75 farmacologia dermatologica

I. CONSIDERACIONES GENERALES
1. Definición y objetivos
La farmacología dermatológica se ocupa del estudio
de la aplicación de los fármacos a la piel para el trata-
miento de las enfermedades que la afectan, pero la utili-
zación de fármacos sobre la superficie cutánea persigue
otros fines: a) tratar enfermedades que afectan otros ór-
ganos o sistemas (sistemas transdérmicos); b) mantener
las condiciones funcionales y estéticas de la piel, y c) pro-
tegerladelosagentesfísicos(radiaciónsolar,sobretodo).
Por último, la farmacología dermatológica contempla el
uso de medicamentos por vía sistémica para el trata-
miento de enfermedades dermatológicas, así como las re-
acciones adversas que los medicamentos provocan en la
piel. En el presente capítulo se abordará el estudio de
laaplicacióntópicadefármacosparaeltratamientodeen-
fermedades cutáneas; sólo de manera secundaria se tra-
tarán algunos de los aspectos relacionados con los res-
tantes objetivos.
La actividad terapéutica de cualquier preparado der-
matológico depende de la interacción de tres factores: la
piel, el vehículo y el fármaco o principio activo.
2. La piel
2.1. Estructura
El tejido cutáneo está constituido por tres capas bien
diferenciadas: la epidermis, la dermis y la hipodermis.
a) En la epidermis, capa avascular de unas 200-500 µ de espesor,
las células se hallan poliestratificadas y separadas de la dermis por la
membrana basal. Se distinguen, desde dentro hacia fuera, las siguien-
tes capas: el estrato germinal, constituido por queratinoblastos y situado
en la profundidad junto a la membrana basal; el cuerpo mucoso de Mal-
pighi, formado por división de los queratinoblastos; el estrato granu-
loso, compuesto por células ricas en gránulos de queratohialina; el es-
trato córneo, compuesto a su vez por dos capas, el estrato lúcido y la
capa córnea, constituida por células queratinizadas sin núcleo. En la epi-
dermis se encuentran, además, otros elementos: los melanocitos, pro-
ductores de melanina, pigmento que protege el material genético de la
radiación UV; las células de Langerhans relacionadas con el sistema in-
munitario y las células de Merkel asociadas a fibras nerviosas amielí-
nicas.
b) La dermis es un grueso estrato conjuntivo rico en vasos, nervios
y músculo liso, donde se ubican, además, las porciones profundas de los
anejos cutáneos (complejos pilosebáceos, uñas y glándulas sudorípa-
ras). Generalmente se distingue una zona en contacto con la epidermis,
cuerpo papilar, y otra más profunda, reticular, en contacto con la hipo-
dermis. Las células propias de la dermis son los fibrocitos y los masto-
citos. Los primeros se encargan de la elaboración de las fibrillas de pro-
colágeno y los segundos, de la modulación de respuestas celulares
gracias a la liberación de su contenido en histamina, heparina y otros
mediadores.
En la dermis se pueden encontrar también tres tipos de fibras: las
colágenas, constituidas por escleroproteínas, que discurren paralelas a
la superficie cutánea; las elásticas, compuestas de elastina, menos abun-
dantes, y las reticulares, compuestas de un tipo de colágeno, forman una
malla alrededor de los vasos y los adipocitos. Por último, la sustancia
fundamental, está formada por proteoglucanos hidrófilos de elevado
peso molecular.
c) La hipodermis o tejido adiposo subcutáneo forma el límite ana-
tómico de la piel con los tejidos subyacentes. Está constituido por adi-
pocitos que producen y almacenan grasa y cuyo desarrollo varía se-
gún las zonas anatómicas. En conexión con estos datos morfológicos,
también es oportuno considerar el riego sanguíneo cutáneo, el cual se
rea-liza a través de tres plexos: el hipodérmico, el dermohipodérmico
y el subpapilar. En las regiones distales, además, se encuentran múl-
tiples comunicaciones arteriovenosas (glomos) de gran importancia
para la termorregulación. Por último, la inervación cutánea es com-
pleja y está constituida por terminaciones libres procedentes de fibras
amielínicas que se encuentran en la epidermis, dermis superficial y al-
rededor de los folículos pilosebáceos. También existen terminaciones
corpusculares capsuladas y no capsuladas (células de Merkel, cor-
púsculos de Vater-Pacini, de Golgi-Mazzoni, de Meissner, de Krause
y de Ruffini). Asimismo se encuentran fibras pertenecientes al sistema
nervioso vegetativo, adrenérgicas y colinérgicas. Los músculos cutá-
neos conocidos como arrector pili son de fibra lisa y se contraen por
estímulos adrenérgicos dando lugar a la «carne de gallina» y a la ex-
creción de sebo.
2.1. Aspectos fisiológicos de interés
farmacológico
Existen tres aspectos fisiológicos de la piel que de-
sempeñan un papel relevante en la dermatofarmacolo-
gía: la hidratación, la queratinización y la pigmentación.
a) Hidratación cutánea.La importancia fisiológica y farmacológica
de la hidratación cutánea se pone de manifiesto por varios hechos: a)
múltiples e importantes procesos patológicos se acompañan de xerosis,
uno de cuyos componentes principales es la deshidratación; b) la hi-
dratación desempeña un papel relevante en el mantenimiento de las
condiciones fisiológicas y estéticas, y g) la hidratación facilita la pene-
tración de muchos fármacos a través de la piel (de 5 a 10 veces en el
caso los corticoides). Por lo tanto, el mantenimiento de una adecuada
1251
75
Farmacología dermatológica
J. N. Boada

hidratación es uno de los objetivos inmediatos de la terapéutica der-
matológica.
En la práctica, por hidratación cutánea se entiende la hidratación
del estrato córneo. En este sentido, se acepta la importancia de los lí-
pidos intercorneocitarios, sobre todo de las ceramidas, en el manteni-
miento de la hidratación. Asimismo, el contenido de agua en la piel de-
pende de la interacción entre aquélla y las moléculas proteicas del
estrato córneo. El agua de la piel puede adoptar los siguientes estados
fisicoquímicos: agua fuertemente ligada, agua débilmente ligada y agua
libre. En estados de intensa descamación, como la psoriasis, el agua
fuertemente ligada permanece constante. Por el contrario, el agua dé-
bilmente ligada varía y parece que desempeña un papel interesante en
la plasticidad cutánea.
La propiedad higroscópica de la piel depende de sustratos hidroso-
lubles intracelulares, conocidos como «factores naturales de hidrata-
ción»(FNH),loscualesactúancomounabarreraosmóticaqueseopone
a la deshidratación. Están constituidos por aminoácidos libres (40 %),
ácido pirrolidoncarboxílico (12 %), lactatos (12 %), urea (7 %), sales
minerales, azúcares y otros compuestos orgánicos en menores propor-
ciones. El reservorio fundamental de estos factores lo constituye una
proteína rica en histidina, la filagrina (filament aggregating protein). La
filagrina procede de la profilagrina, una fosfoproteína que se encuen-
tra en el interior de los gránulos de queratohialina, en el estrato gra-
nuloso. El contenido de dichos gránulos es liberado en el citosol, su-
friendo un proceso de proteólisis. Los productos resultantes poseen
capacidad para ordenar y estabilizar los tonofilamentos de queratina.
Pero la auténtica función de barrera del estrato córneo corresponde a
los lípidos, particularmente las ceramidas (20-40 %), el colesterol libre
(17-27 %) y esterificado (alrededor del 10 %), y los ácidos grasos libres
(9-19 %). Estos compuestos se constituyen de forma laminar en los es-
pacios intercorneocitarios y esta disposición, más que la estructura quí-
mica de los lípidos, determina la función de barrera.
b) Queratinización. Consiste en el proceso de transformación de
las células basales o queratinoblastos en células córneas o corneocitos,
las cuales se desprenden de manera constante y equilibrada. Durante
este proceso surgen cambios intracitoplásmicos que consisten en la sín-
tesis de tonofibrillas que se agrupan formando tonofilamentos, los cua-
les se insertan en los hemidesmosomas y mantienen unidas entre sí las
células. Las unidades tonofilamento/hemidesmosoma desaparecen a
medida que los queratinocitos ascienden a la capa superior para volver
a formarse en ella. Cuando la célula llega al stratum granulosum, apa-
recen los gránulos de queratohialina y los queratinosomas. Se supone
que en esta fase actúan diversas enzimas lisosómicas que terminan con-
virtiendo los corneocitos en una matriz amorfa compuesta por quera-
tina rodeada por la membrana celular. Las células cornificadas se man-
tienen unidas entre sí por una delicada cubierta lipídica y por cemento
intercelular, permitiendo, a pesar de todo, la descamación fisiológica.
La queratinización se halla sometida a factores estimulantes e inhi-
bidores fisiológicos todavía insuficientemente conocidos. En cualquier
caso, el control genético es innegable.
c) Melanogénesis. La melanina, sintetizada por los melanocitos,
constituye un factor de protección fisiológica frente a las radiaciones
UV. Para llevar a cabo su cometido, los melanocitos sintetizan la en-
zima tirosina-hidroxilasa, indispensable para la conversión de tirosina
en L-dopa y posteriormente ésta se transforma en indol-5,6-quinona
cuya polimerización origina la melanina. La melanina se almacena,
junto con otros materiales y enzimas, en los melanosomas, los cuales
son transportados por las dendritas de los melanocitos y transferidos a
los queratinocitos próximos, de suerte que cada melanocito suministra
melanina a unos 30-40 queratinocitos (unidad melanocítico-epidér-
mica). El proceso íntimo de transferencia de la melanina desde el me-
lanosoma hasta el queratinocito no es bien conocido, pero por micros-
copia puede observarse que el melanosoma libre se coloca sobre el
núcleo celular, como una sombrilla, para protegerle de la radiación UV.
Las diferencias raciales de la pigmentación de la piel no se deben a di-
ferencias en el número de melanocitos, sino al grado de melanización
de los melanosomas y a su número. Las influencias hormonales que re-
gulan la melanogénesis son bien conocidas. Merece la pena recordar,
finalmente, que el espectro solar se compone de tres bandas de radia-
ciones UV de acuerdo con su longitud de onda: UVC, de longitud de
onda de 200 a 290 nm; UVB, de longitud de onda de 290 a 320 nm, y
UVA, de longitud de onda de 320 a 400 nm.
De longitudes de onda superiores son la radiación visible y la in-
frarroja. La UVB y la UVA constituyen el 1 % de la radiación solar
que llega al suelo de la Tierra. De ambas, la UVB es la responsable de
la mayoría de los efectos observables en la piel (quemadura, eritema
y pigmentación), así como de los efectos carcinogenéticos. La UVA
posee menor efecto sobre la pigmentación, pero su actividad puede
potenciarse por el empleo de sustancias fotosensibilizantes, lo que
constituye la base de la fotoquimioterapia. También debe indicarse
que el efecto pigmentante de la radiación UV posee dos fases, una
transitoria, con participación de la UVA y otras radiaciones de onda
más larga, que desaparece a las pocas horas, y otra tardía, con inter-
vención de la UVB que aparece a las 48 horas y se mantiene a lo largo
de 2-3 semanas. Esta última sería debida al estímulo de la síntesis de
tirosinasa en los melanocitos. También es de interés tener en cuenta
las variabilidades interindividuales en la pigmentación cutánea en los
individuos de la raza blanca, sobre todo por su implicación en la se-
lección de los protectores solares (v. sección III, 2.7). Se admite la exis-
tencia de cinco tipos de piel de acuerdo con su sensibilidad a la radia-
ción solar (tabla 75-1).
3. Vehículos
Las actuaciones terapéuticas sobre la piel pueden re-
querir la aplicación local de principios activos farmaco-
lógicos en sentido estricto (p. ej., un antibiótico) o bien
bastar con la aplicación de materiales dotados de pro-
piedades fisicoquímicas especiales. En el primer caso, el
fármaco debe incorporarse a un vehículo apropiado y
en el segundo, los materiales deben ser elegidos y pre-
parados convenientemente. Como en la mayor parte de
los casos suelen utilizarse los mismos para ambas fina-
lidades, es preferible estudiarlos conjuntamente. A con-
tinuación se pasa revista a estos productos, así como a
sus combinaciones de mayor interés. Se distinguen tres
tipos de materiales básicos: sólidos, semisólidos y lí-
quidos.
1252 Farmacología humana
Tabla 75-1. Tipos de piel según su respuesta a la radiación solar
Tipo de piel Piel Sensibilidad y respuesta pigmentaria
I Blanca Elevada sensibilidad, sin pigmentarse prácticamente
II Blanca Elevada sensibilidad, se pigmenta con dificultad y escasamente
III Blanca Moderada sensibilidad; se pigmenta ligeramente
IV Ligeramente morena Poco sensible, se pigmenta fácilmente
V Moderadamente morena Reacciona con dificultad a la irradiación y se pigmenta con facilidad
VI Morena intensa o negra Insensible, no se quema y se pigmenta profusamente

