Infecciones por bacilos gram negativos. Unidad de Infectología. Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

1. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera
INFECCIONES POR BACILOS GRAM NEGATIVOS
Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa
Ayudante alumna: Sandra Quilodrán
En la mayoría de los casos se hace referencia a
bacilos gran negativos facultativos o aerobios:
- Enterobacterias
- Pseudomonas
- Acinetobacter
Algunas Características:
Los bacilos gram (-) que poseen cápsula (antígeno K) son los más virulentos. En cambio, los que no poseen
cápsula (sólo antígeno o somático de superficie) son sensibles a la activación del complemento por la vía alterna,
que favorece su opsonización y lisis (capacidad bactericida del suero).
Los capsulados son resistentes a este mecanismo de defensa, y el complemento sólo puede actuar sobre ellos en
presencia de anticuerpos específicos.
Mecanismos de defensa del ser humano contra las infecciones por gram negativos comprende:
 Integridad de las barreras anatómicas
 Presencia de anticuerpos normales en el suero contra el antígeno O de los bacilos Gram (-)
 Complemento (poder bactericida suero) que se puede activar por vía alterna
 Fagocitosis mediada por granulocitos. Con menos de 1.000 granulocitos x mm 3 hay riesgo de infección y con
menos de 500 la probabilidad es alta, con menos de 100 es casi inevitable.
ENTEROBACTERIAS:
 Hábitat: intestino. Donde con excepción de ciertas cepas de E.coli que se
- E.coli
adquieren por contagio, no causan enfermedad.
- Klebsiella
 No son patógenos primarios. Pero su presencia en otras zonas del organismo, - Proteus
en ciertas condiciones especiales, si pueden producir infección.
 Tienen virulencia limitada
 Pueden producir infecciones en personas por lo demás normales, es raro que las produzcan a otros niveles.
Pero sí lo hacen en condiciones especiales:
o Alteración de las barreras orgánicas de contención:
 Ruptura intestinal con peritonitis
 Aborto provocado
 Post infección gonócocica o por clamidias del aparato genital femenino
o Disminución generalizada de las defensas a la infección
 Son parte de la flora normal de intestino
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En los individuos de la comunidad, las enterobacterias producen infecciones básicamente en 4 localizaciones:
Infecciones a partir de una
Infecciones biliares
lesión de del intestino
Enterobacterias
Infecciones ginecológicas Infecciones urinarias
En las localizaciones abdominal y ginecológica es muy frecuente la asociación con anaerobios que forman parte
de la flora normal a esos niveles.
También son agentes importantes en las infecciones del recién nacido (sepsis, meningitis), tal vez por la ausencia
en el huésped de anticuerpos tipo Ig M para estos gérmenes)
E. COLI
Cepas patógenas rara vez se encuentran en personas sanas.
Las cepas han evolucionado hasta adquirir la capacidad especial para originar enteritis, enterocolitis y colitis
cuando el hospedador no ha tenido contacto y las ingiere en cantidad suficiente.
Existen por lo menos seis tipos patógenos:
Síndrome clínico Rasgo molecular que lo define
E. coli productora de toxina Colitis hemorrágica, síndrome Toxina shiga
shiga, STEC/ E. coli hemolítico urémico
enterohemorrágica, EHEC
E. coli enterotoxígena, ETEC Diarreo del viajero Enterotoxians termoestables y
termolábiles, factores de colonización
E. coli enteropatógena, EPEC Diarrea acuosa en niños jóvenes Adherencia localizada, lesión por
fijación y respaldo del epitelio
intestinal
E.coli enteroinvasora, EIEC Disentería Invasión de células epitelialescolónicas,
multiplicación intracelular,
diseminación de célula a célula
E. coli enteroagregante, Diarrea del viajero, diarrea persistente Adherencia colectiva/difusa
EAEC
E. coli con adherenica difusa,
DAEC
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Se adquieren por vía fecal-oral
Se transmiten por alimentos y agua contaminada
En individuos suceptibles, además pueden producir infecciones extraintestinales:
- Infecciones urinarias
- Infección abdominal y pélvica
- Neumonía
- Meningitis
- Celulitis o infección musculoesquelética
- Infección intravascular
- Otras
KLEBSIELLA
Abundan en el ambiente y colonizan las superficies mucosas de los mamíferos. En seres humanos sanos: 5-35%
en colon y 1-5% en bucofaringe. Se adquiere principalmente por contacto entre personas.
