Reutlinger Update - Innere Medizin 2014
Update Gastroenterologie
U. Schwaiger
Freitag, 28.11.2014
Update Gastroenterologie
S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis
Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaf...
S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis
• Kapitel 1: Einleitung und Methodik
• Kapitel 2: Anatomie, Pathologie,...
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Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidi...
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Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidi...
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Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verl...
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Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verl...
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Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
Basis ‐ Diagnostik
• Statem...
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Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
Bildgebung/Schnittbildverfa...
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Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
Endoskopie
• Statement 4.14...
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Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
Endoskopie
• Eine systemati...
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Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
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Divertikulitis
Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style...
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Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservativ...
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Fazit
• Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung beträg...
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M. Crohn“ 2014
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CED – „Neue Medikamente“
Therapiestrategien
CED – „Neue Medikamente“
Vedolizumab
• Humanisierter monoklonaler IgG-Antikörper aus Ovarialzellen des chinesischen Hamste...
CED – „Neue Medikamente“
Vedolizumab
• Indikation:
Behandlung von Erwachsenen Pat. mit mittelschwerer bis schwerer aktiver...
CED – „Neue Medikamente“
Vedolizumab
GEMINI I Studie, CU (NEJM 2013; 369: 699-710)
CED – „Neue Medikamente“
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CED – „Neue Medikamente“
Vedolizumab
Nebenwirkungen
CED – „Neue Medikamente“
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Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen

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Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.

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Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen

  1. 1. Reutlinger Update - Innere Medizin 2014 Update Gastroenterologie U. Schwaiger Freitag, 28.11.2014
  2. 2. Update Gastroenterologie S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs‐ und  Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein ‐ und  Viszeralchirurgie (DGAV) Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“  2014 Erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs‐ und  Stoffwechselkrankheiten (DGVS) CED – „Neue Medikamente“
  3. 3. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis • Kapitel 1: Einleitung und Methodik • Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität,  Medikation • Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf,  Komplikationen, Epidemiologie • Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung • Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style  • Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/  chirurgische Behandlung • Kapitel 7: Operationsverfahren
  4. 4. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation • Statement 2.1 Definition von Kolondivertikeln: Kolondivertikel sind erworbene Ausstülpungen der  Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken der Kolonwand.  Konsensusstärke: Starker Konsens • Statement 2.2 Mikroskopische und makroskopische Pathologie: Pathologisch ist die Divertikulitis durch einen Entzündungsprozess gekennzeichnet, der von Kolondivertikeln  (Peridivertikulitis) ausgeht, auf die Darmwand übergreifen (fokale Perikolitis) und  schwere Komplikationen (Abszess‐und/oder Fistelbildung, gedeckte Perforation,  offene Perforation mit Peritonitis, Stenosierung, divertikulitischer Tumor) zur Folge  haben kann. Weitere Komplikationen der Divertikelkrankheit sind  Kolondivertikelblutungen. Konsensusstärke: Starker Konsens