3.1. Sólidos
Están representados por los polvos, simples o combi-
nados. Existen dos tipos: inorgánicos y orgánicos.
a) Polvos inorgánicos. Algunos de los de más fre-
cuente uso son:
— Silicato de aluminio y magnesio.
— Bentonita. Es silicato de aluminio hidratado coloi-
dal, insoluble en agua. Cuando se mezcla con ésta, forma
un gel que se utiliza para estabilizar la mezclas de líqui-
dos con polvos.
— Calamina. Es un compuesto de cinc (carbonato u
óxido) coloreado con una pequeña proporción de óxido
férrico.
— Talco. Es un polisilicato de magnesio química-
mente inerte con muy poco peso específico. Forma parte
de una buena parte de las mezclas de polvos, lociones y
pastas secantes.
— Dióxido de titanio. Es un compuesto inerte que
puede usarse en lugar de óxido de cinc en combinación
con ácido salicílico. Posee mayor capacidad protectora
solar que el óxido de cinc.
— Óxido de cinc. Es un compuesto de uso frecuente
para la preparación de pastas y lociones. Posee propie-
dades cubrientes y protectoras, así como refrescantes y
astringentes. No debe usarse en combinación con ácido
salicílico ni antralina. Puede transformarse en carbonato
de cinc que es irritante.
b) Polvos orgánicos:
— Almidón. El almidón está constituido por gránulos
de polisacáridos vegetales. Suelen utilizarse los almido-
nes de maíz, patatas o granos. Posee propiedades absor-
bentes, pero tiene la desventaja de que puede servir de
medio de cultivo para bacterias y levaduras.
— Estearato de cinc. Es un polvo blanco untuoso al
tacto. Se usa en la preparación de pastas.
3.2. Semisólidos
a) Agentes gelificantes
Son sustancias que, mezcladas con el agua, forman so-
luciones coloidales que pueden utilizarse como barnices
y sobre todo como agentes dispersantes. Entre ellos se
encuentran goma tragacanto, goma arábiga, carboxime-
tilcelulosa, metilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa y
carboxipolimetileno.
b) Bases grasas
Es clásico considerar grasas a las sustancias que resul-
tan untuosas al tacto. Según su origen se distinguen gra-
sas vegetales, minerales y animales, pero también se di-
ferencian por su consistencia:
— Grasas fluidas y aceites. Consisten en mezclas de
triglicéridos fluidos de ácidos grasos saturados y no satu-
rados. Los aceites pueden contener, además, pequeñas
cantidades de ácidos grasos libres, los cuales aumentan
con el almacenamiento. Se trata, en general, de sustan-
cias de origen vegetal y de estabilidad limitada. Entre los
aceites de uso más frecuente cabe citar el de almendras,
el de ricino, el de maíz, el de oliva, el de enebro, el de
sésamo, el de coco, el de girasol, el de linaza y el de al-
godón. Cada uno de ellos posee ciertas características di-
ferenciales. Por ejemplo, el de algodón es ligero y per-
manececlaroinclusopordebajodelpuntodecongelación
del agua, empleándose sobre todo en cosméticos; el de li-
naza y el de ricino son aceites secantes. El aceite de oliva
ha sido sustituido por aceites más baratos, como el de ca-
cahuete y algodón.
— Ceras fluidas. Se trata de ésteres de alcoholes gra-
sos (alcohol estearílico y alcohol cetílico). Suelen encon-
trarse formando parte de las denominadas «cremas lí-
pido/agua».
— Grasas untuosas. Son un conjunto de grasas de
cierta consistencia que se utilizan principalmente como
bases para pomadas. Entre ellas se encuentran produc-
tos de origen animal, como la manteca de cerdo (ahora
en desuso) y la lanolina (tanto en su forma anhidra como
hidratada), o de origen vegetal, como algunos aceites hi-
drogenados, entre ellos el de cacahuete.
— Grasas sólidas. La manteca de cacao, los ésteres de
alcoholes superiores y la cera de abejas constituyen un
importante grupo de vehículos para la confección de lá-
pices labiales, estabilizadores de cremas, agentes hidró-
filos y emulsionantes.
— Grasas minerales. Existen tres tipos de grasas mi-
nerales cuyas características principales se resumen en la
tabla 75-2. De éstas, las fluidas se utilizan como emo-
lientes para limpiar costras y detritos, así como para dis-
minuir la consistencia de ungüentos y pastas. La vaselina
75. Farmacología dermatológica 1253
Tabla 75-2. Tipos de grasas minerales
Fluidas Semisólidas Sólidas
Parafina líquida Vaselina Parafina sólida
Plastibase Polietilenglicol 4.000
Cetopolietilenglicol 1.000
Polietilenglicol 300 Polietilenglicol 1.500-4.000

es una de las bases semisólidas de más frecuente uso y
puede hallarse en dos formas: blanca y amarilla. En der-
matología se prefiere la blanca. Su consistencia puede au-
mentarse por la adición de parafina sólida (de especial
interés en los países cálidos). Los polietilenglicoles (ma-
crogoles) son productos de policondensación de óxido de
etileno y agua; su consistencia varía conforme a la lon-
gitud de la cadena: el polietilenglicol 300 es líquido, el
400 es semisólido y el 4.000 es sólido.
3.3. Líquidos
a) Agua. El agua, purificada por cualquiera de los
procedimientos admitidos (destilación, ósmosis o inter-
cambio iónico), es uno de los ingredientes más comunes
de las soluciones de uso dermatológico.
b) Glicerol. Es un líquido de tipo jarabe que se uti-
liza en lociones y geles.
c) Etanol. El etanol al 95-96 % o diluido en agua es
también un solvente de uso frecuente. Se puede emplear
tambiénelalcoholisopropílico,peropuedeprovocarsen-
sibilización alérgica.
d) Propilenglicol. Es un líquido incoloro, utilizado en
la elaboración de ungüentos y cremas, al que pueden in-
corporarse principios activos, como los corticoides. Tam-
biénsehademostradoquepenetraatravésdelapieltrans-
portando los principios activos incorporados. Además, es
capaz de conservar el agua contenida en las cremas. Aun-
que se ha señalado que puede originar sensibilización
alérgica, no existe un acuerdo definitivo en este sentido.
e) Otros líquidos utilizados menos frecuentemente
son el cloroformo, el éter y el sorbitol.
3.4. Tipos de preparados
Los materiales recién descritos pueden utilizarse solos
o combinados, lo que origina una diversidad considera-
ble de formas galénicas cuya nomenclatura resulta com-
pleja y, a veces, confusa. En este caso se emplearán los
términos más habituales en el léxico dermatológico es-
pañol, que no siempre coinciden con los utilizados en
otros idiomas. Los preparados dermatológicos pueden
clasificarse de diversas maneras, pero por su claridad y
utilidad práctica seguimos la clasificación propuesta por
Polano (1984), con algunas modificaciones. Así, se dis-
tinguen los siguientes tres tipos de preparados (fig. 75-1),
cualquiera de los cuales puede contener además agentes
emulsionantes o estabilizadores.
a) Preparados monofásicos:
— Polvos. Las mezclas de polvos suelen emplearse
para el cuidado de la piel sana o con fines cosméticos. A
este respecto, los de uso más frecuente son el óxido de
cinc o el dióxido de titanio, añadiendo talco y estearato
de cinc para facilitar la adherencia. La cantidad en que
entran a formar parte cada uno debe tomar en conside-
ración las características de la zona. Los polvos no suelen
usarse como vehículos.
— Basesgrasas.Lasbasesgrasasentranaformarparte
de las pomadas, de los lápices, de los emplastos y de los
jabones. Los aceites solos apenas se utilizan como vehícu-
los, si bien continúan usándose para la limpieza o como
emolientes. Son de mayor utilidad las grasas semisólidas,
como las parafinas, la lanolina y el alcohol cetoesteárico.
Las pomadas, una de las formas farmacéuticas de uso más
extendido, incluyen dos tipos de preparaciones semisó-
lidas: a) las que tradicionalmente se conocen como un-
güentos, en cuya constitución entran a formar parte exci-
pientes hidrófobos, como la vaselina; b) las pomadas
propiamente dichas, que contienen un vehículo lipófilo
más un emulsionante, lo que hace que tengan cierta ca-
pacidad para absorber agua o exudados acuosos. Tanto
unas como otras pueden incorporar principios activos de
variada naturaleza. En general, las pomadas poseen ca-
pacidad oclusiva dificultando la evaporación del agua;
esta propiedad se encuentra más acentuada en los un-
güentos que en las pomadas.
Los emplastos, inicialmente constituidos por sales de
plomo de ácidos grasos superiores, hoy apenas se utilizan
en dermatología. Para la confección de lápices de labios
se usan las grasas sólidas (p. ej., manteca de cacao con la-
nolina o cera de ésteres cetílicos).
— Líquidos. Se utilizan para fomentos, baños, tintu-
ras, pincelaciones, soluciones y geles. Los fomentos, casi
siempre a base de soluciones de antisépticos o astringen-
tes, son poco frecuentes en la actualidad, a pesar de su
utilidad. Lo mismo cabe decir de los baños. Las solucio-
nes están constituidas en principio activo disuelto en un
Polvos
Bases
grasas
Pomadas
Ungùentos
Líquidos
Tinturas
Soluciones
Pastas
grasas
Lociones
Pastas al
agua
Cremas:
O/W
W/OPastas
refrescantes
Preparados Preparados Preparados
trifásicos monofásicos bifásicos
Fig. 75-1. Distintos tipos de preparados dermatológicos.

líquido. A veces se confunden con las lociones, las cua-
les,ademásdeunprincipioactivo,tambiéncontienenpol-
vos (conocidas como shake lotions en lengua inglesa).
Tinturas son soluciones alcohólicas que contienen un
principio activo a baja concentración. Por último, los ge-
les están constituidos por polímeros derivados de la ce-
lulosa en agua o en solución hidroalcohólica.
b) Preparados bifásicos. Están constituidos por las
combinaciones de grasas y líquidos, de grasas y polvos o
de polvos y líquidos. Las principales preparaciones son
las siguientes:
— Pastas grasas. Contienen una mezcla de grasas y
polvos. A pesar de que actualmente se usan más las po-
madas, su adherencia a la piel y su permeabilidad a la
perspiración y exudados es mejor que en el caso de éstas.
Una fórmula característica es la constituida por óxido de
cinc y aceite de oliva a partes iguales. Una pasta grasa
puede incorporar, además, principios activos. La consis-
tencia de una pasta grasa puede aumentarse añadiendo
parafina. Por ejemplo, la pasta Lassar, en uso desde fi-
nales del siglo pasado, está constituida por lanolina, va-
selina, talco y óxido de cinc a partes iguales (original-
mente contenía almidón).
— Lociones y pastas al agua. El término loción mues-
traciertaimprecisión.Tambiénpuedendenominarsesus-
pensiones. En general se trata de combinaciones de pol-
vos y líquidos no grasos (agua y/o alcohol). El uso ha
hecho, asimismo, que el término «loción» se adjudique a
los preparados que se aplican al cuero cabelludo, aunque
lo correcto en ese caso sería llamarles lociones capilares.
En ocasiones requieren ser agitados antes de usar, ya que
la fase sólida suele depositarse, pero la adición de dis-
persantes, como la bentonita, mejora su estabilidad. Las
pastas al agua son también suspensiones, pero con mayor
consistencia.Gozadeampliousolasiguiente:talco,óxido
de cinc y glicerina (a partes iguales, 25 g), y agua (c.s.p.
100 ml, se estabiliza con alginato de sodio, 500 mg).
— Cremas. Constituyen una de las formas de aplica-
ción tópica de más frecuente uso, pues no sólo gozan de
aceptablescondicionescosméticassinoque,además,pue-
den incorporar fármacos, los cuales se liberan adecuada-
mente. En su desarrollo ha influido la producción de
agentes eficaces emulsionantes. Existen dos tipos funda-
mentales:
a) La fase continua es lipídica y la fase dispersa
acuosa (agua en lípido; w/o, water/oil, en inglés). Se les
adjudica un efecto refrescante, ya que la evaporación del
agua produce esta sensación. La fase lipídica suele estar
constituida por combinaciones de parafina, alcoholes su-
periores y ceras. Este tipo de preparados admiten la in-
corporación de gran número de principios activos.
b) La fase continua es agua y la dispersa lipídica (lí-
pido en agua; o/w, oil/water, en inglés). Se reconocen
como «evanescentes», pues desaparecen de la piel tras su
aplicación. De éstas existen a su vez dos tipos, las anió-
nicas y las no iónicas, dependiendo del tipo de emulsio-
nante usado. El laurilsulfato sódico es un emulsionante
aniónico,mientrasqueelcetomacrogolesnoiónico.Ade-
más,loscompuestoslipídicosutilizadosenlafasedispersa
(donde se incorporan los principios activos) son extraor-
dinariamente variados. En su adecuada combinación y
forma de preparación, casi siempre celosamente guarda-
das por las firmas fabricantes, residen las diferencias en
la eficacia que pueden observarse con estos preparados.
Por lo general, los preparados que contienen corticoste-
roides suelen contener entre el 10 y el 40 % de propilen-
glicol, necesario para su disolución.
c) Vehículos trifásicos. Se trata de preparaciones que
contienen líquidos, lípidos y polvos, como por ejemplo,
óxido de cinc, solución de hidróxido cálcico y aceite de
oliva. Entre ellas se encuentran algunas pastas refres-
cantes, las cuales, por su contenido lipídico, resultan
menos desecantes que las lociones. Estas preparacio-
nes permiten además la incorporación de principios ac-
tivos.
3.5. Liposomas
Se trata de un tipo especial de vehículo que necesita
ser tratado aparte. Sucintamente, la fosfatidilcolina puri-
ficada, en presencia de agua, forma unas estructuras ma-
cromoleculares en bicapas múltiples (vesículas multi-
lamelares), de unos 5 nm cada una, que adoptan una
disposición anular concéntrica con estrechos espacios
acuosos entre ellos. Pueden conseguirse, a partir de estas
estructuras, vesículas unilamelares grandes o pequeñas.
A todas estas formaciones se las conoce con el nombre
genérico de liposomas.
Los fosfolípidos, como la fosfatidilcolina, son sustancias ionizadas,
lo cual hace que la superficie de los liposomas se encuentre igualmente
ionizada. Esta propiedad parece que posee cierta importancia para la
interacción con los tejidos. También existen otras formaciones, utiliza-
das sobre todo en preparados cosméticos, constituidas por moléculas
con cabezas hidrófilas no iónicas, conocidas como niosomas. Se trata
de moléculas sintéticas de las que se desconoce su metabolismo. En la
actualidad,losmaterialesdefabricaciónylosliposomasseutilizancomo
vehículo de fármacos, tanto para su administración intravenosa como
tópica. En efecto, los fármacos incorporados a los liposomas serían fi-
jados en los tejidos diana liberando su contenido. Ello lleva consigo una
notable disminución de su toxicidad con la consiguiente posibilidad
de incrementar la dosis, tal y como se ha visto en el caso de la anfoteri-
cina B (v. cap. 70, II, 1.6).
La aplicación de liposomas para transportar principios
activos a las zonas profundas de la piel cuenta con limi-
taciones físicas. En efecto, poseen una superficie hidró-
fila, por lo que son rechazados por la capa córnea, de na-
turaleza hidrófoba. A pesar de ello, existen datos que
demuestran que el dipropionato de betametasona y el
econazol son más activos en forma liposómica que en gel.
La explicación más plausible es que las formas liposómi-

