4. Cronología de las IIH
• Época de Semmelweis: Estreptococo del grupo A
• Siguientes 50 años: cocos gram positivos
(Streptococcus sp. y Staphylococcus aureus)
• Años 70: bacilos gram negativos
(Pseudomona aeruginosa y Enterobacteriaceae)
• Años 80 y 90: antimicrobianos resistentes
(S. aureus meticilina resistente y enterococos
vancomicina resistentes)
5. Cronología de las IIH
• De 1990 a 1996,
– Tres patógenos gram positivos más comunes
S. aureus, estafilococos coagulasa negativos
y enterococos – constituyeron el 34% de las
infecciones nosocomiales
– Y los cuatro patógenos más comunes
E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y
Klebsiella pneumoniae – constituyeron el 32%
6. Hospital de Maternidad de Viena
“Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal”
1860
Ignaz Phillipp SEMMELWEIS
1818 - 1865
7. Mortalidad materna por Fiebre puerperal
Hospital de Maternidad de Viena
1841 -1848
Sala atendida por Sala atendida por
Variable
Médicos Matronas
Partos 20,042 3556
Defunciones 1989 45
Tasa de
9.92 1.27
mortalidad(%)
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
8. “A partir de hoy, 16 de Mayo
de 1847, todo médico o
estudiante que salga de la
Sala de Autopsias y se dirija
a la de los alumbramientos
tiene obligado , antes de
entrar en esta, a lavarse
cuidadosamente las manos
en una palangana con agua
clorada dispuesta en la
entrada. Esta disposición
rige para todos sin
excepción. Firmado:
Semmelweis”
9. Mortalidad materna por Fiebre puerperal
luego de implementar Lavado de manos
Hospital de Maternidad de Viena
Variable ANTES DESPUES
Partos 20,042 17,791
Defunciones 1989 691
Tasa de
9.92 1.33
mortalidad(%)
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
10. Lavado de manos
Antes y después del
contacto con paciente con
TET o TT, cualquier
dispositivo respiratorio,
membranas mucosas,
secreciones respiratorias u
objetos contaminados con
secreciones respiratorias
de pacientes [ CDC IA ]
Independientemente si se
usa o no guantes
“Primero lo primero”
12. Evaluar el impacto de la vigilancia, educación y feedback del desempeño
sobre la adherencia al lavado de manos antes del contacto con los
pacientes en la UCI de Clínica San Pablo. Se evaluó la adherencia Antes
(Fase I: Febrero a Octubre del 2004) y Después (Fase II: Noviembre del
2004 a Octubre del 2005) de la intervención.
92
1,272 contactos
90
88
p = 0.0246
86 Adherencia a lavado
84 de manos
90.2%
1,447 contactos
82 RR = 1.10
IC 95% = 1.10-1.19
80 82.2%
78
Fase I Fase II
Gamio J, Mayorga M. IFIC-2006 (South Africa)
13. Cronología de las IIH
• La resistencia viral y la fúngica podrían
tornarse importantes debido al pequeño
rango de posibilidades terapéuticas que
existen para estos patógenos
• Por ejemplo, Herpes Virus resistente a
aciclovir y ganciclovir en pacientes VIH
• Candida sp. resistentes a antifúngicos
azolados y anfotericina B
14. Saint Mary Hospital in London
Penicillium notatum
Sir Alexander Fleming Staphilococcus aureus
1928
1881-1955
British Journal of Experimental Pathology
15. Sir Ernst Boris Chain
( 1906-1979 )
12 Febrero 1941: Policía de Oxford Baron Howard Walter Florey
(1898-1968)
17. El grave problema de la resistencia a los
antibióticos
MRSA
VRE
Stenotrophomona maltophilia
BLEEs
Candida No-albicans
GISA
Pseudomonas y Acinetobacter MDR
19. Gram positivos: S aureus meticilina resistente y enterococos
vancomicina resistente
Gram negativos: P. aeruginosa, Klebsiella y Enterobacter
20. Cronología de las IIH
• Era de los oportunistas
• Era postantibiótica
• Era de las infecciones xenógenas
(órganos transplantados de primates no
humanos)
• Patógenos de vías respiratorias
21. Definición de IIH
Infecciones que no se encontraban
presentes o en periodo de incubación al
momento del ingreso del paciente al
hospital
La infección usualmente se hace evidente
a las 48 horas o más, luego de la
admisión.
