Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.
Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, Reutlingen
1. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin
M. Ulmer
29.11.2014
2. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Unter Multimodaler Schmerztherapie versteht man eine kombinierte Schmerz-
Behandlung die eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen
Schmerzzuständen unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine
psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach einem ärztlichen
Behandlungsplan mit Behandlungsleitung umfasst.
Multimodale Schmerztherapie stellt die Bausteine medizinische Behandlung, intensive
Information und Schulung auf der Basis eines biopsychosozialen Schmerzmodells,
körperlichen Aktivierung (möglichst orientiert an verhaltenstherapeutischen Prinzipien),
psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen (Einzel/Gruppentherapie,
Stressbewältigung, Funktionsanalysen) und ergotherapeutische Behandlungsteile nahezu
gleichwertig nebeneinander.
Hildebrandt, J. & Pfingsten, M. (2009), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
3. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
4. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
5. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
signifikante komorbide Symptome
6. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Wodurch kann der Schmerz beeinflusst werden?
Schlaflosigkeit
Sorgen, Angst, Traurigkeit
Depression
soziale Abhängigkeit
Langeweile
Isolation
Finanzielle Nöte, Existenzängste
Twycross, Eur J Pain, 2007
7. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
8. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Schmerzursachen:
Tumor bedingt 60-90 %
•Knocheninfiltration
•Weichteilinfitration
•Kompression oder Infiltration von Nerven- und/oder Rückenmark
•Verlegung von, Blut- oder Lymphgefässen
•Erhöhter Hirndruck
11. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Voraussetzung für die Schmerztherapie:
Erfassung der Schmerzintensität
12. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Dokumentation von Lokalisation, Ausdehnung Ausstrahlung und der Schmerzen
13. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Bestimmung der Schmerzqualität
Schmerz-Typen
• Somatischer Nozizeptorschmerz:
Knochen, Muskulatur, Bindegewebe
gut lokalisierbar, spitz, stechend, pochend
• Viszeraler Nozizeptorschmerz:
Weichteile, Hohl- oder Parenchymorgane
schlecht lokalisierbar, dumpf, drückend, kolikartig
• Neuropathischer Schmerz:
Peripherer oder zentraler Nerv mit sensorischer Symptomatik, Hypästhesie,
Hyperalgesie, Allodynie, brennender Spontanschmerz, einschließende Attacken
• Mixed pain:
Nozizeptive und neuropathische Komponenten
14. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
15. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
16. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Bestimmung der Medikamentenklasse
1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel
antipyretische, nicht saure
Metamizol (z.B. Novalgin® 4-6 x 0,5-1g)
Paracetamol (z.B. Ben-u-ron® 4 x 0,5-1g)
antiphlogistische, saure:
Diclofenac (z.B. Voltaren® 2 x 75 mg)
Ibuprofen (2-3 x 400-800 mg)
Etoricoxib (Arcoxia® 1 x 30-120 mg)
17. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Nebenwirkungen
Paracetamol:
− Hepatotoxizität - bei mehr als 4-6 g pro Tag
Metamizol:
− Agranulozytose
antiphlogistischen Analgetika:
− Gastrointestinale Ulcera und Blutungen
− Nephrotoxizität
− kardio- und zerebrovaskuläre Nebenwirkungen
1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel
18. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
2. Stufe - Mittelstarke Opioide
Tramadol (oral, rektal, subcutan, i.v.)
− z.B. Tramal long® 100 mg - 0 - 100 mg p.o
+ bei Bedarf-Tramal Tropfen (20 Tr. = 50 mg)
(maximal 400 - 600 mg/d)
Tilidin + Naloxon (oral)
− z.B. Valoron N Retard® 100 mg - 0 - 100 mg p.o
+ bei Bedarf Valoron-Tropfen (20 Tr. = 50 mg)
(maximal 400 – 600 mg/d)
19. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
3. Stufe - Starke Opioide
Morphin (oral, subcutan, intravenös, rektal, topisch)
− Standard für Wirkstärkevergleich der Opioide
− z.B. MST® 120 mg 1-0-1 p.o.
+ bei Bedarf (1/6 der oralen Tagesdosis):
Oxycodon (Oxygesic®/Targin®) 10 mg (20 mg Morphin)
Hydromorphon (Jurnista®, Palladon®) 4mg (30 mg Morphin)
21. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Palliat Med. 2013 Mar;18(2):100-7.
Drugs in palliative care: results from a representative survey in Germany.
Nauck F1
22. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
23. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Neuerungen bei Opioiden in den letzten Jahren
Fentanyl als schnell freisetzende Bedarfsmedikation
- Sublinguale Fentanyltablette: Abstral®
- Buccale Fentanyltablette: Effentora®
- Fentanyl-Nasenspray: Instanyl®, PecFent®
Schneller Wirkeintritt bereits nach 10 min
Kurze Wirkdauer: 1-2 h
50 µg bis max. 800 µg-Tabletten/Spraystoß (je nach Präparat unterschiedlich)
Ausschließlich für opioidvorbehandelte Tumorschmerz-patienten zugelassen
(hohes Suchtpotential!)
24. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
25. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Regeln der medikamentösen Therapie
26. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
27. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Durchbruchschmerzen
• Idiopathic Pain (Tumor-Durchbruchschmerz)
- Stimulusunabhängig, hohe Intensität, kurze Dauer
• Incident Pain (Belastungsschmerz)
- Stimulusabhängig, planbare Belastungsabhängige Intensität (Mobilisation)
• End of dose failure
- Unzureichende Basismedikation
28. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Häufigkeit von Schmerzattacken - idiopathic pain
29. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Merkmale Durchbruchschmerz:
• Vorübergehende und kurze deutliche Verschlechterung von chronischen
Schmerzen trotz primär ausreichender analgetischer Basistherapie
• Schnelles und häufig unvorhersehbares Auftreten
• Kurze Dauer: 1 min – 2 h (Ø 30 min)
• Hohe Schmerzintensität (VAS 7 – 10)
• Häufigkeit: durchschnittlich 1 bis 6 Episoden/Tag
• Prävalenz: 40 – 80 % aller Tumorpatienten
30. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
31. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Berechnung der Bedarfsmedikation:
= 1/6 der Gesamttagesdosis
Beispiel:
Morphin retard 2 x 60 mg = 120 mg
Bedarfsmedikation:
1/6 von 120 mg = 20 mg Morphin nichtretardiert
(z. B. Sevredol® 20 mg)
für Fentanyle besteht diese Korrelation nicht
32. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
• M.Z. 81 Jahre, weiblich
12/13 ED NSCLC, cT4cN2 M1b (CER,OSS), Keine EGFR-Mutation, keine ALK
Translokation
• Skelettszintigraphie: Metastase rechter Pedikel LWK 2
• MRT-WS: Knochenmetastase in LWK 2
Schmerzen VAS 6 im Bereich der unteren LWS ohne Ausstrahlung, dumpf,
Besserung in Ruhe, Verschlechterung bei Bewegung
Schmerzen VAS 6, linksthorakal, stechend, atemabhängig
Komorbiditäten: gut eingestellter arterieller Hypertonus, oral eingestellter DM
begleitende Symptome: Übelkeit mit gelegentlichem Erbrechen, zunehmende
Kachexie
33. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
34. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Morphin retardiert 20 mg p.o. 1-0-1-0
Metamizol 1000 mg p.o. 1-1-1-1
Dexamethason 4 mg p.o. 1-0-0-0
Haloperidol 2 mg p.o. 0-0-0-1
b. Bed. 5 mg unretardiertes Morphin
darunter deutliche Besserung der Symptome VAS in Ruhe 1
zusätzlich Beginn mit Bisphosphonaten und Einleitung Radiatio Cerebrum und LWK2
Nach etwa 4 Wochen können Morphin, Haloperidol und Dexamethason langsam
ausgeschlichen werden. Beginn mit einer palliativen Chemotherapie.
35. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
männlicher Patient 48 Jahre alt, vor 3 Jahren ED eines metastasierten
Rektumcarcinoms
es bestehen keine Chemotherapeutischen oder Strahlentherapeutischen
Optionen mehr
Aufnahme mit stärksten Schmerzen untere LWS mit Ausstrahlung ins linke Bein.
Schmerzen VAS 10 in Ruhe, stechend, einschießender Charakter, Patient
agitiert, kann nicht ruhig liegen.
Ursache LWK2 Fraktur bei Osteolyse mit Hinterkantenbeteiligung,
Myelonkompression, Patient lehnt OP ab.
36. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Therapie bei Aufnahme
Morphin 120 mg/d oral
Metamizol 5 Gramm oral
Amitriptylin 25 mg oral
akut: Bedarfsmedikation unretardiertes Morphin 20 mg p.o. b. Bed. und 1 mg
Lorazepam
Dosissteigerung Morphin um etwa 30% auf 160 mg/d
Beginn mit Pregabalin und Dexamethason
Darunter nur leichte Besserung der Schmerzen VAS 7 häufig Einnahme der
Bedarfsmedikation
Im Verlauf Dosissteigerung Morphin bis auf 240 mg/d, Pregabalin bis auf 600 mg
auftitriert, VAS minimal 4 in Ruhe.
37. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Umstellung von oral auf s.c. kontinuierlich mit kaum Besserung
Opiatrotation auf L-Polamidon, darunter zunächst deutliche Besserung bis auf VAS 2
im weiteren Verlauf wieder Verschlechterung bis auf VAS 6
Hinzunahme von Ketamin/Midazoloam
VAS 2 unter 80 mg L-Polamidon, 150 mg Ketamin, 5 mg Midazolam, 5 Gramm
Metamzizol, 50 mg Prednisolon s.c/d und 600 mg Pregabalin oral.
Patient im Rollstuhl mobil.
38. Kompetenz in Medizin und Pflege
KLINIKUM AM STEINENBERG
REUTLINGEN
ERMSTALKLINIK
BAD URACH
ALBKLINIK
MÜNSINGEN
Vielen Dank