cas actúan como formas de reservorio del fármaco en la
superficie cutánea desde donde es liberado de manera
sostenida. Resulta de interés la observación de que los lí-
pidos liposómicos pueden incorporarse a los del estrato
córneo. De este modo, la elaboración de liposomas for-
mados por lípidos fisiológicos cutáneos permitiría modi-
ficar la composición bioquímica de las membranas ex-
ternas cutáneas mejorando su función. Por ejemplo, se ha
visto que la piel tratada con liposomas se vuelve más per-
meable a la hidrocortisona y retiene mejor la humedad.
En tal caso, por lo tanto, los liposomas podrían constituir
por sí mismos un tratamiento.
4. Principios activos
Dado el considerable desarrollo de los excipientes, la
variedad de principios activos que pueden incorporarse
alaspreparacionestópicasesprácticamenteilimitada.Sin
embargo, a causa de la naturaleza de las afecciones cutá-
neas más frecuentes se buscan determinados efectos de
manera más específica, lo que reduce considerablemente
los principios activos utilizados. Aun así son numerosos.
Entre ellos existen fármacos que sólo se utilizan en forma
tópica (p. ej., ditranol o clobetasol) y otros que también
se emplean para tratamientos sistémicos (eritromicina,
betametasona y metronidazol). Entre los principios acti-
vos incorporados a preparados tópicos son buenos ejem-
plos los siguientes: antimicóticos, antihistamínicos, an-
tibacterianos, antivíricos, corticosteroides, antisépticos,
anestésicos locales y hormonas sexuales. También pue-
den hallarse otros fármacos que sólo se utilizan en el tra-
tamiento de enfermedades cutáneas, como los antipso-
riásicos (brea de hulla, tretinoína y antralina), los
fotosensibilizantes (psoralenos), los despigmentantes
(hidroquinona), los antiseborreicos (sulfuro de selenio),
los queratolíticos (ácido salicílico), los antiacneicos (per-
óxido de benzoílo) y los fotoprotectores (ácido para-
aminobenzoico).
De forma general, la molécula constitutiva del princi-
pio activo requiere características fisicoquímicas adecua-
das para liberarse del vehículo y atravesar la cubierta
cutánea, cuya función de barrera se halla regida por prin-
cipios que no difieren esencialmente de los ya descritos
en los procesos de transporte de membrana (v. cap. 4).
En este sentido, el estado de ionización y el coeficiente
de partición son factores de primera importancia. La so-
lubilidad del fármaco en el vehículo debe ser tal que no
resulte retenido en él, lo cual debe conjugarse, además
con un apropiado coeficiente de partición vehículo/piel.
Asimismo, se ha podido deducir de experimentos con
ácido benzoico y ácido salicílico que la penetración cutá-
nea de fármacos lipófilos es función inversa al estado de
ionización hasta alcanzar un máximo, a partir del cual el
proceso se invierte. Por lo tanto, la ionización puede me-
jorar o disminuir las propiedades de penetración de un
fármaco, posiblemente como consecuencia de la forma-
ción de pares iónicos.
II. FARMACOLOGÍA GENERAL
DE LOS PREPARADOS
DERMATOLÓGICOS
1. Farmacocinética cutánea
Es imprescindible conocer las propiedades farmacoci-
néticas cutáneas de los principios activos incorporados a
las preparaciones dermatológicas, ya que en unas oca-
siones se desea que la acción se desarrolle sólo en las es-
tructuras cutáneas mientras que en otras se busca que el
efecto se produzca a distancia. En este sentido será ne-
cesario conocer primero la velocidad de liberación del
fármaco desde el vehículo, proceso que tiene lugar en la
interfase medio ambiente/vehículo. Posteriormente re-
sultará de interés conocer su retención en la capa córnea,
su fijación específica, o inespecífica, a las proteínas cutá-
neas, su metabolismo epidérmico, su aclaramiento cu-
táneo y su acumulación en las estructuras cutáneas
profundas. Todos estos factores determinarán su biodis-
ponibilidad cutánea, la cual puede definirse como la frac-
ción de fármaco, en relación con la dosis administrada,
que alcanza una determinada estructura del tejido cutá-
neo o subcutáneo.
1.1. Absorción
La capa córnea es la responsable de la resistencia a la
difusión. De hecho, presenta una resistencia equivalente
a la de la piel completa, habiéndose demostrado que su
eliminación aumenta la penetración de diversos agentes
químicos. Aunque la resistencia de la epidermis a la di-
fusión es muy débil en comparación con la de la capa cór-
nea, se admite que cuando se produce la eliminación de
aquélla, la epidermis puede desempeñar un papel de ba-
rrera casi igual frente a moléculas muy hidrófobas. La
dermis, asimismo, no actúa prácticamente como barrera,
pero cuando el flujo sanguíneo no es suficiente, puede
producirse una retención local de algunas sustancias,
como los esteroides, los organofosforados y los antiinfla-
matorios no esteroideos.
La penetración a través de la capa córnea puede ha-
cerse a través de los corneocitos (vía transcelular) o a tra-
vés de los espacios intercorneocitarios, pero como éstos
representan aproximadamente sólo el 5 % del volumen
de la capa córnea, su participación en los mecanismos de
absorción es mínima, por lo que la vía transcelular directa
es la vía de mayor importancia. En cuanto a la penetra-
ción a través de la vía intercelular, los espacios intercelu-
lares están rellenos de lípidos que forman una bicapa con
una zona lipófila y otra hidrófila; por ello, esta vía sólo
puede ser atravesada por sustancias que posean una li-
posolubilidad adecuada. De todos modos existe una re-
lación entre el tamaño de los corneocitos y la permeabi-
lidad, de tal modo que para un espesor de capa córnea
determinado,lapermeabilidadpuedeaumentarsiloscor-

neocitos disminuyen de tamaño. Ello es así porque los es-
pacios intercelulares serían mayores.
Los fármacos también pueden atravesar la piel a tra-
vés de los anejos cutáneos. En el ser humano, los com-
plejos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas repre-
sentan aproximadamente entre el 0,1 y el 1 % de la
superficie cutánea total. En la rata desnuda es aproxi-
madamente el 10 %. El papel que, en general, desem-
peñan las glándulas sudoríparas en la penetración de los
fármacos es limitado. En cuanto a los complejos pilose-
báceos es clásico considerarlos los lugares preferentes
de penetración. Permitirían el paso rápido de las sus-
tancias aplicadas sobre la piel, lo cual se apoya en que
las zonas donde existe una fuerte densidad de comple-
jos ofrecen una permeabilidad superior a la de la piel
lampiña. De cualquier modo, su contribución a la ab-
sorción es preponderante sólo durante los primeros mi-
nutos u horas y su contribución global en términos cuan-
titativos es difícil de establecer ya que se ha visto que
variaciones de 50 a 100 veces en la densidad de comple-
jos pilosebáceos originan variaciones de sólo 2-3 veces
en la permeabilidad a sustancias como el ácido acetilsa-
licílico o la cafeína.
De cualquier modo, el proceso físico fundamental que
rige el paso de los fármacos a través de la piel es la difu-
sión pasiva, fenómeno que, en este caso, se complica por
la existencia de diferentes capas celulares con distintas
resistencias a la difusión, pero para simplificar el análisis,
la piel puede asimilarse a una membrana continua y sim-
ple, y en ese caso la absorción percutánea puede seguir
la ley de Fick. Este modelo simplificado, además, ha sido
validado experimentalmente, con ciertos matices. En
principio, por lo tanto, el flujo de absorción en estado de
equilibrio puede enunciarse, de acuerdo con la ley de
Fick, del siguiente modo:
dQ/dt = Kp ϫ S ϫ C
donde S es la superficie de aplicación, C la concentración
del fármaco en el vehículo y Kp es la constante de per-
meabilidad, que es proporcional a la constante de difu-
sión. De ella se deduce que mientras exista un gradiente
de concentración, si la constante de difusión es favorable,
el proceso proseguirá indefinidamente. En la práctica, el
proceso de lavado de fármaco a la altura de las papilas es
de escasa magnitud y la diferencia de concentración no
se mantiene indefinidamente, de suerte que la absorción
suele ser lenta y de curso temporal limitado. Asimismo,
la determinación del tiempo que tarda en alcanzarse el
equilibrio de la difusión permite calcular el coeficiente de
difusión de acuerdo con la segunda ley de Fick:
D = h2
/6L
donde h es el espesor de la membrana y L el tiempo de
latencia.
1.2. Metabolismo
Una vez conocidos los principios básicos que rigen la
cinética de absorción de los fármacos a través de la piel,
conviene no olvidar que coexisten tres factores que inter-
accionan mutuamente: vehículo, fármaco y piel. En este
sentido, la participación de la piel es doble pues, aparte
de ser el sustrato físico sobre el cual se actúa, desde el
punto de vista funcional posee mecanismos metabólicos
que pueden modificar el curso del proceso absortivo e,
incluso, el efecto farmacológico.
Aunque la actividad metabólica se localiza principalmente en la epi-
dermis, si se expresa en términos de contenido proteico, la actividad de
la dermis es mayor en términos de piel entera, entre otras razones por-
que su masa es mayor. Así, aunque las esterasas epidérmicas hidrolizan
aceponato de metilprednisolona veinte veces más deprisa que en la der-
mis, ambas capas contribuyen por igual al metabolismo total. Además,
la existencia de folículos pilosos parece que favorece también el meta-
bolismo. La actividad metabólica de la piel se pone de manifiesto en la
transformación de hidrocortisona en cortisona, de estradiol en estrona
yporlahidólisisdelosésteresdeloscorticosteroides.Encualquiercaso,
la actividad metabólica de la piel es de escasa cuantía en comparación
con la hepática (entre el 2 y el 6 % de ésta), lo que no impide que cuando
un fármaco se aplique por vía tópica deba de tomarse en consideración.
Es más, se piensa que para productos lipófilos, como los esteroides, su
difusión depende de su transformación en formas más hidrosolubles ca-
paces de difundir hacia las capas más profundas. Los sistemas enzimá-
ticos cutáneos más relevantes son de tipo esterásico, pero también se
ha descrito actividad hidroxilante.
2. Acciones farmacológicas de los preparados
tópicos
Existe una larga lista de acciones farmacológicas, o te-
rapéuticas, que el prescriptor espera conseguir mediante
la aplicación de preparados dermatológicos. El grado con
que se alcanzan y su trascendencia terapéutica son asun-
tos discutibles pero, en cualquier caso, es conveniente
prestarles cierta atención.
a) Efecto emoliente. Se denomina así al ablanda-
miento de la piel o al de la materia orgánica de desecho
para ser eliminado más fácilmente.
b) Efecto astringente. Se refiere a la desecación de los
exudados en las lesiones en que existe pérdida de tejido
cutáneo. El sulfato de cinc posee efecto astringente.
c) Efecto reductor. Aunque cada vez se emplea me-
nos este término, se conoce así el efecto de determinados
fármacos que producen una reducción química y que du-
rante largo tiempo han sido utilizados en el tratamiento
de la psoriasis. Se ha comprobado que estos compuestos
pueden inhibir la formación de radicales libres de oxí-
geno. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la resorcina.
d) Efecto queratoplástico. Lo desarrollarían los pro-
ductos que restaurasen la capa córnea. No parece, sin em-
bargo, que existan preparados que produzcan este efecto.
Entodocasohabríafármacosque,indirectamente,allim-
piar los detritos o actuar contra las infecciones, pueden
facilitar los mecanismos fisiológicos reparadores.

