toimialuejohtaja Markku Hupli, Eksote: Kuntoutuksen moniammatillinen suunnittelu Kuntoutusasiain neuvottelukunnan seminaari 13.11.2013 KUNKin seminaarin tarkoituksena on käydä keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon muuttuvista rakenteista ja pohtia kuntoutuksesta ja sen asiakasyhteistyöstä vastaavien tahojen kanssa keinoja vahvistaa moniammatillista kuntoutusta. Lue lisää KUNKista: http://kuntoutusportti.fi/portal/fi/toimijat/julkishallinto/kuntoutusasiain_neuvottelukunta/

1. Kuntoutuksen moniammatillinen suunnittelu
- toiminnanohjausjärjestelmästä
Markku Hupli, LT, fys el, kuntoutusjohtaja
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

2. TERVEYSASEMAN
VUODEOSASTOJEN ERIKOISTUMINEN
- NYKYTILANNE JA 2014
PARIKKALA
RUOKOLAHTI
SAVITAIPALE
RAUTJÄRVI
TAIPALSAARI
JOUTSENO
EKKS
LUUMÄKI
ARMILA
Ta-vuodeosasto
Erikoissairaanhoito
Kuntoutussairaalan
suunnittelu
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

3. KUNTOUTUKSEN ON ONNISTUTTAVA
TUKEMÄÄN TÄTÄ TÄRKEÄÄ
EKSOTEN LAITOSHOIDON
PURKAMISTA
- TILANNE 2016-2020 
RUOKOLAHTI
SAVITAIPALE
PARIKKALA
RAUTJÄRVI
Yleislääketieteellinen
lyhytaikainen hoito
TAIPALSAARI
JOUTSENO
Kuntoutus
ARMILA
EKKS
YLE
Erikoissairaanhoito
Pitkäaikainen hoito
LUUMÄKI
Tehostettu
palveluasuminen
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

4. Kolme tuottavuuden innovaatioaluetta
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

5. Eksote (2014)
Toimitusjohtaja
Perhe- ja
sosiaalipalvelut
Terveys- ja
vanhusten
palvelut
Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen
Prosessit
Palvelutarpeen arviointi
Kuntoutus ja kotiutus
Asumispalvelujen ostot ja hankintojen tuki
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Kuntoutus
Strategiset
tukipalvelut

6. Kuntoutus (KU)
Kuntoutusjohtaja
Laatu- ja potilasturvallisuuspäällikkö, projektityöntekijä
Tulosyksiköt
Fysiatria ja kuntoutus
(KU1010)
Ylilääkäri
Kuntoutussairaala
(KU1020)
Ylilääkäri
-lääkärit
Terapiapalvelut (KU1030)
Palvelupäällikkö
Työ- ja
toimintakyvyn
osaamiskeskus
(KU1040)
Johtaja
Vastuuyksiköt
Fysiatria yhteiset
Ylilääkäri
fysiatrian poliklinikka,
(vaikeavammapoliklinikka,
selkäydinvammapoliklinikka),
kehitysvammapoliklinikka
fysiatriylilääkäri,
kuntoutusylilääkäri,
kehitysvammapoliklinikan ylilääkäri,
hyvinvoinnin ja
terveyden edistämisen
ylilääkäri, erikoislääkärit
Kuntoutuslinjat
Toimintayksikön
esimies
Kuntoutusosasto 1
Vaativa kuntoutus 3
Palliatiivisen hoidon
osasto 4
Psykogeriatrinen
kuntoutusosasto 6
Kotikuntoutus
- hoitajat
Yle-osasto
5 keskussairaalaan
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Asiantuntijapalvelut
Tiimiesimiehet
Terapiayksiköt
Tiimiesimiehet
Fysioterapia
Toimintaterapeutit
Työvoiman
palvelukeskus (15)
Kuntoutuspoliklinikka
Kuntoutussuunnittelija
Terveyssosiaalityöntekijät
Puheterapeutit
Seksuaaliterapeutti
Kuntoutusohjaajat
Psykologit
Apuväline- ja
toimintakykykeskus
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

