Evaluación ecocardiográfica en isquemia e infarto al miocardio.

1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 1º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Agosto 16, 2011.

2.  Introducción
 Utilidades
 Hallazgos, territorios y correlación con irrigación
 Índice o escala de motilidad parietal
 Indicaciones
 Complicaciones
 Ecocardiografía de estrés
 Conclusiones

3. La ecocardiografía es una herramienta muy útil:
1. Como complemento para el diagnóstico de IAM (isquemia)
2. Pesquisa de potenciales complicaciones agudas o tardías
3. Estratificación de riesgo post IAM
4. Diagnóstico diferencial de dolor torácico
Labovitz AJ. et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of
Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Dec;23(12):1225-30.

5.  Detección precoz de los trastornos de motilidad regional
 Utilización del índice de motilidad regional
 Determinar el área en riesgo durante SCA
 Evaluar la efectividad en la terapia de reperfusión
 Evaluar la extensión y expansión del infarto
 Detección del compromiso ventricular derecho
 Detección temprana de complicaciones

6.  Anomalías en la contracción segmentaria (signo precoz de
isquemia)  cambios ECG  cuadro clínico (dolor torácico)
 Oclusión coronaria aguda provoca alteraciones de la función
diastólica que se continúan con la aparición de disfunción
sistólica.
 Compromiso subendocárdico puede causar anormalidades más
localizadas o sutiles al Eco  menor sensibilidad.

7. Los hallazgos ecocardiográficos sugerentes de isquemia,
corresponden a alteraciones de la motilidad segmentaria:
 Normoquinesia (contracción normal)
 Hipokinesia (existencia de desplazamiento endocárdico y
engrosamiento pobre)
 Akinesia (falta de engrosamiento)
 Diskinesia (anomalía de la contracción caracterizada por
protusión sistólica de la pared hacia el espacio pericárdico)
 Aneurismática

9.  Debe evaluarse cada  ADA: Irriga la mayor parte
región o segmento. de la pared ventricular
anterior.
 Existe correspondencia de
estos territorios con las  ACX: Paredes inferolateral
arterias coronarias. y lateral.
 Orienta respecto de los  ACD: Tercio posterior del
vasos comprometidos, septum y la pared inferior.
según los territorios con
alteraciones.

15.  Cuantifica la extensión y severidad de la función sistólica del
VI.
 Se asigna un número a cada segmento:
0= Hiperkinético
1= Normal
2= Hipokinético
3= Akinético
4= Diskinético
5= Aneurismático

16.  Score de motilidad, será igual a la suma de puntos según
motilidad de cada segmento/número de segmentos
visualizados. (Normal= 1)
 Tiene valor pronóstico.
 Mayor morbimortalidad a mayor puntaje.

17.  Necesidad de aclarar
diagnóstico.
 Sospecha de
complicaciones.
 Obtención de información
adicional para
estratificación del riesgo y
guía en el manejo a
futuro.

18.  Evaluación en escenario de dolor torácico.
 Trastornos de la motilidad segmentaria.
 Mayor precocidad que el ECG y la clínica.
 Menos sensible en la isquemia subendocárdica.
 Aporte en diagnóstico diferencial.

20.  Una de las complicaciones Evolución:
más temidas.  Rotura aguda  AESP 
Muerte
 Entre los 2-8 días post
infarto.  Rotura subaguda: dolor
persistente + hipotensión
 En el 6% de los IAM  Derrame pericárdico
transmurales.  Signos ecocardiográficos de
taponamiento
 Causa del 10% de las
muertes por IAM.  Pseudoaneurisma
 Más frecuente en mujeres,
avanzada edad, HTA y
habitualmente con el
primer infarto transmural
(Anterior).

21.  Inflamación de las hojas  Presión intrapericárdica
pericárdicas adyacentes a mayor que presión de VD y
la región necrosada. de AD  Colapso sistólico
de AD y diastólico de VD.
 5-20 % de los pacientes
infartados.  Esto sumado a existencia
de imágenes
intrapericárdicas son muy
 Signo de mal pronóstico o
sugerentes de rotura de
rotura cardiaca inminente
pared libre (E 90%)
en infartos transmurales.
 Precoz - Tardía

23.  Disrupción de las 3 capas del corazón.
 Carece de miocardio en su pared  Hemopericardio localizado
 2D: Abrupta interrupción en la pared del VI.
 Cavidad sacular o globular, generalmente limitada por trombos.
 Expansión sistólica de la cavidad.
 Cuello angosto (diámetro de cuello/diámetro de cavidad <0.5)
 Doppler Color o Pulsado: flujo bidireccional, con mayor turbulencia
en el cuello.
 Inyección de contraste para delinear el miocardio rasgado.

