimioterapia oral pode ser até mesmo mais custo
efetiva em algumas situações do que a injetável (Ex:
análise de mutação no gene EGFR em câncer de
pulmão);
• A quimioterapia oral continua sendo uma
quimioterapia com todos os seus riscos e cuidados
inerentes e que obrigatoriamente devem ser
ponderados;

42. Conclusões gerais
• O sistema de “delivery” não tem futuro sob a ótica médica ou até
mesmo sob a ótica da gestão de recursos;
• O risco de desperdício de recursos é maior no tratamento oral;
• Deve-se evitar a banalização da prescrição de toda e qualquer
terapia antineoplásica, seja em caráter terapêutico quanto
preventivo;
• A estruturação de um modelo de operação para os quimioterápicos
orais também demandará consumo de recursos;

43. Conclusões gerais
• Serão necessárias equipes treinadas de dispensação e
monitoramento dos medicamentos orais;
• A migração de protocolos infusionais (internados ou
com BI) para protocolos combinados (injetáveis mas
sem internação ou infusão contínua) dependerá do
modelo de relação de parcerias que será firmado entre
prestadores e contratantes;
• A migração de protocolos infusionais para orais
dependerá do modelo de remuneração que será
estabelecido entre as partes;

44. Conclusões gerais
• A quimioterapia oral já não é mais um futuro, e muito menos um
presente passageiro. Ela é uma tendência de mercado. Ela é
inclusive a preferência dos pacientes quanto a forma de
tratamento;
• Muito provavelmente no novo ROL da ANS não estarão cobertos
apenas os quimioterápicos orais, e sim toda e qualquer medicação
utilizada no tratamento e prevenção do câncer (adjuvantes);
• Alguns modelos de negócio nos EUA tal como uma maior
remuneração quando se seguem guidelines e diretrizes de
diagnóstico e tratamento evidenciam claramente que ao término
de um período, mais recursos são economizados, mesmo se
pagando um maior valor pelo procedimento. Esta, pode não ser a
solução, mas aponta para o fato da existência de alternativas
gerenciais.

45. Leandro Brust
MUITO OBRIGADO !