1. MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL NIÑO Dr. KaMi Santoy (alias) Apuntes. Pediatria.

2. Composición de los Líquidos Corporales Los trastornos de líquidos y electrolitos son más frecuentes y más serios en los niños. Según la edad, hay diferentes características fisiológicas en: Compartimentos corporales Función renal en proceso de maduración Producción de calor (proporcionalmente mayor). Hacen al niño menos hábil para corregir los estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades

3. Composición de los Líquidos Corporales Los lactantes y niños son más susceptibles a la deshidratación: La distribución en los compartimiento de los líquidos corporales cambia marcadamente con la edad. Los lactantes recambian diariamente un 15% de su agua corporal (o sea un 1/3 de su LEC) y los adultos un 90% (o sea 1/8 de su LEC) Mayor incidencia de trastornos que conducen a pérdidas anormales de agua y electrolitos. Madurez renal y capacidad de concentración de la orina En términos fisiológicos el riñón no es muy eficiente en compensar los trastornos producidos por la deshidratación y el desequilibrio ácido-básico

4. Composición de los Líquidos Corporales El Agua Corporal Total (ACT) se divide en dos compartimentos: Líquido Intracelular (LIC): Dentro de membranas celulares, corresponde al 40% del ACT Líquido Extracelular (LEC): Función de transporte, corresponde a un 20% del ACT. Se divide en 3 compartimientos: Plasmático………………...6% Intersticial……………….14% Transcelular

5. Composición de los Líquidos Corporales

6. Composición de Líquidos Corporales Composición electrolítica… Ley de electroneutralidad… Mismas cargas (positivas y negativas) a ambos lados de la membrana plasmática. LEC: Sodio (Catión) y Cloro, bicarbonato y proteínas (Aniónes) predominantes. LIC: Potasio (Catión) y fósforo, proteínas, bicarbonato y cloro (Aniones) predominantes EFECTO DE BOMBA SODIO - POTASIO

7. Composición de los Líquidos Corporales Osmolaridad… LIC y LEC se encuentra en equilibrio osmótico Membrana celular es permeable al agua. Depende del movimiento de agua a través de la membrana LIC = LEC  285 – 295mOs/L Osmolaridad: Osmoles por Litro de Agua Osmolalidad: Osmoles por Kilogramo de Agua OSMOL: - Define el número de moles de un compuesto que contribuyen a la presión osmótica de una disolución.

8. Composición de Líquidos Corporales Osmolaridad… Cálculo de la Osmolaridad… (2[Na]) + ([Glucosa/18] + [BUN/2.8]) Osmolaridad efectiva… (2[Na]) + (Glucosa/18)  Sólo las sustancias confinadas al LEC son osmóticamente activas: TONICIDAD

9. Composición de Líquidos Corporales Hiperglucemia… Da lugar a un incremento en la osmolaridad plasmática Produce desplazamiento de agua del LIC al LEC Hiponatremia secundaria (dilucional) Corrección: Nac = Nam + (1.6 x [Glucosa – 100mg/dL]) / 100 Nam = Reporte de laboratorio Nac = Sodio estimado (Real)

10. Composición de Líquidos Corporales Movimiento de agua entre compartimientos… Solución Isotónica Solución Hipertónica Solución Hipotónica

11. Homeostasis de los líquidoscorporales en el RN Capacidad limitada para excretar agua, electrolitos o iones hidrogeno Su capacidad para concentrar y producir orina no es adecuada ni para reaccionar a la HAD y aldosterona

12. Maduración Renal Tasa de filtración glomerular es reducida durante el primer año Se alcanza la madurez después del mes de vida, tasa de filtración 12-18 meses La capacidad del RN para excretar el exceso de agua o para almacenarla cuando la ingesta es baja es menor que en el adulto

13. Perdida extrarrenal de agua Varían con: Tasa metabólica total Ingestión de alimentos Actividad motora Temperatura ambiente Vol. respiratorio por minuto. Perdida transepidérmica de agua es hasta 15 veces mayor en RNPT que en RNT

14. Relación Pulmón-Riñón Participan estrechamente en el equilibrio acidobásico Alteraciones primarias en la ventilación alveolar producirán efectos en el estado acidobásico de la sangre En respuesta a una disminución primaria de la concentración de bicarbonato del plasma aumentara la ventilación alveolar y viscerversa.

