Manejo de la valvulopatía mitral 2012

1. MANEJO DE LA
VALVULOPATÍA
MITRAL
Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología
Santiago, 19 de diciembre, 2012.-

2. Prevalencia

3. Etiología

4. Importancia

5. Anatomía

6. Anatomía funcional
 Estructura de soporte de
los velos mitrales es unión
aurículo-ventricular
 Incluye facia intermitro-
aórtica
 Continuación de velo
anterior hacia velos
aórticos izquierdo y no
coronariano
 Trígonos fibrosos lo unen a
miocardio
Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26

7. Anatomía funcional
 Segmentos septal y lateral
más elevados, con
depresión central (forma en
silla de montar)
 En cara lateral (mural) la
unión es más débil
 Tejido graso
 Mayor posibilidad de
dilatación y calcificación
 Tendencia a dilatación en
sentido septal-lateral,
impidiendo coaptación de
los velos
Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26

8. Anatomía funcional
 Velo anterior con base
más pequeña (1/3),
pero más ancho
 Velos coaptan sobre
superficie de 8 mm
 Objetivo de
anuloplastía quirúrgica
es disminuir diámetro
septal-lateral
Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26

9. Guías ESC 2012

10. ESTENOSIS
MITRAL

11. Introducción
 EM ocurre generalmente como consecuencia de
enfermedad reumática.
 Más frecuente en países en desarrollo.
 Elevación de la presión AI  disnea, edema
pulmonar y hemoptisis. El bajo GC, fatiga.
 Sin intervención, la tasa de sobrevida en pacientes
sintomáticos con EM es <50%.
 El eco es la piedra angular para evaluar etiología,
morfología y severidad  elección de tratamiento.

14. Evaluación
Índices de Severidad Anatomía valvular
 Palacios - Wilkins
 Nivel 1  Cornier
 Gradiente de presión
diastólica Lesiones asociadas
 Planimetría AVM 1. Trombo AI - Contraste
 Tiempo de hemipresión espontaneo AI (ETE)
2. Insuficiencia Mitral
 Nivel 2 3. Estenosis Aortica
 Ecuación de continuidad 4. Insuficiencia Aortica
 Área de superficie de 5. Insuficiencia tricúspide
isovelocidad proximal 6. Hipertensión pulmonar
 Ecocardiografía de estrés

15. Ecocardiografía
¿Cómo se gradúa la estenosis mitral?
1. Evaluación de rutina de severidad debe combinar mediciones de gradiente
medio, AVM por planimetría y método de T1/2.
2. En caso de discrepancia  planimetría es medición de referencia (excepto en
malas ventanas acústicas).
3. AVM por ecuación de la continuidad o PISA no está recomendado para uso
rutinario  útil cuando medidas estándar no son concluyentes.
4. IM asociada debe ser cuantificada con precisión (particularmente moderada o
severa).
5. Deben cuantificarse las consecuencias de EM (tamaño AI y cálculo de PSAP).
6. Debe detallarse la anatomía de la válvula (usar de referencia puntuación
ecocardiográfica).
 Descripción detallada de movilidad, engrosamiento y calcificación de velos,
engrosamiento aparato subvalvular y grado de fusión comisural .
7. Evaluación de otras enfermedades valvulares  cuantificación de EA y
dilatación anular tricúspide.

16. Ecocardiografía

18. Wilkins-Palacios
 El score total es la suma de los 4 items, y los rangos de
puntaje varian entre 4 y 16.

19. Estrategias

20. Objetivos
1. Disminuir el riesgo tromboembólico.
2. Mejorar los síntomas.
3. Prevenir endocarditis infecciosa.
4. Reducir el número de nuevos casos de
fiebre reumática.

21. Estenosis Mitral
Prevención tromboembólica
 Embolía sistémica
 10-20% de novo
 15-40% por mes en
recurrentes sin TACO
 TACO:
 Fibrilación auricular
 Eventos embólicos
previos, incluso en
sinusal
 Trombo en AI
 INR objetivo: 2,5 (2-3)
 AAS y otros
antiagregantes
plaquetarios no son
válidos.