e) Efecto queratolítico. Siendo rigurosos, sólo lo pro-
ducirían los agentes que provocasen la disolución de la
capa córnea, lo cual podría resultar perjudicial. Lo que
de hecho se consigue es un reblandecimiento de la que-
ratina y dehiscencia de las capas celulares del estrato cór-
neo. Dentro de la acción queratolítica se incluye el de-
nominado «pelado» químico para el tratamiento del
envejecimiento cutáneo.
f) Efectocáusticooanerético.Puedederivarsedeluso
de ácidos o bases fuertes a concentraciones relativamente
elevadas (p. ej., ácido tricloroacético al 70 %).
g) Efecto rubefaciente. Lo poseen determinados pro-
ductos que colocados sobre la piel provocan una vasodi-
latación intensa, de la cual pueden derivarse efectos anal-
gésicos o antialopécicos.
h) Efecto depilatorio. Puede conseguirse por la apli-
cación de compuestos que rompen los enlaces disulfuro
de las moléculas de cisteína en la parte imperfectamente
queratinizada del folículo. Entre los más utilizados se en-
cuentran algunos compuestos de azufre (sulfuros de ba-
rio, de sodio o de estroncio, o ácido tioglucólico).
i) Acción protectora solar. Puede derivarse del uso
de productos que absorben o reflejan la radiación ultra-
violeta, como el ácido paraaminobenzoico.
j) Efectopigmentante.Seobtienepordosvías:median-
te productos que reaccionan con la queratina y proporcio-
nan un color pardusco (dihidroxiacetona) y los que incre-
mentan la existencia de melanina en la piel (metoxaleno).
k) Efecto despigmentante. Lo poseen los derivados
de la hidroquinona que interfieren la biosíntesis de la me-
lanina.
l) Efecto hidratante. Se consigue de modo transitorio
mediante preparados que evitan la evaporación o con
principios que retienen agua sobre la superficie cutánea.
III. FARMACOLOGÍA CLÍNICA
DERMATOLÓGICA
En esta sección se revisan, por un lado, aspectos gene-
rales que pueden modificar el efecto de las preparaciones
dermatológicas y, por el otro, aspectos específicos sobre
el modo de empleo de las preparaciones dermatológicas
de mayor relieve. Se ha prestado especial interés a los pre-
parados que se encuentran comercializados en España.
Debe advertirse, no obstante, que muchas especialidades
contienen combinaciones de varios vehículos y de varios
principios activos, lo cual hace difícil determinar su acción
farmacológica final y, por lo tanto, el beneficio terapéu-
ticoobtenible.Tambiénseadviertequealgunosdelospre-
parados descritos no se encuentran comercializados y que
deben ser prescritos en formulaciones magistrales.
A. CONSIDERACIONES GENERALES
La prescripción de un preparado dermatológico debe
hacerse después de considerar las siguientes cuestiones:
a) Terapéutica tópica y/o terapéutica sistémica. No
existen reglas fijas para elegir una u otra forma de tera-
pia. Puede servir de orientación la tabla 75-3.
b) Posología de los preparados dermatológicos. No
existen demasiados datos en relación con la dosificación
de los preparados dermatológicos, salvo en el caso de los
corticosteroides. Como norma general se asume que una
o dos aplicaciones diarias basta para la mayoría de los
preparados, entre otras razones porque los procesos ci-
néticos a través de la piel son lentos, pero existen otros
factores, además del ritmo de dosificación, que deben te-
nerse en cuenta. Entre ellos conviene recordar los si-
guientes:
— Concentración del principio activo.
— Grosor de la capa aplicada. Es innecesario aplicar
capas gruesas. Existen pruebas de que el exceso en la do-
sis no acelera la mejoría del proceso.
— Forma de aplicación. El vendaje oclusivo y la fric-
ción aceleran la penetración.
c) El vehículo no es un placebo. Como ya se ha se-
ñalado en repetidas ocasiones, los vehículos de los pre-
parados dermatológicos son portadores de efectos tera-
péuticos, a veces tan importantes como el del propio
principio activo. Por ejemplo, los preparados a base de
alquitrán de hulla poseen excipientes tan activos como
aquél. Por lo tanto, en la planificación de ensayos clíni-
cos este hecho debe ser tenido en cuenta.
d) Prescripción de los preparados dermatológicos.
Afortunadamente, cada vez son más los preparados co-
mercializados disponibles para el tratamiento de las
enfermedades cutáneas. Aun así, las formulaciones ga-
lénicas continúan constituyendo una las principales
características de la terapia en Dermatología. Aparte co-
nocer las diferentes propiedades de las formas farma-
céuticas, la persona que ordena la receta debe conocer
ciertos aspectos formales de la fórmula, pues aunque la
preparación final queda en manos del bien hacer farma-
céutico, las características individuales de los pacientes
Tabla 75-3. Elección de terapia dermatológica
Terapéutica Terapéutica
tópica sistémica
Enfermedad localizada simultánea- + +
mente en piel y en otros tejidos
Enfermedad de localización sólo +
cutánea y presuntamente sensible
al tratamiento
Enfermedad localizada en las zonas (±) +
profundas de la piel
Pequeñas zonas de piel afectadas +
Grandes zonas de piel afectadas + +
Primer paso hepático + (±)
Fármacos de alto poder alergógeno +
Adaptada de Schalla y Schaefer, 1987.

deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, deben cono-
cerse las siguientes abreviaturas:
— aa = a partes iguales.
— c.s.p. = cantidad suficiente para.
— c.p. = cantidad para.
— d.s.a. = disuélvase según arte.
— h.s.a. = hágase según arte.
Además, la persona que ordena la receta debe cono-
cer la cantidad de preparado que debe formular, la cual
depende de la cuantía de la superficie que debe tratarse.
El British National Formulary recomienda las cantidades
consignadas en la tabla 75-4.
e) Variabilidad inter e intraindividual. A pesar de po-
seer una estructura básica común, cuyas características
principales se han expuesto al inicio del presente capí-
tulo, el tejido cutáneo muestra notables diferencias inter
e intraindividuales que pueden modificar la respuesta a
los preparados dermatológicos. A este respecto conviene
recordar las siguientes:
a) Región anatómica. El grosor de la piel, su riego
sanguíneo y su contenido en anexos varía según la zona
anatómica determinando cambios en el proceso de ab-
sorción, tal y como se muestra en la tabla 75-5.
b) Edad. La piel de los niños y sobre todo la de los
recién nacidos es más permeable que la del adulto.
g) Condiciones ambientales. Pocas veces tenidas en
cuenta, todas las condiciones ambientales que tiendan
a disminuir la hidratación de la superficie cutánea ha-
cen disminuir la penetración de los fármacos y viceversa.
d) Estado patológico. Los cambios en la función de
barrera de la piel producidos por las dermopatías modi-
fican sustancialmente la penetración de los principios ac-
tivos, como se ha demostrado en la psoriasis, entre otros.
B. PREPARADOS DERMATOLÓGICOS
ESPECÍFICOS
1. Antiacneicos
Los tres objetivos de la terapéutica del acné son redu-
cir la seborrea, suprimir la retención sebácea y reducir la
inflamación. Para el primer objetivo se cuenta con pre-
parados hormonales de uso sistémico (estrógenos y ci-
proterona) e isotretinoína. Para el segundo, el peróxido
de benzoílo, la tretinoína y la limpieza de la piel. Y para
el último, el peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos y
orales, corticoterapia intralesional, ácido azelaico y el
cinc. Debido al hecho de que algunos de estos fármacos
ya han sido estudiados en otros capítulos y otros lo serán
en breve, sólo se hará referencia al peróxido de benzoílo,
al ácido azelaico y a la tretinoína.
1.1. Peróxido de benzoílo
Su acción fundamental consiste en reducir la población
del Propionibacterium acnes, germen involucrado en el
desarrollo de la enfermedad, así como del Staphylococcus
epidermidis. Se emplea a concentraciones del 2,5, el 5 y el
10 %. Todas se encuentran comercializadas en forma de
gel (también aerosol y crema al 10 %). El producto posee
ciertos efectos irritantes que pueden disminuirse utili-
zando concentraciones bajas y una sola aplicación al día.
También se ha recomendado el uso a días alternos con iso-
tretinoína. Es preciso tener en cuenta el posible desarro-
llo de alergia y de fotosensibilización. Debe advertirse a
los pacientes que puede alterar el color de las prendas de
vestir. Se halla indicado en el tratamiento del acné ligero
a moderado, pero puede asociarse a antibióticos y reti-
noides en el tratamiento de formas más graves.
1.2. Ácido azelaico
Es el ácido nonadioico. Posee un mecanismo de acción
semejante al del peróxido de benzoílo, aunque resulta
mejor tolerado y se acompaña de cierto efecto antiinfla-
matorio. Se encuentra comercializado en crema al 20 %.
1.3. Tretinoína
Es el ácido transretinoico (v. cap. 59). Posee otras in-
dicaciones clínicas como el tratamiento de las arrugas y
de las melanosis características del fotoenvejecimiento,
la ictiosis, el Molluscum contagiosum, las verrugas plan-
tares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de este
compuesto, el recambio de las células epiteliales del in-
fundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos con-
Tabla 75-4. Relación entre superficie y cantidad adminis-
trada
Zona afectada Crema o pomada (g) Loción (ml)
Cara 5-15 100
Ambas manos 25-50 200
Cuero cabelludo 50-100 200
Ambos brazos o piernas 100-200 200
Tabla 75-5. Absorción según la región anatómica
Lugar de aplicación Absorción
Antebrazo (cara anterior) 1
Antebrazo (cara posterior) 1,1
Bóveda plantar 0,14
Tobillo 0,42
Palma 0,83
Dorso de la mano 1,7
Cuero cabelludo 3,5
Hueco axilar 3,6
Frente 6
Ángulo mandibular 13
Escroto 42
Modificado de Harms y Saurat, 1991.

sistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, el
folículo se torna menos propicio a la colonización anae-
robia y además facilita el acceso de otros fármacos. La
tretinoínaposeeefectosirritantessobrelapiel,porlocual
deben adoptarse ciertas precauciones en su uso: no utili-
zar concentraciones superiores al 0,05 % para la cara, to-
mar en consideración el tipo de piel y evitar la exposición
solar. Aunque no parece que sea teratógeno cuando se
utiliza en forma tópica, es preferible no usarlo en las em-
barazadas a menos que el beneficio justifique el riesgo.
Se encuentra comercializado en crema a concentraciones
del 0,025, el 0,05, el 0,1 y el 0,4 %. Los resultados empie-
zan a observarse pasadas 2-3 semanas. Existen comer-
cializadas combinaciones de tretinoína con azufre, ele-
mento frecuentemente utilizado en el pasado por sus
propiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas y
antiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad por
sus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas.
Otras formulaciones comercializadas de tretinoína con-
tienen también antibióticos, antisépticos, reductores o
antiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida.
2. Queratolíticos
Como ya se señaló antes, ninguno de los queratolíti-
cos produce disolución de la capa córnea, por lo que se-
ría más correcto llamarlos exfoliantes.
2.1. Ácido salicílico
Aunque durante mucho tiempo se propuso que a ba-
jas concentraciones poseía un efecto queratoplástico, no
se ha podido comprobar este efecto. Su acción funda-
mental consiste en disminuir la cohesión de los corneoci-
tos por disolución del cemento intercorneocítico. Posee
por ello un efecto descamativo o exfoliante. Se absorbe
a través de la piel y se recupera en la orina el 60-85 % de
lo administrado tópicamente. Se utiliza en forma de un-
güento con vaselina u otros excipientes grasos. También
puede asociarse a corticoides (facilitando su penetra-
ción), antralinas y otros queratolíticos. Las concentra-
ciones más usuales son el 2-3 %. A concentraciones su-
periores al 15 % puede ser necrosante. En general, su
empleo se sigue de irritación local. Se emplea sobre todo
en el tratamiento de las queratodermias palmoplantares,
en las ictiosis y en la psoriasis.
2.2. Ácido benzoico
Posee una débil acción queratolítica. Suele utilizarse
en combinación con el ácido salicílico.
2.3. Ácido láctico
Es queratolítico a concentraciones del 10 %. En aso-
ciación con otros queratolíticos puede usarse para el tra-
tamiento de las verrugas.
2.4. Urea
Facilita la descamación. Su potencia es inferior a la del
ácido salicílico. Se emplea a concentraciones que oscilan
entre el 3 y el 30 %. La indicación clínica principal es la
ictiosis.
2.5. Ácido glucólico
Su incorporación a numerosas preparaciones derma-
tocosméticas para el tratamiento químico del envejeci-
miento cutáneo ha hecho que sea un compuesto de uso
frecuente. A pesar de ello, no existen indicaciones clíni-
cas precisas para este compuesto. Se suele utilizar en con-
centraciones que oscilan entre el 50 y el 70 %.
3. Antihistamínicos y anestésicos locales tópicos
Estas preparaciones son de valor terapéutico limitado.
Son potentes sensibilizantes alérgicos, por lo que es pre-
ferible tratar la enfermedad de base de manera apro-
piada. No obstante, los antihistamínicos pueden resultar
de utilidad para el alivio de los síntomas producidos por
las picaduras de insectos. Entre ellos se encuentran
comercializados para la vía tópica el dimetindeno, la
prometazina y la tripelenamina. Existen además asocia-
ciones de difenhidramina o dexclorfeniramina con sus-
tancias de variada naturaleza y, por último, también se
hallan disponibles diferentes preparados antiprurigino-
sos a base de amoníaco, lidocaína, crotamitón, belladona,
mentol, ictamol, alcanfor y cloruro de mercurio. Se ca-
rece de ensayos clínicos que evalúen su eficacia.
4. Analgésicos: capsaicina
La capsaicina [N-(3-metoxi-4-hidroxibencil)amida del
ácido 8-metil-6-nonenoico] es el principio activo respon-
sable del efecto picante del pimiento. Produce una deple-
ción local de sustancia P impidiendo, además, su repo-
sición (v. cap. 24). De ello se deriva una acción analgésica
quesehamostradodeutilidadeneltratamientodelaneu-
ralgiapostherpéticayendoloresdeotranaturaleza.Puede
emplearse en crema al 0,025 y al 0,075 %, recomendán-
dose su aplicación no más de cuatro veces al día. Puede
originar sensación de escozor e irritación local y no debe
usarse en niños de menos de 2 años. En la actualidad se
investiga su empleo en otras situaciones como psoriasis,
prurito intratable, vestibulitis vulvar, cromhidrosis apo-
crina y vitíligo.
5. Despigmentantes
Sólo están indicados cuando la hiperpigmentación se
localiza en la epidermis y después que las medidas gene-
rales y preventivas (evitación o protección solar, evita-
ción de perfumes y de gestágenos, y desaparición espon-
tánea) han fracasado. Se acepta que, de los productos

propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no pro-
voca despigmentación permanente. Se ha mostrado efi-
caz en las melanosis solares, el melasma y las efélides.
Debeadministrarsedurante2-4meses.Produceirritación
dependiente de la concentración. Normalmente se em-
plea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 5 %, va-
riando su eficacia en relación directa con ellas. Por en-
cima del 5 %, la irritación aparece en frecuencia superior
al 30 %. Un problema que debe tenerse en cuenta es que
dicha irritación a su vez puede ser causa de hiperpig-
mentación posterior, por lo que es recomendable el uso
de un corticoide a baja concentración para evitarla. El
mecanismo de acción de la hidroquinona es mal cono-
cido, proponiéndose la inhibición de la oxidación de la ti-
rosina para su conversión en dopa.
Otras sustancias despigmentantes, con las que se po-
seemenosexperiencia,sonelácidoazelaico(yaestudiado
como antiacneico), el isopropilcatecol y algunas mercap-
toaminas.
6. Antipsoriásicos tópicos
La psoriasis es una enfermedad que afecta aproxima-
damente al 2 % de la población de raza caucásica. En este
lugar se describen el ditranol, los alquitranes y el calci-
potriol, todos ellos de aplicación tópica. En otro lugar se
expone el uso de los fotosensibilizantes en combinación
con la radiación UVA. Es necesario advertir que, por el
momento, no se dispone de ningún remedio farmacoló-
gico curativo de esta enfermedad.
6.1. Ditranol
El ditranol o antralina (1,8-hidroxi-9-antranona) es
un derivado desmetilado de la crisarrobina, principio ac-
tivo obtenido del Vouacapoua araroba —árbol de Suda-
mérica y del sudeste asiático— que ha sido utilizado en
la psoriasis desde hace casi 100 años. El mecanismo de
acción de la antralina es complejo y no bien conocido.
Clásicamente se le considera «reductor» por su facilidad
para oxidarse, pero se desconoce si este hecho participa
en su acción antipsoriásica. Se sabe que provoca una nor-
malización de la queratinización que se acompaña de una
reducción de poliaminas epidérmicas y de una inhibición
de la respiración celular. No puede atravesar la epider-
mis, por lo que no posee toxicidad sistémica; de todos mo-
dos es recomendable utilizarlo con cautela en pacientes
afectos de insuficiencia renal o cuando se emplee durante
largo tiempo y en superficies extensas. Su empleo se
halla limitado por las alteraciones en la pigmentación (so-
bre todo, en las zonas circundantes de las lesiones) y por
las manchas de las prendas de vestir que es capaz de pro-
vocar. Su acción carcinógena y mutágena observada en
animales no se ha confirmado en la especie humana.
Frente a la clásica cura de Ingram, consistente en baño
de brea de hulla seguido de radiación UV y de la aplica-
ción de pasta Lassar que contiene antralina, dejándola
actuar hasta las 24 horas, se ha pasado a la terapéutica
de aplicación breve con la que se consigue disminuir los
problemas de la pigmentación sin perder eficacia. En ésta
se comienza aplicando concentraciones relativamente al-
tas (0,25-0,5 %) durante 20-30 min, lavando las zonas de
aplicación inmediatamente después. Aun así, el uso de
antralina requiere experiencia y cuidados específicos, por
lo que es preferible su aplicación en medios especializa-
dos. Se han ensayado también diferentes fórmulas com-
binando ácido salicílico y óxido de cinc en pomada, sin
que se hayan detectado mejoras significativas en su efi-
cacia.Laantralinasehallacomercializadacomoproducto
único al 0,4 y al 2 % en pomada y también en combina-
ción con ácido salicílico en lápices, crema y pomada.
6.2. Alquitranes
Los alquitranes también han sido considerados clási-
camente reductores. Tampoco se conoce su mecanismo
de acción si bien se les atribuye cierto efecto antimitótico.
Los alquitranes se obtienen por destilación destructiva de
diversos materiales orgánicos. Existen tres tipos: de ori-
gen vegetal, como el alquitrán de pino y el alquitrán, o
aceite, de cedro y de cade, que contienen cadineno y fe-
noles; el alquitrán de esquistos (peces fósiles) bitumino-
sos del Tirol, del cual deriva, por tratamiento con azufre,
el ictamol, producto que se utiliza como antipruriginoso,
y la brea de hulla obtenida por destilación destructiva de
la hulla y que posee una compleja composición química
con predominio de fenoles. De ellos, el más utilizado en
la psoriasis es la brea de hulla, la cual forma parte del ré-
gimen de Goeckerman que consiste en aplicar un gel al
2-5 % unas horas antes de la irradiación UVB, a dosis
infraeritematógena. La duración es de 4-6 semanas y la
mejoría es visible a la tercera semana. Se encuentra co-
mercializadacomoproductoúnicoengelal0,39%ocom-
binada con alantoína, o con clorquinaldol, o con salicí-
lico.
6.3. Calcipotrieno
Recientemente se ha introducido este análogo sinté-
tico de la 1,24-dihidroxi-vitamina D3 que posee una po-
tencia 200 veces menor que ésta como hipercalcemiante.
Cuando se aplica tópicamente puede apreciarse una me-
joría de las lesiones psoriásicas al cabo de 2-3 semanas.
Tras su aplicación tópica, el 6 % es absorbido a través de
las placas psoriásicas. Se ha mostrado al menos tan eficaz
como la betametasona o la antralina.
7. Protectores solares
Dado el indiscutible papel de la radiación solar en el
desarrollo de diversas dermopatías, en los últimos años
se ha asistido a un importante desarrollo de los protec-
tores solares. Estos compuestos se utilizan para prevenir

las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el enve-
jecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad,
así como para disminuir la incidencia de los tumores cu-
táneos. En su mayor parte, los protectores solares quí-
micos absorben la radiación UVB (290-320 nm), la cual
se halla implicada en las quemaduras solares y en el
desarrollo de tumores cutáneos. Las radiaciones UVA
son más difíciles de detener y son responsables del bron-
ceadoydelasreaccionesdefotosensibilidadcausadaspor
agentes químicos. La UVA penetra en la dermis, en tanto
que la UVB se absorbe por la epidermis.
Los protectores solares se identifican por el denomi-
nado «factor de protección solar» (FPS), el cual es el co-
ciente resultante de dividir la cantidad de energía reque-
rida para producir un eritema mínimo en presencia del
protector por la cantidad requerida para producir el
mismo efecto en ausencia del protector. Existen dos ti-
pos de protectores: los químicos y los físicos. En la ta-
bla 75-6 se exponen los compuestos utilizados más fre-
cuentementeysuscaracterísticas protectoras.Elgradode
protección que puede conseguirse con estos productos,
medidoentérminosdeFPS,dependedeltipodeproducto
y también de su concentración. El problema es que no
existe una metodología homologada internacionalmente
para su determinación, existiendo además ciertas dife-
rencias en las concentraciones autorizadas. Ello, unido al
hecho de que la mayor parte de las preparaciones contie-
nen combinaciones de dos o más agentes, hace práctica-
mente imposible establecer una clasificación basada en su
potencia protectora tomando como base solamente los
principios activos. Por ello, es imprescindible comprobar
directamente en las marcas comercializadas el factor de
protección,elcualseexpresacomounnúmero,quepuede
llegar hasta 50. La FDA recomienda no usar protectores
con factor superior a 30, pues las ventajas de su uso pa-
recen irrelevantes. En la tabla 75-7 se proponen los fac-
tores solares que hay que usar dependiendo del tipo de
piel (v. sección I, 2.1). Por último, como estos compues-
tos se suelen usar en relación con el baño al aire libre po-
see interés conocer si están preparados para resistir total
(waterproof) o parcialmente (water resistant) el agua o si
son resistentes al sudor. Los primeros mantienen sus efec-
tos hasta 80 min después de haber tomado el baño y los
segundos, 40 min. Los terceros mantienen su protección
después de unos 30 min de sudoración intensa.
Los filtros solares no deben utilizarse en niños con me-
nos de 6 meses de edad.
8. Glucocorticoides tópicos
8.1. Consideraciones generales
Los glucocorticoides de uso tópico suelen poseer una
elevada potencia antiinflamatoria, si bien sus propieda-
des farmacológicas son cualitativamente semejantes a las
de los compuestos de uso sistémico (v. cap. 52). Estos
compuestos difunden a través de las membranas celula-
res e interaccionan con los receptores celulares localiza-
dos en las células dérmicas. Además, tras su absorción
percutánea pueden ocasionar supresión de la función su-
prarrenal. Asimismo, tras su aplicación, constituyen un
«reservorio» cutáneo, por lo que teóricamente no es ne-
cesario aplicarlos más de una vez al día o incluso cada dos.
El correcto uso de un preparado de corticoides tópicos
requiere el conocimiento de los siguientes hechos:
a) Existendificultadesparaestablecerlasdiferencias
de potencia entre preparaciones. En efecto, aunque se
han propuesto diferentes pruebas, ninguna ha sido ho-
mologada. De modo orientativo suelen encuadrarse den-
tro de cuatro grupos de potencia decreciente.
b) Su penetración cutánea y sobre todo su eficacia
dependen de una serie de factores:
a) Concentración del principio activo. Como puede
verse en la tabla 75-8, un mismo compuesto puede en-
contrarse comercializado a concentraciones distintas,
consiguiéndose de esta manera diferentes efectos.
b) Forma galénica. Las pomadas son más oclusivas
que las cremas, por lo que se prefieren para las lesiones
xeróticas;lascremasposeenunaindicaciónmásadecuada
en el caso de lesiones intertriginosas y húmedas. La hi-
dratación de la piel con urea, por ejemplo, facilita la pe-
netración de los corticoides a través de la piel.
g) Técnica de aplicación. Junto a la habitual aplica-
ción de una cantidad discrecional acompañada de un li-
gero masaje, para algunas afecciones es recomendable el
empleo de vendajes oclusivos que incrementan la hume-
dad y facilitan la penetración. Sin embargo, también debe
Tabla 75-6. Tipos de protectores solares
Protección Protección
Compuesto UVA UVB
Químicos (absor- Benzofenonas + +
ben los fotones) PABA y derivados – +
Cinamatos – +
Salicilatos – +
Avobenzona + –
Metilantranilato + +
Físicos (bloquean Óxido de titanio + +
los fotones) Óxido de cinc + +
Tabla 75-7. Factores solares según el tipo de piel
Tipo de piel Factor de protección recomendado
I 20 - 30 <
II 12 - < 20
III 8 - < 12
IV 4 - < 80
V 2 - < 40
VI Ninguno

