1. INSTITUT ZA ORTOPEDSKO-HIRURŠKE BOLESTI
„BANjICA”
SLUŢBA ZA DEĈJU ORTOPEDIJU I
TRAUMATOLOGIJU

2. METOD PO ILIZAROVU U LEĈENJU
OTVORENIH PRELOMA POTKOLENICE
Prim. dr Vesna Jovanović

3. UVOD
- Otvoreni prelomi potkolenice su relativno ĉesti
- Tibija je potkoţna kost i jako je eksponirana
- Najĉešći otvoreni prelomi su otvoreni prelomi
potkolenice

4. UVOD
OTVORENI PRELOMI POTKOLENICE
PREDSTAVLJAJU JEDAN OD NAJTEŽE REŠIVIH
PROBLEMA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI.
OTVORENI PRELOMI NASTAJU DEJSTVOM SILE
VISOKOG INTENZITETA BILO DA SE RADI O
DIREKTNOM ILI INDIREKTNOM DEJSTVU SILE.
SAOBRAĆAJNI I INDUSTRIJSKI TRAUMATIZAM JE
DOVEO DO NAGLOG RASTA BROJA PACIJENATA
SA OTVORENIM PRELOMIMA POTKOLENICE.

5. PROBLEM
- Spasiti ţivot pacijenta
- Spasiti ekstremitet
- Repozicija i omogućiti zarastanje
- Prevenirati infekciju
- Razmotriti neophodnost amputacije

6. METODE LEČENJA
PRELOMI POTKOLENICE MOGU SE LEČITI
OPERATIVNO I NEOPERATIVNO.
OPERATIVNO LEČENJE PODRAZUMEVA PRIMENU
METODA SPOLJAŠNJE FIKSACIJE ILI
UNUTRAŠNJE FIKSACIJE.
SPOLJAŠNJI FIKSATORI MOGU BITI RAZLIČITO
DIZAJNIRANI, UNILATERALNI, DELTA, RIGIDNI,
DIINAMIČNI, APARAT PO ILIZAROVU.
UNUTRAŠNJA FIKSACIJA MOŽE BITI
INTRAMEDULARNA ILI KOMPRESIVNOM PLOČOM.

7. ANATOMSKE KARAKTERISTIKE
POTKOLENICE
SVE STRUKTUTRE POTKOLENICE MIŠIĆI,
TETIVE, LIGAMENTI I NEUROVASKULARNI
ELEMENTI PODELJENI SU U TRI
PROSTORA:
PREDNJI,
LATERALNI, SPOLJNI
ZADNJI

8. PREDNJI PROSTOR POTKOLENICE
M. TIBIALIS ANTERIOR,
M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS,
M. EXTENSOR HALUCIS LONGUS,
M. PERONEUS TERTIUS,
A. TIBIALIS ANTERIOR,
N. PERONEUS PROFUNDUS

9. PREDNJI PROSTOR POTKOLENICE
MIŠIĆI PREDNJEG PROSTORA NALAZE SE
U ĈVRSTO OGRAĐENOM PROSTORU
MEDIJALNO GOLENJAĈOM, POZADI
ĈVRSTOM INTEROSEALNOM MEMBRANOM
I SA PREDNJE STRANE MIŠIĆNOM
FASCIJOM.
KOD OTVORENIH PRELOMA, REĐE NEGO
KOD ZATVORENIH, NASTAJE KAO
KOMPLIKACIJA , PREDNJI
KOMPARTMENTALNI SINDROM.
POVEĆANI PRITISAK UNUTAR PROSTORA
DOVODI DO SMANJENJA OKSIGENACIJE I
ISHEMIJE I DO OŠTEĆENJA MIŠIĆA KAO I
DUBOKOG LIŠNJAĈNOG NERVA