7. Muutostavoite vuoteen 2016
2013
1318
2016
1255
Terv.as.vuodeosastot
(316, tässä mukana myös
Armila ja Parikkala)
Kuntoutussairaala Armila
Lyhytaik.hoito
Parikkala / Savitaipale
60
75
Vanhainkodit ja tehostettu palveluasuminen
(195vk+348pa=543+399 ostop=942, +60
pitkäaikaislaitospaikkaa=1002)
Pitkäaik.
Laitoshoito
(Joutseno,
Taipalsaari)
60
Tehostettu
palveluasuminen
(1060, oma ja ostop.)
MITÄ TARVITAAN:
Tehokas kuntoutus,
Tehokkaampi ohjaus ja neuvonta,
Omaishoidon tuki ja vapaaehtoistyö,
Kevyemmät tuetut asumisratkaisut,
Turvateknologia ja kodinmuutostyöt,
Kotihoidon kehittäminen ja toiminnanohjaus,
Palvelutarpeen arviointi laadukkaammaksi,
Perhehoidon laajentaminen
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

8. Alueellisesti koordinoitu kuntoutus
- tärkein
laitosjaksojen lyhentäjä, tärkeä
myös kotona asumisen tukena
7…30 vrk
Hoito
arviointi
YLE-os
Tehostettu palveluasunto
kuntoutus kotiutus
Palveluasunto
Koti
Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa jo akuutissa hoidossa ja
lopullinen sijoitus tehdään kuntoutusjakson, joka jatkuu vielä kotona,
tulosten perusteella
- Nykyinen järjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN kuntoutusta, koska
jatkohoito on tähdätty sairauksista toipumiseen, ei kuntoutukseen
Todennäköisesti suurin osa potilaista voitaisiin kuntouttaa kotona tuettuna selviytyviksi (esim.
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Göteborgissa 80 %)

9. Sairaala
Tuettu
palveluasuminen
Koti
Arvio 2-3
Kuukauden
jälkeen
Kotiavun piirissä
vai
Ei?
Toimintaterapeutin
ja fysioterapeutin
yhteinen kotikäynti
Toimintakyvyn
arviointi
Kotikuntoutuksen
suunnitelma
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Interventio – Ajallisesti
rajattu harjoittelujakso
• Toimintaterapeutin ja
fysioterapeutin harjoittelu
ja harjoitteet
•Kotiympäristön arviointi ja
tarvittavien muutosten
tekeminen
•Omaisten ja kotihoidon
henkilöstön neuvonta
Uusi suunnitelma
tarvittaessa
Kotikuntoutussuunnitelman
toteutumisen
seuranta
Toimintakyvyn
ja toimintojen
arviointi

10. Armilan kuntoutussairaalan toiminta-ajatus ja
tavoitteet
• Kuntoutuja ensin – ajattelutapa läpi koko kuntoutusorganisaation
• Kuntoutus on tehokasta, potilas kuntoutuu omien kuntoutustavoitteiden
mukaisesti ja kotiutetaan oikea-aikaisesti. Potilas kykenee palaamaan
kotiinsa ja selviytyy mahdollisimman itsenäisesti
• Kotiin annettavien palvelujen painopisteen muutos
hoitopainotteisuudesta kuntoutuspainotteiseen toimintakyvyn
tukemiseen
• Kotikuntoutus on sairaalakuntoutusta tärkeämpi kuntoutujan kotona
selviytymiselle
• Iso Apu palvelukeskuksen ja Tehosan yhteyteen perustetaan pilottina
kuntoutuksen tehoyksikkö (pilottivaiheessa 1 tt, 1 ft, 1 lähihoitaja)
kotiutumista tukemaan (Boråsin malli)
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

