Presentación referente a la importancia del control glicémico en el paciente cardiópata

1. Control glicémico en el
paciente cardiópata
Dr. Alejandro Paredes C.
Becado 2º Medicina Interna
Rotación Cardiología
Temuco, mayo 19, 2009.

2. Introducción

4. Introducción
 Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal
causa de muerte en países industrializados y se espera que
también lo sean en los países en vías de desarrollo el año
2020.
 La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación
más prevalente y tiene una alta morbimortalidad.
 Angina Inestable y el Infarto agudo al miocardio sin
elevación del segmento del ST , son las manifestaciones
más comunes de esta enfermedad y son responsables
aproximadamente de 1,5 millones de hospitalizaciones en
USA cada año

5. Outcomes in Patients with Acute Non–Q-Wave Myocardial Infarction Randomly Assigned to an Invasive
as Compared with a Conservative Management Strategy. NEJM Vol 338:1785-1792 June 18, 1998.

6. Factores de riesgo
 Tabaquismo  Ingestión OH excesiva
 Obesidad  Índice psicosocial
 Dislipidemias  Historia familiar de E.
 HTA coronaria prematura
 DM  Historia previa de AVE o
 Falta de actividad física enfermedad vascular
periférica
 Consumo escaso de frutas
y verduras

7. Realidad nacional
Registro Nacional de Síndromes
Coronarios Agudos (2002)
 Estudio prospectivo,
observacional, de pacientes con
diagnóstico de AI/SSDST
 Se incorporaron 600 pacientes
de 15 hospitales en distintas
regiones del país, durante un
periodo de 2 años.
Rev. Méd. Chile v.132 n.2 Santiago fev. 2004

8. Hiperglicemia del hospitalizado
 Relación entre hiperglicemia y enfermedad aguda es compleja.
A esto se agrega, tratamiento administrado intrahospitalariamente.
 Efectos deletéreos diversos
 Mal pronóstico
 No sólo se remite a pacientes DM
 Estudio DIGAMI
 Uso de GIK (Sodi-Pallarés D, Bisteni A, Medrano GA, Testelli MR, De Micheli A The
polarizing treatment of acute myocardial infarction. Possibility of its use in other
cardiovascular conditions. Dis Chest 1963; 43: 424. )
 “Hiperglicemia permisiva”(90-150 mg/dl)
 Hipoglicemia considerado factor independiente de mortalidad
 Uso de insulina preferido durante hospitalización por fácil manejo
y efecto fisiológico
 Infusión continua: hiperglicemia(>300-400 mg/dl) mantenida por
más de 24 hr que no responde a aumento progresivo de I. NPH

9. Inzucchi, S. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting.
N Engl J Med 2006;355:1903-11.

11. Hiperglicemia
 Determina varios efectos adversos como inmunodepresión,
aumento del riesgo de infección, agravamiento de lesión
cerebral isquémica y mayor mortalidad.
 Todavía no está claro el mecanismo del efecto reductor de
la mortalidad del control glicémico estricto.*
 Mortalidad de 9% en glicemias entre 80-99g/l a 12.5% en
glicemias entre 100-119g/l hasta 42.5% en glicemias medias
superiores a 300g/l.**
 “Hyperglycemia enhances coagulation and reduces
neutrophil degranulation, whereas hyperinsulinemia
inhibits fibrinolysis during human endotoxemia.”***
*Turina M. et al. Acute hyperglycemia and the innate immune system: Clinical, cellular,
and molecular aspects. Critical Care Medicine. 33(7):1624-1633, July 2005.
**Krinsley JS, Mayo Clin Proc. 2003;78;1471-1478.
***Stegenga MD. et al. Hyperglycemia enhances coagulation and reduces neutrophil degranulation, whereas
hyperinsulinemia inhibits fibrinolysis during human endotoxemia. Blood. 2008 Jul 1;112(1):82-9.

12. Efecto negativo de la
hiperglicemia a nivel celular
 En cardiomiocitos isquémicos la hiperglicemia y la
carencia de insulina desvían la glicolisis al metabolismo
oxidativo de ácidos grasos libres aumentando la
demanda de oxígeno cuyo aporte está reducido.
 En infarto cerebral la hiperglicemia aumenta el tamaño
del área necrótica y previene la recuperación de la zona
de penunmbra.
 En la recuperación de infartos la hiperglicemia
interfiere con la fagocítosis de los polimorfonucleares.

13. Beneficio complementario al control
de la glicemia de la insulina
 Como acción metabólica la insulina previene el
desarrollo de lipólisis y elevación de los ácidos grasos
libres circulantes.
 En hiperglicemia, la insulina inhibe la función de
factores de crecimiento inflamatorios y en euglicemia la
acción de citoquinas proinflamatorias, y reactantes de
fase aguda.
 La insulina en la instalación del IAM estimula la oxido
nítrico sintetasa aumentando la producción de óxido
nítrico y vasodilatación coronaria.