22. Estenosis Mitral
Profilaxis
Endocarditis Fiebre reumática
 Sólo administrar a  Prevención primaria con
pacientes de alto riesgo PNC benzatina.
previo procedimientos
dentales que involucran
manipulación gingival o  Prevención secundaria:
perforación de mucosa
oral. terapia antibiótica
prolongada.
 Alto riesgo:
 Válvulas protésicas o
material protésico
 Historia previa de
Endocarditis
 Valvulopatía posterior a
trasplante cardiaco

23. Estenosis Mitral
Tratamiento sintomático
Estenosis mitral •Tratamiento médico  alivio sintomático, sin efecto
en obstrucción
•Diuréticos  alivio congestión
Ritmo sinusal •B-Bloqueo prolongan el llenado diastólico
•Presente en el 30-40% de los pacientes con EM.
Fibrilación •Agudo: deterioro hemodinámico  EPA. Requiere
control de FC.
auricular •Estables: restauración a RS es superior a control de
FC  mejora en CF y calidad de vida

24. Historia natural & Intervención

25. Tratamiento
Valvuloplastía mitral percutánea
 Mejora de síntomas  incremento en área mitral con
reducción del gradiente transvalvular.
 Resultado del procedimiento depende de la
anatomía valvular, condición clínica del paciente y
experiencia del operador.
 Mejores resultados: válvulas flexibles, no calcificadas
y con mínima fusión del aparato subvalvular.
 Valvuloplastía con balón.

26. Tratamiento

27. Balonplastía

28. Balonplastía
Características
desfavorables para PMV:
– Clínicas: pacientes
mayores, historia de
comisurotomía, NYHA
clase IV, FA permanente,
HT pulmonar severa.
– Anatómicas: Eco score
>8, Cormier score 3
(calcificación de la
válvula mitral), área
valvular mitral muy
pequeña, insuficiencia
tricuspídea severa.

29. Balonplastía
Características
desfavorables para PMV:
– Clínicas: pacientes
mayores, historia de
comisurotomía, NYHA
clase IV, FA permanente,
HT pulmonar severa.
– Anatómicas: Eco score
>8, Cormier score 3
(calcificación de la
válvula mitral), área
valvular mitral muy
pequeña, insuficiencia
tricuspídea severa.

30. Resultados
Valvuloplastía mitral percutánea
 Tasa de éxito: 80-95% área mitral >1,5 cm2 o ≥50% sobre
el área valvular e insuficiencia mitral <III post-PMV.
 Sobrevida libre de eventos: 50-65% a 3-7 años.
 Morfología favorable: 80-90%
 Mejores resultados (adicionales al Eco): edad < 55 años,
género masculino, NYHA <II, área mitral pre-PMV ≥1 cm2,
IM <2 pre-PMV.
 Mortalidad descrita <1%.
 Complicaciones: IM severa(2%), defectos atriales residuales
(2-10%), perforación VI (0.5-4%), eventos embólicos (0.5-3%
e IAM (0.3-0.5%).

31. Contraindicaciones
1. Trombo en aurícula izquierda.
2. Obstrucción de la vena cava inferior (ej: tumor, trombos,
ligadura terapéutica o filtro de VCI)*.
3. Diátesis hemorrágica*.
4. Deformidad anatómica (cifoescoliosis severa o
neumonectomizados  severa rotación del corazón)*.
5. Insuficiencia mitral > moderada.
6. Calcificación masiva o bicomisural.
7. Ausencia de fusión comisural.
8. Enfermedad valvular aórtica severa concomitante.
9. Estenosis tricuspídea orgánica severa o insuficiencia
funcional severa con dilatación del anillo.
10. Enfermedad coronaria severa concomitante que
requiera revascularización quirúrgica.
* Relativas

32. Cirugía
Reparación mitral
 Open/close commissurotomy preservar v. mitral
 Morfológicamente poco apta para balonplastía.
 Seguimiento: 50% requiere nueva cirugía a los 15
años, y 75% a 20 años.
 Permite detección y remoción de trombos de AI.
 Tasa de sobrevida a 10 años es >80%.
 Evita necesidad de anticoagulación.

33. Cirugía
Reemplazo valvular mitral
 Pacientes sintomáticos con estenosis moderada o severa.
 Cuando valvuloplastía con balón es contraindicada.
 Mortalidad quirúrgica:5-20% y se correlaciona con edad,
CF, HT pulmonar, y la presencia de enfermedad coronaria.
 RVM:prótesis mecánica presenta mejor perfil/durabilidad
a largo plazo en pacientes que se encuentran con TACO
por FA.
 Complicaciones: trombosis valvular, dehiscencia,
infección, malfunción y eventos embólicos.