  5. 5. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation • Statement 2.4 Veränderungen des Bindegewebes: Es gibt Hinweise darauf, dass bei der  Divertikelkrankheit Veränderungen des Gehalts, der Zusammensetzung und  Verknüpfung von Bindegewebsfasern sowie ein gestörter Metabolismus der  bindegewebigen Matrix vorliegen. • Statement 2.5 Veränderungen der Darminnervation: Es gibt Hinweise darauf, dass bei der  Divertikelkrankheit eine enterische Neuropathie vorliegt, die durch strukturelle  Veränderungen des enterischen Nervensystems und Störungen im enterischen Neurotransmittersystem gekennzeichnet ist. • Statement 2.6 Veränderungen der Darmmotilität und – sensitivität: Passend zu den histopathologischen Veränderungen der Darmwand finden sich zumindest bei einem Teil der Patienten mit  Divertikelkrankheit Störungen der Motilität und Sensitivität des Kolons.  Konsensusstärke: Starker Konsens
  6. 6. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation • Nicht beeinflussbare Risikofaktoren: Alter, Geschlecht und Genetik Die Prävalenz der Divertikulose liegt zwischen 28 ‐ 45% in der Gesamtbevölkerung  und über 60% bei den über 70jährigen. Die kumulative Wahrscheinlichkeit über 10.8 Jahre eine Divertikulitis zu entwickeln  betrug 4.3%, sie lag für 40 ‐ jährige mit 11% am höchsten und nahm mit steigendem  Lebensalter mit jeder zusätzlichen Dekade um 24% ab. • Beeinflussbare Risikofaktoren: Ernährung und Genussmittel • Risikofaktor Komorbidität • Risikofaktor Medikamente
  7. 7. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation Beeinflussbare Risikofaktoren: Ernährung und Genussmittel
  8. 8. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation Beeinflussbare Risikofaktoren: Ernährung und Genussmittel
  9. 9. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation Risikofaktor Komorbidität
  10. 10. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation Risikofaktor Medikamente
  11. 11. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf, Komplikationen, Epidemiologie  • Statement 3.1 Eine „Divertikelkrankheit“ des Kolons liegt vor, wenn eine Divertikulose zu  Symptomen und/oder Komplikationen führt.  Konsensusstärke: Starker Konsens • Statement 3.2  Als ‚symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit ́werden persistierende oder  rezidivierende, einer Divertikulose zuzuschreibenden Symptome – ohne Vorliegen  einer apparenten Divertikulitis – bezeichnet.  Konsensusstärke: Konsens • Statement 3.3 Zur akuten ‚Divertikulitis ́kommt es bei Entzündung der Pseudodivertikel und  angrenzender Strukturen. Eine akute ,komplizierte Divertikulitis‘ liegt bei  Perforation,  Fistel oder Abszess vor.  Konsensusstärke: Starker Konsens
  12. 12. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf, Komplikationen, Epidemiologie  • Statement 3.4 Die chronische Divertikulitis ist gekennzeichnet durch rezidivierende oder  persistierende Entzündungsschübe, die zu Komplikationen (Stenose, Fisteln) führen  können. • Statement 3.7 Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung der westlichen  Industrienationen ist hoch, vor allem bei älteren Menschen.  • Statement 3.8 Die Hospitalisierungsrate wegen Divertikulitis nimmt mit dem Lebensalter zu. In den  westlichen Industrienationen ist eine Zunahme der Hospitalisierungsrate in den  letzten Jahrzehnten zu beobachten.  (Demnach werden jährlich 44 bis 120 Patienten / 100.000 Einwohner wegen Divertikulitis stationär behandelt. USA/England) Konsensusstärke: Starker Konsens
  13. 13. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf, Komplikationen, Epidemiologie  • Statement 3.9 Die Rezidivrate nach akuter Divertikulitis hängt von deren Schweregrad ab. (In Abhängigkeit der analysierten Patientenpopulation werden Raten zwischen 2%  für die  unkomplizierte Divertikulitis und 35% für Patienten mit schweren Verläufen berichtet) • Statement 3.11 Die komplizierte akute Divertikulitis hat eine relevante Letalität. Ein besonders Risiko  besteht für Patienten unter immunsuppressiver Therapie.  (Die Letalität der stationär therapierten akuten Divertikulitis liegt zwischen 0% ‐13%. Sie  ist bei  komplizierter Divertikulitis oder bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie deutlich  höher (8 ‐24,3%) • Statement 3.12 Die Letalität der akuten Divertikelblutung ist abhängig von der Intensität und  Aktivität sowie der Komorbidität. (Die Letalität der Divertikelblutung in einer größeren retrospektiven Serie 2.25%) Konsensusstärke: Starker Konsens
  14. 14. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf, Komplikationen, Epidemiologie  Assoziierte Erkrankungen • Statement 3.13 Eine Divertikulose kann selten mit einer segmentalen Colitis assoziiert sein (SCAD).  • Statement 3.14 Eine Assoziation einer Divertikulose mit dem Auftreten chronisch entzündlicher  Darmerkrankungen kann nicht belegt werden. • Statement 3.15 Eine erhöhte Prävalenz von kolorektalen Karzinomen bei Patienten mit Divertikulose lässt sich nicht belegen. • Statement 3.16 Die Symptomatik der symptomatischen unkomplizierten Divertikelkrankheit zeigt  eine Überlappung zum Reizdarmsyndrom.  Konsensusstärke: Starker Konsens