tenerse en cuenta que con ello se facilita la retención de
secreciones, las infecciones y la absorción sistémica. Por
ello, no es prudente colocar un vendaje oclusivo durante
más de 12 horas. Por último, existen lesiones que res-
ponden a la administración intralesional mediante inyec-
ción intradérmica o con Dermojet.
d) Características de la piel. Ya se ha señalado en otro
lugar que la piel afectada por lesiones que conlleven una
pérdida de sus propiedades de barrera, tal y como en la
psoriasis, es más permeable a la penetración de los corti-
coides.
e) Lugar anatómico. Existen pruebas suficientes de
que, con independencia de la existencia de lesiones o no,
la absorción de los corticoides depende del territorio
donde se apliquen. Por ejemplo, en comparación con el
antebrazo, la hidrocortisona se absorbe 40 veces más en
el escroto, 6 en la frente, 2,5 en en el tronco y 1,7 en el
dorso de la mano.
c) Papel del esquema posológico. Se acepta que la
aplicación una o dos veces al día es suficiente, pero tam-
bién puede ensayarse, dependiendo de la naturaleza e in-
tensidad de las lesiones, hacerlo a días alternos, pues se
ha demostrado que los corticoides forman un reservorio
cutáneo desde que son liberados lentamente. De este
modo puede evitarse algunos de sus efectos adversos y
también la pérdida de eficacia. Asimismo, ya que la rá-
pida supresión del tratamiento puede producir, en algu-
nos casos, fenómenos de rebote, es aconsejable retirar
gradualmente el tratamiento. En este sentido, resulta de
utilidad comenzar el tratamiento con fármacos de po-
tencia relativamente elevada y tan pronto se obtenga la
respuesta deseada, cambiar a otro compuesto de inferior
potencia, a partir del cual se debe proceder a la paulatina
supresión del tratamiento.
8.2. Clasificación de los esteroides tópicos
Según se ha indicado anteriormente los glucocorticoi-
des se clasifican conforme a su potencia antiinflamatoria,
la cual corre pareja a su potencial tóxico. Debe advertir-
se, no obstante, que debe acogerse esta clasificación con
cierta cautela por las siguientes razones. En primer lugar,
aunque las pruebas para la medición de la potencia sue-
lenbasarseensuefectovasoconstrictorcutáneo,noexiste
una metodología consensuada, razón por la cual pueden
hallarse importantes diferencias. En segundo lugar, los
corticoides comercializados no son los mismos en todos
los países, por lo cual se carece de datos de algunos de
ellos. En tercer lugar, un mismo corticoide puede hallarse
en grupos de diferente potencia dependiendo de su con-
centración, lo que a veces puede llevar a confusión en su
uso. En cuarto lugar, las clasificaciones americana y eu-
ropea siguen un orden inverso (en la americana, el gru-
po I es el más potente, mientras que en la europea lo es
elIV).Yenquintolugar,algunosautoresamericanospro-
ponen incluso hasta siete grupos.
De modo global y a efectos prácticos puede admitirse
que existe acuerdo con relación a los productos encua-
dradosenlosgruposdemuyaltaydebajapotencia,mien-
tras que los compuestos de actividad intermedia pueden
variar de subgrupo según la fuente que se consulte. Por
ello se ha considerado preferible exponer un listado al-
fabético de los corticoides tópicos comercializados en Es-
paña, incorporando los datos de potencia tal y como apa-
recenenelCatálogodeEspecialidadesFarmacéuticasdel
Consejo General de Colegios de Farmacéuticos (1996)
(tabla 75-8). Aun así, existen algunos para los que no ha
sido posible encontrar datos de su potencia. Además, de-
bido al hecho de que la forma galénica es de importancia
en la correcta selección de un compuesto de esta clase, se
ha estimado oportuno incluirlo en el referido listado.
8.3. Recomendaciones generales para el empleo
de glucocorticoides tópicos
Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, deben te-
nerse en cuenta las siguientes recomendaciones:
a) Utilizar los preparados de los tipos III y IV du-
rante el menor tiempo posible y en superficies poco ex-
tensas.
b) En cuanto se controlen los síntomas, utilizar los
tipos I y II.
c) En las zonas especialmente sensibles a los efectos
adversos (zona periocular, cara y flexuras), utilizar ti-
pos I y II.
d) Las curas oclusivas no deben mantenerse más de
12 horas al día.
e) Evitar la rápida retirada del medicamento, sobre
todo si la aplicación ha sido prolongada, ya que pueden
aparecer exacerbaciones de la enfermedad.
f) Debe tenerse presente que en los niños la absor-
ción sistémica se halla facilitada por lo que su uso debe
hacerse sólo en caso necesario.
g) Es recomendable la utilización de formulaciones
de tipo «lípido en agua» en lesiones agudas y húmedas, y
de formulaciones de tipo «agua en lípido» para lesiones
crónicas y secas.
8.4. Indicaciones de la corticoterapia tópica
Los corticoides tópicos constituyen uno de los reme-
dios de uso más extenso, y posiblemente de eficacia me-
jor comprobada, en terapéutica dermatológica. No es
posible, dada su variedad, analizar en detalle todas sus in-
dicaciones clínicas, pero en términos generales su efica-
cia se halla documentada y avalada por la experiencia en
las siguientes afecciones: eccema y dermatitis de variada
naturaleza, diferentes formas de liquen, psoriasis vul-
gar, lupus eritematoso discoide, pustulosis palmoplantar,
queloides, alopecia areata, sarcoidosis, infiltración linfo-
citaria y acné conglobata. En muchos de estos cuadros es

necesaria la administración de combinaciones con anti-
bióticos o la aplicación oclusiva o intralesional.
8.5. Reacciones adversas producidas
por los glucocorticoides tópicos
Parece que existen pocas dudas de que la aplicación
tópica de corticosteroides produce reacciones adversas
que por su importancia y frecuencia deben ser recor-
dadas en este momento. De ellas cabe destacar las si-
guientes:
a) Hipofunción suprarrenal. Existen observaciones
suficientes para afirmar que los corticoides tópicos bajo
determinadas circunstancias (lesiones extensas, niños y
terapias prolongadas) son capaces de originar una dis-
minución de la función suprarrenal. Este efecto posee
una trascendencia diferente según que el fenómeno sea
transitorio o sostenido. En el primer caso, no suele ha-
ber un riesgo demasiado elevado, ya que, por ejemplo,
tras una terapéutica tópica de 10-14 días los niveles de
cortisol se recuperan al cabo de pocos días. En el se-
gundo, sin embargo, es necesaria la monitorización de
la función suprarrenal. Como puede suponerse, estas
medidas son tanto más obligadas cuanto mayor es la po-
tencia del compuesto utilizado. Es preciso recordar que,
en los niños, además pueden provocar alteración del cre-
cimiento.
b) Estrías cutáneas. Suelen aparecer en los pliegues
cutáneos en los obesos jóvenes y aunque disminuyen con
el cese del tratamiento, no desaparecen totalmente.
c) Atrofia.Laaplicacióndeesteroidesdemanerasos-
tenida causa atrofia del tejido cutáneo visible por la apa-
rición de las vénulas subyacentes. Este efecto suele ser
reversible en casos de aplicación temporal. La atrofia en
los casos graves puede acompañarse de equimosis.
d) Dermatitis del tipo de la rosácea. También de lo-
calización perioral, esta dermatitis fue descrita para los
esteroides tópicos fluorados. Suele rebrotar al suprimir
los corticoides.
Tabla 75-8. Relación de corticoides tópicos comercializados en España
Concentración Potencia (según
Fármaco Forma química (%) Forma galénica clasificación europea)
Beclometasona Dipropionato, salicilato 0,025-0,1 Crema, gel, loción, pomada, III
ungüento
Betametasona Valerato, dipropionato 0,05-0,1 Crema, gel, solución capilar, III
solución y ungüento
Budesonido Propionato 0,025 Crema, pomada y ungüento III
Clobetasol Butirato 0,05 Crema IV
Clobetasona Butirato 0,05 Crema II
Cortobenzolona 0,1 Crema ?
Desonido 0,1 Crema I
Desoximetasona 0,25 Hemicrema III alta
Diclorisona Acetato 0,25-1,0 Crema ?
Diflorasona Diacetato 0,05 Crema, gel y pomada IV muy alta
Diflucortolona Valerato 0,1-0,3 Crema, pomada y ungüento III (0,1)
IV (0,3)
Fluclorona Acetónido 0,2 Crema III
Fludroxicortida 0,05 Pomada II
Flumetasona Pivalato 0,02 Crema I-II
Fluocinolona Acetónido 0,01-0,02-0,1-0,2 Pomada, crema, solución y gel II (0,01)
III (0,025)
IV (0,2)
Fluocinónido Acetato 0,05 Gel y crema III
Fluocortina Butiléster 0,75 Crema y pomada I
Fluocortolona Monohidrato 0,2 Crema y pomada III
Flupamesona 0,3 Crema, pomada y loción ?
Fluprednideno Acetato 0,1 Crema I-II
Halcinónido 0,1 Crema IV
Halometasona Monohidrato 0,05 Crema y pomada IV
Hidrocortisona Acetato, aceponato, 0,1-0,127- Crema, pomada, loción y aerosol I
butirato y propionato 0,25-0,5-1,0-2,5
Metilprednisolona Aceponato 0,1 Crema, pomada y ungüento III
Mometasona Furoato 0,1 Crema, solución y ungüento III
Prednicarbato 0,25 Crema, pomada, solución y ?
ungüento
Triamcinolona Benetónido 0,04 Crema II

