Este documento presenta información sobre el cáncer de mama, incluyendo factores de riesgo, anatomía patológica, evaluación y estadificación, pronósticos y factores predictivos. Describe los diferentes tipos histológicos de cáncer de mama, así como las pruebas de diagnóstico como mastografía y ultrasonido. Explica los factores pronósticos como tamaño del tumor, compromiso de ganglios linfáticos y expresión de receptores hormonales.

1. Cáncer de mama Dr. Frank Bonilla Cirujano Oncólogo

5. Riesgo relativo Factor de riesgo Riesgo (RR) HISTORIA FAMILIAR Familiar de primer grado Premenopáusica al diagnóstico 3.0 Enfermedad bilateral 5.0 Premenopáusica y enfermedad bilateral 9.0 Familiar de segundo grado Premenopáusica al diagnóstico 1.2 Posmenopáusica al diagnóstico No incrementa el riesgo MUTACIONES GERMINALES BRCA-1/BRCA-2 60-80% P53 30-40% CHEK-2 2.2 ALCOHOL 3-9 bebidas por semana 1.3 › 10 bebidas por semana 1.6 ANTICONCEPTIVOS ORALES Usuarias actuales 1.2 1-4 años, después suspensión 1.16 5-9 años, después suspensión 1.07 › 10 años, después suspensión 1.0 Factores de riesgo Riesgo (RR) TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL 1.1-1.4 FACTORES REPRODUCTIVOS Menarca antes de los 16 años 1.2 Menopausia después de los 50 años 1.5 Nuliparidad 2.0 Lactancia 4.3% disminución del riesgo ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA Enfermedad fibroquística No incrementa el riesgo Hiperplasia ductal 1.3 Hiperplasia ductal atípica 4.3 Hiperplasia ductal atípica e historia familiar 11.0 RADIACIÓN DE LA MAMA Radiación a la mama contralateral No incrementa el riesgo Radiación de manto (Enf. de Hodgkin) 39.0 Sobrevivientes a bomba atómica 11.0

6. Anatomía patológica Clasificación histológica del cáncer de mama (OMS) Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Carcinoma ductal invasivo (85% de los casos) Carcinoma lobulillar invasivo (5-10% de los casos) Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma adenoideo-quístico Carcinoma secretor (juvenil) Carcinoma apocrino Carcinoma metaplásico Carcinoma inflamatorio Enfermedad de Paget del pezón

7. Evaluación y estadificación en la historia de la medicina

8. Estadificación Estadio 0 Carcinoma in situ 1 Cáncer localizado 2 Diseminación local o regional limitada 3 Diseminación local o regional de mayor magnitud 4 Presencia de metástasis a distancia

9. Evaluación y estadificación actual TUMOR PRIMARIO (T) Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la misma mama T4c T4a y T4b T4d Carcinoma inflamatorio GANGLIOS REGIONALES (N) Nx Los ganglios no pueden ser evaluados N0 Sin metástasis en ganglios regionales N1 Metástasis móviles a ganglios auxiliares ipsolaterales N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado. Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de metástasis axilares ipsolaterales N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales

10. Evaluación y estadificación actual Continuación….. pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados pN0 No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas pN0 (i-) Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa pN0 (i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm pN0 (mol-) Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR) pN0 (mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR) pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, pero sin apariencia clínica pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm) pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, clínicamente inaparente pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm) pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales METÁSTASIS A DISTANCIA (M) Mx No pueden ser evaluadas M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

11. Agrupación de estadios ESTADIO T N M Tasa de supervivencia a 5 años 0 Is 0 0 I 1 0 0 83% IIa 0 1 0 74% 1 1 0 2 0 0 IIb 2 1 0 3 0 0 IIIa 0 2 0 57% 1 2 0 2 2 0 3 1 0 3 2 0 IIIb 4 0 0 4 1 0 4 2 0 IIIc Cualquier 3 0 IV Cualquier Cualquier 1 27%

13. Cuadro clínico

16. Mastografía Oblicua mediolateral Cráneocaudal

18. Signos mastográficos del cáncer de mama

19. Signos mastográficos de cáncer de mama

20. BIRADS Breast Imaging Report and Database System

23. Factores pronósticos y predictivos

24. Factores pronósticos en cáncer de mama (Consenso del Colegio Americano de Patólogos, 1999)

25. Influencia de varios indicadores pronósticos en el cáncer de mama Buen pronóstico Mal pronóstico Tamaño  1 cm.  5 cm. Extensión local Ausente Presente Grado Bajo Alto Receptores hormonales ER+, PR+ ER  , PR  Ganglios axilares Tumor  Tumor +

37. Activador del plasminógeno tipo urocinasa (uPA) Involucrada en la conducción a la invasión de los tejidos por células cancerosas Angiogénesis Determina la agresividad biológica del cáncer de mama Alteraciones genéticas del cromosoma 17 Se requieren como mínimo dos mutaciones para la transformación maligna

41. Factores pronósticos auxiliares

48. Genes Supresores de Tumores

49. Gen BRCA1 Frecuencia de la mutación 185delAG en el gen BRCA1 en mujeres sanas con antecedentes familiares de cáncer de mama

51. BRCA 2

57. ¿Que puede la experiencia con HER2 enseñarnos sobre el diagnóstico tumoral?

60. Expresión Normal de HER2

61. Amplificación de HER2 conlleva a Sobreexpresión de HER2

62. Sobreexpresión de HER2 condiciona proliferación tumoral

64. Unión de Herceptin ® a HER2

68. Evaluación IHC: Interpretación semicuantitativa de expresión HER2 ‘ 1+’ (negativo) ‘ 2+’ (equivocal) ‘ 3+’ (positivo) ‘ 0’ (negativo)

69. Valoración FISH de doble color Sin amplificación HER2 negativo Número de copias HER2 aumentado Numero de copias HER2 normal Amplificación HER2 positivo

70. Algoritmo de Prueba HER2 Bilous M, et al. Mod Pathol 2003;16:173–82 FISH Muestra Tumoral Terapia con Herceptin + – 2+ 3+ 1+ 0 + – FISH IHC Terapia con Herceptin Terapia con Herceptin

73. Tratamiento

74. Tratamiento del cáncer de mama

87. Criterios de St. Gallen 2007 (indicaciones para tratamiento sistémico con ganglios negativos) Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo Ganglios negativos con las sig. características: pT ≤2 cm Grado nuclear o Ausencia de permeabilidad vascular o HER-2 (-) Ganglios negativos y al menos una de las sig. Características: pT: ≥ 2cm o Grado nuclear 2 a 3 o Presencia de permeabilidad tumoral vascular o HER-2 sobreexpresado o amplificado o Edad ≤35 años o Ganglios positivos (1 a 3) o HER-2 (-) Ganglios (+) 1 a 3 HER-2 sobreexpresado o amplificado o ganglios + mas de 4.

89. Terapias biológicas Supervivencia relativa: 6.3%

95. Tratamiento en enfermedad metastásica

96. Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo Receptores hormonales (+) Receptores hormonales (-) HER-2 negativo HER-2 positivo Periodo libre de enfermedad mayor de 2 años Periodo libre de enfermedad menor de 2 años Enfermedad metastásica limitada a tejidos blandos, pleura y hueso Metástasis a hígado, SNC y otras vísceras. Tratamiento de elección: hormonal Tratamiento de elección: QT+ trastuzumab