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Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, Reutlingen

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Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.

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Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, Reutlingen

  1. 1. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin M. Ulmer 29.11.2014
  2. 2. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Unter Multimodaler Schmerztherapie versteht man eine kombinierte Schmerz- Behandlung die eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach einem ärztlichen Behandlungsplan mit Behandlungsleitung umfasst. Multimodale Schmerztherapie stellt die Bausteine medizinische Behandlung, intensive Information und Schulung auf der Basis eines biopsychosozialen Schmerzmodells, körperlichen Aktivierung (möglichst orientiert an verhaltenstherapeutischen Prinzipien), psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen (Einzel/Gruppentherapie, Stressbewältigung, Funktionsanalysen) und ergotherapeutische Behandlungsteile nahezu gleichwertig nebeneinander. Hildebrandt, J. & Pfingsten, M. (2009), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
  3. 3. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  4. 4. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  5. 5. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN signifikante komorbide Symptome
  6. 6. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Wodurch kann der Schmerz beeinflusst werden? Schlaflosigkeit Sorgen, Angst, Traurigkeit Depression soziale Abhängigkeit Langeweile Isolation Finanzielle Nöte, Existenzängste Twycross, Eur J Pain, 2007
  7. 7. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  8. 8. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Schmerzursachen: Tumor bedingt 60-90 % •Knocheninfiltration •Weichteilinfitration •Kompression oder Infiltration von Nerven- und/oder Rückenmark •Verlegung von, Blut- oder Lymphgefässen •Erhöhter Hirndruck
  9. 9. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Therapie bedingt 10-15 % • Operation: - Vernarbung, Nervenläsionen • Bestrahlung: - Fibrose, Mukositis, Neuropathie • Chemotherapie: - Mukositis, Neuropathie • Immuntherapie, targeted Therapy: - Hautveränderungen • Bisphosphonate: - Kieferosteonekrose
  10. 10. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Tumor assoziert 5-20 % • Paraneoplastisches Syndrom • Post-Herpes-Zoster Neuralgie • Venenthrombose • Dekubitus Tumor unabhängig 3-10 % • Kopfschmerzen • Gelenkschmerzen • Wirbelsäulen bedingte Schmerzen
  11. 11. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Voraussetzung für die Schmerztherapie: Erfassung der Schmerzintensität
  12. 12. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Dokumentation von Lokalisation, Ausdehnung Ausstrahlung und der Schmerzen
  13. 13. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Bestimmung der Schmerzqualität Schmerz-Typen • Somatischer Nozizeptorschmerz: Knochen, Muskulatur, Bindegewebe gut lokalisierbar, spitz, stechend, pochend • Viszeraler Nozizeptorschmerz: Weichteile, Hohl- oder Parenchymorgane schlecht lokalisierbar, dumpf, drückend, kolikartig • Neuropathischer Schmerz: Peripherer oder zentraler Nerv mit sensorischer Symptomatik, Hypästhesie, Hyperalgesie, Allodynie, brennender Spontanschmerz, einschließende Attacken • Mixed pain: Nozizeptive und neuropathische Komponenten
  14. 14. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  15. 15. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  16. 16. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Bestimmung der Medikamentenklasse 1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel antipyretische, nicht saure Metamizol (z.B. Novalgin® 4-6 x 0,5-1g) Paracetamol (z.B. Ben-u-ron® 4 x 0,5-1g) antiphlogistische, saure: Diclofenac (z.B. Voltaren® 2 x 75 mg) Ibuprofen (2-3 x 400-800 mg) Etoricoxib (Arcoxia® 1 x 30-120 mg)
  17. 17. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Nebenwirkungen Paracetamol: − Hepatotoxizität - bei mehr als 4-6 g pro Tag Metamizol: − Agranulozytose antiphlogistischen Analgetika: − Gastrointestinale Ulcera und Blutungen − Nephrotoxizität − kardio- und zerebrovaskuläre Nebenwirkungen 1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel
  18. 18. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN 2. Stufe - Mittelstarke Opioide Tramadol (oral, rektal, subcutan, i.v.) − z.B. Tramal long® 100 mg - 0 - 100 mg p.o + bei Bedarf-Tramal Tropfen (20 Tr. = 50 mg) (maximal 400 - 600 mg/d) Tilidin + Naloxon (oral) − z.B. Valoron N Retard® 100 mg - 0 - 100 mg p.o + bei Bedarf Valoron-Tropfen (20 Tr. = 50 mg) (maximal 400 – 600 mg/d)
  19. 19. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN 3. Stufe - Starke Opioide Morphin (oral, subcutan, intravenös, rektal, topisch) − Standard für Wirkstärkevergleich der Opioide − z.B. MST® 120 mg 1-0-1 p.o. + bei Bedarf (1/6 der oralen Tagesdosis): Oxycodon (Oxygesic®/Targin®) 10 mg (20 mg Morphin) Hydromorphon (Jurnista®, Palladon®) 4mg (30 mg Morphin)