  15. 15. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung Basis ‐ Diagnostik • Statement 4.3 Die Untersuchung von Patienten mit V.a. eine Divertikulitis soll die Palpation,  Perkussion  und Auskultation des Abdomens, eine rektale Untersuchung, die  Temperaturmessung sowie die Bestimmung der Leukozyten, des CRP und eine  Urinanalyse beinhalten. Bei klinischem Bild einer akuten Divertikulitis soll eine  zeitnahe Befundkontrolle (Beschwerden, Abdominalbefund, Temperatur, CRP,  Leukozyten) erfolgen. Konsensusstärke: Konsens/ Starker Konsens • Statement 4.6 In der Akutdiagnostik und zur Verlaufsbeurteilung ist das CRP der am besten  etablierte und validierte Laborparameter. Bei V.a. eine Divertikulitis soll daher  grundsätzlich die Bestimmung des CRP zur Diagnosestellung und als  Verlaufsparameter erfolgen. Ein Urinstatus gehört zur Basisdiagnostik. Konsensusstärke: Starker Konsens
  16. 16. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung Bildgebung/Schnittbildverfahren • Statement 4.7 Zur Diagnosesicherung einer Divertikulitis soll ein Schnittbildverfahren  durchgeführt werden. Konsensusstärke: Starker Konsens • Statement 4.8 Die qualifizierte abdominelle Sonographie soll als aussagefähiges  Schnittbildverfahren in der Primär ‐ und Verlaufsdiagnostik der akuten Divertikulitis eingesetzt werden. Konsensusstärke: Starker Konsens • Statement 4.10 Bei besonderen Lokalisationen (Distanzabszesse weit mesenterial, tiefliegende  Divertikulitiden im unteren Sigma) hat die US ‐ Untersuchung Nachteile gegenüber  der CT ‐ immanenten Übersicht und Detektionsrate. Dies sollte insbesondere bei der  Einschätzung der Lokalsituation bei notfallmäßiger OP ‐ Indikation bedacht werden. Konsensusstärke: Konsens
  17. 17. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung Endoskopie • Statement 4.14 Zur Diagnose einer akuten Divertikulitis sollte keine Koloskopie erfolgen. Konsensusstärke: Starker Konsens • Statements 4.16 Die Indikation zur Koloskopie nach einer konservativ behandelten Divertikulitis sollte  großzügig gestellt werden. Vor einer elektiven Sigmaresektion soll eine Koloskopie zum Ausschluss anderer relevanter Pathologien durchgeführt werden. Eine geplante  Koloskopie sollte nach Ausheilung der Index ‐ Divertikulitis (i.d.R. nach 4 – 6  Wochen) erfolgen. Konsensusstärke: Konsens
  18. 18. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung Endoskopie • Eine systematische Literaturrecherche zum Nutzen der Koloskopie unter dem Aspekt  des Kolonkarzinom ‐ Nachweises bis 24 Wochen nach CT ‐ Diagnose einer  Divertikulitis identifizierte nur 10 Studien mit 771 dokumentierten Patienten [274].  Dabei lag die Rate an kolorektalen Karzinomen bei 2,1% (95% CI 1,2 ‐3,2%), mithin  deutlich über der erwarteten Prävalenz (0,68%) bei US ‐Bürgern im Alter > 55 Jahre.  Eine Empfehlung zur vollständigen Koloskopie beim klinisch durch eine  Divertikelerkrankung auffälligen Patienten > 55 Jahre und ohne eine < 5 Jahre  zurückliegende Koloskopie erscheint daher grundsätzlich gerechtfertigt.  • Dass die Koloskopie zur weiteren diagnostischen Klärung einer im CT nachgewiesenen  Verdickung der Kolonwand essentiell beiträgt, ist unstrittig [75, 276]. Ebenso sollte  grundsätzlich im Falle einer Darmstenose, d.h. auch bei rezidivierender Divertikulitis mit OP ‐ Indikation, eine Koloskopie zur Sicherung der Dignität der Stenose  durchgeführt werden
  19. 19. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
  20. 20. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
  21. 21. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit /  Divertikulitis Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style  Primärprophylaxe der Divertikulitis • Statement 5.1 Regelmäßige körperliche Aktivität, Erhalt von Normalgewicht und ballaststoffreiche,  vegetarische Kost können zur Primärprophylaxe der Divertikulitis empfohlen  werden. Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung
  22. 22. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit /  Divertikulitis Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style  Therapie der akuten unkomplizierten Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 1a /Typ 1b) • Statement 5.2 Bei akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis ohne Risikoindikatoren für  einen komplizierten Verlauf kann unter engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine  Antibiotikatherapie verzichtet werden. • Statement 5.3 Eine Antibiotikatherapie einer akuten unkomplizierten linksseitigen Divertikulitis sollte bei Patienten mit Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf  durchgeführt werden.  (Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf sind arterielle Hypertonie, chronische  Nierenerkrankungen, Immunsuppression, allergische Disposition (siehe Kommentar zu  Statement 2.10) Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung 
