Fracturas

1. Clasificación de las fracturas de tobillo
Sous Sánchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.
Resumen ción puede mejorarse mediante: 1)
aceptando una fractura de maléolo
Las fracturas de tobillo han sido clasificadas de muchas maneras, según el núme- con desgarro del ligamento deltoi-
ro de maléolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de producción. El cam- deo como una fractura de segundo
bio de criterio de tratamiento conservador a tratamiento quirúrgico supuso un grado; 2) añadiendo a la descrip-
vuelco en los criterios de clasificación, considerando el estado de la sindésmosis ción la presencia de diástasis; o 3)
como el elemento principal a considerar. En este artículo se presentan los siste-
compresión vertical de la superficie
mas de clasificación más relevantes a lo largo de la historia: Pott, Ashurst y
Bromer, Lauge-Hansen y Danis-Weber. articular de la tibia.
Clasificación de Ashurst y
Bromer
Introducción ducción; Lauge-Hansen (1950) Sin duda, la clasificación genética
completa esta clasificación consi- de Ashurst y Bromer (1922) basada
Las fracturas de tobillo han sido derando si el pie está en pronación en los mecanismos de producción
clasificadas a lo largo de la historia o supinación en el momento de la de las fracturas de tobillo marcó
de múltiples formas, según el nú- factura y mejora las directrices del una época. En ella distinguían tres
mero de maléolos afectados, según tratamiento conservador. grupos:
sean estables o inestables, según se El cambio de criterio de trata-
produzcan por mecanismo directo miento conservador a tratamiento a) Fracturas por rotación externa.
o indirecto, etc. Las fracturas por quirúrgico cambió los criterios de b) Fracturas por abducción.
mecanismo directo son especiales y clasificación, considerando el esta- c)Fracturas por adducción.
no se pueden enmarcar en ningu- do de la sindésmosis, fundamental
na clasificación. En la etapa prerra- para mantener la pinza maleolar, Dentro de cada uno de estos
diológica fueron descritos ya varios como el elemento principal a con- grupos diferenciaban tres grados:
tipos de fracturas de tobillo, gracias siderar.
a autores como Pott, Dupuytren, a) Primer grado: fractura de un
Maissoneuve o Tillaux. Hasta hace Clasificación de POTT solo maléolo.
poco tiempo los autores de lengua b) Segundo grado: fractura de los
inglesa llamaban fracturas de Pott a Aunque el término es algo arcai- dos maléolos o de un maléolo y
todas las fracturas del tobillo y los co, tiene el mérito de su simplici- el ligamento opuesto.
franceses las etiquetaban como dad y una cierta relevancia en la c) Tercer grado: fractura de los dos
fracturas de Dupuytren (Martín, toma de decisiones acerca del tra- maléolos o de un maléolo y el
2002). tamiento. Diferencia tres grados: ligamento opuesto, más una
Resulta extremadamente difícil fractura del tercer maléolo.
establecer una clasificación de las a) Fracturas de Pott de primer
fracturas-Iuxaciones del tobillo. grado: está fracturado un solo Esta clasificación es demasiado
Prueba de ello es que se han ido maléolo (medial o lateral). simplista y posiblemente incom-
sucediendo una tras otra por lo b Fracturas de Pott de segundo pleta, ya que no contempla la exis-
menos cuatro o cinco clasificacio- grado: están fracturados los dos tencia e importancia de las lesiones
nes distintas, todas ellas basadas en maléolos (fractura bimaleolar). de la sindesmosis tibioperonea; al
puntos de vista diferentes. c) Fracturas de Pott de tercer gra- mismo tiempo considera como
Cuando existía un criterio tera- do: hay una fractura bimaleolar simples los mecanismos de estrés
péutico conservador, tenía mucha y una fractura de la porción (Coello, 1997).
importancia el mecanismo de pro- posterior de la superficie arti-
ducción ya que la reducción e in- cular inferior de la tibia, deno- Clasificación de Lauge-
movilización había que hacerla minada tercer maléolo. Estas Hansen
forzando el movimiento contrario fracturas se denominan trimale-
al de producción. La clasificación olares. La clasificación de Lauge-
de Ashurst y Bromer (1922) distin- Hansen (1950) procura asociar pa-
guía según los mecanismos de pro- Según la utilidad de esta clasifica- trones específicos de la fractura al
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2. Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 9 - Nº 25 - 2011
mecanismo de lesión. Este es un
sistema en dos partes en la que la EVERSIÓN (R. EXT) ADUCCIÓN
primera palabra denota la posición 1. Ruptura ligamento peroneo astra- 1. Fractura transversa del maléolo
del pie en el momento de la lesión galito anterior. perineal por debajo del nivel de la
y la segunda indica la dirección de
SUPINACIÓN
2. Fractura espiroidea fibula distal. articulación.
la fuerza deformante. La posición 3. Ruptura ligamento peroneo astra- 2. Fractura vertical del maléolo me-
inicial del pie es importante por- galito posterior. dial.
