1. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
HIGADO
Dr. Eduardo Anchante Castillo
Servicio de Hígado y Vía Biliar
Departamento de Cirugía General
H.N. Guillermo Almenara I. ESSALUD

2. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO

3. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO

4. CIRCULACION HEPATICA
En el higado existen 3 sistemas vasculares:
◦ Sistema Arterial
◦ Sistema Venoso Portal
◦ Sistema de las Venas Supra-hepaticas

5. SISTEMA DE LA ARTERIA HEPATICA
 Es
una rama del tronco
celiaco.
 A nivel del hilio acompaña a
la triada portal.
 Tiene variantes anatomicas.
 Tiene un flujo de 200-400
ml/minuto

6. Sistema de la Vena Porta
 La
vena porta se origina de
la unión de la vena
mesentérica superior y la
vena esplénica.
 Tiene un diámetro de 8-10
mm y una presión de 6-9
mm de Hg.
 Tiene un flujo de 10001200/cc/ minuto.

7. SISTEMA DE LA VENAS HEPATICAS
 La
vena hepática derecha
se une a la vena cava en
un plano antero lateral.
 Usualmente la ramas
media e izquierda forman
un tronco común antes de
desembocar en la vena
cava
 Usualmente tiene una
presión de 4-6 mm de Hg.

8. SISTEMA BILIAR
Formado por células
epiteliales (3-5% de la masa
hepática).
 Va de conductillos biliares
que se van fusionando a
conductos más grandes
(canalículos) y luego al
conducto biliar común
(colédoco).
 El colédoco drena al
duodeno (el esfínter de Oddi
regula el paso de bilis al
duodeno).


9. ANATOMIA DEL HIGADO: SEGMENTACION
En 1957 Couinaud
describe la actual
nomenclatura hepatica
 El hígado esta dividido en 8
segmentos de acuerdo a la
ramificación portal.
 Cada segmento constituye
una unidad anatomica y
funcional al tener una rama
portal, arterial, biliar y
drenaje independiente.


10. ANATOMIA DEL HIGADO

12. LESIONES FOCALES DEL HIGADO
SOLIDAS
 BENIGNAS
 MALIGNAS
QUISTICAS

13. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clasificación



EPITELIALES
◦
Hepatocelulares
 Hiperplasia nodular focal
 ADENOMA HEPATOCELULAR
◦
Colangiocelulares
 Adenoma de los conductos
 Cistadenoma biliar
MESENQUIMALES
◦
Adiposos
◦
Musculares
◦
Vasculares
 HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL
 HEMANGIOMA CAVERNOSO
MIXTOS
◦
Hamartoma

14. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clínica


Pequeños: Asintomáticos
Grandes:
 Masa asintomática/Masa compresiva
 Ictericia obstructiva (Cistadenoma, HE infantil)
 Hipertensión portal (Transformación nodular)
 Insuficiencia cardíaca por fístula AV (HE infantil)
 Crisis abdominal aguda
 Hemoperitoneo por rotura
 Infarto tumoral
 Acumulación de líquido
 Torsión del pedículo
Etiología: Congénitos
Anticonceptivos (Adenoma)

15. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Diagnóstico: US,TC,RM, Arteriografía
TRATAMIENTO






Hallazgo: Biopsia excisional
Rotura: Control de la hemorragia
Grandes: Resección programada
Adenomas: Retirar anticonceptivos y control TC
HE Infantil: A veces regresiona sólo (tto.
conservador + corticoides)
Transformación nodular: Derivación portosistémica

17. Arteriografía Hepática

20. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
HEMANGIOMA CAVERNOSO
-Es el tumor hepático benigno mas frecuente
(7.4 % en necropsias)
-Se considera como una malformación congénita o
un hamartoma
-Puede aparecer a cualquier edad, pero con mayor
frecuencia entre la tercera y quinta década de la
vida
-Afecta preferentemente a las mujeres (4:1)
- Se indica la resección solo si es sintomatico.

23. Patología Quirúrgica del Hígado
Adenoma Hepatico
o
o
o
o
o
Neoplasia benigna compuesta por hepatocitos.
Factores de riesgo:
oMujer en edad reproductiva.
oUso de anticonceptivos por largo tiempo
( progesterona)
Complicaciones
oTumor subcapsular puede romperse
especiamente durante el embarazo ⇒
Hemorragia intraperitoneal
Patologia: Diagnostico diferencial con el
Hepatocarcinoma.
Tratamiento: Reseccion quirurgica es curativa.

