El documento discute las lesiones en el tronco coronario izquierdo y compara el tratamiento con angioplastía (PCI) versus cirugía de bypass coronario (CABG). PCI puede considerarse en pacientes con bajo riesgo de complicaciones quirúrgicas y alto riesgo quirúrgico. CABG generalmente ofrece mejores resultados, especialmente para lesiones distales o complejas. La evaluación debe ser multidisciplinaria considerando factores anatómicos y clínicos.

1. Lesiones de TCI – Angioplastía
en vaso no protegido
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 12 de Mayo, 2012.

5. Tronco coronario izquierdo (TCI)
• TCI: Irriga >75% del miocardio  Mayoría sintomáticos y/o alto riesgo CV
• Estenosis significativa de TCI:
• Lesión ≥50% del diámetro del vaso
• IVUS: diámetro luminal ≤ 2.8 mm
• Área luminal ≤ 5.9 mm2
• FFR ≤ 0.75
• Compromiso aislado de TCI: 6-9% Si (+) 70-80% enfermedad multivaso.
• 50% de las lesiones a nivel distal involucrando la bifurcación la mitad son
altamente calcificadas.
• Mal pronóstico con tratamiento médico aislado.
• Mortalidad de 20% a 1 año y 50% a 7-10 años

6. Tronco coronario izquierdo (TCI)
• CABG ofrece una marcada ventaja en la mejora de la sobrevida en la
mayoría de los pacientes.
• PCI puede ser protegida y no protegida.
• IVUS/FFR son el método ideal para confirmar y cuantificar el grado de
estenosis
• BCIA es raramente necesario para lesiones ostiales o en segmentos medios,
no así a nivel distal, sobre todo si comprometen la bifurcación.
• Uso de GP IIb/IIIa
• Uso de aterectomía rotacional en lesiones altamente calcificadas

7. PCI v/s CABG
• Estudios observacionales sugieren resultados equivalentes entre
ambas formas de revascularización.
• CABG presentaría una incidencia mayor de resultados adversos
hospitalarios, muerte, IAM y ACV.
• Necesidad de repetir revascularización son más altas en PCI.
• PCI de inmediato en contexto de IAM c/SDST

10. DES v/s BMS
• Tasas de TVR más bajas con DES
• Se recomienda DES en aquellos pacientes que pueden mantener
doble antiagregación plaquetaria por al menos 12 meses.

11. BMS y TCI no protegido
Registro ULTIMA
• Alta tasa de éxito inicial
• Alta tasa de mortalidad posterior  25% a 1 año
• 30% de TVR (PCI o CABG) a 1 año
• Lesiones de >4.75 mm de diámetro un BMS puede ser suficiente
Circulation 2001;104:1609-14.

12. DES y TCI no protegido
• Estudiado en lesiones proximales/ostiales y distales
• Mortalidad: Hospitalaria de 2% 1 año de seguimiento: 7%
• Repetir revascularización: 13%
• TVR: 4-5% en segmento proximal y medio
40% en segmento distal  múltiples stent
• SES v/s PES: sin diferencias
• Registro DELFT: tasa de muerte a 3 años fue más alta en aquellos tratados
de emergencia que aquellos electivos (21.4% y 6.2%)
J Am Coll Cardiol 2008;51:538-45

13. MAIN COMPARE
• Se evaluaron 1102 pacientes con enfermedad de tronco no protegido
a quienes se les implantó un stent (BMS o DES) y 1138 que fueron
sometidos a CRM.
• Sin diferencias en mortalidad ni MACCE entre PCI y CABG.
• Grupo PCI fue asociado a mayores tasas de TVR que CABG.

14. N Engl J Med 2008;358;1851-53
N Engl J Med 2008;358:1781-92

15. J Am Coll Cardiol 2008;51:885-92

16. TCI distal v/s proximal-medio
• Compromiso distal presente en la mayoría de los casos (60-94%)
• Mejor pronóstico a nivel proximal.
• PCI distal es más susceptible de reestenosis, y el ostium de la ACX
es especialmente susceptible a la recurrencia.
• Tasa de TLR es baja (<5%) en PCI con stent único a nivel de la
bifurcación.
• Resultados más pobres cuando las lesiones distales en bifurcación
son tratadas con 2 stents(crush o kissing) con tasas de TLR de hasta
25%.

18. PCI v/s CABG
• A favor de PCI
• Pacientes de bajo riesgo
• Buena FEVI
• Sin compromiso distal
• Sin estenosis calcificada
de TCI

19. PCI v/s CABG
• Técnicamente dificultoso y controversial
• Pacientes con FEVI conservada y
• Sin calcificación distal del TCI a nivel de la bifurcación que involucre
ostium de ADA y ACX
• PCI podría ser considerada en:
• Pacientes mayores (octogenarios)
• ACX pequeña
• Ausencia de lesiones complejas adicionales (bajo score de Syntax)
• Malos candidatos quirúrgicos:
• Enfermedad coronaria distal no favorable para CABG
• Alto riesgo quirúrgico (alto Euroscore)
• Comorbilidades
• Situación clínica de emergencia: oclusión aguda de TCI

20. PCI v/s CABG
• A favor de CABG
• Enfermedad de TCI altamente calcificada
• Función VI disminuida
• Aquellos con enfermedad de 2 ó 3 vasos asociada
• Baja probabilidad de alcanzar revascularización completa con PCI
• Enfermedad microvascular candidata a CABG, particularmente en
pacientes diabéticos:
• Con lesión distal en bifurcación y FEVI reducida
• Con lesión distal en bifurcación y ACD ocluida
• Con lesiones complejas adicionales sobre los otros vasos (alto
score de Syntax)

23. BCIA electivo
• Podría prevenir eventos
intraprocedimiento
• Pacientes de alto riesgo:
– Lesión localizada en
segmento distal (lesión en
bifurcación)
– LVEF <40%
– Aterectomía
– Angina inestable
– Enfermedad crítica de ACD
N Engl J Med 2008;358:1781-92

24. BCIA e intervenciones en UPLM

28. Conclusiones
• Evaluación de lesiones en TCI por equipo multidisciplinario.
• CABG es asociada con mayores resultados adversos
intrahospitalarios, incluyendo muerte, IAM y ACV.
• PCI con stent es asociada a mayor necesidad de revascularización
del vaso objetivo en el seguimiento a largo plazo.
• Lesiones distales tienen peores resultados que aquellas más
proximales.
• Datos limitados debido a recomendaciones de Sociedades Científicas
que sugieren CABG como primera opción.

29. "PCI with stenting of left main lesions may be
considered in patients with anatomic conditions
that are associated with a low risk of PCI
procedural complications and clinical conditions
that predict an increased risk of adverse surgical
outcomes"

30. Reunión Clínica
Hemodinámica
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 14 de Mayo, 2012.