  23. 23. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit /  Divertikulitis Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style  Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ 2a) • Statement 5.4 Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis sollen stationär behandelt werden.  • Statement 5.7 Bei der komplizierten Divertikulitis soll eine Antibiotikatherapie durchgeführt  werden. (Gezielte klinische Studien für diese Patientengruppe existieren nicht. ... Es liegen derzeit keine  Daten vor, die die Überlegenheit einer Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie  belegen. Bei der Applikationsart (intravenös oder oral) gibt es ebenfalls keine Evidenz, die  eindeutige Präferenzen und Empfehlungen erlaubt. Die Auswahl und der Administrationsmodus der Antibiotikatherapie bedürfen einer individuellen Entscheidung, die  den Allgemeinzustand und das Risikoprofil des Patienten sowie die lokale Resistenzlage  berücksichtigt. In der klinischen Routine verwendete Medikamente sind Cefuroxim oder  Ciprofloxacin, jeweils mit Metronidazol, Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam sowie  Moxifloxacin.) Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung
  24. 24. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit /  Divertikulitis Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style  Chronische Divertikelkrankheit Typ 3a Divertikelkrankheit mit persistierenden Symptome, Entzündungszeichen optional Typ 3b  Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen (Es wird die symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit(SUDD) von einer unkomplizierten  rezidivierenden Divertikelkrankheit/ Divertikulitisunterschieden. In der neuen Nomenklatur dieser  Leitlinie werden sie als Typ 3a und Typ 3b bezeichnet. Besonders der Typ 3a ist eine bisher  unzureichend charakterisierte Patientengruppe bei der typische Symptome einer Divertikulitis persistieren, aber entzündliche Veränderungen nicht mehr nachweisbar sind. Es gibt jedoch Daten  über neuro‐peptiderge Veränderungen in der Schleimhaut sowie histologische Hinweise für  Entzündung und mäßig erhöhte Calprotectinwerte, so dass möglicherweise eine geringe chronisch‐ persistierende Entzündung vorliegt.) 
  25. 25. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit /  Divertikulitis Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style  Chronische Divertikelkrankheit • Statement 5.9 Die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit kann mit Mesalazin (oral)  behandelt werden.  Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung • Statement 5.10 Eine generelle Empfehlung zur konservativen Sekundärprophylaxe der  rekurrierenden Divertikelkrankheit (Ernährung, Lebensstil, körperliche Aktivität,  Medikamente [Mesalazin, Probiotika, Rifaximin]) kann aufgrund unzureichender  Datenlage nicht gegeben werden. Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung (Zusammenfassend sind diese Studien jedoch so heterogen (...) so dass zum jetzigen Zeitpunkt  daraus keine valide Schlussfolgerung gezogen werden kann.)
  26. 26. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung Voraussetzungen der ambulanten Behandlung • Statement 6.1 Bei Patienten ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung und ohne  Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis (Typ  Ia und Ib) in der Bildgebung sowie einem lediglich gering erhöhten CRP, kann bei  adäquater Compliance, gewährleisteter oraler Nahrungs‐und Flüssigkeitsaufnahme  und engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine akute Divertikulitis ambulant behandelt  werden. Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung (In einer Kohortenstudie von 247 Patienten war nur das CRP im Regressionsmodell signifikant  mit einer Perforation korreliert. Die beste Treffsicherheit wurde bei einem CRP von 150 mg/l  festgestellt mit einer Sensitivität von 44% und einer Spezifität von 81%. Bei einem  CRP <50 mg/l (Normwert: <5 mg/dl) betrug der negative prädiktive Wert 0,79 und bei einem  CRP >150 mg/l der positive prädiktive Wert 0,57) 
  27. 27. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung Voraussetzungen der ambulanten Behandlung Da die klinische Diagnose durch Anamnese, Untersuchungsbefund und Labor nicht mit  hinreichender Sensitivität und Spezifität zwischen unkomplizierter und komplizierter  Divertikulitis differenzieren können, sind bildgebende Verfahren (Sonographie oder CT)  vor Entscheidung zur ambulanten Therapie unerlässlich.
