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1. Evaluación inicial del paciente
en Emergencias
Emergencias
Alberto José Machado, M.D.
Jefe del Centro de Emergencias
Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina
AJM

2. Emergencias Médicas
Es la aparición súbita de un hecho, o una situación
patológica que pone en riesgo y/o compromete la
salud de las personas
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3. Evaluación en Emergencias
El hecho de sistematizar nuestra acción, o la posibilidad de
seguir un proceso, nos permiten tener una guía en nuestro
accionar que resulta fundamental en situaciones de riesgo vital
Es un proceso dinámico, preciso y confiable para realizar
un adecuado manejo del paciente en situaciones donde
no tenemos tiempo
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4. Tipo de paciente en Emergencias
No Trauma Trauma
Ø En general no hay evidencia, o Ø Presenta signos de injuria o lesión
datos obvios al examen físico. evidentes al examen físico
Hay que buscarlos
Ø Me interesa valorar el mecanismo
Ø Más complicado aún cuando el lesional
paciente presenta transtornos del
nivel de conciencia
Ø Requiere un abordaje específico y
dirigido a la situación traumática
Ø Me interesa valorar la naturaleza de
la enfermedad
Ø El Trauma es un grupo definido
dentro de las situaciones patológicas
Ø Requiere un abordaje específico y que se pueden presentar en los
dirigido a la situación patológica Servicios de Emergencias
Ø Las situaciones patológicas no
traumáticas, como motivo de
consulta en Servicios de
Emergencias, son más prevalentes
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5. Componentes de la Evaluación
1. Cuidados en la escena
2. Categorización de riesgo inicial
3. Evaluación inicial
4. Historia y Examen físico dirigidos
5. Actitud y reevaluación
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6. Cuidados en la escena
Seguridad
Ø Vía pública: incidente, trauma, hecho de violencia,
autopista, vías del tren, electrocución, incendio,
fábrica, ambiente cerrado o abierto
Ø Domicilio: localización, horario, quien me atiende,
actitud, posibilidad de armas, ingreso de terceros,
lugares de salida
Ø Servicio de EM: horario, acompañantes, tipo de
incidente
Ø Especial cuidado: paciente agresivo, actos de
violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxicaciones,
muchos acompañantes
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8. Cuidados en la escena
Seguridad
Ø No ingresar a la escena hasta que no esté
confirmado que sea segura
Ø No corra riesgos innecesarios
Ø Su Seguridad: guantes, antiparras, barbijo, camisolín
Ø Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de peligro
potencial, protegerlo del frío o calor, privacidad
Ø Seguridad de terceros: no saben de seguridad en la
escena
Ø Debemos tomografiar la escena
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9. Cuidados en la escena
Ø Intentar determinar la naturaleza de la enfermedad, o
el mecanismo lesional en trauma
Ø Valorar Nº de pacientes: más de una víctimaà intox
Ø Valorar necesidad de recursos adicionales:
bomberos, policía, juez
Ø Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos,
definimos funciones, nos colocamos a la altura del
paciente, actitud de comprensión y confidencia. La
escena es una situación de stress, porque uno no la
conoce
Ø Me posiciono, y posiciono al paciente para una
adecuada atención
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11. Categorización de riesgo inicial
Ø Paciente Inestable: Aquel que sin una intervención
adecuada inmediata empeorará rápidamente. (Tenemos
que actuar en el momento en que llegamos)
Ø Paciente Estable: Aquel que no requiere una intervención
inmediata, tenemos más tiempo para el acceso y manejo
(nos da más tiempo para pensar)
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12. Categorización inicial en Emergencias
Debemos estar preparados para
cambiar de conductas en cualquier momento del proceso
de evaluación, ya que la categorización del paciente
puede cambiar a cada momento
Es un proceso dinámico, y permanentemente nos
vamos adaptando a los nuevos datos, o variaciones
en la evolución del paciente
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13. Paciente inestable à ALERTAS
Ø Sin movimientos espontáneos, sin respuesta a estímulos
Ø Apnea
Ø Sin pulso
Ø Deterioro del nivel de conciencia
Ø Obstrucción de la vía aérea: sonidos como estridor,
ronquido, sibilancias, acompañados de del cuadro
asfíctico del paciente. También puede deberse a
vómitos, sangra, secreciones, cuerpos extraños.