4. Lesión medial fractura maleolar o
que determina que estructuras es- ruptura del ligamento deltoideo. (Weber A).
tán tensas y por tanto más predis-
puestas a lesionarse inicialmente. (Weber B).
Esta clasificación divide los meca-
nismos lesionales de la articulación EVERSIÓN (R.EXT) ABDUCCIÓN
del tobillo en cuatro categorías 1. Fractura transversa del maléolo 1. Fractura transversa del maléolo
principales: supinación-adducción, medial o ruptura del ligamento medial o ruptura del ligamento
supinación-eversión (supinación- deltoideo. deltoideo.
rotación externa), pronación-ever- 2. Ruptura del ligamento peroneo 2. Ruptura de ligamentos sindesmo-
PRONACIÓN
sión (pronación-rotación externa) y tibial anterior. sis o fractura avulsiva de sus inser-
3. Fractura oblicua corta del peroné ciones.
pronación-abducción. Además, la por encima de la articulación. 3. Fractura transversal del peroné
severidad de la lesión se clasifica por encima de la articulación.
como estadío 1, 2, 3 o 4 dependien- (Weber C). 4. Ruptura del ligamento tibial pos-
do de su configuración particular terior o fractura avulsiva al mismo
(Tabla 5.1). nivel.
(Weber C).
a) Fracturas por supinación-ad-
ducción: por este mecanismo se Tabla 5.1: mecanismos lesionales de la articulación del tobillo según la clasificación de
produce la fractura de la por- Lauge-Hansen.(Fuente: Acosta, 2006)
ción distal del peroné o la rotu-
ra de su ligamento externo, volucra varias estructuras. Se ini- te de la experiencia del que inter-
acompañando o no la fractura cia en la cara interna del tobillo prete las radiografías, su utilidad
vertical u oblicua del maléolo con una lesión del ligamento clínica está limitada por la variabi-
tibial. La membrana interósea se deltoideo o del maléolo interno lidad interobservador.
encuentra conservada en toda (estadío 1) Y después progresa al-
su extensión (Fig. 5.1). rededor del tobillo hasta los liga- Clasificación de Danis-Weber
b) Fracturas por supinación-ever- mentos anterolaterales (estadío
sión (supinación-rotación ex- 2), el maléolo externo o la parte Weber, en 1965, rescata la clasifi-
terna): este mecanismo predis- proximal del peroné (estadío 3), cación de Danis (1949) y la actua-
pone a la fractura espiral u obli- y los ligamentos posterolaterales liza con un criterio anatómico-ra-
cua del maléolo peroneo con o el maléolo posterior (estadío 4) diológico, dependiendo de la altu-
arrancamiento del ligamento ti- (fig. 5.3) ra de la fractura del peroné.
bio-peroneo anterior, fractura d) Fracturas por pronación-ab- Es, de todas las clasificaciones, la
del maléolo tibial o del liga- ducción: debido a este mecanis- más simple. Se basa fundamental-
mento lateral, fractura marginal mo se produce la fractura diafi- mente en las características de la
posterior de la tibia y ruptura saria del peroné, del maléolo fractura del maléolo peroneo: nivel,
del ligamento tibio-peroneo interno o de su equivalente li- grado de desplazamiento, orienta-
posterior. Se inicia en la zona gamento lateral interno, como ción de la superficie de la fractura.
anterolateral del tobillo. Las es- así también la rotura del liga- De estos aspectos se deduce la gra-
tructuras que se dañan son, en mento tibio-peroneo anterior. vedad de la lesión articular, del
orden, el ligamento tibio-pero- Puede presentar lesión de la compromiso de partes blandas, in-
neo anterior (estadío 1), el ma- membrana interósea. (fig. 5.4) tegridad de la articulación tibiope-
léolo lateral (estadío 2), la zona ronea inferior, considerada como
posterolatral de la cápsula o el A diferencia de la clasificación de esencial en la función del tobillo.
maléolo posterior (estadío 3), y Ashurst y Bromer, demasiado sen- Así, se clasifican las fracturas-lu-
el maléolo interno o el liga- cilla, esta clasificación de Lauge- xaciones del tobillo en tres tipos:
mento deltoideo (estadío 4). Hansen es muy completa. No obs- (Fig. 5.5)
(fig. 5.2) tante, aunque este sistema sigue
c) Fracturas por pronación-ever- siendo útil para describir el meca- a) Tipo A (infrasindesmales): la
sión (pronación-rotación exter- nismo de la lesión, es excesivamen- fractura del peroné se encuentra
na): Este tipo de mecanismo in- te complejo e, independientemen- a nivelo por debajo de la sin-
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3. Sous Sánchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.