25.  10-20% de todos los IAM transmurales.
 Desarrollo pasado los 5 días del evento índice.
 Preferentemente ubicados en el ápex(85-90%), pero pueden ocurrir
en cualquier segmento.
 Poco frecuente en el septum y pared inferior.
 Diagnóstico diferencial con pseudoaneurisma cuando comprometen la
pared inferolateral.
 2D: segmento adelgazado, disquinético, cuello ancho (diámetro de
cuello/diámetro de cavidad >0.5)
 Puede estar ocupado por contraste espontáneo y/o trombos.

28.  Presente en 20-60% de los infartos transmurales*.
 Se forman entre el 4 y 14° día post-IAM.
 Principalmente en infartos extensos de pared anterior +
FE<40%.
 Características variables. Debe visualizarse en 2 proyecciones.
 2D: alteración de la motilidad + falso engrosamiento parietal.
 Algunos aspectos sugieren mayor riesgo embólico.

29.  Describir:
 Localización
 Morfología
 Laminar (antiguo)
 Sésil, móvil, pedunculado (fresco)
 Ecodensidad
 Dimensiones
 Sospechar trombo apical si
en presencia de movilidad
anormal el grosor de la pared
es mayor al septal.
 EcoTT: S 95% y E 90%
 EcoTE menos sensible (ápex)

31.  En el 2-4% de los IAM*. Dentro de los primeros 3-5 días**.
 Generalmente en pacientes con enfermedad de un solo vaso.
 Eco 2D: limitada sensibilidad  +Doppler Color S y E +/-100%.
 Evaluar septum desde varias ventanas defecto aumenta en sístole.
 Doppler color: flujo turbulento de alta velocidad de izquierda a
derecha.
 Estudio de Burbujas: Ayuda a definir flujo de izquierda a derecha por
efecto de contraste negativo en el VD, emanado desde el orificio del
defecto.

32.  Eco 2D: dilatación y
sobrecarga de VD.
 Visualización directa del
defecto(simple o complejo)
 Estudiar la función del VD y
la magnitud del shunt.
 Describir: ubicación, ancho,
tipo, trayecto.
 Puede asociarse a aneurismas
ventriculares  interfase
tejido infartado y sano.

34.  Rotura de cuerdas tendíneas.
 Rotura de músculos papilares/cabeza de músculos papilares.
 Disfunción de mm. papilares  IAM extensos (ACX) + alteración
de la motilidad segmentaria.
 Más frecuente en IAM inferiores, involucrando al velo posterior.
 ECO 2D: Velo flail, prolapso en la AI en sístole.
 Doppler Color: Jet excéntrico que se aleja del velo defectuoso.
Insuficiencia mitral generalmente severa.
Grigioni, F; Enríquez-Sarano, M; Zehr, K.J.; Bailey, K.R.; Tajik; A.J. Ischemic mitral regurgitation: lomg-term
outcome and prognostic implications with quantitative Doppler asessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764.

36.  Jet excéntrico puede salir del plano de estudio, con
infraestimación del volumen al Doppler color (+/-40%)
 I.Mitral con una válvula completamente incompetente y
presiones en AI muy altas  bajo gradiente TV
 Falla del VI incapaz de generar un GC efectivo (anterógrado o
retrógrado)
 I.Mitral tranistoria en un paciente taquicárdico.
 Ganancia inapropiada
Grigioni, F; Enríquez-Sarano, M; Zehr, K.J.; Bailey, K.R.; Tajik; A.J. Ischemic mitral regurgitation: lomg-term
outcome and prognostic implications with quantitative Doppler asessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764.

