1. Systematisk
problemløsning
Et eksempel

2. Fiskeben og 5 x hvorfor?
To effektive værktøjer, når rodårsagen til et problem skal findes

3. Fiskebensdiagrammet
Metode:
1. Saml et team med god indsigt i processen og/eller problemet. Gå til «åstedet» og
hæng fiskebensdiagrammet på væggen
(se næste slide for eksempel)
2. Anfør problemet, I ønsker at finde rodårsagen til. Overvej at gennemføre en
5W2H-analyse først for at blive lidt skarpere på problemet. Vær sikker på, at alle
er enige i problemdefinitionen
3. Nedskriv alle mulige årsager til problemet på postIt-notes. Sorter dem efter
kategorierne: Mand, Metode, Materiale, Maskine, Måling og Miljø og sæt dem
på diagrammet
4. Nedskriv eventuelle løsningsforslag til alle årsagerne på en anden farve
poostIt-notes og placer dem i diagrammet
5. Prioriter de mest sandsynlige årsager og analyser dem mere grundigt for at
løse problemet

4. Sådan kan fiskebenet ende med at se ud
Mennesker Maskiner Metode
Kompetence Nyt udstyr Trænings-
Forberedelse (rører ikke vejledning
ordentligt)
Tidsforbrug Rengøring
Slitage
Ombytning af (vanskeligt at
prøver For lang Problem: For højt
rengøre) henstand
bakterieniveau i
marmelade
Prøvetyper Temperatur
Rengøringsmidler
Fugt
Dårlig Blandt alle de mulige
bærkvalitet årsager til problemet,
vælger vi dem, vi finder
Målinger Miljø Materialer
mest sandsynlige
Også kendt som 4M eller Ishikawa

5. Forsæt analysen med 5 x hvorfor?
Formål:
Identificere rodårsagen til et problem på en effektiv måde
Metode:
1. Saml et team med god indsigt i processen og/eller problemet. Gå til
«åstedet» og skriv det specifikke problem ned på en tavle
2. Spørg «hvorfor» problemet opstod
3. Hvis svaret ikke er rodårsagen til problemet – så spørg «hvorfor» igen.
4. Fortsæt indtil I er sikre på, at I har fundet rodårsagen til problemet.
5. Diskuter og beslut jer for en permanent løsning på problemet, som tager
udgangspunkt i rodårsagen.

6. Forsæt analysen med 5 x hvorfor?
1 Problem: For ringe rengøring
1. Hvorfor var rengøringen for ringe? 2 Rodårsagen til for ringe rengøring
Fordi der ikke blev brugt citronsyre Nyansatte bliver ikke introduceret
til rengøringsmanualen
2. Hvorfor blev der ikke brugt citronsyre?
Fordi medarbejderen ikke kendte til proceduren 3 Løsning?
Indfør i introprogrammet, at nye
3. Hvorfor kendte medarbejderen ikke til proceduren? medarbejdere skal trænes i
Fordi medarbejderen ikke havde læst rengøringsmanualen rengøringsmanualen og sæt
skemaet for rengøring op ved
4. Hvorfor havde medarbejderen ikke læst maskinen med visuelle billeder
rengøringsmanualen? af, hvor rengøring specielt er
Fordi medarbejderen var nyansat vigtig.
5. Hvorfor har nyansatte ikke læst NB! Husk deadline og
rengøringsmanualen? ansvarlig
Fordi det ikke er en del
af den indledende
træning

7. Brug for mere information eller hjælp?
Og…..

8. …når I har fået styr på fiskeben og 5x?, så er det
måske tid til at kigge bredere?
Involver medarbejderne i en Lær, hvordan du effektivt
hurtig og effektiv indsats. sætter retning, driver
Optimer på stedet forandringen og følger op
Kassation, ventetid, for store
lagre, unødig transport m.m.
Der er meget at hente her
Øg udbyttet på dine
maskiner – det er faktisk ret
let! Hvilken værdi har bare
Hvis alle bruger bare 3 10 % højere output med
min. pr. rtime på at lede samme indsats?
efter noget, så er 1 ud af
20 medarbejdere uden
værdi. Det er dyrt!
Ser I de samme fejl
opstå igen og igen? Få
værktøjer til at finde
Optimer processerne, så rodårsagen
de skaber værdi og ikke
er fyldt med spild