e) Dermatitis alérgica. A pesar de que los corticoides
son utilizados para el tratamiento de la alergia, en oca-
siones pueden ocasionar cuadros alérgicos no sólo por el
propio esteroide sino también por los excipientes.
f) Hiperpigmentación. El desarrollo de máculas hi-
percrómicas no es infrecuente después del uso de corti-
coides, sobre todo en las zonas descubiertas.
9. Antibacterianos tópicos
9.1. Consideraciones generales
En el tratamiento local de las afecciones cutáneas se
usan antibióticos. Solamente se revisarán en este caso al-
gunos aspectos específicos de su aplicación cutánea.
Existen dificultades para determinar la eficacia real de
estos preparados, sobre todo de muchos de los comer-
cializados, ya que en su mayoría se trata de especialida-
des con más de un principio activo y, en muchas ocasio-
nes, incorporan principios no antibióticos que, como los
corticoides, pueden modificar por sí mismos la respuesta
clínica. Además, muchas de las formulaciones comercia-
lizadas corresponden a especialidades introducidas hace
años y carecen, por lo tanto, de documentación clínica
actualizada. Por último, llama la atención que los anti-
bióticos comercializados como producto único para apli-
cación tópica se usan también por vía sistémica (clorte-
traciclina, cloranfenicol, ácido fusídico, gentamicina y
eritromicina), excepto mupirocina. En cambio, los anti-
bióticos que sólo se usan por vía tópica se encuentran for-
mando combinaciones (bacitracina, neomicina, polimi-
xina B, tirotricina y gramicidina). Debe señalarse que la
habitual asociación bacitracina + polimixina B + neomi-
cina se justifica por el hecho de que el primero es más ac-
tivo frente a gérmenes grampositivos mientras que los
otros dos lo son contra gramnegativos.
9.2. Indicaciones clínicas de la antibioterapia
tópica
a) Acné. La antibioterapia tópica con eritromicina,
clindamicina o tetraciclinas es igual de eficaz, pero no su-
perior a las tetraciclinas por vía oral. También se ha visto
que el vehículo por sí mismo puede producir una res-
puesta favorable en el 20-40 % de los casos. Globalmente
se calcula que el 70 % de los pacientes pueden mejorar
de sus lesiones papulopustulosas después de 8 a 12 se-
manas de tratamiento. Las reacciones adversas o la re-
sistencia bacteriana no parece que sean un problema clí-
nico importante.
b) Rosácea. El tratamiento con metronidazol tópico
(gel al 0,75 % o crema al 1 %) se ha mostrado superior
al vehículo solo. También pueden usarse las tetraciclinas,
las cuales pueden producir una mejoría más rápida, pero
el metronidazol retrasa las recaídas.
c) Hidradenitis supurativa. La clindamicina tópica se
ha revelado más eficaz que el vehículo.
d) Impétigo. Aunque la terapéutica tópica con neo-
micina, bacitracina o gentamicina es superior al uso de
antisépticos, la antibioterapia sistémica continúa siendo
de elección. En cualquier caso, podrían ser de utilidad en
las formas leves y localizadas. Asimismo, la mupirocina
parece que es tan eficaz como la antibioterapia sistémica,
aunque no erradica los estreptococos del sistema respi-
ratorio.
e) Eccema infectado. Debido a las dificultades para
establecer una definición consensuada de «eccema infec-
tado», existe controversia sobre la eficacia del uso de la
antibioterapia tópica en este cuadro. Además, dada la ha-
bitual asociación de corticoides con antibióticos resulta
difícil establecer el valor de los antibióticos en estas si-
tuaciones. Se ha visto, sin embargo, que la mupirocina po-
see efectos más favorables que el vehículo y que es más
eficaz que los compuestos anteriores.
9.3. Reacciones adversas
La dermatitis alérgica de contacto a clindamicina, eri-
tromicina, polimixina B, gentamicina, mupirocina y te-
traciclinas parece poco frecuente y en el caso de neo-
micina la incidencia es del 3,5 al 6 %. Por último, en
ambientes nosocomiales se ha detectado el desarrollo de
resistencia del Staphylococcus aureus a mupirocina.
10. Antifúngicos tópicos
Los antifúngicos tópicos pueden resultar de interés en
eltratamientodelasdermatofitosis.Debenacompañarse,
o no, de tratamiento sistémico dependiendo de la locali-
zación, la extensión, la gravedad y la etiología de la afec-
ción. Algunos de estos mismos fármacos pueden usarse
también por vía sistémica (v. cap. 70). Por lo general, las
micosis superficiales con poca afectación inflamatoria
responden suficientemente al tratamiento tópico. Sin em-
bargo, las onicomicosis, las candidiasis y muchas de las
tiñas requieren, además, un tratamiento sistémico. De
cualquier modo, la eficacia de estos preparados depende
en buena parte de la duración de la terapéutica, siendo
recomendable no interrumpirla durante 2-4 semanas se-
gún los casos. En la tabla 75-9 se recogen los antifúngicos
comercializados en España para utilización tópica. Se
aportan datos sobre la forma de presentación galénica
dada la variedad de localizaciones de las micosis. Por úl-
timo, recordemos que los antifúngicos tópicos de mayor
potencia son de tipo azólico, concretamente imidazoles.
Junto a estos antimicóticos relativamente específicos,
existenantisépticoscondemostradaactividadantifúngica
que pueden constituir alternativas eficaces a los produc-
tos descritos anteriormente (v. cap. 70).
11. Antivíricos tópicos
De los antivíricos recientemente desarrollados, sola-
mente unos pocos resultan de utilidad, en cura tópica,

para el tratamiento de las viriasis cutáneas. Los com-
puestos comercializados en España son:
— Aciclovir, en crema al 5 %, de utilidad sobre todo
para el herpes genital y el herpes simple. Debe aplicarse
cada 4 horas durante 5 días. Es frecuente la aparición
de irritación cutánea y prurito. La absorción percutá-
nea es mínima. Para su empleo sistémico, véase el ca-
pítulo 71.
— Idoxiuridina, que debe aplicarse cada 6-8 horas du-
rante 4 días. En el zóster se utilizan concentraciones del
40 %.
— La tromantadina es un derivado de la amantadina
que en pomada al 1 % puede emplearse en el tratamiento
del herpes simple.
— Interferón a-2b. Está indicado en el tratamiento
del condiloma acuminado, debiendo administrarse intra-
lesionalmente dos veces por semana durante 8 semanas.
Se pueden conseguir tasas de curación hasta del 73 % si
las lesiones no se hallan muy desarrolladas.
12. Sustancias cáusticas
12.1. Podofilotoxina
Es un citotóxico que aunque también puede usarse en
el tratamiento de las verrugas, se emplea preferente-
mente para el condiloma acuminado. Se pincela exclusi-
vamente la zona afectada con una solución al 0,5 % dos
veces al día durante 3 días. Este tratamiento puede repe-
tirse hasta cuatro veces, dejando períodos en blanco de
4 días. La respuesta es variable, pero al menos una cuarta
parte de los pacientes muestran regresión completa des-
pués de 2 semanas de finalizado el tratamiento. Más de
la mitad de los pacientes se quejan de escozor, dolor, in-
flamación, erosión y prurito.
12.2. Ácido tricloroacético
De los distintos ácidos cloroacéticos el más utilizado
es el ácido tricloroacético, el cual se emplea en solución
Tabla 75-9. Antifúngicos de uso tópico
Grupo Compuesto Espectro Dosis Forma galénica
Imidazoles Bifonazol Dermatofitos, candidas y Una aplicación cada Crema, polvo, solución y gel
Trichomonas vaginalis 24 horas
Clotrimazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema, polvo, solución y aerosol
12 horas
Econazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema,solución,polvoypomada
8-12 horas
Flutrimazol Semejante al anterior Una aplicación cada Gel y pomada
24 horas
Ketoconazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema, gel y polvo
8-12 horas
Miconazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema y polvo
12-24 horas
Omoconazol Semejante al anterior, pero Una aplicación cada Crema
posee actividad frente a 24 horas
grampositivos, Aspergillus
y levaduriformes
Oxiconazol Semejante a omoconazol Una aplicación cada Crema
24 horas
Sertaconazol Semejante a omoconazol Una aplicación cada Crema, gel, polvo y solución
12-24 horas
Tioconazol Semejante a bifonazol Una aplicación cada Crema, polvo y solución
12 horas
Piridinona Ciclopirox Semejante a bifonazol Una aplicación cada Crema, polvo, solución y loción
12 horas
Alilaminas Naftifina Activa frente a dermatofitos Una aplicación cada Crema y solución
y menos frente a cándidas 12 horas
Terbinafina Además de ser activa frente Una aplicación cada Crema
a dermatofitos, también lo 12-24 horas
es frente a Histoplasma,
Aspergillus y cándidas
Tiocarbamato Tolnaftato Dermatofitos excepto Una aplicación cada Crema y solución
Malasezzia furfur 8-12 horas
Antibiótico Nistatina Dermatofitos y cándidas Una aplicación cada Pomada
poliénico 8-12 horas

al 50-70 % para el tratamiento de las verrugas. A con-
centraciones más bajas se utiliza en dermocosmética
como «pelado» en el tratamiento de la piel envejecida por
la radiación solar.
12.3. Nitrato de plata
Es un cauterizante clásico que se utiliza en una varie-
dad de situaciones: las verrugas plantares, el granuloma
piogénico y crecimientos papilomatosos. Dependiendo
del tipo de lesión, las concentraciones que se usan osci-
lan entre el 10 y el 50 %. En España se halla comerciali-
zado en forma de varillas.
12.4. Cantaridina
Es una sustancia vesicante que no se halla comerciali-
zada en España y que se utiliza en el tratamiento de las
verrugas y del Molluscum contagiosum.
13. Preparaciones antiqueratosis actínica
13.1. Fluorouracilo
Es un antineoplásico (v. cap. 61) que en aplicación tó-
pica (crema o solución al 1, al 2 y al 5 %) se usa en el tra-
tamiento de las queratosis solares (también en el car-
cinoma basocelular). Las lesiones tratadas sufren un pro-
ceso caracterizado por una precoz reacción eritematosa
seguida por una reacción inflamatoria intensa con que-
mazón y vesiculación que continúa con ulceración y ne-
crosis, alcanzándose finalmente la curación final después
de 1 o 2 semanas. Se suele aplicar dos veces al día hasta
la fase de ulceración y necrosis, momento en que se sus-
pende el tratamiento.
13.2. Masoprocol
Esuncompuestodicatecólicodeorigenvegetaldotado
de una potente actividad inhibidora de la 5-lipoxigenasa
y antineoplásica. Uno de sus problemas es la elevada fre-
cuencia de sensibilización alérgica que puede provocar
(5-10 % de los pacientes tratados). Debe utilizarse dos
veces al día durante 28 días. Origina signos locales de in-
tolerancia en un elevado porcentaje de casos los cuales
desaparecen dentro de los 15 días después de suspender
el tratamiento. No se halla comercializado en España.
14. Antiperspirantes
El formaldehído y el cloruro de aluminio hexahidrato
pueden utilizarse como ayuda en el tratamiento de la hi-
perhidrosis, así como en el tratamiento pre y posquirúr-
gico de las verrugas. El formaldehído es sensibilizante
alérgico, por lo que su uso debe hacerse con las debidas
cautelas.
15. Antialopécicos
Existen dos tipos de alopecia en los que el tratamiento
farmacológico tópico ha producido ciertos resultados:
a) La alopecia androgénica, la cual afecta al menos
al 50 % de la población de edades superiores a los 40 años
en el varón y a los 50 en la mujer. El único medicamento
tópico que se ha mostrado activo ha sido el minoxidilo.
La tasa de respuesta al tratamiento no ha podido deter-
minarse con exactitud, pero se admite que entre el 44 y
el 63 % de las mujeres tratadas durante 32 semanas con
solución de minoxidilo al 2 % muestran crecimiento del
pelo de variable intensidad. En el varón, el porcentaje
de respuesta es del 40 %, aproximadamente, después de
12 meses de tratamiento. Aunque inicialmente se pro-
puso que este efecto se debía a vasodilatación local, otros
datos señalan que el minoxidilo posee efectos directos so-
bre el folículo y sobre los queratinocitos, incrementando
la síntesis de glucosaminoglucano. El fármaco se aplica
en solución al 2 %, 1 ml dos veces al día. Se absorbe es-
casamente (del 0,3 al 4,5 %), pero no debe pasarse de
2 ml al día para evitar la aparición de efectos sistémicos.
Cuando se suspende el tratamiento, el proceso alopécico
se reanuda.
b) La alopecia areata, que puede haber afectado al
1% de la población con 40 años, suele resultar rebelde
al tratamiento farmacológico. Se ha empleado con varia-
ble éxito la administración intralesional de corticosteroi-
des. En la actualidad se está evaluando la utilidad de al-
gunos fotosensibilizantes tópicos como la antralina y la
difenciprona.
16. Antiseborreicos
Cada vez existen menos dudas sobre el papel del Pity-
rosporum ovale en el desarrollo de dermatitis seborreica,
incluyendo la del cuero cabelludo. En este sentido, se ha
comprobado que algunos fármacos que, de modo empí-
rico, se usaban con cierta eficacia en el tratamiento de
esta afección, poseen también actividad frente al Pity-
rosporum. Los agentes con actividad antiseborreica son:
a) Azufre, comercializado como jabón, también ad-
mite formas galénicas como crema acuosa al 2 %.
b) Cinc-piritionato, que suele incorporarse a cham-
púes, al 1 %, pero la supresión de los síntomas parece ser
incompleta.
c) Sulfuro de cadmio en suspensión al 1 % y sulfuro
de selenio en suspensión al 2,5 %. El problema es que tras
su empleo suele desarrollarse la seborrea nuevamente en
más de la mitad de los pacientes.
d) Nistatina, antibiótico antifúngico, que ha mos-
trado cierta eficacia, pero muchas cepas pueden ser re-
sistentes.
e) Preparados hormonales, como la hidrocortisona,
la progesterona y el promestrieno también han sido re-