35. Situaciones especiales
Estenosis mitral y embarazo
 Exacerbación de sintomatología de EM por cambios
fisiológicos.
 2° trimestre: incremento del GC en hasta 70% 
incremento del gradiente transmitral.
 Aumento de FC durante 3° trimestre  reducción del
tiempo diastólico.
 Incremento en una clase NYHA.
 Síntomas leves  diuréticos.
 Síntomas persistentes  balonplastía percutánea (1ª
opción)

36. Estenosis Mitral
Puntos clave
 Profilaxis para EI sólo debe administrase a pacientes
de alto riesgo sometido a procedimientos dentales.
 Anticoagulación: EM + FA, eventos embólicos previos y
trombos en AI.
 Valvuloplastía mitral percutánea:
 Pacientes sintomáticos
 Asintomáticos con HT pulmonar
 Estenosis moderada o severa y morfología favorable
 Ausencia de trombo en AI, o insuficiencia mitral
moderada a severa
 Balonplastía percutánea es la primera opción cuando
la terapia médica sea insuficiente.

37. INSUFICIENCIA
MITRAL

38. Introducción
 Enfermedad valvular más frecuente
 IM moderada a severa en
 1,7% de < 45 años
 10% en > 75 años
 Funciónvalvular depende del
funcionamiento correcto de todos los
componentes del aparato valvular

39. Fisiopatología
 Sobrecarga de volumen
pura
 PAS ≈ 110 mmHg
 Dilatación de VI
 Conservación de FE
 Aumento progresivo de
tensión parietal
 Elevación de presiones
de llenado (AI – PCP)
 Compromiso de
contractilidad

40. Insuficiencia Mitral
Etiología Clasificación
Prolapso – degenerativa
 Primaria (orgánica)

 Reumática
 Endocarditis (aguda –  Secundaria
secuela)
(funcional)
 Calcificación anular
(ancianos)
 Cleft (jóvenes)
 Isquémica
 Dilatación de VI

42. Utilidad de la Ecocardiografía
 Clasificación de severidad
 Distinción de etiología
 Resultados
 Terapia médica
 Alternativas quirúrgicas
 Primaria v/s Secundaria

43. Evaluación
1. Área del Jet por Doppler color
2. Vena contracta
3. PISA
 EROA y Volumen Regurgitante
4. VTI Mitral/ Aórtico
5. Venas pulmonares
6. CW Espectral IM
7. Dimensiones AI, VI, FEVI y PSAP.

44. Severidad

45. Clasificación de Carpentier
Movimiento normal
Movimiento aumentado
Movimiento restringido

46. IM degenerativa
 Enfermedad degenerativa es etiología más frecuente
en EEUU
 2-3% de población general
 Desplazamiento auricular sistólico > 2 mm sobre anillo
de velos mitrales
 Redundancia de velos – elongación de cuerdas
 Enfermedad de Barlow
 Engrosamiento difuso, elongación de cuerdas tendíneas
 Displasia fibroelástica
 Daño localizado, retracción de cuerdas tendíneas

47. IM degenerativa
 Cerca de 2% de IM es severa
 Predictores de complicaciones
cardiovasculares
 Flail
 EROA > 0,4 cm2
 FE < 60%
 DSVI > 40 mm
 AI > 50 mm
 Deterioro clínico brusco
 Ruptura de cuerdas tendíneas
 12% de los pacientes en 1,5
años
 Más frecuente en hombres y
ancianos
 Fibrilación auricular
 5% / año en IM severa
 Disfunción sistólica

48. Terapia médica
 No
se ha probado beneficio de terapia
médica para IM crónica.
 Terapia vasodilatadora es útil para
estabilizar a los pacientes previo a
cirugía.
 Manejo de HTA.
 Fisiopatológicamente parece razonable
disminuir PAS al máximo tolerable.

49. Predictores de reparación

50. Predictores de reparación

51. Indicación quirúrgica
 Insuficiencia mitral severa
 Sintomática
 Asintomática con
 FE 30 – 60%
 DSVI > 40 mm

52. Indicación quirúrgica
 Insuficiencia mitral severa
 Sintomática
 Asintomática con
 FE 30 – 60%
 DSVI > 40 mm
Tribouilloy. Circulation 1999;99:400-5

53. Indicación quirúrgica
 Insuficiencia mitral severa
 Sintomática
 Asintomática con
 FE 30 – 60%
 DSVI > 40 mm
Michelena. Rev Esp Cardiol. 2010;63:820-31