Incluye también las infecciones contraídas
en el hospital pero que aparecen dentro de
los 30 días del alta.
22. Incidencia
5 a 15% de
hospitalizados
25 a 33% de
admitidos a la
UCI
24. ¿Porqué son importantes?
Morbilidad
Estancia hospitalaria
Costos de atención
Resistencia microbiana
Mortalidad
Calidad de atención
Seguridad del paciente
Implicancias medico-legales
25. Factores predisponentes
• Pacientes inmunocompremetidos (enfermedades
subyacentes o Tx médicos o quirúrgicos)
• Envejecimiento de población en paises
desarrollados
• Intervenciones médicas y terapéuticas (implantes
de cuerpos extraños, transplantes de órganos y
los xenotransplantes)
• Pacientes en cuidados intensivos (catéteres
vasculares y equipo de monitoreo): bacteremias,
infecciones urinarias fúngicas.
26. Factores de riesgo
NAV Tubo endotraqueal
ITU Sonda vesical
ITS Catéter vascular
ISQ Técnica Quirúrgica
28. Factores de riesgo No Modificables
Relacionados al paciente
Factor de riesgo OR CI 95%
EPOC 18.3 3.8-89.8
Indice FOM > 2 10.2 4.5-23
Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1
Coma 40.3 3.3-423.1
ARDS 9.7 1.6-59.2
TEC 5.2 0.9-30.3
Sexo masculino 2 1.5-2.7
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
29. Factores de riesgo No Modificables
Relacionados a la intervención
Factor de riesgo OR CI 95%
Neurocirugía 10 1.6-64.9
Cirugía torácica 2.16
Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5
Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5
Reintubación 5.94 1.27-22.71
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
30. Factores de riesgo Modificables
Factor de riesgo OR CI 95%
Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5
Uso de antiácidos 20
Uso de sucralfato 3.44
Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7
Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7
Posición supina 2.9 1.3-6.6
Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8
Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6
Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9
Traqueostomía 3.1 2.2-4.5
Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
32. Causas de surgimiento reciente de IHH
1. Uso de antimicrobianos relacionado a una larga estancia
intrahospitalaria
Años 70 y 80, por las infecciones por gram negativas:
Uso de Cefalosporinas Resistencia
de gram negativos
Enterococos nosocomiales
S. aureus resistente a meticilina
Uso de vancomicina Enterococos vancomicina resistente
S. aureus resistente a vancomicina
33. Causas de surgimiento reciente de IHH
2. En cuidados intensivos, la “emergencia se antepone a la
asepsia”
Personal hospitalario no sigue al pie de la letra los métodos de
control de infecciones:
No se lavan las manos entre paciente y paciente
3. Mayor número de pacientes inmunocomprometidos
Medicina ambulatoria: pacientes hospitalizados más vulnerables
Otros : transplantes (inmunosupresión = enf. infecciosas),
transfusiones sanguíneas, remodelaciones = diseminación
aérea
34. IMPORTANCIA DE LA MICROBIOLOGÍA EN
LAS IIH:
• Identificar el microrganismo
– Serotipo
– Biotipo
– Patron genetico
• Investigación de brotes de IIH
• Vigilancia de la resistencia bacteriana
35. ROL DEL LABORATORIO DE
MICROBIOLOGIA EN LAS IIH
• Diagnostico etiológico de IIH
• Co-participación en estudio de brotes
• Apoyo en la Vigilancia epidemiológica de las IIH
a partir del laboratorio
Manual of Clinical Microbiology, 2000
36. ROL DEL LABORATORIO DE
MICROBIOLOGIA EN LAS IIH
• Vigilancia de la resistencia bacteriana
• Elaboración del mapa microbiológico
hospitalario
• Asesoramiento al equipo asistencial en el
desarrollo e implementación de medidas de
control.