38.  Presente en 1/3 de los
infartos inferiores de VI.
 Afectación del septum
interventricular (hasta en un
50% de los casos), sobre todo
en su porción posterior.
 Marcador de mal pronóstico.
 2D: dilatación VD +
disminución de la motilidad
segmentaria.
 Reflujo tricuspídeo de
distinta magnitud.

39.  Ecocardiograma ha significado un importante avance en la
valoración del paciente con cardiopatía isquémica.
 Permite analizar la presencia de anomalías de la contracción
segmentaria y valorar la función ventricular global.
 Estudiar la presencia de las complicaciones más frecuentes
durante la cardiopatía isquémica.
 Guiar las intervenciones terapéutica a seguir.

40. Rol en la evaluación de enfermedad coronaria:
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Estratificación de riesgo
European Journal of Echocardiography(2009)10,194 – 212.

42.  Imagen ultrasonográfica es acoplada a estrés de ejercicio,
farmacológico o estimulación eléctrica (pacing).
 En manos expertas, es seguro y provee importante información
respecto de la motilidad segmentaria y la función ventricular
global.
 Interpretación se basa en el cambio del grosor miocárdico
regional con estrés.
 Enfermedad coronaria significativa: engrosamiento disminuye
como resultado del mismatch entre aporte y demanda de O2.

44.  Detección de Enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad
intermedia y ECG anormal.
 Incapacidad de realizar un T.de E. o éste no es concluyente.
 Evaluación preoperatoria para cirugía no cardíaca (Estratificación
de riesgo).
 Establecer pronóstico en enfermos coronarios y post IAM.
 Evaluación de la viabilidad miocárdica.
 Evaluación de los pacientes con disnea de posible origen cardiaco.
European Journal of Echocardiography(2008)9,415– 437

45. ECO de Esfuerzo:
 Imágenes se obtienen antes e inmediatamente después del
ejercicio.
 2 ventanas Paraesternales y 2 Apicales.
European Journal of Echocardiography(2009)10,194 – 212.

46. ECO de Estrés Farmacológico:
 Inótropos (DBT) o vasodilatadores (Dipiridamol, adenosina)
 Mismas posiciones
 Imágenes en reposo, a dosis bajas, dosis peak y post-infusión
 Estimulación eléctrica cuando el ejercicio o los fármacos están
contraindicados.

50.  Segmentación miocárdica.
 Irrigación coronaria según territorios.
 Evaluación del engrosamiento sistólico de cada segmento en
reposo y de Función ventricular global.
 Evaluación en el peak de estrés y postestrés.
 Índice de motilidad global.

53. Falsos Positivos:
 Respuesta hipertensiva
 BCRI
 Enfermedades miocárdicas
 Obesos
 EPOC
Velasco del C.R. et al. Actualización en técnicas de imagen cardiaca: ecocardiografía, resonancia magnética en
cardiología y tomografía computarizada con multidetectores Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):129-50.

55.  Síndrome coronario agudo
 Insuficiencia cardiaca descompensada
 Estenosis aórtica severa
 HTA no controlada
 Arritmias ventriculares severas
 FA con respuesta ventricular rápida
 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente severo
Velasco del C.R. et al. Actualización en técnicas de imagen cardiaca: ecocardiografía, resonancia magnética en
cardiología y tomografía computarizada con multidetectores Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):129-50.

57.  De los 4.004 pacientes, un 16.7% (669) presentaron signos ecocardiográficos de isquemia
con el ejercicio a pesar de no haber tenido ni síntomas ni alteraciones del ECG.
 Pacientes con EC negativa en los que se demostró isquemia en el EE tuvieron a los 5 años
mayor mortalidad (6,4% vs 12,1%) y más eventos cardiovasculares mayores (4,2% vs 10,1%).
 Wall Motion Score Index : predictor independiente tanto de mortalidad como de aparición
de eventos cardiovasculares en el seguimiento.
 Hasta un 16% de los pacientes tienen en realidad isquemia que no es detectada con el
estudio convencional.

58.  Procedimiento diagnóstico rutinario en la estimación inicial de
enfermedad coronaria.
 Útil en el seguimiento de pacientes conocidos.
 Guía para la toma de decisiones respecto a revascularización
(Viabilidad).
 Se puede evaluar la severidad del compromiso valvular
(aórtico y mitral) cuando ésta no queda claro.

59. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 1º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Agosto 16, 2011.