1. Пренатальная диагностика врожденных
уропатий
Elena Levtchenko
Leuven, Belgium
Moscow, October 22, 2013

2. Gifted by R. Kleta
?
наблюдение педиатра consult
Pediatric
рождение

3. Определение врожденных
уропатий (CAKUT)
• CAKUT: врожденные аномалии почек
и мочевыводящих путей
– 20-30% всех аномалий выявляется в
пренатальный период (Queisser et al. 2002)
– частота: 0.3-1.6 на 1000 новорожденных
(живо- и мертворожденных) (Wissel et al. 2005, Caiulo et al. 2012)
– 30-60% детей и молодежи с тХПН (Harambat et
al. 2012, Wuhl et al. 2013)

4. Формирование пронефроса человека
Song et al. Pediatr Nephrol
2011

5. Пренатальная визуализация
почек/мочевыводящих путей
• Мочевой пузырь и почки визуализируются
при УЗИ начиная с 12 недели гестации
• Кортико-медулярная дифференцировка
определяется с 18-20 нед гестации
• Скринирующее УЗИ для выявления
врожденных пороков плода (включая CAKUT)
проводится во 2 триместре беременности
(18-22 нед гестации)
1-ая пренатальная консультация

7. Информация от гинеколога
• Диаметр между полюсами обеих почек
(в SD для гестационного возраста)
• Расположение почек
• Кортико-медулярная дифференцировка, вид
почечной паренхимы
• Расширение собирательной системы?
• лоханки (диаметр или степень гидронефроза)
• мочеточники
• Наличие/дилатация мочевого пузыря
• Амниотическая жидкость (визуальный контроль,
Amniotic Fluid Index или размер самого глубокого
кармана)

8. Цель пренатальной консультации
• Диагностика CAKUT
– изолированный (односторонний или
билатеральный/синдромальный)
• Прогностические предикторы
– Беременность:
• Недоношенность - 4% при изолированной CAKUT, 50%
при синдромальных вариантах
(Wissel et al. 2005)
• Показания для хирургического вмешательства
• Показания для родоразрешения: стимуляция
родов/роды в специализированном центре?
– Ребенок
• Выживаемость/почечный исход
• Постнатальная терапия

9. Пренатальная  постнатальная
диагностика CAKUT
EUROSCAN study: Fetal US of 709,030 birth in 12 European
Countries
Wiesel et al. EJMG 2005

10. Классификация антенатального
гидронефроза
• Антенатальный гидронефроз встречается с частотой 1-5% среди
плодов
• Классификация Общества Фетальных Урологов

11. «Педиатрическая классификация»
антенатального гидронефроза
наполнение
мочевого
пузыря ?
Grade 1-2
Grade 2-3
Grade 4

12. Прогноз антенатального гидронефроза
Lee et al. Pediatrics 2006. Meta-analysis of 1,645 studies -> 17 studies sufficient
quality

13. Невынашивание беременности
N=50 (2008-2013)
Hyndrickx & De Catte, IPNA 2013

14. Клинический случай
(пренатальный катамнез)
•
•
•
3-я беременность, 2 роды
два здоровых ребенка
25 нед гестации:
– мальчик, выраженный олигогидрамнион
– эквиварусная косолапость слева
– двусторонний уретерогидронефроз 4ст
– мегацистис
– расширение проксимальной уретры
 Обструкция нижних мочевых путей
(клапан задней уретры)
• TOP?
• Фетальная хирургия?
• 25 нед гестации: пузырно-амниотическое
шунтирование  увеличение объема
околоплодных вод
• Самостоятельные роды на 33 недели

15. Клинический случай
(постнатальный катамнез)
• Масса при рождении 2.4 kg, Apgar 8/9
• Постнатальный период:
– пневмоторакс, дисплазия легких
– клапан уретры без ПМР
– функция почек на 1 нед: креатинин 2.3 mg/dl
• Лечение:
– Резекция клапана уретры
– Периодическая катетеризация
– Интравезикально оксибутин,
антибактериальная профилактика
– Поддерживающая терапия ХБП

16. Скорость клубочковой
фильтрации в 2 года?
• < 15 ml/min/1,73 m2
• 15-30 ml/min/1,73 m2
• 30-60 ml/min/1,73 m2
• 60-90 ml/min/1,73 m2
СКФ в 2 года (Cr-EDTA клиренс): 58 мл/мин/1,73m2

17. Morris et al. Prenatal diagnosis 2007:
Mate-analysis of biochemical and US parameters to predict
postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction
Наибольшее прогностическое значение : вид кортикального слоя паренхимы
почек, чувствительность 81% специфичность 59%

18. Klein et al. Sci Transl Med 2013: proteomics study of fetal urine to
predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract
obstruction

19. Klein et al. Sci Transl Med 2013

20. Показания к фетальному
хирургическому вмешательству
Только при обструкции
нижних мочевых путей
(LUTO)
Morris et al. Lancet 2013:
Results of PLUTO trial:
N=31 плодов с клапаном уретры
16 – цисто-амниотический шунт (VAS)
15 – консервативное лечение (CT)
VAS:
CT:
• 1 внутриутробная
• 1 внутриутробная
смерть
•
•
•
•
3 TOP
4 смерти <28 дней
8 выживших
2 нормальная
почечная
функция
смерть
• 2 TOP
• 8 смертей <28
дней
• 4 выживших
• 0 нормальная
почечная
функция