  20. 20. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Fentanyl 0,1 mg i.v. (10 mg Morphin i.v.) − Pflaster (TTS) Durogesic® 25µg/h (60 mg Morphin oral/die) − Nasenspray Buprenorphin − Temgesic® i.v., s.l. 0,2 mg (10 mg Morphin) − Pflaster Transtec® 35µg/h (60 mg Morphin oral/die) − Pflaster Norspan® 5/10/20 µg/h
  21. 21. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Palliat Med. 2013 Mar;18(2):100-7. Drugs in palliative care: results from a representative survey in Germany. Nauck F1
  22. 22. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  23. 23. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Neuerungen bei Opioiden in den letzten Jahren Fentanyl als schnell freisetzende Bedarfsmedikation - Sublinguale Fentanyltablette: Abstral® - Buccale Fentanyltablette: Effentora® - Fentanyl-Nasenspray: Instanyl®, PecFent® Schneller Wirkeintritt bereits nach 10 min Kurze Wirkdauer: 1-2 h 50 µg bis max. 800 µg-Tabletten/Spraystoß (je nach Präparat unterschiedlich) Ausschließlich für opioidvorbehandelte Tumorschmerz-patienten zugelassen (hohes Suchtpotential!)
  24. 24. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  25. 25. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Regeln der medikamentösen Therapie
  26. 26. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  27. 27. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Durchbruchschmerzen • Idiopathic Pain (Tumor-Durchbruchschmerz) - Stimulusunabhängig, hohe Intensität, kurze Dauer • Incident Pain (Belastungsschmerz) - Stimulusabhängig, planbare Belastungsabhängige Intensität (Mobilisation) • End of dose failure - Unzureichende Basismedikation
  28. 28. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Häufigkeit von Schmerzattacken - idiopathic pain
  29. 29. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Merkmale Durchbruchschmerz: • Vorübergehende und kurze deutliche Verschlechterung von chronischen Schmerzen trotz primär ausreichender analgetischer Basistherapie • Schnelles und häufig unvorhersehbares Auftreten • Kurze Dauer: 1 min – 2 h (Ø 30 min) • Hohe Schmerzintensität (VAS 7 – 10) • Häufigkeit: durchschnittlich 1 bis 6 Episoden/Tag • Prävalenz: 40 – 80 % aller Tumorpatienten
  30. 30. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  31. 31. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Berechnung der Bedarfsmedikation: = 1/6 der Gesamttagesdosis Beispiel: Morphin retard 2 x 60 mg = 120 mg Bedarfsmedikation: 1/6 von 120 mg = 20 mg Morphin nichtretardiert (z. B. Sevredol® 20 mg) für Fentanyle besteht diese Korrelation nicht
  32. 32. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN • M.Z. 81 Jahre, weiblich 12/13 ED NSCLC, cT4cN2 M1b (CER,OSS), Keine EGFR-Mutation, keine ALK Translokation • Skelettszintigraphie: Metastase rechter Pedikel LWK 2 • MRT-WS: Knochenmetastase in LWK 2 Schmerzen VAS 6 im Bereich der unteren LWS ohne Ausstrahlung, dumpf, Besserung in Ruhe, Verschlechterung bei Bewegung Schmerzen VAS 6, linksthorakal, stechend, atemabhängig Komorbiditäten: gut eingestellter arterieller Hypertonus, oral eingestellter DM begleitende Symptome: Übelkeit mit gelegentlichem Erbrechen, zunehmende Kachexie
  33. 33. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  34. 34. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Morphin retardiert 20 mg p.o. 1-0-1-0 Metamizol 1000 mg p.o. 1-1-1-1 Dexamethason 4 mg p.o. 1-0-0-0 Haloperidol 2 mg p.o. 0-0-0-1 b. Bed. 5 mg unretardiertes Morphin darunter deutliche Besserung der Symptome VAS in Ruhe 1 zusätzlich Beginn mit Bisphosphonaten und Einleitung Radiatio Cerebrum und LWK2 Nach etwa 4 Wochen können Morphin, Haloperidol und Dexamethason langsam ausgeschlichen werden. Beginn mit einer palliativen Chemotherapie.
  35. 35. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN männlicher Patient 48 Jahre alt, vor 3 Jahren ED eines metastasierten Rektumcarcinoms es bestehen keine Chemotherapeutischen oder Strahlentherapeutischen Optionen mehr Aufnahme mit stärksten Schmerzen untere LWS mit Ausstrahlung ins linke Bein. Schmerzen VAS 10 in Ruhe, stechend, einschießender Charakter, Patient agitiert, kann nicht ruhig liegen. Ursache LWK2 Fraktur bei Osteolyse mit Hinterkantenbeteiligung, Myelonkompression, Patient lehnt OP ab.
  36. 36. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Therapie bei Aufnahme Morphin 120 mg/d oral Metamizol 5 Gramm oral Amitriptylin 25 mg oral akut: Bedarfsmedikation unretardiertes Morphin 20 mg p.o. b. Bed. und 1 mg Lorazepam Dosissteigerung Morphin um etwa 30% auf 160 mg/d Beginn mit Pregabalin und Dexamethason Darunter nur leichte Besserung der Schmerzen VAS 7 häufig Einnahme der Bedarfsmedikation Im Verlauf Dosissteigerung Morphin bis auf 240 mg/d, Pregabalin bis auf 600 mg auftitriert, VAS minimal 4 in Ruhe.
  37. 37. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Umstellung von oral auf s.c. kontinuierlich mit kaum Besserung Opiatrotation auf L-Polamidon, darunter zunächst deutliche Besserung bis auf VAS 2 im weiteren Verlauf wieder Verschlechterung bis auf VAS 6 Hinzunahme von Ketamin/Midazoloam VAS 2 unter 80 mg L-Polamidon, 150 mg Ketamin, 5 mg Midazolam, 5 Gramm Metamzizol, 50 mg Prednisolon s.c/d und 600 mg Pregabalin oral. Patient im Rollstuhl mobil.
  38. 38. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Vielen Dank

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