10. LATERALNI PROSTOR
SADRŢI DVA MIŠIĆA KRATKI I DUGI LIŠNJAĈNI
MIŠIĆ, PLANTARNE FLEKSORE I EVERTORE
STOPALA.
IZMEĐU MIŠIĆA U SREDNJOJ TREĆINI NALAZI SE
POVRŠNI PERONEALNI NERV, DOBRO ZAŠTIĆEN.
U GORNJOJ TREĆINI U REGIJI VRATA LIŠNJAĈE
NERV JE POVRŠNO LOCIRAN TE POSTOJI
MOGUĆNOST TRAUMATSKOG I JATROGENOG
POVREĐIVANJA.
I U LATERALNOM PROSTORU POSTOJI
MOGUĆNOST NASTANKA SPACIOKOMPRESIVNOG
SINDROMA .

11. ZADNJI PROSTOR
ZADNJI PROSTOR SE SASTOJI IZ DVA
PROSTORA : POVRŠNOG I DUBOKOG.
POVRŠNI: DVOGLAVI MIŠIĆ LISTA, LISNI
MIŠIĆ, ZATKOLENI MIŠIĆ I TABANSKI
MIŠIĆ KAO I SENZITIVNI NERVI N.
SAPHENUS, N. CUTANEUS SURAE
MEDIALIS ET LATERALIS, LISNI NERV (N.
SURALIS), KAO I VELIKA I MALA
POTKOŢNA VENA NOGE.
OVAJ PROSTOR NE SADRŢI ZNAĈAJNE
ARTERIJSKE KRVNE SUDOVE.

12. ZADNJI PROSTOR
MIŠIĆI OVOG PROSTORA SU PLANTARNI
FLEKSORI ALI I FLEKSORI POTKOLENICE I
UNUTRAŠNJI ROTATORI TIBIJE.
M. PLANTARIS NEMA FUNKCIONALNI ZNAĈAJ ALI
SE NJEGOVA TETIVA KORISTI KAO TETIVNI
GRAFT.
OVAJ PROSTOR JE IZVOR LOKALNIH MIŠIĆNIH
FLAPOVA KOJI SLUŢE ZA POKRIVANJE
MEKOTKIVNIH DEFEKATA KOD OTVORENIH
PRELOMA ILI DRUGIH STANJA U PROKSIMALNOJ
SREDNJOJ TREĆINI TIBIJE.
I U ZADNJEM PROSTORU MOŢE NASTATI SPACIO
KOMPRESIVNI SINDROM ZBOG NAGLAŠENOG

13. ZADNJI PROSTOR
DUBOKI: ZADNJI GOLENJAĈNI MIŠIĆ, DUGI
PREGIBAĈ PRSTIJU, DUGI PREGIBAĈ PALCA, N.
TIBIALIS POSTERIOR, A. PERONEA, A. TIBIALIS
POSTEROR.
FUNKCIJA IM JE PLANTARNA FLEKSIJA STOPALA
I PRSTIJU KAO I INVERZIJA STOPALA.
UZIMAJUĆI U OBZIR LOKALIZACIJU POVREDE
NEUROVASKULARNIH STRUKTURA SU IZUZETNO
RETKE SAMO KOD IZRAZITO MUTILANTNIH
POVREDA.

14. VASKULARIZACIJA
GOLENJAĈA SE HRANI A. NUTRITIOM TIBIAE I
PERIOSTALNIM KRVNIM SUDOVIMA
NUTRITIVNA ARTERIJA TIBIJE JE GRANA A.
TIBIALIS POSTERIOR.
ULAZI U TIBIJU POSTEROLATERALNO U NIVOU
PRIPOJA M. SOLEUSA I POTOM SE GRANA NA
ASCENDENTNE I JEDNU DESCENDENTNU
ARTERIJU.
KOD POVREDE KOSTI I OŠTEĆENJA
INTRAMEDULARNIH KRVNIH SUDOVA DOLAZI DO
POVEĆANJA BROJA PERIOSTALNIH KRVNI
SUDOVA KOJI POSTAJU GLAVNI FAKTOR U
ZARASTANJU .

15. EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA
- 2 otvorena preloma potkolenice na 1000
povreda u grupi populacije industrijalizovanog
zapadnog društva - 0,2%
- U zemljama u razvoju incidenca je veća
- Pad sa motora, pešaci u saobraćaju, povrede
na skijanju i pad sa visine najĉešći su uzroci,
kao i prostrelne i ustrelne rane i povrede
od eksplozivnih naprava.

16. KLASIFIKACIJA
Zašto klasifikovati?
Vodiĉ u leĉenju
Pomoć u prognozi
Govoriti istim
jezikom radi
uporeĊivanja
rezultata

17. VODIĈ U LEĈENJU
Ukoliko je prelom na
istom mestu lekar
koristi standardan
naĉin leĉenja
PROBLEM:
osobenost preloma,
varijacije u opremi i
iskustvu

18. POMOĆ U PROGNOZI
Nephodno je reći
pacijentu kakav se
rezultat oĉekuje,
mogućnost
komplikacija
Uticaj drugih faktora

19. NAJĈEŠĆE KORIŠĆENE KLASIFIKACIJE
- Gustilo-Anderson klasifikacija
- Tscherne klasifikacija
- AO klasifikacija

20. GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip I:
- rana manja od 1 cm u preĉniku,
- minimalna povreda mekih tkiva,
- korito rane je ĉisto,
- jednostavan prelomni obrazac,

21. GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip II:
- rаzderotinа veća od 1 cm u preĉniku,
- umereno oštećenje mekih tkivа,
- umerena kontaminacija rane,
- sloţeniji prelomni obrazac,
- umerena kominucija

22. GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip III:
- otvoreni segmentni prelom ili jednostavan
prelom sа velikom povredom mekih tkivа i
udruţenom povredom krvnih sudova koji
zahtevaju rekonstrukciju,
- visoko kontaminirane rane.
- ukljuĉene su i povrede stаrije od 8 sаti.
- Tip III povrede su podeljeni u tri tipа

23. GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip IIIA:
- rana manja od 10 cm u preĉniku,
- uprkos visokoenergetskoj
trаumi adekvatni mekotkivni
pokrivaĉ preloma,
- velika laceracija mekih
tkiva

24. GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip IIIB:
- rana veća od 10 cm u preĉniku,
- neаdekvаtni mekotkivni
pokrivaĉ,
- periostаlno guljenje,
- rekonstrukcijа mekih tkivа je neophodna

25. GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip IIIC:
- bilo koji otvoreni prelom koji je
povezаn sа vаskulаrnom
povredom kojа zаhtevа
rekonstrukciju u cilju
spašavanja ekstremiteta

26. TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus I:
- otvoreni prelom sa punktiformonom ranom bez
kontuzije koţe
- zanemarljiva bakterijska kontaminacija
- nisko energetski prelomni obrazac

27. TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus II:
- otvoreni prelom sa malom kontuzijom
koţe i mekih tkiva
- umerena bakterijska
kontaminacija
- varijabilan prelomni obrazac

28. TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus III:
- otvoreni prelom sa velikim
oštećenjem mekih tkiva
- velika bakterijska
kontaminacija
- ĉesto udruţene povrede
krvnih sudova i nerava

29. TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus IV:
- otvoreni prelom sa
parcijalnom
ili kompletnom
amputacijom

30. AO KLASIFIKACIJA
- Postojala je potreba za organizovanom,
sistematskom klasifikacijom
- Cilj je bio napraviti sveobuhvatnu klasifikaciju
prilagodljivu za ceo skeletni sistem
- Sveobuhvatna AO klasifikacija preloma dugih
kostiju

31. AO KLASIFIKACIJA
SA UNIVERZALNOM KLASIFIKACIJOM
sa Rtg snimka...
...u
- leĉenje
- odabir implantata
- rezultate

32. AO KLASIFIKACIJA
- Koja kost?
- Koji segment?
- Koji tip?
- Koja grupa?
- Koja podgrupa?

33. AO KLASIFIKACIJA
Koja kost? Koji segment?
1
2
3

34. AO KLASIFIKACIJA
Za prelome proksimalnog i distalnog segmenta
- Tip A:
ekstraartikularni
- Tip B:
parcijalni artikularni
- Tip C:
kompletna disrupcija
artikularne površine ka dijafizi