Ø Respiración con patrón irregular
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14. Paciente inestable à ALERTAS
Ø Frecuencia respiratoria < de 8 ó > de 24
Ø Ausencia ó franca disminución de la entrada de aire
Ø Signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, compromiso de
intercostales
Ø Pulsos centrales pobremente palpables
Ø Frecuencia cardíaca < 60 ó > 100
Ø Pulso irregular
Ø Palidez o cianosis cutaneomucosa uñas y palmas
hipocoloreadas
Ø Piel fría y sudorosa
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15. Evaluación inicial à 60 segundos
Ø Primera impresión
Ø Valorar conciencia
Ø Valorar vía aérea
Ø Valorar respiración
Ø Valorar circulación
Ø Establecer prioridades
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16. Cualquier compromiso de riesgo vital para el
paciente que aparece durante nuestra
sistemática de acción cobra mayor prioridad
que el paso siguiente en el proceso de
evaluación, y debe ser tratado
inmediatamente
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17. Primera impresión
Ø Cuando me acerco al paciente: Primer vistazo à edad,
sexo, apariencia general, color de la piel, constitución,
postura, actitud, olores, movimientos espontaneos, forma
de hablar
Todos, y c/u me pueden dar indicios de la situación del
paciente
Ø Identificar la causa más importante que lo compromete.
En el paciente con alteración del nivel de conciencia à
fliares (que sentía, que hacía, antes que le pasara esto)
Ø Identificar el Tratamiento inmediato. Si cuando me acerco
veo que no respira, realizo las maniobras. Si veo vía
aérea con vómito, aspiro secreciones. Si veo hemorragia
evidente, la controlo. Posicionar al paciente
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18. Valorar el Nivel de Conciencia
Ø Siempre es lo primero que hacemos cuando
tomamos contacto con el paciente. (Señor, señor, me
escucha?) (Mucho gusto soy el Dr. García)
Ø Valoro AVDI
A ­alerta
V ­rta. estímulos verbales
D ­rta. estímulos dolorosos
I ­Indiferente sin rta.
No buscamos un diagnóstico de nivel de lesión neurológico,
sólo inicialmente saber si está comprometido, lo que me
indicará: 1) es inestable, 2) se le dificultará proteger la VA
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19. Valorar el Nivel de Conciencia
Ø Sin respuesta: Alertar al Sistema de Emergencias
Ø Con respuesta: valorarla y continuar con vía aérea
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20. Valorar la Vía Aérea
Si la vía aérea no está permeable, todas nuestras acciones
no tienen sentido
La obstrucción parcial o total de la vía aérea es una
condición de riesgo vital que debe ser solucionada
inmediatamente
Si no está permeable
ØManiobras manuales
ØManiobras instrumentales
ØTécnicas Transtraqueales
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21. Maniobras manuales
Triple Maniobra
Ø Hiperextensión de la cabeza. Se coloca una mano
en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca y
se realiza hiperextensión suave de la cabeza.
Ø Elevación del mentón o barbilla con la mano que
tenía debajo de la nuca con el dedo índice y el
mayor (Trabajando sobre maxilar inferior, zona ósea,
no más abajo en partes blandas porque podríamos
obstruir más)
Ø Apertura bucal con el pulgar y el índice a modo de
pinza, como chasqueándolos.
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22. Maniobras manuales
Maniobra en Sospecha de lesión cervical
Ø Consiste en traccionar con ambas manos desde la
unión de las ramas horizontales y vertical de la
mandíbula (ángulo gonial) hacia delante y arriba
(tracción al cenit) Apoyo los pulgares en los malares
del paciente y con el resto de los dedos tracciono las
ramas del maxilar inferior. Eleva la base de la lengua
para que no obstruya la VA
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23. Valorar la Vía Aérea
Si el paciente está alerta y habla sin inconvenientes à
asumo VA permeable y paso a valorar la respiración
Paciente conciente con dificultad para hablar o respirar:
Inspeccione VA, cuerpos extraños, edema de base de
lengua y úvula
Paciente con deterioro del sensorio:
Debo asumir que no mantendrá permanentemente
permeable su VA, debido a relajación de musculatura de
base de lengua
Inspeccione VA: vómitos, secreciones, sangre à aspiración
Estridor, ronquido, gorgoteo à signos de inestabilidad
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24. Valorar la Vía Aérea
Utilizar auxiliares para la permeabilización de la VA:
Cánulas orales, o nasales
Si requiere VA definitiva intube
Si no puede intubar à ventile
Si no puede ventilar à corte el cuello
(Cricotiroidotomía por punción o quirúrgica)
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25. Valorar la Respiración
Ø Respira adecuadamente Sí/No
Ø Requiere Oxigenoterapia Sí/No
Valoro frecuencia y volumen aproximado que moviliza
ØMiro
ØEscucho
ØSiento
Valoro también signos de esfuerzo respiratorio, tiraje,
asimetría de los movimientos del tórax, coloración de piel
Si tiene dudas acerca de si requiere O2 à Déselo
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26. Valorar la Circulación
Ø Pulso:
Frecuencia, regularidad, igualdad, tensión, amplitud, simetría
(Carotideo 60 mmHg mínimo para irrigación SNC)
Ø Posibles hemorragias:
Evidentes: paciente que fue operado recientemente, herida.