54. Indicación quirúrgica
 Insuficiencia mitral severa
 Sintomática
 Asintomática con
 FE 30 – 60%
 DSVI > 40 mm
Tribouilloy. J Am Coll Cardiol 2009;54:1961–8

55. Indicación quirúrgica
 Cuando FE < 30% beneficio de cirugía es
dudoso
 Preferir reparación
 En
> 75 años sintomáticos también hay
beneficio con cirugía, especialmente si
hay reparación

56. IM asintomática sin criterios de cirugía
 Estrategias
 Cirugía Precoz vs Espera
Atenta
 Esperar dilatación de VI
(remodelado) o caída de
FE (disfunción sistólica)
parece ser tardío
Tribouilloy. J Am Coll Cardiol 2009;54:1961–8

58. IM asintomática sin criterios de cirugía
 Pesquisar precozmente aparición de
síntomas
 Utilidad de BNP – test de esfuerzo – eco
stress

59. IM asintomática sin criterios de cirugía
FA ORE
BNP CF
Enriquez-Sarano. Circulation 2010;121:804-812

60. Generalidades de manejo
 50% de los pacientes con IM severa no son
derivados a cirugía
 Edad avanzada
 Comorbilidades
 Disfunción sistólica
 IM severa sin indicación quirúrgica
 6% de cirugía / año

61. Cirugía
 Técnica de elección: reparación mitral
 Ha mostrado disminuir mortalidad en estudios
observacionales
 Evita anticoagulación
 Sin embargo, se realiza en no más del 50% de los casos
 Anatomía valvular
 Experiencia equipo
 La  en FE luego de remplazo mitral se debe a
destrucción del aparato mitral
  contractilidad
  poscarga

62. Reparación vs
recambio
 Estudios observacionales
 Importancia de preservación
de cuerdas
Carabello. J Am Coll Cardiol 2008;52:319–26

63. Cirugía
 Segmento P2 es el más favorable para reparación
 Suele ser el más frecuentemente afectado
 Reparaciónde velo anterior es más difícil, con
tasas mayores de reoperación y mortalidad
 Mortalidad ≈ 1 - 3% en < 75 años
 IM recurrente más que moderada 2 – 4% / año
 Reoperación 0,5 – 1% / año
 Mayor en velo anterior

64. Cirugía-Plastía
 Resección triangular o cuadrangular de P2
 Reaposición de bordes libres
 Anuloplastía con anillo

65. Cirugía
 Reparación de velo anterior suele requerir
transposición de cuerdas o cuerdas
artificiales
 Mayor tasa de reoperación y menor
sobrevida a largo plazo
 Importancia de ecocardiograma intra-
operatorio

66. Michelena. Rev Esp Cardiol. 2010;63:820-31

67. IM isquémica
 Cualquier grado de IM en cardiopatía isquémica
disminuye la sobrevida
 Mientras más severa IM, peor pronóstico
 Aún al revascularizar, si no se trata IM el pronóstico
empeora
 Se encuentra IM en hasta 1/5 de pacientes con historia
de IAM
Levine. Circulation. 2005;112:745-758

68. IM isquémica
 Manejo médico suele ser insuficiente
 Peores
resultados quirúrgicos que en IM
degenerativa
 Sobrevida 55% a 5 años
 Ausencia de estudios prospectivos
Levine. Circulation. 2005;112:745-758

69. Mecanismos
 Dilatación y pérdida de contracción del anillo +
desplazamiento apical de músculos papilares (tenting)
 Mezcla de tipo I y IIIb de Carpentier
 Sobrecarga de volumen perpetúa remodelado patológico
 Si ORE > 0,2 cm2 o vol regurgitante > 30 ml se considera
grave
 Intentos de reparación
 Anillo + reposición músculos papilares
 Cirugía del remodelado
 Asociado a revascularización

70. Cirugía
 No se ha demostrado clara superioridad de reparación
sobre reemplazo
 Factor pronóstico más importante parece ser disfunción de
VI
 Considerar que procedimiento sobre válvula mitral durante
CABG agrega morbimortalidad quirúrgica
 Anuloplastía disminuye severidad de IM, pero no ha
logrado mejorar de forma consistente el pronóstico
 Anuloplastía restrictiva tiene riesgo de estenosis funcional
 Se ha demostrado utilidad si DFDVI < 65 mm

