1. ANESTESIA REGIONAL
COMBINADA:
EPIDURAL-INTRADURAL
Esther Gómez Sánchez
MIR de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2. ÍNDICE
1. Historia.
2. Anestesia subaracnoidea vs epidural:
ventajas e inconvenientes.
3. Anestesia combinada subaracnoidea-
epidural (CSE).
4. Uso en c. ortopédica y traumatología.
5. Uso en obstetricia.
6. Otros estudios.

3. 1. HISTORIA:
a) Soresi (1937): describió técnica bloqueo
combinado subaracnoideo-epidural (CSE)
Anestesia episubdural.
b) Curalaru: utilizaba espacios diferentes para
agujas subaracnoidea y epidural.
c) Sprotte (1987): Introdujo CSE en la práctica
anestésica.

4. 2.ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL.
VENTAJAS E INCONVENIENTES:
EPIDURAL SUBARACNOIDEO
Técnica más compleja. Inicio Técnica más simple y segura.
acción lento. Inicio inmediato.
Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible
Menos fiable anestesia segmentos Mejor anestesia en región sacra
sacros, por menor bloqueo L5-S1
Mayor riesgo inyección Dosis bajas AL. Menor riesgo
intravascular y toxicidad sistémica toxicidad sistémica.
Intensidad y duración del bloqueo Requiere un poco más de tiempo
pueden ajustarse de recuperación que bloqueo
epidural

5. Contraindicaciones:
ABSOLUTAS RELATIVAS
Infección en el punto de punción Técnica única cirugías nivel >T10
Afecciones dermatológicas que Deformidades columna vertebral
impidan correcta asepsia
Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías
Alergia a los AL, Shock o Tratamiento con IMAO
hipovolemia grave
Coagulopatías. Enfermedades Cefaleas o dolor de espalda
degenerativas frecuentes
Aumento de la presión Afecciones neurológicas
intracraneal estabilizadas
Negativa del paciente. Paciente Inestabilidad psíquica
poco colaborador. Psiquiátrico.

6. 3. ANESTESIA COMBINADA
SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)
a) Material:
Diferente longitud
Agujas subarac.fino
Bisel atraumático
(Whitacre y

7. b) Técnica:
- Aguja a través de aguja:
Localizar espacio epidural
Avanzar aguja subaracnoidea
por interior aguja epidural
Salida LCR
Inyectar AL y/o fentanilo
Retirar aguja subaracnoidea
Introducir y fijar catéter

8. - Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:
Aguja de doble luz Aguja epidural
Aguja introductora
Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.

9. - Doble punción con dos agujas en el mismo
espacio:
- Punción en 2 espacios:
Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal

10. c) Ventajas:
• Adición o no de efectos secundarios de los dos
bloqueos.
• Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el
dolor (analgesia postoperatoria).
• dosis total anestésico riesgo toxicidad.
hipotensión y más tardía.
• Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.

11. C) Complicaciones:
• Cefalea postpunción dural.
• Pérdida de audición.
• Hemorragia cerebral.
• Posibilidad introducción catéter
orificio duramadre (incidencia
mínima o nula).
• Meningitis aséptica por
introducción de partículas
metálicas por roce de las 2 agujas.

12. 4. USO EN C. ORTOPÉDICA Y
TRAUMATOLOGÍA:
• Si cirugía > 120 min y postoperatorio doloroso
(prótesis total, diáfisis fémur, cirugía rodilla...)
• Bloqueo subaracnoideo: anestesia y relajación
muscular superior a anestesia epidural.
Menor toxicidad
• Buena tolerancia por el anciano
Mayor margen
seguridad

13. 5. USO EN OBSTETRICIA:
a) Dosis intratecal: (diferentes pautas)
- Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5 mg)
- Sufentanilo (10 μg)
- Fentanilo (25μg)
- Meperidina (10 mg)
- Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara (1,25-
2,5mg)

14. b) Ventajas en obstetricia:
1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del
parto Inicio y alivio inmediato Mayor
satisfacción materna.
2. Deambulación en el parto:
- Facilitación diuresis espontánea.
- No demostrado que tasa partos
instrumentales y cesáreas.
- Ventajas potenciales: contracciones + intensas
y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto,
mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.

15. 3. Estabilidad hemodinámica:
- CSE con opioides +/- dosis bupivacaína
bloqueo simpático mínimo.
Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es insuficiente
para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante.
4. Dilatación cervical + rápida:
- Tsen et al CSE vs epidural acelera
significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas.
< dosis AL
Causas adrenalina circulante tras analgesia

16. c) Inconvenientes:
1. Efectos secundarios opioides intratecales madre:
- náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras
administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia).
- Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos
minutos tras punción.
2. Efectos sobre el feto:
- Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100
- Nielsen et al: no diferencias significativas FCF.
- No aumenta el riesgo de cesárea.
3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.

17. 4. Posición catéter:
- Imposible determinar con certeza si el
catéter está en el espacio epidural mientras dura
bloqueo subaracnoideo.
- Si urgencia y catéter no bien colocado
Anestesia general
5. Riesgos asociados a punción dural:
- Cefalea postpunción dural: estudios
incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se
punciona + de 2 veces.
Opioides intratecales profilaxis CPPD
Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre
Catéter y AL presión espacio epidural

18. 5. Riesgos asociados a la punción dural (II):
- Riesgo de infección (meningitis)
- Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No
demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en
gestantes a término.

19. 6. OTROS ESTUDIOS:
1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate
supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative
analgesic requirements. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Acta
Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.
En pacientes con cirugía ortopédica, MgSO4 intratecal
y epidural reduce significativamente las necesidades analgésicas
postoperatorias de los pacientes:
32% menos en epidural
49% menos en intradural
69% menos epidural+intradural
p<0.05

20. 2. Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single
shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Choi DH,
et al. Int J Obstet Anesth. 2007; 16 (1): 90-1.
- 50 pacientes anest. Combinada: recuperación bloqueo motor
más rápido (p< 0.001).
- 50 pacientes intradural: más hipotensión, náuseas y vómitos
(p< 0.05).
3. Combined subaracnoid and epidural block with a single
injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery.
Dominguez Hervella FD, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim.
1993; 40(5): 279-83.
-Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos.
La técnica facilita el tratamiento epidural del dolor postoperatorio.

21. BIBLIOGRAFÍA:
1. Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa.
Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia
Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 65-78.
2. García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es
preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al.
Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer:
2001:129-137.
3. Fernandez-Guisasola J, García del Valle S et al. Técnica combinada
subaracnoidea epidural para la analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2000; 47: 207-215.
4. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Combined intrathecal and epidural
magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-
operative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind,
controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta
Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.
5. Choi DH et al Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single
shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth.
2007; 16(1): 90-1.
6. Dominguez Hervella FD, et al. Combined subaracnoid and epidural block
with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.