El documento presenta una propuesta para implementar un Modelo Integral de Gestión en Salud en ISSSTESON que introduzca cambios para mejorar el modelo de atención actual. La propuesta se centra en un enfoque de atención primaria a la salud basado en equipos de salud familiar que brinden atención integral, preventiva y de alta calidad a los derechohabientes. También propone mejorar el modelo de gestión a través de la capacitación del personal, la creación de equipos de trabajo y una mayor coordinación entre las unidades de ISSSTESON. El objet
1. 1
LA PROPUESTA DE UN MODELO
INTEGRAL DE GESTION EN SALUD EN
ISSSTESON1
Jesús Armando Haro
Introducción
El Modelo Integral de Gestión en Salud (MIGS) es una propuesta de reorganización
que introduce cambios pertinentes para mejorar el modelo de atención a la salud en
ISSSTESON (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado de Sonora) e incrementar su eficiencia organizacional, mediante la
transformación de su modelo de gestión.2 En el caso del nuevo modelo de atención
se centra en otorgar al derechohabiente un abordaje clínico con enfoque familiar y
preventivo, de alta resolución técnica y calidad humana, fundamentado en atención
primaria a la salud y por lo tanto en el primer nivel de atención; con la actuación
de un equipo de salud estructurado en dos niveles: familiar y comunitario.3 En
cuanto al modelo de gestión, el principal elemento es lograr el compromiso
profesional de los trabajadores y su implicación en la apertura de nuevos procesos,
para lo cual se propone disponer espacios que propicien la motivación del personal
administrativo y de salud, mediante la conformación de equipos de trabajo y un
programa de capacitación permanente de carácter participativo, con incidencia en la
evaluación y el diseño de los servicios. Para alcanzar estos objetivos se contempla la
implementación de una serie de propuestas encaminadas a asegurar la
sustentabilidad institucional y el desarrollo organizacional. Incluye componentes
que atañen a los recursos humanos y sus actividades, y la implementación de
1
Documento para ser discutido en el Seminario del Centro de Estudios de Salud y Sociedad, El
Colegio de Sonora, 8 de mayo de 2012.
2 Gestión es un concepto más amplio que el de administración de los servicios y alude al ejercicio de
tareas directivas y también del personal de salud, para operativizar objetivos, planificar y evaluar
acciones. Implica una necesaria interrelación entre las partes que componen una organización, en
alineación con su misión y visión institucionales.
3 En concordancia con la misión de ISSSTESON de “Proporcionar servicios de salud y prestaciones de
seguridad social a nuestros derechohabientes con apego en lo establecido en la ley 38 reformada,
con un sentido solidario y humanista, y en las mejores condiciones de calidad, oportunidad y
seguridad.”
2. 2
diversas herramientas técnicas de apoyo, especialmente informáticas, dirigidas hacia
la racionalidad en el uso de recursos y la simplificación administrativa. La propuesta
se dirige asimismo a incrementar la comunicación y su calidad, tanto respecto a
mejorar la coordinación entre las distintas unidades que componen ISSSTESON,
como a introducir mecanismos de diálogo con los derechohabientes.
La propuesta es producto de la colaboración entre El Colegio de Sonora y
personal directivo y administrativo de ISSSTESON. Desde septiembre de 2011 se
firmó un convenio para realizar esta propuesta (Proyecto MIGS), cuyo objetivo ha
sido apoyar la transición desde el modelo actual hacia un nuevo formato que
ofrezca mejores resultados en salud a los derechohabientes y resuelva una serie de
problemas detectados en materia de gestión y atención. En la elaboración de este
documento se han vertido elementos surgidos del análisis de datos y hallazgos
procedentes de diversas estrategias de investigación realizadas por el equipo del
proyecto MIGS, además del análisis documental y de datos previos; y
especialmente, de la incorporación de propuestas elaboradas por distintas áreas y
unidades de ISSSTESON en el marco de planeación de los subproyectos para la
nueva unidad de atención a la salud en el sur de la ciudad de Hermosillo (la
“Policlínica”), cuya inauguración está prevista en el primer semestre de 2012.4
El Modelo Integral de Gestión en Salud
El propósito del nuevo modelo consiste no solamente en satisfacer las demandas
sentidas de atención sino que aspira a elevar el estado de salud de los
derechohabientes y con ello prevenir condiciones o secuelas de enfermedad a
mediano y largo plazo. Esto se propone alcanzar mediante un enfoque basado en la
atención integral al derechohabiente y sus beneficiarios por parte de un equipo de
salud familiar, compuesto por dos profesionistas médicos y uno de enfermería,
quienes trabajan en conjunto con una población asignada de derechohabientes, en
una plataforma coordinada de servicios: los Centros Integrales de Atención a la
Salud (CIAS). Estos centros están fundamentados en el primer nivel de atención y
disponen en la misma unidad de servicios especializados de apoyo para fines
diagnósticos y terapéuticos básicos, con mecanismos de referencia y contra-
referencia hacia la consulta de especialidades, urgencias y los servicios diagnósticos
de mayor complejidad y de hospitalización en el Centro Médico Dr. Ignacio
Chávez. En forma coordinada forman parte de una red integrada de servicios de
ISSSTESON en el estado, ligada a través de mecanismos informáticos y normativos,
con unidades de atención que comparten criterios técnicos y de calidad de atención.