11. Kuntoutusprosessit ja tavoite
– Ikäihmiset: Maksimoida aika kotona asumiselle
– Lapset ja nuoret: Maksimoida itsenäisesti pärjäävien
aikuisten määrä
– Työikäiset: Maksimoida työkuntoisten määrä
– Vaikeavammaiset: Maksimoida vaikeavammaisten
toimintakyky
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

12. Palvelutarpeen arviointi
Palveluntarpeen arviointi tulee olla tasalaatuinen ja hallittu prosessi
Ikäihmisten
itsenäinen
peruskuntoutus
Ikäihmisten jatkuva
peruskuntoutus
Asiakkaan/
omaisen kontakti
Ei tarvitse
palveluita
Kotiutuksen yhteydessä
ammattilaisten
huomaava tarve
•
Seuranta
Palvelutarpeen
arviointi
Tarvitsee
palveluita
MääriteltyPalvelutarpeen
vasteaika
•
Tiedotus &
valistus
Hoitosuunnitelma
sis. Kuntoutussuunnitelma
Kuntoutussuunnitelman
toteutus
arvioinnin jälkeen seuraa
Ikäihmisten jatkuva peruskuntoutus
• Prosessi on Eksoten ”hallinnassa”
Ikäihmisten itsenäinen kuntoutus
• Tämä prosessi ei ole Eksoten ”hallinnassa”
• Eksoten tulee tukea ja kannustaa ikäihmisiä ja heidän läheisiään jatkuvan
• itsenäiseen kuntoutukseen
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

13. Eksoten prosessikartta
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
13

14. Kuntoutus
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
14

15. Kuntoutus
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
15

16. Kuntoutus
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
16

17. Kuntoutuksen prosessinohjaus
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

18. Järjestelmä tukemaan prosessia
• Kuntoutuksen toiminnanohjausjärjestelmä
– pakottaisi yhtenäiseen toimintatapaan
– parantaisi prosessin seurattavuutta ja mittaamista
– parantaisi ja yhtenäistäisi kommunikaation sidosryhmien välillä
• Järjestelmä parantaa prosessissa:
–
–
–
–
–
Kuntoutussuunnitelma toimijoiden ohjeena
Hoitokokouksen järjestys ajallaan (1-5vrk)
Tietosisällön standardisointi
Kodin muutostöiden ohjaus
Henkilökohtaisen avun ja vaikeavammaisten kuljetuspalvelujen myöntämisen
ohjaus
– Kaikki sidosryhmät tietoisia prosessin etenemisestä
• Järjestelmään ei tule kirjata samoja tietoja kuin Efficaan
– Ei ole potilastietojärjestelmä vaan prosessin ohjausjärjestelmä
– Vältetään turhalta ”tuplakirjaamiselta”
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

19. Kuntouttavat mallit
• Asiakaslähtöisen kotiutusprosessin kehittämisen kaksi tasoa
– Asiakasrajapinnassa tapahtuva toimintakäytäntöjen kehittäminen,
kuntouttavat toimintamallit
• Asiakaslähtöiset toimintamallit monialaisesti sopien
• Hyvät käytännöt näkyviin
– Monitoimijaisen/moniammatillisen kuntoutus- ja kotiutusprosessin
kehittäminen
• Prosessin kuvaus, roolit, toimijat, palvelut
• Käytettävien kriteereiden ja toimintakyky ym. Mittareiden kuvas
• Yhteisen kotiutusprosessi sähköisen ohjelman arkkitehtuuri ja
vaatimusmäärittelyt
– Työikäisten työ- ja toimintakyky- ja kuntoutusprosessin
yhtenäistäminen
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

