Os principais pontos abordados no documento são: 1) Os anticoncepcionais hormonais fornecem benefícios não contraceptivos como redução de sintomas menstruais como dor e sangramento excessivo e redução do risco de câncer de ovário e útero. 2) Esses benefícios melhoram a qualidade de vida das mulheres e trazem impactos positivos de saúde pública. 3) Novos métodos como adesivos e anéis fornecem os mesmos benefícios de forma mais cômoda.

1. Benefícios não contraceptivos
dos anticoncepcionais hormonais
Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani
Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Chefe do Setor de
Reprodução Humana do HC Ribeirão Preto
O grande sucesso dos anticoncepcionais hormonais desde seu lançamento, há
mais de 40 anos, está ligado a sua alta eficácia contraceptiva, permitindo uma escolha
adequada do momento de ter filhos e desvinculando o ato sexual da função reprodutiva.
Mais recentemente, grande atenção vem sendo dada aos seus efeitos não contraceptivos,
com grande impacto em saúde pública. Muitos dos sintomas relacionados à menstruação
são abolidos ou diminuídos com o uso de contraceptivos hormonais. Esses benefícios
adicionais dos contraceptivos propiciam benefícios sociais e econômicos, com
diminuição das faltas ao serviço decorrentes de dismenorréia ou menorragia, que afetam
mais de dois milhões de mulheres nos EUA anualmente. Em longo prazo, o uso de
contracepção hormonal está relacionado à redução do risco de câncer de ovário, útero e
provavelmente também de cólon e reto (1) e o seguimento das usuárias não mostra nem
aumento nem diminuição da mortalidade com o uso por longos períodos (2,3).
O desenvolvimento de novas tecnologias farmacológicas tem possibilitado
superar dificuldades relatadas por algumas mulheres, como a necessidade de uso diário
da pílula. Uma dessas tecnologias foi o desenvolvimento do sistema transdérmico e o
anel vaginal. Embora não haja ainda estudos em grande escala sobre os benefícios não
contraceptivos desses novos métodos, eles constituem uma opção favorável devido a
uma maior comodidade posológica, com o uso semanal ou mensal. Suas indicações e
contra indicações são as mesmas dos contraceptivos orais. Espera-se assim que os
mesmos benefícios não contraceptivos dos contraceptivos orais estejam também
presentes com o uso de adesivos e anéis, como já tem sido demonstrado em alguns
estudos recentes.
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2. Principais Benefícios Adicionais dos Contraceptivos Hormonais Combinados
1- Dismenorréia
Dismenorréia é uma das desordens menstruais mais frequentes, atingindo até 50-90%
das mulheres em idade jovem. A maior conseqüência é uma perda de qualidade de vida,
com altos índices de absenteísmo em escola e trabalho. A dor é conseqüente à liberação
de prostaglandinas, que causam um aumento da atividade miometrial. Vários estudos
demonstram que os contraceptivos combinados reduzem a liberação de prostaglandinas
e são capazes de aliviar a dismenorréia em até 70-80% das pacientes com dismenorréia
primária (7). Os contraceptivos combinados, incluindo os de baixa dosagem, em
esquema seqüencial (e certamente também em esquema de uso estendido) são eficazes
para a redução da dor associada ao período menstrual (8).
2- Menorragia
Aproximadamente 10% das mulheres férteis sofrem de menorragia, definida como
perda menstrual maior que 80 ml. A prevalência de menorragia aumenta com a idade, e
as conseqüências são anemia por deficiência de ferro e até a necessidade de
histerectomia. Vários estudos, comparativos e não comparativos, alguns controlados,
demonstram que os contraceptivos hormonais reduzem a perda sanguínea menstrual e
são efetivos no tratamento da menorragia (8). As modernas formas de contracepção
(contraceptivos orais de baixa dosagem, adesivos transdérmicos, pílulas só de
progestogênios, implantes ou DIU medicados de progestogênio) são capazes de induzir
amenorréia em uma significativa proporção de mulheres, quando usados continuamente.
Estudos comparativos mostram que o uso estendido da contracepção hormonal reduz a
quantidade total de sangramento anual, embora aumente os casos de perdas sanguíneas
pequenas e ocasionais (9). A grande maioria das mulheres que passaram a usar o regime
estendido relataram melhora de sua qualidade de vida (10). Assim, embora a
menstruação mensal seja natural e normal, ela não é necessariamente benéfica a todas as
mulheres, e quando bem indicada, a sua supressão pode ser segura e constitui boa forma
de contracepção aliado à melhora de sintomas menstruais.