Epistaxis, hematemesis, hemoptisis, hematuria, etc.
No evidentes: Sospecharlas: Hemorragia digestiva, vaginal, etc.
Ø Perfusión periférica:
Coloración de la piel: azul, amarillo, blanca, moteada/negra
Temperatura y estado de la piel: fría, caliente, seca, húmeda
Relleno capilar: 2,3 segundos
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27. Establecer las prioridades
Es lo que estamos realizando permanentemente
mientras evaluamos nuestro paciente
En este punto, al final de la evaluación inicial,
rechequeamos la viabilidad de ABC, y nos concentramos
en las posibles evidencias de riesgo de nuestro paciente
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28. Establecer las prioridades
> Dolor abdominal, con defensa y aumento de tensión de la pared
> Dolor de pecho, en paciente > 35 años
> Cefalea aguda severa
> Disnea de reposo
> Déficit neurológico agudo
> Mala perfusión periférica, con compromiso general
> Convulsión, Síncope
> Rigidez de nuca y fiebre con deterioro del sensorio
> Sangrados: Hemoptisis mayor, profusa hematuria, Hematemesis, Vaginal
> Signos de fosa posterior
> Intoxicado
> Dolor agudo localizado (escrotal, dorso > 60 años)
> Embarazo complicado
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29. Historia y Examen físico dirigidos
Signos Vitales
> Nivel de Conciencia: vigíl, lúcido, confuso, somnoliento, sin rta.
> Pulso: FRITAS (Frecuencia, Ritmo, Igualdad, Tensión, Amplitud, Simetría)
> TA: >/<
> Respiración: Frecuencia, ritmo, amplitud (profundidad)
> Temperatura corporal: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax
> Pupilas: Reactividad + / ­
Tamaño >/<
Simetría si/no
> Piel: Coloración: azul, rojo, blanco, amarillo, moteado/ oscuro
Temperatura: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax (F/C)
Humedad: seca, húmeda
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30. Historia y Examen físico dirigidos
> Motivo de Consulta Actual: en gral. Dolor , disconfort,
disfunción, algo que observa como anormal. (Cefalea de 3
meses de evolución ­­­>> qué cambió?)
> Características de la Enfermedad Actual: CALMA
> Historia Médica Anterior: Alergias, medicación habitual,
atc. Clínicos, Quirúrgicos, familiares, socioculturales.
> Situación Corriente de Salud: Tabaco, alcohol, drogas,
ejercicio, dietas, screening, act. sexual
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31. Historia y Examen físico dirigidos
> Cabeza: inspeccionar, palpar en busca de trauma, contusión,
laceración, depresión, hematoma
> Cara: simetría, coloración, edema, pupilas, conjuntivas
> Boca: abrir y mirar, secreciones, sangre, coloración
> Cuello: buscar collar, ingurgitación yugular, úso de músculos
accesorios, enfisema subcutaneo, alineación de tráquea, cicatrices
> Tórax: Exponerlo, palparlo, percutirlo, auscultarlo, cicatrices, MCP
> Abdomen: idem
> Pelvis: inspección, palpación, descartar trauma, tactos
> Extremidades: inspección y palpación, edemas, pulsos, temperatura
> Dorso: inspección, palpación
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32. Actitud y Reevaluaciones
> Solución de prioridades (ABC)
> Estabilización hemodinámica
> Tratamiento sobre la causa según estándares
> Reevaluación permanente
> Definir destino final del paciente
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33. Evaluación inicial del paciente
en Emergencias
Emergencias
Alberto José Machado, M.D.
Jefe del Centro de Emergencias
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