La propuesta MIGS atañe a re-estructurar la forma de organización y
funcionamiento del Instituto, especialmente en lo referido a la manera de prestar
4 La metodología del proyecto ha incluido la realización de una Encuesta a DH (802 casos),
entrevistas a personal ISSSTESON (80) y de otros organismos de salud (ISSSEMyM, IMSS, CIESS),
entrevistas grupales (5), aplicación de una lista de cotejo a expedientes clínicos (45 casos), además de
análisis documental y hemerográfico y el recurso de la etnografía, consistente en visitas para realizar
observaciones en unidades médicas y administrativas. Paralelamente, el equipo MIGS ha participado
en reuniones y capacitaciones con personal ISSSTESON.
3. 3
servicios de salud en el primer nivel, para transitar desde el abordaje individual
vigente a un enfoque familiar y comunitario, con una perspectiva de integralidad
que reclama un abordaje interdisciplinario y su necesaria coordinación.5 El modelo
actual en ISSSTESON está orientado a satisfacer reactivamente la demanda de los
derechohabientes y enfoca en buena medida recursos y esfuerzos al tercer nivel, con
subutilización de servicios preventivos, los cuales adolecen de coordinación e
integración.6 En primer nivel el médico otorga la consulta sin asistente y suele
atender solamente la causa que motiva la demanda, con un enfoque terapéutico
que es generalmente curativo o paliativo. El esfuerzo médico, casi siempre aislado,
se dirige a “sacar la consulta” en el menor tiempo posible y en satisfacer las
demandas del paciente en materia de dotación de medicamentos, interconsultas,
solicitudes de auxiliares diagnósticos e incapacidades médicas.7 No se llevan
programas prioritarios y se ignora el comportamiento epidemiológico, tampoco se
registra información relevante en el expediente electrónico, el cual permite
solamente un abordaje individual. Prácticamente no se realizan historias clínicas y
no suelen registrarse variables cruciales, como la somatometría, la estructura o ciclo
de vida familiar, el proceso de trabajo, el dato de sí el diagnóstico es de primera vez
o subsecuente, las recomendaciones no farmacológicas, etcétera.8 La exploración
física es poco común y existen problemas de infraestructura en los consultorios.9
5 Las razones para ello obedecen a varios motivos, que siguen las tendencias internacionales en
materia de prestación de servicios de salud. Los cambios hacia un modelo de orientación preventiva
e integral proceden especialmente del incremento de enfermedades crónico-degenerativas y con ello
del incremento de los costos de atención a un nivel que amenaza la sustentabilidad financiera de los
sistemas de salud y seguridad social.
6 Esta situación se refleja en la baja proporción del gasto destinado en prevención en ISSSTESON, en
contraste con el presupuesto que se ejerce en medicina curativa.
7 La emisión y control de las incapacidades medicas en el Instituto representan un serio problema
financiero. No se sistematiza adecuadamente la información sobre incapacidades, enfermedades
ocupacionales y tramites de pensiones.
8 En la revisión de expedientes clínicos (realizada en consultas con diagnóstico de enfermedades
diarréicas (EDAs), infecciones respiratorias agudas (IRA), Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión
Arterial (HTA) y Control Prenatal, el porcentaje de cumplimiento de criterios (según NOM del
expediente clínico) fue de 35% (índice de 0.70/2), lo cual nos habla de baja calidad técnica en el
llenado del expediente. Según criterios del Consejo de Salubridad General para evaluar la calidad
técnica de la atención se encontró un desempeño muy heterogéneo: 100% en Control Prenatal,
55.6% en HTA, 40% en Diabetes, 33.3% en IRAs y 16.7% en EDAs. Se documentó asimismo un alto
dispendio de medicamentos así como un uso inadecuado o no justificado en su prescripción.
Condiciones frecuentes fueron el uso de antibióticos y corticoesteroides. De la misma forma fue
elevado el número, así como la no siempre adecuación, en el envío de solicitudes a laboratorio e
imagenología, tanto en un sentido de solicitar más de lo indicado o, en su contrario, de omitir su
solicitud en casos donde era necesario. También se mostraron casos en que no se detectaron
condiciones patológicas evidenciadas en esos exámenes.