La especia de mayor importancia es K. pneumoniae ya que produce infecciones adquiridas en la comunidad,
centros de cuidados prolongados e infecciones intrahospitalarias. Se relaciona con NAC en alcoholicos.
Produce infecciones extraintestinales similares a las causadas por E. coli; la incidencia por Klebsiella es menor, a
excepción de las infecciones del aparato respiratorio.
PROTEUS
P. mirabilis causa el 90% de las infecciones
Infecciones de la comunidad e intrahospitalarias.
Colonización en seres humanos alcanza hasta el 50%
Produce infecciones extraintestinales fundamentalmente a nivel de las vías urinarias
BACILOS GRAM NEGATIVOS QUE NO SON ENTEROBACTERIAS
Son más bien invasores secundarios, que infectan fundamentalmente a pacientes hospitalizados que tienen
defectos en sus barreras defensivas o violación de sus barreras anatómicas, o que han sido tratados
repetidamente con antibióticos, lo que disminuye la flora normal, que es en cierto modo una barrera a la
penetración de intrusos.
En las últimas décadas ha habido un aumento proporcional de las sepsis por gram negativos, debido a que las
infecciones por gram positivos son comparativamente más fáciles de dominar con antibióticos. Sin embargo, en
el último tiempo se ha revertido hasta cierto punto esta situación, por el aumento de las infecciones
(intrahospitalarias en su mayoría) por estafilococo resistente, y en menor medida por enterococo.
Asimismo, aunque se pueden ver en personas previamente normales, una buena parte de las sepsis por Gram
negativos son intrahospitalarias y estos casos son más difíciles, por tratarse de gérmenes seleccionados,
frecuentemente con mayor resistencia al el uso de antibióticos.
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ACINETOBACTER
La mayoría de las infecciones es producida por A. baumannii
Son agentes de IIH y afectan a sujetos inmunosuprimidos con enfermedad subyacente.
Es causa frecuente de NAC especialmente en alcoholicos e inmunodeprimidos.
Lugares favoritos de infección son el aparato respiratorio y dispositivos intravasculares. Puede infectar, con
menos frecuencia, las vías urinarias después de colocar una sonda, areas quirúrgicas, zonas de quemaduras,
canulas biliares y senos paranasales
PSEUDOMONA AERUGINOSA
Está muy distribuido en la naturaleza, tiene predilección por los ambientes húmedos
Coloniza piel, oído externo, aparato respiratorio superior, intestino grueso de personas sanas. Frecuencia de
portadores es baja, excepto en pacientes con alteraciones inmunológicas o patologías de base.
La mayoría de las infecciones se adquieren en el ambiente intrahospitalario.
Produce infecciones a nivel de:
- Vías respiratorias
- Válvulas cardiacas
- SNC
- Oído
- Ocular
- Huesos y articulaciones
- Vías urinarias
- Piel y tejidos blancos
La mayor tasa de infecciones se observa en enfermos con SIDA avanzados, infecciones oportunistas previas y
recuento de leucocitos CD4+ <100. La mayoría adquiere la infección en la comunidad
SERRATIA
Más del 90% de las infecciones es producida por S.marcescens
Colonización en seres humanos es rara.
Se encuentra en el ambiente, es especial en focos húmedos
En hospitales, las manos del personal, alimentos, lavabos, equipos respiratorios, soluciones intravenosas, hemo
derivados, lociones e incluso desinfectantes pueden formar parte de reservorios.