15. Hiperglicemia en el IAM
 En el estudio de Malmberg con infusión de insulina
glucosa en el curso del IAM se demostró una
disminución de la mortalidad del 30% al año.
 Metanálisis de Capes, se muestra como glicemias
menores a 110 mg/dl en pacientes sin historia de
diabetes disminuyen el riesgo de shock cardiogénico,
insuficienica cardíaca y muerte.
 Según Bolk niveles de glicemia elevados en el curso del
IAM fueron un predictor independiente de mortalidad
al año en pacientes no diabéticos.

16.  Objetivo: Determinar el efecto de altas dosis de infusión GIK sobre la
mortalidad en pacientes con IAM CEST.
 Diseño, Marco, y Participantes: Ensayo controlado randomizado
conducido en 470 centros mundiales entre 20201 pacientes con STEMI
quienes se presentaron dentro de 12 hr de iniciados los sintomas. La
edad promedio fue 58.6 años, y terapia basada en la evidencia era la
comunmente usada.
 Intervención: Pacientes fueron randomizados y asignados a
recibir infusión GIK ev por 24 hr más tratamiento usual (n = 10 091) o a
recibir tratamiento usual solo (controles; n = 10 110).
 Outcomes primarios: Mortalidad, PCR, shock cardiogénico y reinfarcto
en 30 días después randomización.
 Conclusión: Altas dosis de infusión GIK tiene un efecto neutro sobre
mortalitidad, PCR, y shock cardiogénico en pacientes con STEMI.

18. Hiperglicemia en el ACV
 Kiers en 172 pacientes observó que los strokes más severos y
con mayor mortalidad se asocian con diabetes oculta,
hiperglicemia de estrés y dificultades en el control de la
glicemia.
 Weir demostró que la hiperglicemia al ingreso mayor a 148
mg/dl es un factor de riesgo independiente que duplica la
mortalidad.
 Capes demostró que la hiperglicemia por stress de 108 a 144
mg/dl tiene una mayor mortalidad y peor recuperación
funcional en pacientes no diabéticos.

19. Hiperglicemia y Cx cardiaca
 Golden demostró que la hiperglicemia postoperatoria fue un
predictor independiente de infecciones precoces en heridas
operatorias, urinarias y neumonias.
 Zerr demostró que la infusión de insulina reduce las
infecciones de la esternotomía de 2.4% a 1.5% en
comparación con la insulina subcutánea.
 Furnary en el estudio Portland demostró que la infusión de
insulina iniciado en el preoperatorio redujo en un 60% de las
infecciones esternales y la hiperglicemia desarrollada en el
primer y segundo día fue el predictor mas importante de
complicaciones infecciosa serias.

21. Hiperglicemia en el paciente
quirúrgico
 La cirugía y la anestesia representan una situación de estrés
para el paciente
 Presencia de modificaciones metabólicas que incluyen un
aumento de la secreción de hormonas contrainsulares
(glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de
crecimiento) y disminución de la secreción y actividad de la
insulina  HIPERGLICEMIA
 Ésta es responsable de alteraciones inmunológicas y
metabólicas que favorecen una mayor frecuencia de
complicaciones, especialmente infecciones.

22. Generalidades
 Los pacientes hospitalizados con DM e hiperglicemia
tienen un riesgo aumentado de mala evolución
 La mejoría del control glicémico en los pacientes que
requieren cuidados críticos postoperatorios parece
disminuir la mortalidad?
 Un mal control glicémico se asocia con un aumento del
riesgo de infecciones postoperatorias
* Umpierrez GE et al. Hyperglycemia: an independent marker of intrahospital mortality in
patients with undiagnostised diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002, 87:978-82
* Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
* Pomposelli JJ. Et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection
rate in diabetic patients. J PEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22:77-81.

23. Generalidades
 No está claro si la mejoría del control glicémico en los
casos que no requieren UCI mejora la mortalidad, pero se
sugiere debido a la asociación entre hiperglicemia y malos
resultados en los casos ingresados generalmente
 Los DM tienen un riesgo aumentado de enfermedad CV.
 Una adecuada estratificación del riesgo de complicaciones
cardiacas de cirugía es vital para la evaluación
perioperatoria de estos pacientes
Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.
N Engl J Med 2001; 345: 1359-67

24.  1548 pacientes críticos se
randomizan en dos grupos uno
que mantiene la glicemia menor
a 110 mg/l y otro menor a 215
mg/l.
 Sólo 13% son diabéticos y sólo
61% del grupo de menos de 215
mg/l requieren insulina.
 La mortalidad se redujo del 8%
al 4.2%.
 El riesgo de muerte
intrahospitalaria disminuyó
34%, sepsis 46%, insuficiencia
renal aguda requiriendo
hemodiálisis un 41%,
transfusiones de glóbulos rojos
un 50% y polineuropatía del
crítico un 44%.