24. Adenoma Hepático
Masa bien circunscrita,
homogénea, encapsulada y
sin escara central
Cordones desordenados de
hepatocitos ,bien diferenciados,
sin conducto biliar o tracto portal.

25. Hiperplasia Nodular Focal
o Nódulo solitario de parénquima
hiperplásico originado en un hígado no
cirrotico.
o Es usualmente asintomatico y
descubierto incidentalmente.
o 85% en mujeres
o Tiene bajo riesgo de hemoperitoneo.
o La arteriografía muestra una imagen
de llenado centrífugo con densa
capilaridad.
o La resección quirúrgica es curativa.

26. Hiperplasia Nodular Focal
Nódulo hepático bien
demarcado con una área de
necrosis o fibrosis central
Extendido con coloración tricrómica y H-E

27. Patología Quirúrgica del Hígado
Tumores Hepáticos Malignos
A) Tumores Hepáticos Primarios :
Carcinoma Hepatocelular
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiocarcinoma
B) Metástasis Hepática
-Aparato Digestivo: Páncreas, Colon y estomago
- Pulmón
- Endocrinos: Tumores Carcinoides

28. Patología Quirúrgica del Hígado
CARCINOMA HEPATOCELULAR





El séptimo cáncer mas frecuente en
hombres y el noveno mas frecuente
en mujeres
Sintomatología inespecífica
Cuando da síntomas, es por efecto
mecánico o compromiso de mas del
50% del hígado.
Sígnos: Baja de peso, ictericia, masa
palpable, circulación colateral
El diagnostico mediante AFP (>
400ngr/dl) y TAC (lesión
hipervascularizada

30. Carcinoma Hepatocelular:
Tratamiento Curativo
1.-Resección Quirúrgica
-Ofrece las mayores OPCIONES TERAPEUTICAS
probabilidades de curación , pero rara vez es factible en
pacientes con una enfermedad sintomática.
-Puede presentar dificultades técnicas
-índice de recurrencia elevado después de la operación.
2.-Transplante de Hígado
-Puede ser exitoso en pacientes seleccionados
-Requiere el traslado a un centro de trasplantes y un tratamiento
inmunosupresor de por vida después de la operación

31. Carcinoma Hepatocelular: Tratamiento
Paliativo
3.-Inyección de Alcohol
- Paliativa en pacientes con tumores pequeños inoperables o < de
2 cm.
4.- Ablación Tumoral: Calor, Frío
5.-Quimioembolización
- Puede reducir el tamaño de neoplasias voluminosas hasta
convertirlas en operables.
- En neoplasias localizadas pero inoperables esta modalidad es
paliativa
6.- Quimioterapia
- Exclusivamente paliativa
- Como adyuvante de la resección quirúrgica o el trasplante
- La toxicidad medicamentosa es un problema frecuente

32. COLANGIOCARCINOMA
-Pueden originarse en :
-conductos biliares intrahepáticos de pequeño calibre
(colangiocarcinoma periférico)
-conductos biliares intrahepáticos de gran calibre
(colangiocarcinoma hiliar)- Klastkin
-conductos biliares extrahepáticos
(carcinoma del conducto biliar)
-Edad promedio de la presentación de 50-60 años
-Afecta a ambos sexos en igual proporción
HEPATOBLASTOMA
-Es el tumor maligno mas frecuente en
los niños
-Se observa en el transcurso de los tres
primeros años de vida
-Dos veces mas frecuente en varones
que en niñas

33. METASTASIS HEPATICAS
- Las metástasis hepáticas complican un 40 a un 50 % de todos los tumores
- Las metástasis hepáticas son clínicamente silenciosas o los síntomas son
enmascarados por los del tumor primario.
- Suelen presentar: malestar general, perdida de peso, y dolor en la parte alta del
abdomen
El tratamiento exitoso solo es posible en un numero reducido de pacientes
- Si se ha resecado el tumor primario y la diseminación esta confinada al hígado, vale la
pena considerar la opción quirúrgica
-V alido en el caso de metástasis colorrectales, en los cuales se ha asociado a curación.