3- Endometriose
É fato largamente aceito que o tratamento da endometriose não é citoredutivo, pois as
lesões permanecem mesmo após o uso de diversos tipos de tratamento disponíveis.
Medicamentos hormonais são freqüentemente empregados para aliviar a dor associada à
endometriose, de forma apenas sintomática e não causal, com altas taxas de recidiva pós
suspensão, independente do tipo de agente usado (análogo de GnRH, progestogênios ou
contraceptivos combinados). Assim, deve-se procurar o agente terapêutico com a menor
chance de eventos adversos, já que o tratamento é geralmente por longo prazo. Os
contraceptivos hormonais combinados tem sido utilizados para o tratamento da dor
associada à endometriose, e devido ao seu baixo custo comparado às drogas
convencionais (danazol, gestrinona, análogo de GnRH), baixo impacto metabólico,
possibilidade de uso em longo prazo e efeito contraceptivo associado, tem se tornado
tratamento de primeira opção para a endometriose (11).
Os contraceptivos podem ser usados de maneira cíclica, como o habitual. Essa é a única
forma de tratamento para endometriose que permite ainda o sangramento mensal,
desejável para algumas pacientes. Têm em geral bom efeito terapêutico sobre a dor
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3. associada à endometriose. Mulheres com dismenorréia de grande intensidade associada
à endometriose, que não se beneficiam totalmente do uso cíclico dos contraceptivos,
podem se beneficiar do uso estendido, com amenorréia em cerca de 40% delas, sendo
que os spotings acontecem em cerca de 36% das usuárias de esquema contínuo (12).
Recentemente foi demonstrado, por meio de um estudo controlado, que o uso de
contracepção hormonal combinada é capaz de prevenir o aparecimento de recorrência
de endometriomas em mulheres com endometriose, constituindo assim uma maneira
eficaz de prevenir a progressão da doença em mulheres ainda jovens e que desejam
concepção no futuro (13). Os benefícios da contracepção hormonal na endometriose
envolvem vários mecanismos, incluindo inibição de metaloproteinases, inibição da
angiogênese, ações anti-inflamatórias e anti-proliferativas in vivo e in vitro (8).
Pode-se dizer que os progestogênios isolados ou associados a estrogênios são efetivos
no controle da dor associada à endometriose em três de cada quatro mulheres (8) e seus
efeitos não parecem ser inferiores aos tratamentos clássicos empregados, como os
análogos de GnRH. Por isso, dada a sua boa tolerabilidade, poucos efeitos metabólicos e
baixo custo, os contraceptivos hormonais são considerados as drogas de escolha e
excelente alternativa para procedimentos cirúrgicos em pacientes com endometriose
(14).
4- Síndrome Premenstrual
Cerca de 80–90% das mulheres em fase reprodutiva apresentam algum sintoma em
período menstrual (dor mamária, inchaço, constipação intestinal). Em torno de 30-40%
delas há procura por algum tipo de alívio de seus sintomas e em 3-5% os sintomas são
mais severos, com manifestações psíquicas que interferem nas atividades diárias,
caracterizando a Síndrome pré menstrual (SPM). O desaparecimento da ciclicidade
menstrual pode trazer benefícios sobre os sintomas pré menstruais em boa parte das
mulheres, embora algumas possam manifestar piora dessa sintomatologia com o uso de
medicações contraceptivas. Estudos observacionais iniciais demonstravam efeitos
benéficos dos contraceptivos hormonais sobre a SPM, mas estudos controlados atuais
não sustentam essa ação da maior parte dos preparados disponíveis. Preparados que
contém progestogênios com efeito diurético (drospirenona) podem melhorar alguns
sintomas de retenção hídrica.
5- Hiperandrogenismo
Acne, seborréia e hirsutismo são as manifestações mais comuns de
hiperandrogenismo, que tem como principal causa a Síndrome dos Ovários Policísticos
(SOP). O uso de contraceptivos hormonais está frequentemente associado à melhora da
pele, devido à supressão da função ovariana e menor produção de androgênios. A par
disso, os preparados com progestogênios com baixa atividade androgênica ou aqueles
anti-androgênicos terão mais efeitos benéficos sobre as manifestações
hiperandrogênicas. Revisão recente considera os contraceptivos hormonais como
eficazes para o tratamento da acne,assim como os retinoides tópicos e antibióticos, esses
com mais efeitos colaterais (15). O tipo de progestogênio empregado na contracepção
hormonal influencia a resposta ao tratamento da acne. Em revisão sistemática de 14
estudos, foi encontrado que os contraceptivos contendo clormadinona e ciproterona são
melhores para o tratamento da acne que aqueles contendo levonorgestrel ou desogestrel
e similares àqueles contendo drospirenona (16)
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4. Em relação ao hirsutismo, poucos estudos controlados enfocam especificamente
esse sintoma. Alguns estudos com pequena casuística mostram que preparados contendo
ciproterona são eficazes para o tratamento do hirsutismo, embora seus efeitos colaterais
(fadiga, alterações de humor, perda de libido e dolorimento mamário) limitem muitas
vezes seu uso.
6- Densidade Mineral Óssea
Os contraceptivos hormonais combinados provavelmente têm pouco efeito na
densidade mineral óssea e no risco de fraturas em mulheres usuárias em fase
reprodutiva. Para mulheres com oligoamenorréia e peso corporal normal, eles são
provavelmente benéficos em relação à densidade óssea, além dos efeitos contraceptivos.
Para mulheres com anorexia nervosa não há benefício, havendo inclusive
questionamentos sobre possíveis efeitos deletérios. Para mulheres na fase
perimenopausa, os efeitos sobre manutenção óssea são favoráveis (8).
7-Doença Benigna da Mama
O uso de contraceptivos está associado a um aumento do risco de câncer de mama que
retorna ao normal dentro de 10 anos após a interrupção de seu uso (17).
Paradoxalmente, vários estudos observacionais antigos relatam uma redução do risco de
doença benigna da mama associado ao uso de contracepção hormonal (18). Os
preparados de alta dose parecem reduzir esse risco, mas devido à grande diversidade e
aos vieses dos diferentes estudos, estima-se que os benefícios relatados para os
anticoncepcionais hormonais combinados sobre a doença benigna da mama foram
superestimados, embora aumento do risco de doença benigna de mama nunca tenha sido
demonstrado (8).
8- Câncer
Estudo recente com mais de 23 mil mulheres com câncer de ovário, comparadas
a mais de 87 mil mulheres sem câncer de ovário, provenientes de 45 estudos
epidemiológicos, demonstrou uma diminuição significativa de novos casos com o uso
de contracepção hormonal. A estimativa do estudo é de que o uso dos contraceptivos
hormonais desde sua introdução até os dias atuais tenha prevenido cerca de 200 mil
casos de câncer ovariano e 100 mil mortes decorrentes dessa doença, e que nas
próximas décadas serão prevenidos cerca de 30 mil novos casos por ano em todo o
mundo (19).
Também é bem aceito que o uso de contraceptivos hormonais combinados está
associado a menor risco de câncer de endométrio. Esse risco diminuído é de cerca de
50% (20), mas os estudos ainda contêm limitado número de mulheres mais idosas que
usaram contraceptivos durantes seus anos reprodutivos, o que não permite uma
estimativa precisa da proteção por longos períodos, como estimado para o câncer de
ovário. Menos estudado, o câncer colo retal parece diminuído também em usuárias de
contraceptivos hormonais combinados (21), embora o mecanismo dessa proteção não
seja ainda totalmente conhecido.
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5. Conclusões
Os contraceptivos hormonais são métodos altamente eficazes para prevenir a gestação e
também conferem benefícios adicionais, o que justifica muitas vezes seu emprego de
maneira terapêutica. Os principais efeitos benéficos dizem respeito aos sintomas
relacionados ao ciclo menstrual, como as menorragias, dismenorréia e sangramento
irregular. Também melhoram a seborréia associada a acne e hirsutismo, e constituem
hoje a primeira opção para o tratamento sintomático da dor associada à endometriose.
Os benefícios em longo prazo incluem uma redução significativa nos casos de câncer de
ovário e endométrio e provavelmente também de câncer colo retal. Todos esses
benefícios adicionais, além de propiciar uma melhor aceitação das mulheres, tem
impacto significativo sobre saúde pública, com menos morbidade associada a
fenômenos menstruais e câncer de ovário e endométrio. Novos preparados e vias de
administração, como as vias transdérmica evaginal, mantém os efeitos benéficos
adicionais aliados a maior comodidade da paciente e maior aceitação do método.
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6. Referências Bibliográficas
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