25. Importancia
 Establecer la etiología de la hiperglicemia tiene
implicancias importantes para la atención perioperatoria
del paciente.
 “Hiperglicemia de estrés” insuficiencia insulínica
relativa por hiperactividad de hormonas de
contraregulación
 DM2 infradiagnosticada, y la hiperglicemia perioperatoria
puede ser la primera manifestación.
 Esencial diferenciar entre:
 DM1: requerirá aporte continuado de insulina
independiente de la cifra de glucosa e ingesta oral
 DM2: requerimiento variable de insulina

26. Estudio
 En la mayoría de los pacientes debe obtenerse
un perfil glicémico y HBA1C
 Función renal
 Estratificación del riesgo CV puede requerir
otras evaluaciones

27. Manejo
 La cirugía electiva en pacientes con DM no controlada
debe programarse preferentemente después de haber
logrado un control glicémico aceptable
 Si es posible, la intervención debe programarse a primera
hora de la mañana para minimizar el ayuno prolongado
 Se requiere una monitorización frecuente de las cifras de
glucosa en sangre

28. DM1
 Todas las veces se requiere alguna forma de insulina basal
 En la tarde antes de la cirugía, la insulina basal programada
debe mantenerse.
 Se puede administrar infusiones de glucosa para evitar la
hipoglicemia durante el ayuno
 Procedimiento complejos y prolongados pueden requerir
infusión continua de insulina
 Precaución con insulina SC perioperatoria por alteraciones
en la perfusión tisular y absorción variable.
Clement S. Management of diabetes and hyperglycemia
In hospitals. Diabetes Care 2004; 27:553-591

29. DM2
 Tratamiento varia de acuerdo a los requerimientos
perioperatorios y complejidad del procedimiento
planificado
 Pacientes manejados con dieta sólo requerirán insulina de
acción rápida si la glicemia >180 mg/dl
 Usuarios de HGO deben suspenderlos al menos 24 hr
previas(Metformina 48 hr antes)
 Mayoría de los procedimientos se pueden tratar sin infusión
de insulina
 Determinación seriada de glicemia y control mediante
refuerzos de I. rápida

30. DM2 IR
 Si se prevé que el paciente pueda alimentarse en el
postoperatorio, se puede mantener insulina basal
 Insulinas de acción prolongada o intermedias se puede
utilizar la mitad o dos terceras partes de la dosis habitual
 Puede ser necesario soluciones glucosadas para evitar
hipoglicemia
 Dosis de ataque habitual para infusión es 0.2 U/Kg/hr

31. Objetivos terapéuticos
 Niveles de corte poco claros para control glicémico
perioperatorio
 Inicialmente, datos señalaban que glucosa diana 80-110
mg/dl reducía la mortalidad*
 Infusión de insulina perioperatoria para lograr niveles de
100-150 mg/dl, mejoraba la mortalidad**
 Glicemias > 200 mg/dl se asociaron a peor evolución
* Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically Merino Torres JF. Lo que el cardiólogo debe conocer sobre antidiabéticos
ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67 orales e insulinas. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:49H-57H.
** Furnary AP. Continuous insulin infusion reduces mortality in patient with Inzucchi, S. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting.
diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc N Engl J Med 2006;355:1903-11
Surg 2003; 125:1007-1021

32.  Objetivo: determinar el objetivo óptimo de control
glicémico en pacientes críticos.
 Se incluyeron pacientes ingresados en unidades de
cuidados intensivos, dentro de las primeras 24 horas, con
estancias esperadas en dicha unidad de tres o más días.
 Los pacientes ingresados se aleatorizaron en dos grupos,
uno de control glicémico intensivo, con un objetivo de
control entre 81 y 108 mg/dl, y otro de control
convencional, con un objetivo de glicemia menor o igual a
180 mg/dl.
 Como objetivo primario se definió la muerte por cualquier
causa en los primeros 90 días.

33. Estudio NICE-SUGAR
 Se incluyeron 6.104 pacientes
 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el
grupo de tratamiento convencional.
 El control glucémico se realizó mediante insulina
intravenosa. En el grupo control, la insulina se
administraba únicamente en el caso de glucemias
superiores a 180 mg/dl, y la infusión se detenía si la
glucemia bajaba de 144 mg/dl.
 El tratamiento se mantenía hasta que el paciente era capaz
de comer o era dado de alta de la unidad de cuidados
intensivos, aunque se reiniciaba si el paciente era de nuevo
ingresado en la unidad.

36. Estudio NICE-SUGAR
 Las características basales de ambos grupos fueron
comparables.
 El número de muertes en el grupo intensivo (829; 27,5%) y
control (751;24,9%) fue significativamente superior en el
grupo tratado de forma intensiva (OR 1,14 [1,02-1,28];
p=0,02), tanto en pacientes postquirúrgicos como con
patología médica.
 La hipoglucemia grave (<40 mg/dl) apareció en el 6,8% de
los pacientes tratados de forma intensiva comparado con el
0,5% de los tratados de forma conservadora.
 No hubo diferencias significativas en relación a tiempo de
estadia en UCI, tiempo hospitalización, ventilación
mecánica o necesidad de hemodiálisis
 Conclusiones: el tratamiento intensivo de la glicemia en
pacientes agudos incrementa la mortalidad comparado con
el tratamiento convencional.