Fig. 5.3 Fig. 5.4
Mecanismo de lesión por pronación- Mecanismo de lesión por pronación-
Fig. 5.1 eversión (Fuente: Jiménez, 2007) abducción (Fuente: Jiménez, 2007)
Mecanismo de lesión por supinación-
adducción (Fuente: Jiménez, 2007)
Fig. 5.2 Fig. 5.5
Mecanismo de lesión por supinación- Clasificación de las fracturas de tobillo según Danis-Weber (Fuente: Jiménez, 2007)
eversión (Fuente: Jiménez, 2007)
desmosis; puede ir acompañada en el 1/3 medio de la diáfisis o billo, lo que condiciona una
de fractura del maléolo interno. aun a nivel del cuello del pero- fractura transversal del peroné
No hay lesión ligamentosa im- né (fractura de Maisonneuve). por avulsión localizada a nivel
portante. Hay indemnidad de Debe contemplarse esta posibi- de la articulación del tobillo o
los ligamentos tibioperoneos lidad, sobre todo cuando se por debajo de ella o ruptura del
inferiores y de la membrana in- acompaña de fractura del malé- complejo ligamentoso lateral.
terósea, así como del ligamento olo interno; el estudio radiográ- Las lesiones del tipo A se clasi-
deltoideo. fico debe abarcar todo el esque- fican a su vez en tres tipos:
b) Tipo B (transindesmales): co- leto de la pierna.
rresponde a una fractura espiroi- • A 1.
dea del peroné, a nivel de la sin- Clasificación de AO Lesión infrasindesmal aislada.
desmosis; puede ir acompañada 1. Ruptura del ligamento
de fractura por arrancamiento En 1987, Müller, Nazarian y colateral lateral.
del maléolo tibial o ruptura del Kock publicaron una nueva clasi- 2. Avulsión de la punta del
ligamento deltoideo. Debe con- ficación general de las fracturas maléolo latera1.
siderarse la posible ruptura del (grupo AO) de tipo alfanumérico. 3. Fractura transversal del
ligamento tibioperoneo inferior, Es una modificación de la clasifi- maléolo lateral.
con la correspondiente subluxa- cación de Weber en la cual los ti- • A2.
ción del astrágalo e inestabilidad pos A, B C se subdividen en base Lesión infrasindesmal con
de la articulación. a la presencia de lesión medial o fractura del maléolo tibial.
c) Tipo e (suprasindesmales): frac- posterior: 1. Ruptura del ligamento
tura del peroné por encima de colateral lateral.
la sindesmosis; la fractura puede a) Tipo A. El mecanismo de lesión 2. Avulsión de la punta del
encontrarse en el 1/3 inferior, es por inversión forzada del to- maléolo lateral.
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4. Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 9 - Nº 25 - 2011
3. Fractura transversal del
maléolo lateral.
• A3.
Lesión infrasindesmal con
fractura posteromedial.
1. Ruptura del ligamento
colateral lateral.
2. Avulsión de la punta del
maléolo lateral.
3. Fractura transversal del
maléolo lateral.
b) Tipo B. El mecanismo de lesión
es por rotación externa y ever-
sión, cuando se acompaña de
canto posterior se agrega posi-
ción equina. Las lesiones del
tipo B se clasifican a su vez en
tres tipos:
• B1. Fig. 5.6
Fractura transindesmal del Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (subdivisión del tipo A)
peroné anterior.
1. Simple.
2. Simple, con ruptura de la
sindesmosis anterior.
3. Multifragmentada.
• B2.
Fractura transindesmal del
peroné con lesión medial.
1. Simple, con ruptura del
ligamento colateral me-
dial (deltoideo) y de la
sindesmosis anterior.
2. Simple, con fractura del
maléolo medial y ruptu-
ra de la sindesmosis ante-
rior.
3. Multifragmentada.
• B3.
Fractura transindesmal del
peroné, con lesión medial y
fractura de Volkmann (frac- Fig. 5.7
tura del reborde posterolate- Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (subdivisión del tipo B)
ral).
1. Simple del peroné, con
ruptura del ligamento Este tipo de lesiones se subdivi- 3. Con fractura del maléolo
colateral y medial. de, al igual que las anteriores, en medial y lesión de
2. Simple del peroné, con tres tipos: Volkmann.
fractura del maléolo me- • C2.
dial. • C1. Lesión suprasindesmal, con
3. Multifragmentada del Lesión suprasindesmal, con fractura multifragmentada
peroné con fractura del fractura simple de la diáfisis de la diáfisis del peroné.
maléolo medial. del peroné. 1. Con ruptura del liga-
1. Con ruptura del liga- mento colateral medial.
c) Tipo C. Existe una fractura dia- mento colateral medial. 2. Con fractura del maléolo
fisaria del peroné entre la sin- 2. Con fractura del maléolo medial.
desmosis y la cabeza del mismo. medial. 3. Con fractura del maléolo
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5. Sous Sánchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.
medial y lesión de
Volkmann.
• C3.
Lesión suprasindesmal, le-
sión proximaldel peroné.
1. Sin acortamiento, sin le-
sión de Volkmann.
2. Con acortamiento, sin
lesión de Volkmann.
3. Con lesiones mediales y
de Volkmann.
Fig. 5.8
Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (Subdivisión del tipo C)
BIBLIOGRAFÍA
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