20. PROSESSITYÖKALUN TIEDONKERUUPROSESSIN HIERARKIAT
TYÖKALUT;
ADHD-PROSESSI
KÄYTÖSSÄ
SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT
MIE-SAS
KUNTOUTUSSUUNNITELMA
KÄYTÖSSÄ
KOEKÄYTÖSSÄ
OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI
NUORTEN
TYÖKALU
PSYKOGERIATRINEN
TYÖKALU
MELKEIN VALMIS
PALVELUTARPEEN
ARVIO
KÄYNNISTYNYT
TOIMINTATERAPEUTIN
TUTKIMUS
AMMATTINIMIKE
KOHTAISET
OSIOT
LÄÄKÄRIN TUTKIMUS
TYÖN ALLA
SUUNNITTEILLA
KOTIUTUS
PSYKOEDUKAATIO
MALLINNETTU
SUUNNITTEILLA
KUNTOUTUS
MALLINNETTU
OPIAATTIKORVAUSHOITO
FYSIOTERAPEUTIN
TUTKIMUS
SOSIAALITYÖNTEKIJÄN
TUTKIMUS
AUDIT
MSPQ
TERVEYDENHOITAJAN
TUTKIMUS
MADRS
PANSS
FIM
YLEISET
MITTARIT JA
OSIOT
PROSESSI
VALMIINA
SAIRAANHOITAJAN
TUTKIMUS
PSYKOLOGIN TUTKIMUS
TYÖKYVYN ARVIO
RISKIKARTOITUS
PAAVO
SPPB
VERKOSTOKARTTA
ENNALTAEHKÄISYN
SUUNNITELMA
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
ASTA
VOIMAVARAT
INFORMAATIOMATERIAALI
SCID
OSWESTRY
SUKUPUU
MERKITYKSET
MONIKONTEKSTINEN
DIGNOSTIIKKA

21. NUORTEN TYÖKALUN HIERARKIAT
NUORTEN
TYÖKALU
;
SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT
OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI
ALKUTILANNE
ASIAKKUUDEN
LUONTI
VAPAAN TEKSTIN
LAATIKKO 1 NÄILLÄ
TOIMINTATERAPEUTIN
OTSIKOILLA
TUTKIMUS
AMMATTINIMIKE
KOHTAISET
OSIOT
LÄÄKÄRIN TUTKIMUS
SAIRAAN-/TERVEYDENHOITAJAN TUTKIMUS
SAIRAANHOITAJAN TUTKIMUS
PÄIHDEHOITAJAN
TUTKIMUS
PSYKOLOGIN TUTKIMUS
NEUROPSYKIATRISEN
HOITAJAN TUTKIMUS
SOSIAALITYÖN-TEKIJÄN
TUTKIMUS
AUDIT
MDQ
VAPAAN TEKSTIN
LAATIKKO 2 TÄLLÄ
OTSIKOLLA
PANSS
PRODSEULA
RISKIKARTOITUS
GENOGRAMMI ( Smart Art+ käyttöohjeet+
vapaa kenttä)
ARVIO JA TOIMINTASUUNNITELMA
MADRS
YLEISET
MITTARIT JA
OSIOT
SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS
Yhteydenottotaho yhteystietoineen
Yhteystiedot
Nimetty lähiomainen/ verkoston edustaja
Koulu-/työtilanne
Yhteydenoton syy
Yhteydenottajan odotukset
PAAVO
ADSUME
VERKOSTOKARTTA
ENNALTAEHKÄISYN
SUUNNITELMA
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
ASTA
VOIMAVARAT
INFORMAATIOMATERIAALI
SCID
RIKOSOIKEUDELLISET PROSESSIT
SUKUPUU
MERKITYKSET
MONIKONTEKSTINEN
DIGNOSTIIKKA