15. Relación Pulmón-Riñón La excreción de H es el único mecanismo tubular renal que puede generar bicarbonato de nuevo Por tanto puede desequilibrar la producción neta de bicarbonato o elevar la concentración de bicarbonato en plasma

16. Homeostasis de los líquidoscorporales en el RN El contenido de agua corporal del RN disminuye conforme avanza la edad gestacional y postnatal 78%................RNT 80%................32 sdg 95%.................12-15 sdg

17. Homeostasis de los líquidoscorporales en el RN La única fuente de ingresos que tiene el RN sano a término es la alimentación El RN enfermo recibe líquidos por vía IV Los líquidos se pierden: Evaporación por piel y pulmones…..30 – 40% Riñones…………………………………..50 – 60% Aparato gastrointestinal…………….....5 – 12% Pérdidas Insensibles: - 30 mL/Kg/día en lactantes - 20 mL/kg/día en niños - 12 mL/Kg/día para adultos. 400 – 600mL/m2/d

18. Homeostasis de los líquidoscorporales en el RN Aumento de la temperatura ambiente: Aumenta la tasa metabólica y favorece mayor pérdida de agua por la piel Incrementa las perdidas por el aparato respiratorio al aumentar la FR La elevación de la humedad: Disminuye las perdidas por evaporación Incubadoras, cunas radiantes, fototerapia pueden aumentar las perdidas

19. Homeostasis de los líquidoscorporales en el RN Ante la pérdida de agua (perdidas insensibles) existirá menos agua disponible para que el riñón excrete solutos. Por lo que la orina deberá ser mas concentrada… Sin embargo, la capacidad de concentración será menor mientras mas inmaduro sea…

20. Homeostasis de los líquidoscorporales en el RN Disminución de ingreso de líquidos sin disminución de las perdidas de agua Aumento de la perdida de agua no compensada con el ingreso de líquidos Aumento de perdidas combinada con disminución de ingresos Administración de volúmenes excedentes de liquidos Síndrome de secreción inapropiada de HAD

21. PUNTOS CLAVE La causa mas frecuente de deshidratación: Deshidratación más frecuente en el RN prematuro… Displasia renal o hidronefrosis grave, presentan dificultad para concentrar la orina, perdiendo agua lo que resulta en… Administración de cantidades inadecuadas de líquidos y electrolitos Deshidratación Hipertónica Deshidratación Hipertónica

22. PUNTOS CLAVE La diarrea, especialmente en RNPT produce una deshidratación: Teofilina y otras xantinas, generan diuresis con grandes y desproporcionadas perdidas de Na… La fiebre por sed, cursa con deshidratación de tipo… Deshidratación Hipertónica Deshidratación Hipotónica Deshidratación Hipertónica

25. Diabetes insipida…> 400mL de Agua

27. Requerimentos de Mantenimiento Método por Superficie Corporal… Se basa en la suposición de que el gasto calórico se asocia a la superficie corporal No debe ser usado en menores de 10kg Cálculo de Superficie Corporal: < 10kg = [Peso x 4] + 9 /100 > 10kg = [Peso x 4] + 7 / Peso + 90

28. Requerimentos de Mantenimiento Método de acuerdo al peso Sobre todo para menores de 10kg Consideraciones sobre prematuros

29. SODIO Catión dominante en LEC Principal determinante de la osmolaridad extracelular Su baja concentración intracelular depende de la función de la Bomba Na – K. APORTE: Dieta, comida chatarra Lactantes: Leche materna 7mEq/L, FLI 7-13mEq/L. ABSORCION: Mineralocorticoides incrementan su absorción La glucosa favorece su absorción

30. SODIO EXCRECIÓN. Intestinal Sudor (5 – 40mEq/L) Renal (Principal) FUNCIONES: Determina potencial de membrana Regulación de Osmolaridad y contenido de agua (Hormona antidiurética). TRASTORNOS: Hipernatremia: (> 145 ó 150mEq/L) Hiponatremia: (< 135mEq/L)

32. Neurológico

33. Letargo, Convulsiones, HIC

34. Gastrointestinal

35. Anorexia, nausea, vómitos

36. Muscular

38. Velocidad de corrección 0.5mEq/L por hora

40. Hiperreflexia

41. Irritabilidad

42. Coma

43. Convulsiones

45. Corregir el déficit de líquidos en 48 horas

46. La meta es disminuir el Na < 2 mEq/h.

48. POTASIO EXCRECIÓN. Sudor (5 – 40mEq/L) Renal (Principal) Aldosterona: Principal hormona contrarreguladora TRASTORNOS: Hiperkalemia: (> 5 mEq/L) Hipokalemia: (< 3.5mEq/L)

51. Hipokalemia EKG Gasometria K <2 mEq/L o ECG anormal K 2-3 mEq/L y ECG anormal K >3 mEq/L ECG normal K 0.5 - 1 mEq/kg en 1 h K 0.5 - 1 mEq/kg en 1 h K 60-80 mEq/L

52. Normal Elevación de onda T PR prolongado Patrón QRST Ausencia de P QRS prolongado Cambios en el ECG durante la Hiperkalemia Aumento de la amplitud de onda T. Disminución de la amplitud de la onda R. Depresión del segmento S-T. Disminución de la amplitud de la onda P. Intervalos P-R, QRS y Q-T prolongados. Ausencia de onda P. Bradicardia. Onda con patrón QRST. Arritmias ventriculares.