35. AO KLASIFIKACIJA
Za prelome dijafize
- Tip A:
prost prelom sa dva fragmenta
- Tip B:
klinast prelom
nakon repozicije duţina i osovina
uspostavljeni
- Tip C:
kompleksan prelom bez kontakta
glavnih frakturnih fragmenata

36. AO KLASIFIKACIJA
GRUPA A:
1. Spiralni
2. Kosi
3. Popreĉni

37. AO KLASIFIKACIJA
GRUPA B:
1. Spiralni klin
2. Savijeni klin
3. Fragmentovan klin

38. AO KLASIFIKACIJA
GRUPA C:
1. Spiralni
multifragmentarni klin
2. Segmentni
3. Iregularni

39. AO KLASIFIKACIJA
PODGRUPISANJE:
- rаzlikuje se od kosti do kosti
- zаvisi od kljuĉnih kаrаkteristikа zа bilo koju kost
i njenu klаsifikаciju
- cilj je dа se povećа preciznost klаsifikаcije

40. AO KLASIFIKACIJA
KLАSIFIKАCIJА POVREDA MEKIH TKIVА :
Otvorenih koţnih lezijа (IO):
- IO 1: defekt koţe od unutrа kа spoljа
- IO 2: defekt koţe od spoljа ka unutra <5 cm,
nagnjeĉene ivice
- IO 3: defekt koţe od spoljа ka unutra > 5 cm, obimno
nagnjeĉenje, devitalizovane ivice
- IO 4: znаĉаjаn defekt, nagnjeĉenje pune debljine
koţe, аbrаzije, veliko otvoreno cepanje, gubitаk koţe
- IO5: Veliki defekt, potpuno cepanje

41. AO KLASIFIKACIJA
KLАSIFIKАCIJА POVREDA MIŠIĆA:

42. AO KLASIFIKACIJA
KLАSIFIKАCIJА NEUROVASKULARNIH POVREDA :

43. LEĈENJE
VIŠEETAPNO,
DEBRIDMAN RANE UZ OTKLANJANJE
NEKROTIĈNOG TKIVA, LAVAŢA ,
REPOZICIJA I STABILIZACIJA
PRELOMA UZ MAKSIMALNU
POŠTEDU MEKIH TKIVA,
ANTIBIOTSKA TERAPIJA,

44. LEĈENJE
REKONSTRUKCIJA MEKOTKIVNOG
DEFEKTA 5-7 DANA NAKON
POVREDE(ODLOŢENI PRIMARNI ŠAV,
SLOBODNI KOŢNI GRAFT, LOKALNI
FLAP, TRANSFER
VASKULARIZOVANOG TKIVA
MIKROHIRURŠKIM TEHNIKAMA,
FUNKCIONALNA REHABILITACIJA

45. LEĈENJE
RANA AGRESIVNA REKONSTRUKCIJA
MEKIH TKIVA U PRVIH SEDAM DANA
OD POVREDE UZ POKRIVANJE
EKSPONIRANE KOSTI ZNAĈAJNO
REDUKUJE RIZIK OD INFEKCIJE,
FORMIRANJA PSEUDOARTROZE I
PRETEĆIH AMPUTACIJA.