22. KOTIUTTAMISPROSESSI
KOTIUTTAMISTYÖKALU
SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT
OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI
KOTIUTUS
;
KOTIUTUS:
Asiakkuuden luonti
Sosiaalityöntekijän arvio
Kodin muutostyöt
KUNTOUTUS:
Toimintaterapeutin tutkimus
Lääkärin tutkimus
Erityistyöntekijöiden tutkimukset
Monialainen kuntoutussuunnitelma
Kuntoutuksen seuranta/ etenemisen mittaus
PALVELUOHJAUS:
Palveluvalikko kriteereineen
Prosessin seuranta
Case management
Hälytykset
Mistä tullut?
Tavoite
Mihin menee?
KOLMEN PROSESSIN
VUOROPUHELU:
Kotiutus
Kuntoutus
Palveluohjaus
KUNTOUTUS
Tavoite
Suunnitelma
PALVELUOHJAUS
Palvelukartta/ -valikko
Suunnitelman toteuttajat
TOIMINTATERAPEUTIN
TUTKIMUS
AMMATTINIMIKE
KOHTAISET
OSIOT
PSYKOLOGIN TUTKIMUS
LÄÄKÄRIN TUTKIMUS
SAIRAANHOITAJAN
TUTKIMUS
HÄLYTTÄJÄ
SAIRAAN-/TERVEYDENHOITAJAN TUTKIMUS
OLEMASSA OLEVIEN
TUTKIMUSTEN
TÄYDENNYKSET
CASE MANAGEMENT
MADRS / GDS
KAATUMISVAARA
ADL / IADL
FIM
YLEISET
MITTARIT JA
OSIOT
RISKIKARTOITUS
SPPB
ENNALTAEHKÄISYN
SUUNNITELMA
YKSITYISET
PALVELUNTUOTTAJAT
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
VOIMAVARAT
INFORMAATIOMATERIAALI
TYÖELÄKELAITOS
AUDIT
MSPG
OSWESTRY
SUKUPUU
TYÖHALLINTO
SOSIAALITYÖNTEKIJÄN
TUTKIMUS
ERITYISAMMATTIMIES
SCID
ASTA
VERKOSTOKARTTA
FYSIOTERAPEUTIN
TUTKIMUS
KELA
TYP
KOLMAS SEKTORI
PALVELUSETELI

23. KOTIUTUKSEN JA KUNTOUTUKSEN ”ARKKITEHTUURI”
E
F
F
I
C
A
KOTIUTTAVA
TYÖNTEKIJÄ
ERITYISTYÖNTEKIJÄ
(lääkäri, sostt,
psykologi,ft ym.)
PROSESSITYÖKALUN TARVE
HOITO-/
JATKOKUNTOUTUS
-SUUNNITELMA
TIETOJEN KERUU
Kuntoutuksen ja kotiutuksen osa-alueet, Yleiset mittarit ja osiot
J
K A
U
N K
T O
O T
U I
T U
U T
S U
S
MONIONGELMAINEN
IKÄIHMINEN
KOTIUTETTAVANA
INFORMAATIOMATERIAALI
RAVITSEMUS
SOSIAALINEN
TOIMINTAKYKY
FIM
KODINMUUTOSTYÖT
IADL
RAI
RAVA
KAATUMISVAARAN
ARVIO
AUDIT
GDS -15 (iäkkään
depressio)
RAFAELA
RISKIKARTOITUS
SUKUPUU
KULJETUSPALVELUT
VOIMAVARAT
KOTIOLOT
SPPB (fyysinen
suorituskyky)
KH-TIIVISTELMÄ
VERKOSTOKARTTA
KELAN TUET
Ammattinimikekohtaiset ROOLIT
FYSIOTERAPEUTIN
TOIMINTATERAPEUTITI
KUNTOUTUKSEN
TEHONYRKKI
ERIKOISSAIRAANHOITO
KUNTOUTUSLÄÄKÄRI
SAIRAANHOITAJA
KUNTOUTUSOSASTO
GERIATRI
SAIRAANHOITAJA
KOTIHOITO
PERHE JA
SOSIAALIPALVELUT
KODINMUUTOSTYÖT,
ERITYISAMMATTIMIES
LÄHIHOITAJA KOTIHOITO
RAVITSEMUSSUUNNITTELIJA
KUNTOUTUSSOSIAALITYÖNTEKIJÄ
SAS-YKSIKKÖ
TEHOSA
YKSITYISSEKTORI
CASE MANAGER
PSYKOLOGI
VERTAISTUKI
KELA
MUISTIKOORDINAATTORI
PALVELUOHJAAJA
Työkalut; erityisosio
LA/PA-SAS
APUVÄLINEET
(EFECTOR)
KUNTOUTTAMISSUUNNITELMA
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
HENKILÖKOHTAINEN
APU
VAMMAISTEN
KULJETUSPALVELUT
KOTIKUNTOISUUDEN
ARVIO
PALVELUSETELI
KONIN
MUUTOSTÖIDEN
KARTOITUS
ENNALTAEHKÄISYN
SUUNNITELMA