  28. 28. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung Konservatives versus operatives Procedere • Statement 6.2 Eine akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Ib) soll primär konservativ  behandelt werden. Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung • Statement 6.4 Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Typ Ib)  stellt keine Operationsindikation dar. Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Negativempfehlung • Statement 6.5 Nach erfolgreich behandelter akuter unkomplizierter Divertikulitis (Typ Ia und Ib) bei  Patienten mit  Risikoindikatoren für Rezidive und Komplikationen (z.B.  Transplantation, Immunsuppression, chronisch‐systemische Glucokorticoide; siehe  Tabellen 6 ‐9) kann eine OP‐Indikation bestehen. Konsensusstärke: starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung
  29. 29. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung Konservatives versus operatives Procedere • Statement 6.6 Bei Nichtansprechen einer adäquaten konservativen Therapie der komplizierten  Divertikulitis (Typ II a‐b) sollte eine Operation mit aufgeschobener Dringlichkeit  durchgeführt werden. Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung • Statement 6.7 Bei Patienten mit erfolgreich behandelter komplizierter Divertikulitis (Makroperforation, Abszess) (Typ IIb) sollte die Operation im entzündungsfreien  Intervall empfohlen werden. Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung (... bei gedeckter Perforation trotz antibiotischer Therapie gravierende histologische  Strukturanomalien verbleiben ... im weiteren Verlauf sekundär in 47% der Fälle Divertikulitis bedingte Komplikationen entwickeln ... eine Rezidivrate von 41,2% ...)
  30. 30. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung • Chronisch‐rezidivierende Divertikulitis • Statement 6.13 Die chronisch‐rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Typ IIIb) sollte nur nach  sorgfältiger Nutzen‐Risiko‐Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen  Beschwerdebild nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall operiert  werden (individualmedizinische Entscheidung). Eine generelle elektive  Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen  entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt. Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung/ Negativempfehlung (... In dieser Arbeit wurde kein steigendes, sondern im Gegenteil ein sinkendes  Perforationsrisiko in zunehmender Anzahl der vorangegangenen Sigmadivertikulitisschübe festgestellt ...)
  31. 31. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Fazit • Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung beträgt 28-45%, sie steigt mit dem Lebensalter, >60% bei über 70 jährigen. • Kumulative Wahrscheinlichkeit für eine Divertikulitis beträgt ca. 4-5% über 10 Jahre • Risikofaktoren: Genetik, Life-Style, Komorbidität, Medikamente • Neue CDD-Klassifikation: Problem: Stad. 3a, symptomatisch unkomplizierte Divertikelkrankheit Trennung zwischen Stad. 1b und 2a • Primärprophylaxe: Bewegung, Normalgewicht, ballaststoffreiche-fleischarme Ernährung, kein Alkohol, kein Nikotin
  32. 32. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis Fazit • Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor (CRP), Sono (CT) • Endoskopie im entzündungsfreien Intervall, immer vor OP • Rezidivrate ist abhängig vom Schweregrad, 2a/b • Chron. Divertikelkrankheit: keine generelle Empfehlung zur Sekundärprophylaxe • Operationsindikation: nach akuter komplizierter Divertikulitis • Bei chronisch rezidivierender Divertikulitis ist Indikation zur OP eine Individualentscheidung, keine generelle elektive Operation in Abhängigkeit der Anzahl der Schübe
  33. 33. Update Gastroenterologie Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des  M. Crohn“ 2014 Erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für  Gastroenterologie, Verdauungs‐ und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft
  34. 34. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft Einleitung MC und CU haben ihren Inzidenzgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Somit  ist für die Mehrzahl der Patientinnen die Familienplanung ein relevantes Thema. • Krankheitsrisiko der Kinder? • Einschränkung der Fertilität durch die Krankheit? • Einfluss der Krankheit auf den Schwangerschaftsverlauf? • Einfluss der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf? • Therapie in der Schwangerschaft? • Vaginale Entbindung oder Kaiserschnitt • Stillen möglich?
  35. 35. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft • Präambel: ... Die Fertilität scheint bei Patienten mit M. Crohn in Remission nicht beeinträchtigt zu  sein (II), allerdings führen die aktive Erkrankung und Operationen im kleinen Becken  zu einer verminderten Fertilität (II). Wenn die Empfängnis in der Remissionsphase der  Erkrankung eintritt, ist das Risiko, einen Schub zu erleiden, vergleichbar mit dem  nicht‐schwangerer Patientinnen (IV). Eine erhöhte Krankheitsaktivität in der  Schwangerschaft ist der größte Risikofaktor für eine Frühgeburt oder einen  intrauterinen Kindstod (II). Wenn zum Zeitpunkt der Empfängnis eine aktive  Erkrankung vorliegt, wird bei zwei Dritteln der Patientinnen die Krankheitsaktivität  persistieren und sich bei einem Teil dieser Patientinnen sogar verschlechtern (II).  (Konsens) • Empfehlung 8‐1 Vor der Konzeption bei M. Crohn‐Patientinnen soll eine klinische Remission  angestrebt werden.(II, ↑↑, starker Konsens)
  36. 36. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft • Empfehlung 8‐2 Ein Aussetzen der remissionserhaltenden Therapie mit Ausnahme von Methotrexat sollte in der Schwangerschaft nicht vorgenommen werden. (II, ↓, starker Konsens) • Empfehlung 8‐3 Eine Schub‐und/oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender  Indikation auch bei Kinderwunsch mit Ausnahme von Methotrexat durchgeführt  werden.(II, ↑,Konsens) ... Die Daten zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie mit Thiopurinen oder anti‐TNF‐α‐ Antikörpern auf den Verlauf einer Schwangerschaft sind nicht eindeutig. Ein kleines Risiko kann  in den nicht sehr großen Studien nicht ausgeschlossen werden [574]. Aufgrund der Risiken, die  ein Rezidiv eines M. Crohn für die Schwangerschaft und die fötale Entwicklung mit sich bringt,  sollte eine erfolgreiche remissionserhaltende Therapie nicht beendet, sondern während der  Schwangerschaft fortgesetzt werden.
  37. 37. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité (www.embryotox.de)
  38. 38. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft Steroide: Im ersten Trimenon Dosis <15 mg, Risiko Lippen-Kiefer-Gaumenspalt. Budesonid gilt als sicher (B), nur kleine Fallzahlen. Azathioprin: Daten widersprüchlich, dänische Kohortenstudie (2,9 fach erhöhtes Risiko), größere CESAME-Studie zeigte kein erhöhtes Risiko für Anomalien. Salazosulfapyridin: Folsäuresubstitution 2mg pro Tag Anti-TNF: Gelten als sicher (B), werden ab dem zweiten Trimenon transplazentar auf Kind Übertragen. Therapie sollte ab 20.(spätestens 30.) Woche unterbrochen werden. Wiederbeginn direkt nach der Geburt, kein Übertritt in die Muttermilch
  39. 39. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft • Empfehlung 8‐4 Eine Sulfasalazin‐Therapie sollte bei Männern mit Kinderwunsch umgestellt werden (II, ↑, Konsens) ... Eine Therapie mit Sulfasalazin kann bei männlichen Patienten eine (reversible) Infertilität durch  eine Beeinträchtigung der Samenqualität bewirken. Ein Sulfasalazin‐Therapie sollte deshalb bei  Männern mit Kinderwunsch abgesetzt werden[578‐582]. • Entbindung − Erkrankung in Remission, vaginale Entbindung möglich − Kontraindikation: perianale Krankheitsaktivität − Relative Kontaindikation: Patientinnen mit Pouch (erhöhte Inkontinenzrate)
  40. 40. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft Stillen • Empfehlung 8‐5 Mesalazin und Kortikosteroide können während der Stillzeit unter gründlicher  Überprüfung der Indikation fortgeführt werden.(IV, ↑, Konsens)
  41. 41. Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.  Crohn“ 2014 Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft Fazit • Erhöhte Krankheitsaktivität ist der größte Risikofaktor für Frühgeburt und intrauterinen Fruchttod. Ziel: Remission bei Schwangerschaft/Schwangerschaftswunsch • Bei stabiler Remission bleiben ca. 80% der Patientinnen in Remission • Medikamente: − „Alles geht“ außer MTX, während der Schwangerschaft und beim Stillen − Steroide im ersten Trimenon nicht hochdosiert − Anti-TNF nicht ab Mitte Schwangerschaft • Vaginale Entbindung prinzipiell möglich
  42. 42. CED – „Neue Medikamente“ Therapiestrategien
  43. 43. CED – „Neue Medikamente“ Vedolizumab • Humanisierter monoklonaler IgG-Antikörper aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters • Bindet an das humane α4β7-Integrin, darmselektive Wirkung • Durch die hochselektive Blockierung von α4β7-Integrin (Adhäsionsmolekül auf der Oberfläche von aktivierten Lymphozyten) wird verhindert, dass diese sich an die dazu gehörigen MAdCAM-Rezeptoren binden. Ohne dieses Andocken können die aktivierten Lymphozyten nicht ins Gewebe einwandern, und die weitere Entzündung wird unterdrückt. Laut Hersteller ist die Wirkung von Vedolizumab darmspezifisch, da die MAdCAM-Rezeptoren überwiegend im Darm vorhanden sind. Die Abwehrzellen werden also am Übertritt in das Darmgewebe gehindert.
  44. 44. CED – „Neue Medikamente“ Vedolizumab • Indikation: Behandlung von Erwachsenen Pat. mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Erkrankung (CU und MC), die auf konventionelle Therapien oder einen TNF –Antagonisten unzureichend ansprechen oder eine Unverträglichkeit gegen eine entsprechende Behandlung aufweisen. • Anwendung: 300mg Vedolizumab als Infusion über 30 Minuten Woche 0, 2, 6, dann alle 8 Wochen • Zulassung beruht auf den Ergebnissen der GEMINI I (CU, 895 Patienten) und GEMINI II Studie (MC, 1115 Patienten)
  45. 45. CED – „Neue Medikamente“ Vedolizumab GEMINI I Studie, CU (NEJM 2013; 369: 699-710)
  46. 46. CED – „Neue Medikamente“ Vedolizumab GEMINI II Studie, MC (NEJM 2013; 369: 711-721)
  47. 47. CED – „Neue Medikamente“ Vedolizumab Nebenwirkungen
  48. 48. CED – „Neue Medikamente“ Vedolizumab Besonderer Warnhinweis • Bei der Anwendung von Natalizumab, ein α4β7- und α4β1-Integrinantagonist, wurde das Auftreten der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) beobachtet (letal) • Im Gegensatz zu Natalizumab, ein Integrin-Inhibitor, der für Multiple Sklerose entwickelt wurde, und nur in den USA bei Morbus Crohn zugelassen ist, sollte durch die Darmspezifität die Nebenwirkung der Immunsuppression des Gehirns und der damit in Verbindung stehenden Reaktivierung des JC-Virus mit möglicherweise tödlicher progressiver multifokaler Leukenzelopathie (PML) ausfallen. Zumindest traten keine Fälle im GEMINI-Programm auf, die Post-Surveillance bleibt noch abzuwarten. • Gegenüber α4β1-Integrin, das an das vaskuläre Zelladhäsionsmolekül-1 (VCAM-1) bindet, zeigt Vedolizumab keine Wirkung. Dadurch wird die von VCAM-1 Lymphozyten- vermittelte Immunantwort nicht beeinträchtigt.
  49. 49. CED – „Neue Medikamente“ Ustekinumab Antizytokin • Ustekinumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper gegen den Oberflächenmarker P40 auf Lymphozyten und inhibiert damit die proinflammatorischen Zytokine Interleukin- 12 (IL-12) und Interleukin-23 (IL-23) und ist seit Januar 2009 zur Behandlung der Psoriasis zugelassen.
  50. 50. CED – „Neue Medikamente“ Fazit • Neue Biologika stehen (bald) zur Therapie bei CED zur Verfügung • Integrininhibitor Vedolizumab ist zugelassen − Wirkung soll darmselektiv sein − Nach bisherigen Daten ist die Wirksamkeit begrenzt, „Baustein in der CED Therapie“ − Risikoaufklärung: PML − Keine Daten zum Langzeitverlauf − Keine Daten und Empfehlungen zur Kombinationsbehandlung mit anderen Therapien • Problem der CED-Therapie Es gibt im Moment keine geeigneten Marker (biologisch, genetisch) welche eine gezielte individuelle Therapie ermöglichen würde, „personalisierte Therapie“

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