21. Показания к стимуляции родов
• Профилактика осложнений , связанных с
недоношенностью плода:
- 34-36 нед в случаях тяжелого
олигогидрамниона?
• Показания к родоразрешению в
специализированных центрах:
• Возможная потребность в заместительной терапии
• Прогнозируемая потребность в хирургических
вмешательствах в ранний неонатальный период
• Прогнозируемая потребность в специализированной
помощи в отделениях выхаживания новорожденных

22. Можно ли на основе стандартного
пренатального обследования
прогнозировать постнатальную
функцию почек?
An Hindryckx
Luc De Catte
Prenatal imaging studies
Anke Raaijmakers
Postnatal follow-up

23. Стандартное
обследование
• 2D УЗИ плода:
– Длина почек
– Лоханки (степень
гидронефроза, переднезадний размер)
– Ширина мочеточников
– Размер мочевого пузыря, его
вид
• Амниотические воды
• Сыворотка плода (2микроглобулин, цистатин C),
кариотап, моча (электролиты,
осмолярность)
Усовершенствованное
обследование
• 3D fetal ultrasound
• Образование мочи у плода
• Корковый кровоток плода
• МРТ плода
• Протеомическое и
метаболическое
исследование
амниотической жидкости

24. 3D-УЗИ почек
Kidney/pyelum volume measurement:
by Virtual Organ Computer-aided AnaLys
(VOCAL) with sono-AVC (automated volume
count) for fluid/filled spaces segmentation

25. 3D-УЗИ почек
возможности:
•
Объем лучше отражает функцию
по сравнению с размером
лоханки (Nam et al. 2012)
•
Разграничение лоханки и
паренхимы  объем коры
ограничения:
Inversion rendering
• Отсутствие стандартной
• методологии (план
визуализации, анатомические
ориентиры,
воспроизводимость)
• Отсутствие нормативов
• Анализ данных и их хранение
(зависит от исполнителя)

26. Кривые 3D-объема почек
ml
Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009

27. Мочеобразование у плода
Sono-AVC combined with VOCAL-technique
возможности:
• (уменьшение) диурез
плода может отражать
функцию почек
• ограничения:
• Отсутствие
нормативов
• Большая
вариабельность

28. Фетальный почечный кровоток
• Peak systolic velocity (PSV)
• Flow velocity integral in renal vein correlated to
kidney cortex volume (FVI x HR/renal cortex
volume)

29. Нормы почечного кровотока плода
cm/se
c
Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009

30. Заключение
• Взаимодействие между гинекологами и
педиатрами важно для пренатальной
диагностики CAKUT
• Цель пренатального осмотра
- поставить диагноз, определить тяжесть
состояния и прогноз, пре- и постнатальную
тактику ведения;
- дать объективную информацию родителям
• Благоприятных прогностических маркеров
почечного исхода немного, и они являются
предметом будущих исследований

31. Педиатры/детские нефрологи
должны осуществлять
пренатальное наблюдение за
пациентами с CAKUT!

32. Благодарность
Katholieke Universiteit Leuven
An Hindryckx
Luc De Catte
Anke Raaijmakers
Djalila Mekahli
Karel Allegaert
Inserm Toulouse
Joost Schanstra
Stéphane Decramer
Jean-Loup Bascands
UCL University College London
Paul Winyard
Universitätsklinikum Heidelberg
Franz Schaefer
Elke Wühl
Anke Doyon

33. THANK
YOU!
Fons Sapientiae by Jef Claerhout
Leuven, Belgium

34. Embriology of kidney development

35. Abnormal kidney development
Song et al. Pediatr Nephrol
2011

36. Molecular regulation of kidney development (1)
M. Little et al. Current Topics in Developmental Biology
2010

37. Molecular regulation of kidney development (2)
TownesBrocks
syndrome
DenisDrash
syndrome
Brachiootorenal
syndrome
Oculorenaal
syndrome
M. Little et al. Current Topics in Developmental Biology
2010

38. Role of HNF1 beta in kidney development
Renal
cysts –
diabetes
syndrome
Naylor et al. JASN 2013

39. Case 1 (prenanal follow-up)
• Gravida 2, Para 0
• In vitro fertilization
• 24 weeks gestational age (GA):
– Male foetus
– Oligohydramnios
– Bilateral hydroureteronephrosis grade 4
– Megacystis
– Dilatation of the proximal urethra
 LUTO (posterior urethral valves)
• Weekly follow-up
• 26 weeks GA: foetal serum 2-MG: 5.9
mg/L (ref <4.9
• Induction of delivery at 34 weeks due to
severe oligohydramnios

40. Case 1 (postnatal follow-up)
• Birth weight 2.3 kg, Apgar 8/8
• Postnatal examinations:
– Prenatal diagnosis is confirmed, VUR 5 Le
– Polyuria after placement of bladder catheter
– Renal function at 1 week:
•
creatinine: 2.3 mg/dl
• Treatment:
–
–
–
–
Urethral valve resection
Intravesical oxybutinin, AB prophylaxis
Ureter re-implantation at 1.5 years
Supportive treatment of CKD
 GFR at 2 years (Cr-EDTA clearance): 59 ml/min/1.73 m2

41. Morris et al. BJOG 2009. Meta-analysis : antenatal ultrasound to predict
postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction
(13 studies, 215 women)
Best predictive value: renal cortical appearance, sensitivity 0.57 (95% CI 0.370.76) and specificity 0.84 (95% CI 0.71-0.94)

42. AF 4-quadrant index