24. Kotiutuksen prosessihierarkia
Kuntoutettavan
asiakkaan
kotiutussuunnitelma ja
-seuranta
Kuntoutuksen aloitus
Kuntoutuksen
seuraaminen osastolla
Kotiutuksen valmistelu
Kotiutus
Tiedonkeruu
Mittarit
Kodinmuutostöiden
arviointi ja toteutus
Kotiutuksen
järjestäminen
Hoito- ja kuntoutuskokouksen
järjestäminen
Tutkimuslomakkeet
Kotihoidon
palveluiden kartoitus
Kommunikointi
sidosryhmien kanssa
Kuntoutussuunnitelma
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Kotiutuksen jälkeen
kuntoutussuunnitelma
Liikkumisen ja
asioinnin kartoitus
Kuntoutus kotiutuksen
jälkeen
Kuntoutuksen
järjestäminen

25. TE-toimisto
Sosiaalitoimi
Työttömien kuntoutus
Arvioi ja lähettää
tilanteen mukaan
eteenpäin
A
A
1 Akuutti
2 Pitkittynyt
2
1
Arvioi ja lähettää
tilanteen mukaan
eteenpäin
A
2
Lähete
ESH
1
Kuntoutus
TYP
Moniammatillinen
selvitys
C
Lähete
ESH
KELA /
Työeläkelaitos /
vakuutusyhtiö
Sosiaalityöntekijä
(Eksote/ tk)
TK-lääkäri
(Eksote)
B-lausunto
Hoidontarpeen
arvio
B
Sosiaalisen
tilanteen arvio
Lähete
ESH
Terveyden tilan ja
työkyvyn arviointi
D
Lähete
ESH
E
Sosiaalisen
tilanteen arvio
Kuntoutus tarpeen
arvio / kuntoutuspäätös
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Kuntoutus
E-lausunto
Kuntoutus
E
Kuntoutus

26. Erikoissairaanhoito –Kuntoutustutkimuspoliklinikka
Moniammatillinen työryhmä
• Fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn
arvio
• Työpaluusuunnitelma
• Seuranta (kuntoutussuunnittelija)
Määrittää
arviointityöryhmän
Kuntoutussuunnittelija /
Sosiaalityöntekijä
Koordinointi
Arviointi
B-lausunto
Seuranta
Arviointi
Lähete
Arviointi
Työfysioterapeutti
Lähete
Arviointi
Toimintaterapeutti
Lähete
Kuntoutus
edistyy
Yhteistyöpalaveri
Psykologi
Arvio & suunnitelma
Kuntoutuslääkäri
Arviointi
Eläkepäätös
TE-toimisto /
Kela
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Työhönpaluusuunnitelma,
seuranta