La infección resulta de inoculación directa o de colonización e infección subsecuente
Los lugares más frecuente de infección son el aparato respiratorio, el aparato genitourinario, los dispositivos
intravasculares y los lechos quirúrgicos.
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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
En los pacientes críticos hospitalizados las enterobacterias tienen también una mayor participación en
infecciones extraintestinales que las descritas en personas previamente normales
Una parte importante de las infecciones por Gram(-) son las infecciones intrahospitalarias, producidas
preferentemente por enterobacterias, pseudomonas y acinetobacter, a lo que se agrega el estafilococo dorado
multirresistente, y en el último tiempo el enterococo. Esto es debido a varios factores:
1. Son gérmenes de escaso requerimiento nutritivo y gran resistencia a agentes físicos y a varios
antibióticos. Algunos bastantes refractarios a antisépticos (Pseudomona aeruginosa)
2. La presencia de una población susceptible en el hospital: individuos debilitados, violación de barreras
anatómicas con catéter vesical, venoso, intubación traqueal, etc.
3. Los gérmenes al colonizar alos pacientes, especialmente los más debilitados, pasan a formar parte de la
flora faríngea o intestinal, o incluso de la piel, tienden a reemplazar así la flora normal de los enfermos,
y son resistentes a muchos antibiticos (selección, mutación, plasmidos).
Los gérmenes hacen un circuito entre los pacientes colonizados - mano del personal - equipo de apoyo vital -
pacientes.
Los protagonistas más frecuentes de las infecciones intrahospitalarias por gram (-)s son:
E. Coli
Klebsiella Acinetobacter
Se convierten en agentes
oportunistas de infección
Proteus Serratia
intrahospitalaria
Enterobacter
Pseudomona
Aeruginosa
Estafilococo aeurus multirresistente
Enterococo
En el hospital las localizaciones de infección por gram negativos son variadas:
 Infecciones urinarias, generalmente asociados a catéteres vesicales
 Piel: infección de heridas operatorias o escaras decúbito
 Broncopulmonares: Neumonía por aspiración de la flora de la orofaringe y en pacientes intubados, en los
que participan también anaerobios
 Intravascular por catéter endovenoso
 Sepsis espontáneas (sin puerta de entrada aparente) en granulocitopénicos (en este caso habitualmente de
origen intestinal)
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Una parte de las infecciones intrahospitalarias (más de un 1/3) son producidas por
gram positivos. Especialmente estafilococo aeurus o coagulasa negativos.
BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA:
Las infecciones localizadas por gram negativos pueden dar lugar a bacteriemia y septicemia, especialmente si
hay:
- Factores facilitadores locales  obstrucción de la vía urinaria o vía biliar
- Generales  pacientes debilitados
- Enfermo sometido a procedimientos invasivos  catéter, intubación, etc.)
 Es muy importante recordar que cuando hay una bacteremia por bacilos Gram(-) hay habitualmente un foco
de entrada (excepto en los neutropénicos), lo que no siempre ocurre con los gram (+).
 La sepsis por gram negativos tiene poca tendencia a dar localizaciones sépticas secundarias.
 Tiene mayor propensión a dar complicaciones (25% de los pacientes):
o Shock séptico
o Coagulación intravascular
o Distress respiratorio del adulto (Edema pulmonar no cardiogénico).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Fiebre que frecuentemente no es sostenida (excepto en la fiebre tifoidea)
 Puede haber desorientación
 Hipotensión
 Aumento de la frecuencia respiratoria
Si el paciente ya está en shock, puede no tener fiebre, y eso agrega gravedad al cuadro.
Es muy raro que la bacteremia por gram (-) se produzca espontáneamente sin que haya un punto de partida en
una infección localizada y es importante localizarlo rápidamente porque se puede actuar en el foco, además
ayuda el la pista del o de los gérmenes causales.
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