46. ANTIBIOTICI
OBAVEZNA PRIMENA
CEFALOSPORINSKIH PREPARATA U
ZAVISNOSTI OD VELIĈINE DEFEKTA
I, II, III ILI IV GENERACIJE I TO
MAKSIMALNIM DOZAMA
INTRAVENSKI,
AMINOGLIKOZIDI U TRAJANJU OD 5-
7 DANA

47. ANTIBIOTICI
KOD JAKO KONTAMINIRANIH RANA I
POSTOJANJA OPASNOSTI OD
NASTANKA GASNE GANGRENE,
OBAVEZNA JE PRIMENA
PENICILINSKIH PREPARATA

48. METOD PO ILIZAROVU
METOD PO ILIZAROVU (GAVRIL
ABRAMOVIĈ ILIZAROV) PREDSTAVLJA
METODU IZBORA KOD OTVORENIH
PRELOMA POTKOLENICE SA DEFEKTOM
KOŠTANOG TKIVA KAO I KOD
INTRAARTIKULARNIH PRELOMA.
KONTRAINDIKONVANA JE KOD DECE DO
4-5 GODINA, KOD PSIHIJATRIJSKIH
BOLESNIKA I PIODERMIJA

49. METOD PO ILIZAROVU OMOGUĆAVA
NADOKNADU KOŠTANOG DEFEKTA
DO TREĆINE DIJAFIZE GOLENJAĈE.
APLIKOVANJE APARATA PO
ILIZAROVU DOZVOLJAVA
IMEDIJATNU KOMPRESIJU NA
MESTU KOŠTANOG DEFEKTA UZ
POSTAVLJANJE TAKVE
KONSTRUKCIJE APARATA KOJA
OMOGUĆAVA NAKNADNU
KORTIKOTOMIJU I FOTMIRANJE
DISTRAKCIONOG REGENERATA

50. TRANSOSALNA DISTRAKCIONA
OSTEOGENEZA METODOM PO
ILIZAROVU
Omogućava biomehaniĉke uslove za
formiranje koštanog regenerata i brzu i
efikasnu rehabilitaciju pacijenta
Koristi sposobnost organizma da produkuje
koštano tkivo
Traumatizacija mekih tkiva je minimalna

51. Metoda po Ilizarovu ukljuĉuje stabilnu fiksaciju
koštanih fragmenata uz poštedan odnos prema
osteogenim tkivima.
Aparat se sastoji od razliĉitih delova a to su
obruĉ, luk, poluobruĉ, ploĉice, nosaĉi igala i
narezani ili teleskoski distanceri.
Narezani distanceri se nalaze izmeĊu uporišnih
delova aparata i omogućavaju kontinuiranu
distrakciju.

52. ELEMENTI APARATA

53. TIPOVI APARATA

54. TIPOVI APARATA

55. TEHNIKA APLIKACIJE
POZNAVANJE ANATOMIJE
SEGMENTA,
PROVOĐENJE IGALA KROZ
“SIGURNE ZONE”,
POŠTOVANJE PRINCIPA
“CENRIOZNOSTI” RADI SMANJENJA
DISLOKACIONIH SILA

56. REPOZICIJA
GRUBA REPOZICIJA MANUELNO,
DISLOKACIJA PO DUŢINI:
IMEDIJATNOM ILI KONTINUIRANOM
DOZIRANOM DISTRAKCIJOM ILI
KOMPRESIJOM
DISLOKACIJA PO ŠIRINI:
POSTAVLJANJE OBRUĈA NA PLOĈE,
REPOZICIJA UZ POMOĆ “ŠPANERA”
I IGALA SA STOPERIMA

57. APLIKACIJA
NAJSTABILNIJA JE FIKSACIJA SA
ĈETIRI UPORIŠNA OBRUĈA,
BAZIĈNI OBRUĈI UDALJENI OD
MESTA PRELOMA POSTAVLJENI
BLIZU KOLENOG I SKOĈNOG
ZGLOBA,
SREDIŠNJI ŠTO BLIŢE PRELOMU

58. APLIKACIJA
OD IZUZETNOG ZNAĈAJA JE
KVALITET MATERIJALA OD KOGA JE
IZRAĐENA IGLA,
ZATEGNUTOST IGALA OPTIMALNO
TREBA DA BUDE OKO 90 KG.
OPTIMALAN UGAO UKRŠTANJA
IGALA JE 90 STEPENI.