27. Työikäisten kuntoutusprosessit
• Työttömien kuntoutusprosessi on kuvattu
• Työsuhteessa olevien kuntoutusprosessit on yleisellä tasolla määritelty.
Vastuut ja toimintatavat eivät ole selkeät. Haasteena on laaja
sidosryhmäverkosto. Sidosryhmät eivät aina tunne muiden (eikä
välttämättä omaakaan) roolia.
• Ylätason prosessien määrittelyn jälkeen tulee määritellä pelisäännöt
rajapinnoille (eli kun asiakas siirtyy kriteerien valossa toiseen
asiakasryhmään)
• TYP ja Kuntoutustutkimuspoliklinikka yhdistetään ja yhteinen prosessi
kuvataan
• Tämän lisäksi mallinetaan kuntoutusprosessit keskeisille diagnooseille
(hoitopolut, sis. kuntoutusprosessin)
– Nämä ovat alimman tason prosesseja ja yhtenäisiä suurimmalle osalle asiakasryhmistä
– Esimerkki seuraavalla kalvolla: Aikuisen alaselkäperäinen oireilu
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

28. Asiakas
Aikuisen alaselkäperäisen oireilun hoidon
ja kuntoutuksen prosessi
Potilasvirta
Konsultointi
Kotiin
Hoitaja
Soitto tai käynti
terveysasemalla
Itsenäinen
kuntoutus
Fysioterapeutti
Hoidontarpeen arvio
A
Lääkäri
Alaselkävastaanotto:
Haastattelu, tutkimus,
ohjaus ja kirjaus
Sairauslomatodistus
Lähete
fysioterapiaan
B
Haastattelu, tutkimus,
ohjaus ja kirjaus
Lähete
erikoissairaanhoitoon
C
B-lausunto
Fysiatri
E-lausunto
Perusiagnostiikk
a
Konsultointi
Näytteenotto /
kuvaus
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Sairauslomatodistus
Maakuntavastaanotto
D

29. Eksoten kuntoutushankkeet
Projekti
Koti-ikävä 1
Vastuuhenkilö
Tärkein sisältö
Tarja Viitikko
Koti-ikävä 2
Tarja Viitikko
Koti-ikävä 3
Tarja Viitikko
Koti-ikävä 4
Tarja Viitikko
Kuntouttava kotiutus
Tarja Simonen
Voimaa vanhuuteen
Riikka Lehmus
Muisti apu
Anne Hjelt
Kannatellen
Hannu Hakalisto
(Timo Salmisaari)
Anja Helvasto
Varhaisen puuttumisen malli, äkillisen
tilanteen malli ja toipilasajan malli
ikäihmisille.
Henkilöstön koulutus uuteen prosessiin
ja toimintatapoihin sekä mallin
täsmennys
Pilototti koti-ikävä 1 malli yhdellä
kotihoitoalueella
Toimintamallin laajennus koko Eksoten
alueelle
Kotiuttamisprosessin uudelleen
tarkistaminen, koulutus sekä pilotointi
Vertaistuki, kotihoidon asiakkaiden
toimintakyvyn arviointi alkuvaiheessa,
ikäihmisten aktivointi, liikunnan
näkökulma ikäihmisille
Kuntoutusosaamisen vahvistaminen
muistisairaille
Case management-mallin rakentaminen,
palveluohjaus
Sosiaalinen kuntoutuminen ja
työllistyminen,
mielenterveyskuntoutujat
Kuntoutusmallit nuorten syrjäytymisen
katkaisemiseksi
Oppisopimus lähihoitajille kuntoutuksen
moduulista
Osaksi
Rajan lapset ja nuoret
Lähihoitajien
kuntoutuskoulutus
Paula Ylönen
(Tarja Nylund)
Minna Jokinen
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
Tuotokset
Selvitys, malli prosessista,
toimintatavat
Koulutus ja mallin jatkokehitys
Tutkimusraportti (kesken)
Toimintamalli käytössä
Status
Valmis
Valmis
Osin valmis
Tulossa
Prosessi sekä pilotti
Käynnissä
Prosessien ja toimintatapojen
uudistaminen
Käynnissä
Toimintamallit, prosessit,
työkalut
Toimintamalli, pilotointi,
sähköiset työkalut
Toimintamalli, toiminnan
käynnistäminen
Käynnissä
Toimintamalli
Koulutus
Käynnissä
Käynnissä
Valmis
Käynnissä

30. KIITOS !
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI