Enfrentamiento de las lesiones coronarias calcificadas. Rotablator & Cutting baloon

1. Manejo de lesiones
coronarias calcificadas
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 28 de Mayo, 2012.

3. J Am Coll Cardiol 2001;37:2215-39.

4. Lesiones calcificadas
• Lesión tipo B – ACC: presencia de calcio en lesión coronaria.
• Calcificación es comúnmente vista en lesiones
ateroescleróticas.
• Sensibilidad y especificidad de la angiografía para definir
extensión y sitio de calcificación es muy baja.
• IVUS: muy sensible en detectar y delimitar el sitio, largo y grado
de calcificación coronaria.

5. Importancia
• Calcificaciones profundas • Calcificaciones superficiales
(media y adventicia Efecto (íntima) Comprometen la
menor sobre la compliance dilatación del vaso durante
de las lesiones. angioplastía convencional
con balón.

6. Importancia
• Arco de calcio > 90° en el IVUS es considerado significativo
• Arco de calcio > 180° predispone a expansión luminal subóptima
posterior a la angioplastía con balón:
• Expansión inadecuada de la placa de ateroma altamente
calcificado
• Retroceso elástico
• Esto conduce a:
• Liberación dificultosa del stent
• Inadecuado posicionamiento y expansión
• Foco potencial de trombosis del stent y RIS
Lesiones con arco de calcio ≥ 180° requieren citorreducción
previo al implante de stent.

7. Disección coronaria en LCs
• Mayor susceptibilidad durante angioplastía con balón.
• Mayor riesgo a mayores presiones de insuflación requeridas.
• Sitio: transición entre segmentos calcificados y no calcificados.
• Espículas de calcio  mayor riesgo de rotura del balón.

8. Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de
presión
• Requerimiento de catéteres
con mayor diámetro (>5F)
• Técnica guía – ancla:
posicionamiento de una
segunda guía próxima al
vaso ocluido para mejorar la
fijación

9. Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de
presión
• Requerimiento de catéteres
con mayor diámetro (>5F)
• Técnica balón – ancla: guía
+ balón en zona próxima a
oclusión. Inflado a baja
presión y se fija el catéter
guía.

10. Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de
presión
• Requerimiento de catéteres
con mayor diámetro (>5F)
• Técnica balón – ancla: guía +
balón en zona próxima a
oclusión. Inflado a baja
presión y se fija el catéter
guía.

12. Materiales
Guías: Dispositivos:
– Cobertura de polímeros • Tipo balón (Aterotomía)
(hidrofílica) – Cutting balloon
– Guías enroscadas – FX MiniRail
• Guías rígidas son más
torquebles, pero mayor • Aterectomía
riesgo de lesionar vasos.
– Aterectomía rotacional
• Uso de guias con punta – Láser excimer
cónica
• Uso de guías más light a
aquellas más rígidas

13. Dispositivos tipo balón
• Combina angioplastía convencional con tecnología
microquirúrgica.
• Intento por minimizar el trauma vascular coronario durante la
dilatación con balón.
• CB: Hojas microquirúrgicas o aterotomas montadas sobre un
balón no complaciente.
• Fx MiniRail: guía integral posicionada externa a balón semi-
complaciente.

14. Cutting balloon (CB)
• Estudio de 37 lesiones / 29
pacientes.
• Ganancia aguda post CB fue
significativamente mayor
comparada con
predilatación con balón
sola(1.51mm vs. 0.77mm,
p=0.01).
• Tratamiento de lesiones
calcificadas con CB es
factible y seguro.

15. Aterectomía rotacional (AR)
• Modalidad de elección en
lesiones calcificadas
superficiales.
• Remover calcio superficial
Hacer más fácil dilatación
• Catéter con punta en forma
de oliva.
• Segmento distal de punta
con 2000-3000 microchips de
diamantes 30-50 um.
• Rotación de alta velocidad
140.000 – 150.000 rpm.

17. Aterectomía rotacional
• Especialmente útil en lesiones calcificadas (focales).
• Cambia la complacencia de la lesión para posterior balonplastía
e implante de stent.
• Disminuye la cantidad de presión de insuflación del balón 
menor riesgo de disección coronaria.
• Tasas de éxito >90% y de complicaciones < 5%
• Uso asociado a implante de stent presenta mejores resultados
angiográficos con menores tasas de eventos adversos.

18. Aterectomía rotacional
• Uso en lesiones largas puede asociarse a mayor riesgo de no-
reflow, IAM periprocedimiento y reestenosis.
• Catéter rotablator pequeños (≤1.75 mm) e incremento progresivo
en el tamaño de la oliva no mayores de 0.25 mm:
• Determinan mejores resultados en citorreducción
• Procedimientos óptimos con mínimas complicaciones.
• Citorreducción agresiva (Diámetro Oliva/Arteria >0.70)
• No mejora los resultados inmediatos ni a largo plazo

19. Aterectomía rotacional
Aplicaciones Contraindicaciones
• Lesiones calcificadas • Absolutas:
– Disección arteria coronaria
• Lesiones no dilatables – Trombo visible
– Angulación severa o
tortuosidad
• Oclusiones crónicas
• Relativas:
– Lesiones > 20mm
• Lesiones ostiales
– TCI no protegido
– Lesión no anastomótica de
puente venoso

20. Pretratamiento
• Uso de clopidogrel y aspirina es preferido en procedimientos
electivos.
• Empleo de HNF e inhibidores de GP IIb/IIIa ayudan a reducir el
riesgo de IAM post prodemiento en alrededor de un 50%
• Tiempo de coagulación activado (ACT) objetivo: 250-300 seg
• AR es reservado para la citorreducción previo al implante de
stent en lesiones:
• Con calcificación superficial
• Lesiones ostiales o en bifurcación
• Reestenosis proliferativas intrastent

21. Implante de stent en LCs
• Problemas varios: dificultad en el avance de stent, falla en
aposicionamiento, “recoil”…
• Predilatación con balón es requerida.
• Doble (o triple) guía de apoyo puden ser necesarias.
• Uso de stent más flexibles puede ser útil.
• Múltiples intentos pueden dañar el dispositivo.
• Dificultad en la interpretación de las imágenes.
• Utilidad del IVUS.

22. Am J Cardiol 1998;81:552-7

27. Reunión Clínica
Hemodinámica
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 28 de Mayo, 2012.