Tabla 75-10. Indicaciones dermatológicas de fármacos de aplicación sistémica
Grupo terapéutico Fármaco Indicación Observaciones
Antivíricos
Antifúngicos
Antibióticos
Glucocorticoides
Antineoplásicos
Aciclovir
Griseofulvina
Ketoconazol
Clindamicina
Cotrimoxazol
Eritromicina
Fluorquinolonas
b-Lactámicos
Metronidazol
Rifampicina
Tetraciclinas
Vancomicina
Para descripción de
principios activos,
véase el capítulo 52
Azatioprina y clo-
rambucil
Ciclofosfamida
Metotrexato
Herpes genital, herpes simple, muco-
cutáneo, herpes zoster y varicela
zoster. Profilaxis del herpes genital
Micosis por dermatofitos
Candidiasis, blastomicosis, cromo-
micosis, dermatofitosis rebeldes,
pitiriasis versicolor, dermitis sebo-
rreica y psoriasis del cuero cabe-
lludo
Acné, enfermedades de transmisión
sexual, piodermitis, foliculitis, tu-
berculosis, eccema infectado y ce-
lulitis
Dermatosis ampollosas: pénfigo vul-
gar, penfigoide ampolloso, herpes
gestationis, eritema multiforme,
epidermólisis ampollosa adquirida,
dermatitis ampollosa IgA lineal.
Conectivopatías: lupus eritematoso
sistémico, dermatomiositis, vascu-
litis, dermatosis neutrófilas, der-
matitis papuloescamosas.
Otras: sarcoidosis, quemadura solar,
urticaria, hirsutismo, acné y neu-
ralgia postherpética
Vasculitis
Dermatosis ampollosas, dermatosis
neutrófilas, conectivopatías, der-
matitis papuloescamosas y sarcoi-
dosis
Micosis fungoides
Otras indicaciones, igual a azatio-
prina
Psoriasis, micosis fungoides y otras
añadiendo algunas proliferativas
200 mg cinco veces al día durante 10
días, iniciando dentro de los 3-5
días de evolución
En los regímenes de larga duración
sepuederecomendarlaprácticade
pruebas de función hepática, renal
y hemopoyética al inicio, al mes y
cada 3 meses
En tratamientos de larga duración
debe hacerse recuento hemático y
pruebas de función hepática al ini-
cio; los recuentos deben repetirse
cada 15 días durante 2 meses y des-
pués mensualmente y la función
hepáticacada15díasdurante3me-
ses y después mensualmente
Véanse capítulos 63 a 69 sobre anti-
bioterapia sistémica para su co-
rrecto uso
En tratamientos a largo plazo se re-
comiendan las siguientes medidas:
al inicio, medir la presión arterial,
relación talla/peso en niños, de-
tección de cataratas, tuberculina,
placa de tórax, ionograma, gluce-
mia y lipidograma. Después de un
mes repetir toma de presión, curva
de crecimiento en niños y anamne-
sis dirigida a detectar reacciones
adversas.Cada3-6mesesdebenre-
petirse los exámenes oftalmológi-
cos y las pruebas de laboratorio
Se recomienda practicar semanal-
mente fórmula hemática y periódi-
camente un examen físico y de la-
boratorio más completo
Se recomienda practicar semanal-
mente fórmula hemática y periódi-
camente un examen físico y de la-
boratorio más completo
Examen físico y de laboratorio com-
pleto periódicamente. Biopsia he-
pática al completar 1,0-2,0 g, de-
pendiendo del riesgo

comendados. La hidrocortisona al 1 % en crema mues-
tra un efecto favorable en el 90 % de pacientes un mes
después de una aplicación diaria.
f) Antifúngicos imidazólicos (v. antifúngicos tópicos
más adelante). El efecto del ketoconazol ha sido bien es-
tudiado y al parecer es el producto con mayor actividad
desarrollado hasta el momento. Aunque los resultados
de los estudios clínicos son variables, puede concluirse
que más de dos terceras partes de los pacientes respon-
den favorablemente al tratamiento y sus efectos pueden
equipararse a los de la hidrocortisona, con la ventaja de
no provocar las reacciones adversas propias de los corti-
coides.
g) Un antiséptico, la povidona yodada en solución al
7,5 %, también se halla comercializada con tal fin.
C. TÉCNICAS ESPECIALES
DE TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA:
FOTOQUIMIOTERAPIA
La utilización de las radiaciones ultravioletas A y B en
combinación con agentes químicos puede hacerse tanto
para provocar un aumento del pigmento melánico y, por
lotanto,unaproteccióncontralaradiaciónactínica,como
para generar la remisión de algunas dermopatías. En re-
lación con esta última finalidad ha ganado aceptación en
el tratamiento de la psoriasis, aunque también puede em-
plearse en otras enfermedades, la denominada terapia
PUVA, consistente en la aplicación de la radiación UVA
en combinación con psoralenos, compuestos fotosensibi-
lizantes, administrados por vía oral o no. Esta forma de
Tabla 75-10. (Continuación.)
Grupo terapéutico Fármaco Indicación Observaciones
Inmunodepresores
Retinoides
Fotosensibilizantes
Antileprosos
Antipalúdicos
Antihistamínicos
Antiandrógenos
Ciclosporina
Etretinato
Psoralenos
Dapsona y sulfapiri-
dina
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Quinacrina
Véase capítulo 19 pa-
ra selección del fár-
maco adecuado
Doxepina
Ciproterona
Espironolactona
Estrógenos
Progestágenos
Psoriasis, liquen plano y otras, como
las anteriores
Acné vulgar rebelde noduloquístico,
psoriasis, trastornos de la querati-
nización y lesiones premalignas
Véase sección IV, 3
Dermatitis herpetiforme y lepra, am-
pollosas,vasculitisydermatosisneu-
trófilas
Lupus eritematoso sistémico, derma-
tosis por fotosensibilidad e infiltra-
dos linfocitarios
Anti-H1:
Urticaria/angioedema
Dermografismo sintomático
Urticaria a frigore
Prurito
Dermatosis pruriginosas
Anti-H2:
Mastocitosis sistémica, urticaria
idiopática y pigmentosa
Urticariacrónicaidiopática,urticaria
a frigore
Hirsutismo, alopecia androgénica,
acné e hidroadenitis supurativa
Vigilar la función renal y la presión
arterial frecuentemente
Al comienzo, seguridad absoluta de
no ser gestante. Periódicamente,
pruebas de función hepática y re-
nal, lipidograma, recuento hemá-
tico y placas de tórax en trata-
mientos largos
Exámenes oftalmológicos, cutáneos
y de laboratorio
Vigilar hematopoyesis, funciones
hepática y renal. Detección de po-
sible déficit de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa. Vigilar metahe-
moglobinemia
Vigilar función visual y pruebas de
laboratorio.Deteccióndedéficitde
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
Véase capítulo 19 para una correcta
selección del fármaco
Véase capítulo 50 para datos sobre
tolerancia y reacciones adversas

terapia también se conoce como fotoquimioterapia. Otra
modalidad terapéutica consiste en la asociación de agen-
tes farmacológicos no propiamente fotosensibilizantes,
como el alquitrán de hulla o la antralina, a la radiación
UVB, sobre todo en el tratamiento de la psoriasis, asunto
que ya ha sido tratado anteriormente.
1. Bronceado
Para procurar una pigmentación protectora, algunos productos
bronceadores contienen psoralenos (v. a continuación) con la finali-
dad de estimular la producción de melanina. Este procedimiento puede
resultar de interés en los individuos eumelánicos, pero en los de piel
clara la melanina no sólo no es protectora sino que también puede ser
fotosensibilizante y carcinógena. Por lo tanto, estos riesgos deben
ser valorados adecuadamente por el profesional antes de recomendar
su uso.
2. PUVA-terapia
Como ya se ha descrito, consiste en la aplicación combinada de pso-
ralenos y radiación UVA. Los psoralenos son isómeros de furocumari-
nas de estructura lineal. Se utilizan el 8-metoxipsoraleno o metoxaleno,
obtenidodelAmmimajus;el5-metoxipsoralenoobergapteno,obtenido
del aceite de bergamota, y el trimetil-4,5,8-psoraleno, derivado sinté-
tico. Se acepta que los psoralenos causan dos reacciones fotoquímicas,
una de tipo I, independiente de oxígeno, y la otra, de tipo II, oxígeno-
dependiente.
2.1. Reacción de tipo I
En la oscuridad, el psoraleno se intercala entre dos pares de bases
de la molécula del ADN. Bajo irradiación UVA se produce la apari-
ción de un enlace covalente entre uno de los dobles enlaces del psora-
leno (3,4 o 4',5') y el doble enlace 5,6 de una molécula de timina o de
citosina del ADN, formándose un producto de monoadición. Los pso-
ralenos mencionados anteriormente son bifuncionales, pues poseen dos
lugares de fijación. Si la irradiación continúa, se produce un nuevo en-
lace covalente entre el doble enlace libre y otro de una nueva molécula
de timina, constituyéndose de este modo un puente estable entre la mo-
lécula de psoraleno y las dos cadenas de ADN. Esta reacción determina,
por lo tanto, un efecto antimitótico.
2.2. Reacción de tipo II
El psoraleno, activado por la radiación UVA, origina la formación
de radicales libres de oxígeno a la altura de las células endoteliales, los
queratinocitos y las células dérmicas. Los radicales libres oxidan los lí-
pidos de las membranas celulares y lisosómicas, y conducen a la pro-
ducción de prostaglandinas. Esta reacción se manifiesta por la apari-
ción de un eritema más o menos edematoso.
El protocolo terapéutico estándar consiste en la administración de
metoxaleno (0,5-0,6 mg/kg) seguido de radiación UVA 2 horas más
tarde. Se ha visto que el metoxaleno muestra una amplia variabilidad
interindividual en sus propiedades cinéticas, por lo que en caso de res-
puesta pobre podría llevarse a cabo un estudio de niveles plasmáticos
para determinar el momento más adecuado para la irradiación, la cual
debe coincidir con el pico del nivel plasmático. El régimen se repite 3-
4 veces por semana. Por lo general, el proceso reaparece después de
6 meses de finalizada la terapia PUVA.
En la actualidad se halla en estudio, con buenas perspectivas, el uso
de otras medidas acompañantes tales como los retinoides (REPUVA),
el metotrexato y la combinación PUVA+UVB.
Aparte su uso en la psoriasis, la terapia PUVA se encuentra indi-
cadaenotrasdermopatías:parapsoriasisenplacas,vitíligo,alopeciaare-
ata, liquen plano, eccemas (atópico, dishidrótico y de contacto) y foto-
dermatosis. En el vitíligo localizado puede usarse metoxaleno en forma
tópica al 0,1 %, aunque los resultados son muy irregulares.
3. UVB + adyuvantes
La asociación radiación UVB + alquitrán de hulla fue introducida
en la terapéutica de la psoriasis por Goeckerman en 1925. Desde en-
tonces se han realizado numerosas mejoras técnicas y además se dis-
pone de datos suficientes para asegurar que el alquitrán solo posee un
efecto beneficioso en la psoriasis, que la asociación con radiación UVB
es más eficaz que cualquiera de los dos por sí solos y que la UVB es más
eficaz que la brea sola. Dado que el alquitrán no es fototóxico bajo la
radiación UVB sino bajo la UVA, su papel en el régimen de Goecker-
man fue puesto en entredicho, fijándose la atención en el excipiente.
Después de varios años de evaluación se ha concluido que: a) a dosis
eritematógenas, ambas asociaciones (UVB + brea o UVB + excipiente)
son equivalentes; b) a dosis suberitematógenas, la asociación UVB +
brea posee mayor eficacia o igual que la asociación UVB + excipiente,
y c) la asociación UVB + excipiente es más eficaz que la UVB sola. Por
lo tanto, una parte del efecto del alquitrán se debe al excipiente.
Otra estrategia terapéutica corresponde a la propuesta en 1953 por
Ingram, que utiliza antralina en lugar de brea, la cual fue comentada en
el apartado de los antipsoriásicos.
De manera parecida a lo indicado para terapia PUVA, el uso de
UVB + coadyuvantes también se ha extendido a otras dermopatías. Así,
su empleo en el eccema atópico produce resultados beneficiosos en el
70 % de los pacientes.
IV. FÁRMACOS SISTÉMICOS
PARA ENFERMEDADES
DERMATOLÓGICAS
Ademásdeltratamientotópico,muchasenfermedades
cutáneas requieren tratamiento sistémico, el cual en mu-
chas ocasiones es el único eficaz. Las propiedades de los
fármacos de uso sistémico se describen a lo largo de la
presente obra, por lo que no se introducirán innecesarias
repeticiones. Sin embargo, puede resultar útil presentar
un resumen de sus indicaciones clínicas más relevantes
junto a algunas cuestiones que pueden ser de interés a la
hora de iniciar un tratamiento. En la tabla 75-10 se ex-
ponen estos datos.
V. SISTEMAS TRANSDÉRMICOS
La piel puede utilizarse como vía de administración de
fármacos para el tratamiento no sólo de enfermedades
que asienten en ella, sino para el de enfermedades sisté-
micas o localizadas en otros órganos. Las ventajas de la
administración transdérmica son varias: disminución de
la frecuencia de administración, niveles plasmáticos más
estables, menos molestias para el paciente (que la vía pa-
renteral),mejoradelcumplimientoyreduccióndelefecto
de primer paso. Su principal limitación es que los fárma-
cos precisan poseer características adecuadas para ser in-
corporadosalossistemastransdérmicos,aloqueseañade
la incidencia de los dispositivos en el precio de los pro-
ductos y las reacciones irritativas o alérgicas en el lugar
de aplicación. Ello ha hecho que, hasta el momento, el
número de fármacos administrables por esta vía sea aún

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