57. NaHCO3

59. Aumentar K urinarioMineralocoricoides NaHCO3 Acetazolamida

60. HIPOCALCEMIA Las cifras normales de Calcio en el suero varían entre 9 y 11 mg/dL (2.2 – 2.7 mmol/L). Hipocalcemia: < 8 mg/dl (1.99mmol/L) calcio ionizado 3 mg/dL (0.74 mmo/L). La disminución de la fracción ionizada del calcio, es la que origina la signología clínica, en especial la de tipo neurológico.

61. Cuadro Clínico de hipocalcemia: Tetania: mas ostensible en niños mayores Motoras: Contracciones musculares, calambres, fasciculaciones, hipertonía muscular. Sensitivas: Parestesias, déficit de la sensibilidad superficial y profunda. Signo de Chvostek positivo. Signo de Troisseau positivo. Laringoespasmo y broncoespasmo. Convulsiones tónico – clónicas.

62. Tratamiento de hipocalcemia. Crisis aguda sintomática: Gluconatode Ca al 10% : Dosis 100 – 200 mg/kd/dosis Vía IV en un periodo de 10 minutos o más, con EKG de la frecuencia cardiaca. Suspenderse si la FC es menor de 80x’. Infusión a dosis de 1 mL/kg c/ 6 – 8 hrs. Debe evitarse el uso simultáneo de bicarbonato de sodio.

63. Hipercalcemia Se define la hipercalcemia como la concentración total de calcio superior a 11mg/dL (2.7mmol/L). Menos frecuente que la hipocalcemia

64. Tratamiento de la hipercalcemia.  Disminuir la concentración de calcio sérico lo más rápido posible y eliminar la causa Hipercalemia moderada (12 – 13mg/dL): Dieta con bajo contenido en calcio. Suspender la administración de Vitamina D. Evitar la exposición al sol. Corticosteroides: prednisona en dosis de 1mg/kg/día (en 2 o 3 tomas) CORTICOESTEROIDES: Sobretodo en hipercalcemia crónica. Útil en intoxicación por Vitamina D. No utilizarlos en hiperparatiroidismo primario. No es adecuado en crisis hipercalémicas.

65. Tratamiento de la hipercalcemia. En casos refractarios: Uresis forzada Calcitonina: En dosis de 1 a 5 UI/kg/día. En hipercalcemia grave (> 15mg/dL): Tratamiento de urgencia. Uresis forzada Terapia sustitutiva renal El tratamiento etiológico y de sostén dependerá de la enfermedad subyacente.

66. Hipofosfatemia En la hipofosfatemia leve o moderada no existen síntomas característicos. Signología con valores < 1.5mg/dL: Neuromusculares: Debilidad muscular Parestesias Lentitud de la conducción nerviosa. Respiratorias y vasculares: Insuficiencia respiratoria aguda Disminución de la contractilidad cardiaca.

67. Hipofosfatemia SNC: Anorexia, irritabilidad, aprensión, disartria, confusión Crisis convulsivas y coma. Eritrocíticas: Reducción de 2, 3 Difosfoglicerato y ATP, hemólisis. Leucocitarias: Depresión quimiotáctica, fagocítica y bactericida. Plaquetarias: Disminución de la agregación plaquetaria.

68. Tratamiento Dilucidar la causa. Excluir causa renal: PU < 20mg/kg/24 hrs El tratamiento de la causa. Administrar: Suplementos de fosfatos Vitamina D. Corregir desequilibrio ácido – base.

69. Hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia no parece producir signos clínicos específicos. Frecuentemente se asocia a hipocalcemia Tratamiento Identificación, corrección o eliminación de la causa. Tratamiento de hipocalcemia Gel de hidróxido de aluminio. Carbonato de calcio. Corrección de la deshidratación  Lo cual producirá aumento de excreción de fosfato por el riñón.

71. Hipermagnesemia. Cuadro clínico: Neurológico. Mg > 4mEq/L = Depresión de la función neuromuscular, disminución o pérdida de los ROTS. Mg > 10mEq/L = Debilidad, cuadriplejia flaccida y parálisis de los músculos respiratorios con IR y apnea. Posteriormente letargia, anestesia, coma y muerte. TRATAMIENTO Suspender la administración de Mg. Gluconato de Calcio a 100 -200 IV Diuresis forzada Diálisis / Hemodiálisis.

72. HipomagnesemiaMg < 1.5mEq/L Cuadro clínico: Debilidad muscular, Fasciculaciones, Parestesias Signo de Chvostek Cambios de personalidad Alteraciones EKG: Taquicardia, Depresión del segmento ST, Inversión de la onda T. Vértigo, ataxia y nistagmo Movimientos atetósicos Convulsiones Coma

73. Tratamiento de hipomagnesemia. Magnesio: IM: 0.2mEq/kg (solución al 25%) c/6 hrs. IV: 100mg/kg/do, Solución al 1%lentamente y midiendo la TA para evitar hipotensión. Otros efectos indeseables: Vasodilatación periférica Depresión osteotendinosa Flaccidez muscular y parálisis respiratoria. Se puede utilizar como antagónico de sus efectos adversos el Gluconato de Calcio al 10%.

74. GRACIAS