El documento proporciona una guía sobre cómo realizar una historia clínica obstétrica completa. Explica que debe incluir datos de identificación de la paciente, antecedentes familiares, médicos, quirúrgicos, ginecológicos y obstétricos anteriores, así como el padecimiento actual y un examen físico. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado de salud de la paciente y factores de riesgo para brindar la atención clínica adecuada.

1. HISTORIA OBSTÉTRICA
Historia clinicaHistoria clinica
Ginecologia y obstetriciaGinecologia y obstetricia
TM. KAROZZI MAVILA

2. DEFINICIONDEFINICION
“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el
médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el
hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido
desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se
llama historia de salud”
Se divide en:Se divide en:
InterrogatorioInterrogatorio
ExploraciónExploración
físicafísica
Diagnóstico*Diagnóstico*
Tratamiento*Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

3. FICHA DE IDENTIFICACIONFICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo:Debe incluir como mínimo:
• Nombre
• Domicilio
• Teléfono
• Ocupación
• Nombre del esposo y ocupación de este
• Edad de la paciente
Se debe incluir además:Se debe incluir además:
• Religión, estado civil, tipo de
interrogatorio, fecha de elaboración,
fecha de nacimiento de la paciente,
quien elaboro, etc.
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Localización de la paciente y/o familiar responsable
• Conocimiento del estado socioeconómico y cultural
de la familia
• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy
jóvenes o en edad avanzada
• Mayor índice de malformaciones congénitas en
pacientes mayores de 40 años

4. AHFAHF
Datos por investigar:Datos por investigar:
• Enfermedades como: DM, HTA,
cardiopatía, malformaciones
congénitas, etc., en padres y
hermanos de la paciente
• Tuberculosis en la paciente o
en algún pariente cercano
• Del esposo interesan
especialmente las ETS
• Debe tenerse una entrevista
personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Pueden influir como caracteres
hereditarios recesivos en futuros
embarazos
• En caso de que exista para tomar las
precauciones necesarias con el
neonato

5. APNPAPNP
Datos por investigar:Datos por investigar:
• Alimentación inadecuada
• Tabaquismo
• Habitación e higiene
• Alcoholismo y toxicamoanías
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará
obesidad
• Si hay carencia de elementos indispensables
sobrevendrá anemia
• Relación directa con productos de bajo peso
• Relación con infecciones y parasitosis
(toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de
aseo personal
• Repercusión en el edo. general de la madre y
del feto in utero

6. Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos:
• Menarca, fecha de aparición y
características de la misma
• Rango normal 9 – 16/17 años
Características de las
menstruaciones (8):
• Frecuencia: rango normal 21 – 35
dias
• Duración: Rango normal 2 – 7 dias
• Cantidad/ abundancia: rango
maximo 90 mL.
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Indica el inicio de la madurez ovárica y la
existencia de un equilibrio hormonal
• Es conveniente conocer si la menarca apareció
de forma temprana, normal o tardía
 <21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no
importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17
años.
 1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
• Dificil valorar.
•Hipomenorrea = escasa
•Hipermenorrea= abundante
AGOAGO

7. AntecedentesAntecedentes
ginecológicos:ginecológicos:
• Ritmo de eliminacion:
normal, inicio abundante,
intermitente, predominio
nocturno
• Coagulos: tamaños y dias en
que se presentan
• Tejidos: caracteristicas y
dias en los que se presentan
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Predominio nocturno= nictomerrea
AGOAGO

8. Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos:
• Dismenorrea: Primaria,
secundaria, trans – pre o
posmenstrual, fecha y forma de
aparición, tipo, sitio, intensidad,
irradiaciones, fenómenos que la
acompañan, que la exacerban y
que la calman
• Tensión premenstrual: Molestias
más frecuentes son cefalea,
mastalgia, congestión pélvica y
edema
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Permiten precisar el funcionamiento del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio
• Proporcionan mucha información de la
fisiología femenina
AGOAGO

9. AGOAGO
Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos:
• Relaciones sexuales: edad de
inicio, regularidad, frecuencia,
dolor, orgasmo, investigar su hubo
cambios en el tipo menstrual
• Leucorrea: Es el flujo vaginal.
• cantidad, color, olor y si irrita o no
los genitales externos,
investigando la presencia de
prurito, ardor y disuria
• G, A, P, C, hijos vivos, partos
pretérminos y muertes perinatales
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Indispensable cuando la consulta obedece a
esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro
problema de la esfera sexual
•Flujo vaginal normal
•es cristalino, sin olor
•cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la
ovulacion o cerca de la menstruacion
•No irrita, no da prurito ni dolor

10. Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos:
• Anticoncepción:
– Tipo
– Desde cuándo
– Durante cuanto tiempo
– Cuando se suspendieron
– Deseo de procreación
• Tratamiento hormonal
• Estado social
• Ocupación
• Fecha de última regla (FUR)
Importancia clínica:Importancia clínica:
• Es importante conocer este dato, por su
repercusión física y psicológica
• Deben conocerse el método empleado,
el tiempo que aplicó, efectos colaterales,
por su relación con pad. actual
• Su conocimiento es importante por la
posible relación con la esfera genital y
hormonal (prolactinemia)
• Aspecto psicológico importante en
madres solteras o viudas con embarazo
• Relación del embarazo con riesgos
profesionales
AGOAGO

11. Historia OBSTETRICaHistoria OBSTETRICa
• La historia debe de obtenerse sin prisas, en una
sesiòn razonablemente privada.
• La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensión
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
• La historia obstétrica anterior.

12. • Antecedentes S/EAntecedentes S/E
– Extrema pobreza
– Analfabetismo
– Consumo de OH, tabaco o drogas
– Actividad laboral inadecuada
– Ruralidad
• Antecedentes NutricionalesAntecedentes Nutricionales
– Bajo peso materno
– Obesidad materna
• Patologías CervicovaginalesPatologías Cervicovaginales
– Cicatriz uterina previa
– Pelvis estrecha
– Patología genital

13. • Patologías Médico-ObstétricasPatologías Médico-Obstétricas
– Enfermedad hemolítica perinatal
– Metrorragia primeras 20 semanas
o segundas 20 semanas
– Embarazo prolongado
– Embarazo gemelar
– Diabetes
– Cardiopatías
– Anemia
– Amenazas de parto prematuro
– Enfermedades neuro-psiquiátricas

14. • Antecedentes ObstétricosAntecedentes Obstétricos
–Primípara precoz (< 15 años).
–Primípara tardía (> 35 años).
–Gran multiparidad (> de 5 partos)
–Edad mayor de 40 años

15. • Embarazos:Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe
averiguarse:
– Evolución
– Distocias y mecanismo de resolución
– Caracteres del puerperio y la lactancia
– Condiciones y peso del producto al nacer

16. • Historia ObstétricaHistoria Obstétrica
–Infertilidad
–Abortos habituales o provocados
–Mortalidad perinatal
–Malformaciones congénitas
–Bajo peso de nacimiento

17. • Abortos:Abortos: enumerar embarazo en que se presento,
causa, edad del mismo, forma de resolución,
complicaciones
• Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma
• Embarazos extrauterinos, hacer semiología

18. • Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo,Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo,
malformaciones, lloró y respiró al nacer.malformaciones, lloró y respiró al nacer.
• Lactancia;Lactancia; duración y complicacionesduración y complicaciones
• Puerperio;Puerperio; complicaciones (hemorragia,complicaciones (hemorragia,
fiebre)fiebre)

19. • Gestación actual:Gestación actual:
– Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía
obstétrica
– Presencia o ausencia de movimientos fetales
– Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal
– Cefaleas persistentes
– Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o
pélvicas
– Epigastralgia

20. • Valoración de condiciones psicosociales:Valoración de condiciones psicosociales:
– Tensión emocional
– Humor
– Soporte familiar y de pareja
– Embarazo deseado y/o programado

21. APPAPP
Enfermedades eruptivas de la infancia:Enfermedades eruptivas de la infancia:
• Rubéola, varicela, etc.
Antecedentes traumáticos:Antecedentes traumáticos:
• Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirúrgicos:Antecedentes quirúrgicos:
• Operaciones en útero:Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
• Operaciones en anexosOperaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,
salpingoclasias, etc.
• Colporrafias
• Operaciones en órganos abdominales
• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto
• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico
• Para evitar posible distocia vaginal
• Por la existencia de adherencias intraabdominales

22. PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL
• Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual
• Procedencia de la paciente y motivo de envío
En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar
los siguientes:
• Trastornos menstruales:Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada
• Sangrado uterino anormal
• Dismenorrea,Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

23. IPASIPAS
• Interrogar síntomas y signos de
embarazo
• Datos clínicos sugestivos de
embarazo de alto riesgo
• Síntomas generales: Fiebre,
adinamia, astenia, aumento o
disminución de peso, anorexia
• Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y
relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

24. INTERROGATORIO en EL ESPOSOINTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar:Datos por investigar:
• Impotencia
• Escurrimientos uretrales
• Lesiones del pene
• Tumoraciones del pene, papilomas
• Patología prostática

25. TERAPEUTICA EMPLEADATERAPEUTICA EMPLEADA
• Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad
• No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces
• La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma
prescripción sin resultados

26. Gracias !Gracias !