Manual of Clinical Microbiology, 2000
37. Rol del Laboratorio Microbiologico:
Diagnóstico etiologico
Identificación del Organismo
Identificación: bioquimicamente
Biologia molecular
Susceptibilidad antibiotica
Crucial: toma de muestra
Mantener archivos de datos y cepas.
Diagnóstico Microbiologico,Balley/Scot,1989
38. Rol del Laboratorio Microbiologico:
Diagnostico etiológico
1970:estudios de ambientes hospitalarios: rutina
1980:limitar estos estudios: innecesarios
1990:se confirmo ampliamente: solo en casos
especiales
Cultivo de las soluciones de diálisis
Cultivo de agua usada en procedimientos
especiales
Cultivo de las formulas de infantes, etc.
Control de Infecciones en el Hospital.ISID,2000
39. Diseño del estudio
INICC: International Nosocomial Infection Control
Consortium
Vigilancia activa selectiva de IIH en 55 UCIs de 8
países: Argentina, Brasil, Colombia, México, Perú,
India, Marruecos y Turquía
Perú: INEN-Trujillo-CSP
Cohorte prospectiva en 21,069 pacientes admitidos
a UCI de Enero 2002 a Dic 2005 (4 años)
41. Resistencia global
90
80
70
60
50 84%
INICC
40
59% NNIS
30 59% 55%
20
10 19% 29%
0
MRSA EnteroRcef PseudoRquino
Ann Intern Med 2006;145:582-591
42. Tasa cruda de mortalidad
NAV 44.9%
ITS 35.2%
ITU 38.4%
Ann Intern Med 2006;145:582-591
43. 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents
Washington, 2005
DEVICE-ASSOCIATED NOSOCOMIAL INFECTIONS RATES AND EXTRA
MORTALITY IN INTENSIVE CARE UNITS OF THREE PERUVIAN HOSPITALS
Findings of an International Nosocomial Infection Control Consortium
Cuellar L, Fernandez-Maldonado E, Rosenthal V, Castañeda A,
Rosales R, Mayorga M, Camacho L, Castillo L, Gamio Y, Arroyo M,
Linares M, Rodriguez T, Paredes I.
44. Diseño del estudio
Vigilancia activa selectiva de IIH en UCI
3 UCIs:
INEN, Victor Lazarte y Clínica San Pablo
Cohorte prospectiva en 1,389 pacientes
durante 3 años (2003-2005)
45. Incidencia global
15.9%
22.3% 61.8% NAV
ITS
ITU
45th ICAAC, Washington 2005
46. Tasa de Incidencia *
Global 11.3 %
NAV 7.0 %
ITS 2.5 %
ITU 1.8 %
(*) x 100 pacientes
45th ICAAC, Washington 2005
47. Densidad de Incidencia*
30 RR = 5.55
Global = 22.8 x 1,000 días UCI
25
20
INICC
15 28.3 NNIS
10 RR = 2.37
p = 0.1002
5.1 3.3
5 3.2
7.6 1.8
0
NAV ITS ITU
(*) x 1,000 días uso dispositivo 45th ICAAC, Washington 2005
49. Mortalidad
Mortalidad Mortalidad
Tipo de IIH RR p
cruda extra
NAV 35.7 22.1 2.63 <0.0001
ITS 31.8 18.2 2.34 0.0229
ITU 17.6 4.1 1.30 0.6517
(*) Mortalidad SIN infección: 13.6%
45th ICAAC, Washington 2005
51. Aislamientos en Vías Respiratorias
UCI del HNGAI (2004-2006)
Acta Med Per 2008;25(3):140-147
52. La resistencia antibiótica en la UCI
HNGAI (2004-2006)
Sensibilidad de Staphylococcus aureus
60%
C. no albicans
Aislamientos de Candida
Acta Med Per 2008;25(3):140-147
53. Los “chicos malos” de la UCI
HNGAI (2004-2006)
Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa
Acta Med Per 2008;25(3):140-147