34. Patología Quirúrgica del Hígado
Tumores Quísticos del Hígado
A) Quistes Infecciosos: Quistes Hidatídicos
B) Quistes Congénitos
- Enfermedad de Caroli
- Fibrosis Hepática Congénita
C) Quiste Hepático Simple
D) Enfermedad Poli quística Hepática

35. HIDATIDOSIS HEPATICA
•La hidatidosis es una enfermedad
parasitaria producida por el Equinococus
granulosus. Altamente prevalente en
nuestro país,sobre todo en algunas
regiones ganaderas de la costa y de la
sierra y constituye un problema sanitario.
•El hombre constituye un huesped
intermediario y se infecta al tener contacto
con perros infectados u objetos
contaminados por los huevos del parásito
y que al ser ingeridos pasan al intestino
proximal,donde se transforman en larvas.
•El ingreso ,a través de la pared
intestinal,a la circulación portal, determina
que éste sea transportado a toda la
economía,pero fundamentalmente al
hígado y pulmón.

36. HIDATIDOSIS HEPATICA
A nivel del hígado,la maduración de la larva
lleva a la formación del quiste,que consta
de 3 capas:
l.-La capa interna o Germinativa:Forma
las vesículas hijas que contienen a los
escolex ó cabezas de las futuras tenias.
2.-La capa media,acelular,formado por un
polisacárido mucoide elaborado por el
parásito.
3.-La capa externa ó Adventicia ó
periquística,que se origina como respuesta
inflamatoria del huesped al parásito.

37. HIDATIDOSIS HEPATICA
Factores relacionados al Cuadro Clínico:
a.-Efecto mecánico:
- Parenquimal
- Vía Biliar
- Vascular
b.-Infecciosa.

38. HIDATIDOSIS HEPATICA
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO.
 ECOGRAFIA: Informa sobre las características del quiste y
de la vía biliar. Sensibilidad del 97%
 TAC: Sensibilidad del 100%,pero no aporta datos de la vía
biliar extrahepática.
 COLANG. ENDOSCOPICA (CPRE): Diagnóstico y
terapéutico (esfinterotomía).

39. HIDATIDOSIS HEPATICA

40. HIDATIDOSIS HEPATICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
1) Eliminación del parásito: Uso de escolicidas. Complicación:
Colangitis esclerosante
2) Evacuación del quiste y capa germinal.
3) Manejo de la cavidad residual: Resección total ó parcial,
epiploplastía.
4) Manejo de la Vía biliar.

41. HIDATIDOSIS HEPATICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO: CAVIDAD RESIDUAL

RADICAL:
PERIQUISTECTOMIA: Parcial
Total
RESECCION HEPATICA: Segmentectomía
Hepatectomía

CONSERVADOR:
-DRENAJE TUBULAR
-CAPITONAJE
-EPIPLOPLASTIA
-MARSUPIALIZACION
-CISTOYEYUNOSTOMÍA

42. HIDATIDOSIS HEPATICA
COMPLICACIONES PostOp.: 30%-50%
-Fistula biliar persistente
-Absceso de la cavidad
residual
-Ictericia obstructiva
-Hemorragia
-Colangitis Esclerosante
Secundaria

43. QUISTE HEPATICO CONGENITO

44. ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL HIGADO
-La enfermedad poliquística hepática
puede presentarse durante la infancia.
Transmisión autosómica recesiva y la
evolución es rápidamente fatal como
consecuencia de la enfermedad
poliquística renal asociada
-Se acompaña de una poliquistosis
renal en un 30 a un 50 %
-Pueden presentar también quistes en
el páncreas y el bazo
-Rara vez se asocian con
complicaciones y la mayoría de ellos
ni siquiera provocan síntomas

45. Poliquistosis Hepática

46. TRASPLANTE DE HIGADO

47. TRASPLANTE HEPÁTICO
Indicaciones
> TUMORES MALIGNOS NO RESECABLES (10 %)
> PROCESOS BENIGNOS
TERMINALES (60 %)
• Cirrosis idiopática (44 % del total)
• Otras cirrosis: hemocromatosis, c.biliar, etc
CONGENITOS/METABOLICOS (5 %)
• Atresia vía biliar
• Enfermedades enzimáticas
> INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE (10 %)
> RETRASPLANTE (15 %)

48. Relación entre Pacientes en Lista de
Espera y el Nº de Tx. de Higado. 19882004
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1988
1990
1992
CANDIDATOS
1994
1996
DONANTES
1998
2000
2002
2004

49. EL PROCESO:(II) T. ORTOTOPICO
DONANT
E
IDENTIFICACION
SELECCIÓN
MANTENIMIENTO
REMOCION MULT.
PRESERVACION BACKTABLE
TRANSPORTE
T.O.H.
RECEPTOR
PRE-ANHEPATICA
ANHEPATICA
POST-ANHEPATICA

57. Transplante de Higado Técnica
Clásica

62. TRANSPLANTE DE HIGADO CON
DONANTE VIVO RELACIONADO