59. APLIKACIJA
KOD INTRAARIKULARNIH PRELOMA
PROKSIMALNE GOLENJAĈE
POSTAVLJANJE I DODATNOG
OBRUĈA U DISTALNI DEO
NATKOLENICE,
KOD INTRAARIKULARNIH PRELOMA
PILONA GOLENJAĈE POSTAVLJANJE
KOMPONENTI APARATA I NA
STOPALU

60. REPOZICIJA
U ZAVISNOSTI OD KARAKTERISTIKA
PRELOMA PRIMENJUJU SE
RAZLIĈITE VRSTE KOMPRESIJE
KOD POPREĈNIH PRELOMA
UZDUŢNOM KOMPRESIJOM I
DISTRAKCIJOM
KOD KOSIH I SPIRALNIH BOĈNO
SUSRETAJUĆOM KOMPRESIJOM

61. OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Priprema za operaciju metodom po Ilizarovu kod
dece nema nikakvih osobenosti.
Kod odabira anestezije, radi smanjenja psihiĉke
traume, anesteziolozi se najĉešće odluĉuju za
opštu anesteziju - naroĉito kod pacijenata maĊih
od deset godina.
Postojanje zona rasta, osobenosti vaskularizacije
i visok stepen reparativnih procesa uslovljavaju
osobenosti osteosinteze kod dece.

62. OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Kod provoĊenja igala kroz metafizu
potrebno je da igle budu na rastojanju 1,5
do 2 cm od zona rasta ka sredini dijafize
kosti.
Takav naĉin provoĊenja igala iskljuĉuje
mogućnost povrede zone rasta, pa prema
tome i poremećaje rasta u budućnosti.

63. OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Prilikom provlaĉenja igala kroz dijafizarne delove
kosti treba imati u vidu anatomske osobenosti
vaskularizacije kod dece.
Slabo razvijene anastomoze primoravaju nas da
ne smemo dozvoliti povreĊivanje nutritivnih
arterija, koje kod dece idu zadnjom površinom
butne kosti kao i golenjaĉe.
Iz tog razloga neophodno je da igle prilikom
provlaĉenja prolaze bliţe prednjoj površini kosti.

64. OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Nuţnost opreza prema tome da se ne
povrede arterije koje snabdevaju kost
krvlju, zahteva minimum igala za pouzdano
fiksiranje preloma.
Da ne bi došlo do slabljenja deĉije kosti i
radi izbegavanja jatrogenih preloma, igle
koje se meĊusobno ukrštaju treba postaviti
na razliĉitim nivoima.

65. OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Osnovni biohemijski principi
osteosinteze metodom po Ilizarovu kod
lečenja preloma butne kosti i kostiju
potkolenice kod dece, isti su kao i kod
lečenja odraslih bolesnika.

66. OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Zbog smanjenja traumatizacije mekog tkiva
u deĉijem uzrastu potrebno je koristiti igle
koje kao uporišne površine – olive – imaju
površine u vidu spojeva od srebrnog lema.

86. Septične psudoartroze potkolenice relativno su česta komplikacija otvorenih preloma potkolenice, naročito onih koji po Gustlo- Anderson klasifikac

87. KOMPLIKACIJE
UPRKOS ADEKVATNOG NAĈINA
LEĈENJA KOD IZVESNOG BROJA
PACIJENATA DOLAZI DO STVARANJA
SEPTIĈNIH PSEUDOARTROZA.
PRE ZAPOĈINJANJA LEĈENJA
SEPTIĈNE PSEUDOARTROZE
NEOPHODNO JE PACIJENTA
OBAVESTITI O DUŢINI I
NEIZVESNOSTI LEĈENJA

94. REHABILITACIJA
NEPOSREDNO POSTOPERATIVNO
PACIJENT SE VERTIKALIZUJE HODA
SA DELIMIĈNIM OSLONCEM NA
OPERISANU NOGU,
UKOLIKO SE NE RADI O ZGLOBNOM
PRELOMU KOLENO I SKOĈNI ZGLOB
SU OD PRVOG DANA AKTIVNE I
PASIVNE VEŢBE ZA SPREĈAVANJE
KONTRAKTURA