71. Manejo Clínica Mayo
 Si CABG e IM con ORE < 0,2 cm2  anillo
 Si CABG e IM con ORE > 0,2 cm2  reparación
o reemplazo
 Si IM con ORE > 0,2 cm2 y enfermedad
coronaria  privilegiar CABG + mitral
 Si CABG no es opción, cirugía de mitral sólo
para pacientes muy sintomáticos a pesar de
tratamiento óptimo (incluyendo RCT)

72. Alternativas percutáneas
 Anuloplastía percutánea
 Restricción de orificio mitral vía seno coronario
 Anuloplastía por vía aórtica retrógrada
 Cerclaje mitral (reentrada AD o VD)
 Radiofrecuencia al tejido adiposo de unión AV

73. Alfieri percutáneo
MitraClip
 Unión de segmentos medios de bordes libres de ambos
velos
 Vía trans-septal
 Evita dilatación septal-lateral
 Requisitos
 Jet central
 Coaptación de 2 mm
 Profundidad < 11 mm

74. Catheter-Based Mitral Valve Repair
MitraClip® System
MitraClip

75. MitraClip – Everest II Trial
 IM severa sintomática o con disfunción VI
 Degenerativa 73% / Secundaria 27%
 37 centros
 Estudio de no inferioridad
 Sin diferencias en resultados según etiología
 Posibilidad de cirugía posterior

76. EVEREST II RCT: Primary Safety Endpoint
Per Protocol Cohort
# Patients experiencing event
30 Day MAE, non-hierarchical Device Group Control Group
(n=136) (n=79)
Death 0 2 (2.5%)
Major Stroke 0 2 (2.5%)
Re-operation of Mitral Valve 0 1 (1.3%)
Urgent / Emergent CV Surgery 0 4 (5.1%)
Myocardial Infarction 0 0
Renal Failure 0 0
Deep Wound Infection 0 0
Ventilation >48 hrs 0 4 (5.1%)
New Onset Permanent Atrial Fib 0 0
Septicemia 0 0
GI Complication Requiring Surgery 1 (0.7%) 0
All Transfusions >2 units* 12 (8.8%) 42 (53.2%)
TOTAL % of Patients with MAE 9.6% 57.0%
p<0.0001*
*p<0.0001 if include Major Bleeding only (95% CI 34.4%, 60.4%)
18
Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US

77. EVEREST II RCT: Primary Endpoints
Per Protocol Cohort
Safety Effectiveness
Major Adverse Events Clinical Success Rate*
30 days 12 months
Device Group, n=136 Device Group, n=134
9.6% 72.4%
pSUP <0.0001 pNI =0.0012
Control Group, n=79 Control Group, n=74
57.0% 87.8%
0 20 40 60 0 20 40 60 80 100
Met superiority hypothesis Met non-inferiority hypothesis
• Pre-specified margin = 6% • Pre-specified margin = 31%
• Observed difference = 47.4% • Observed difference = 15.4%
• 97.5% LCB = 34.4% • 95% UCB = 25.4%
* Freedom from the combined outcome of
LCB = lower confidence bound
death, MV surgery or re-operation for MV

78. EVEREST II RCT: MR Reduction
Per Protocol Cohort
Device Group Control Group
100%
80%
≤2+ 81.5% ≤2+ 97.0%
60%
3+/4+ 3+/4+
40%
20%
3+/4+ 18.5%
0%
Baseline 12 Months Baseline 12 Months
n=137 n=119 n=80 n=67

79. EVEREST II RCT: NYHA Functional Class
Per Protocol Cohort
Device Group Control Group
p<0.0001 p<0.0001
100 I
I
80
Percent Patients
II
I II 87.9%
60 97.6%
I
NYHA
NYHA Class I/II
Class I/II
40
III III
20 II II
III
IV IV
0
Baseline 12 months Baseline 12 months
n=124, Matched data n=66, Matched data

80. Cirugía en IM
primaria severa

81. IM primaria severa

82. Cirugía en IM
secundaria
crónica

83. Mortalidad

84. MitraClip

86. Insuficiencia Mitral
Puntos clave
 IM es una valvulopatía compleja, frecuente y de
manejo quirúrgico.
 Reparación parece ser la técnica de elección.
 Nuevas alternativas terapéuticas en desarrollo.
 En paciente con IM severa asintomáticos la conducta
no está definida.
 IM isquémica es un desafío particular.

87. MANEJO DE LA
VALVULOPATÍA
MITRAL
Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología
Santiago, 19 de diciembre, 2012.-