9 Cabe señalar que los hallazgos de investigación por encuesta evidenciaron buenos índices de
satisfacción general en los usuarios, aun cuando hubo numerosos puntos críticos que se exploraron
posteriormente con mayor profundidad en entrevistas grupales, donde se señaló que
comparativamente los servicios médicos en ISSSTESON son mejores que en el resto de servicios
públicos. En buena medida, los usuarios valoran los tiempos de espera en consulta pero se quejan de
los tiempos de espera en farmacia. También del escaso tiempo de contacto en consulta externa, con
referencias críticas relativas a lo poco que se realiza exploración física e interrogatorio. Destacó
4. 4
Otro inconveniente del actual modelo lo constituye su escasa longitudinalidad o
seguimiento al proceso de atención, pues existe poca coordinación entre los
diferentes médicos que ven a un paciente.10
Evidentemente la propuesta del MIGS aunque atañe primordialmente a los
servicios del primer nivel de atención apunta hacia la reorganización de todas las
áreas de apoyo, tanto del área clínica como administrativa, en el sentido de
incrementar la coordinación e interacción entre las áreas, por un lado, y de
simplificar los procedimientos implicados en la atención al derechohabiente. Ello
forma parte de una gestión de calidad técnica, organizacional y de satisfacción del
usuario, con la particularidad de que aquí interesa implementar una perspectiva
epidemiológica y de salud pública y no solamente de eficiencia o eficacia clínica. El
modelo parte, además, de un cambio de paradigma hacia una concepción de las
instituciones de salud donde la participación de los trabajadores es fundamental
para asegurar una atención de calidad a los derechohabientes.11
Los hallazgos de investigación denotan que existen varios rubros susceptibles
de mejora que el Modelo propone abordar y abarcan desde necesarios cambios en
el sistema informático como también una reorganización de los recursos humanos,
lo cual implica la apertura de nuevas plazas y áreas. A la vez, propone la ampliación
de competencias atribuidas a puestos de trabajo mediante la asignación de nuevos
ámbitos de responsabilidad. Todo ello requiere de la formación de equipos de
trabajo, del desarrollo de una nueva cultura organizativa basada en rendición de
cuentas, un programa de capacitación participativa y otros elementos que aquí se
describen en forma sintética. En forma consecuente, la reorganización implica
analizar la interacción entre las distintas partes que componen el sistema, en
términos de apoyo al primer nivel, como son la interconsulta con especialidades, los
distintos servicios preventivos y las instancias administrativas. La siguiente Figura
ilustra los componentes del modelo, los cuales se reflejan en la estructura mínima de
un CIAS:
asimismo que el derechohabiente de ISSSTESON en Hermosillo tiene un índice muy alto de consultas
(8.5 consultas anuales como promedio por DH). Por otra parte, también se evidenció mediante
estrategias cualitativas (entrevistas individuales y grupales, etnografía), la existencia de problemas con
la comunicación médico-paciente (escaso tiempo con médicos, muy escasa anamnesis y exploración
física, errores en diagnóstico), problemas en información administrativa al DH, quejas sobre calidad
técnica, tiempo para interconsultas, mal trato del personal, etcétera.
10 No existe asignación a un médico y el paciente es visto por numerosos facultativos y servicios, de
tal manera que son frecuentes las consultas donde el paciente y el médico se ven por primera vez.
11
Los cambios propuestos aluden no solamente a modificar la estructura organizacional de la
institución sino que apuntan sobre todo a su forma de funcionamiento, en la cual se evidencia muy
escasa coordinación entre las áreas, escasa institucionalización en los procedimientos y en la
normatividad, mecanismos de comunicación poco explícitos y eficientes, tratamiento casuístico
elevado, entre otros problemas relacionados con el actual modelo de gestión. En este modelo es
además alta la inconformidad que expresan los derechohabientes a través de numerosos mecanismos
de presión, generalmente encaminados a lograr satisfacer demandas de atención o de pago por
atención; o de establecer tiempos más cortos o el acceso a medios de diagnóstico o medicamentos e
insumos no disponibles o autorizados. Buena parte de la problemática detectada se relaciona con la
debilidad normativa y con la carencia de canales explícitos para la mediación de conflictos con la
derechohabiencia y especialmente con los organismos sindicales.
5. 5
El modelo de salud familiar que se propone, a diferencia del actual, se
caracteriza por un enfoque anticipatorio y proactivo en su abordaje de la salud
poblacional. Toma como eje central las necesidades de salud de las personas en el
contexto de la familia y la comunidad para ofrecer al derechohabiente un abordaje
personalizado y a la vez contextualizado e integral.12 Se basa en la atención primaria
a la salud como eje conductor y busca otorgar continuidad, mayor eficiencia técnica
y calidad humana en la entrega de los servicios, con el objetivo de incrementar el
tiempo de contacto del paciente con el equipo de salud y aprovechar
oportunidades propicias para realizar acciones preventivas.13 Más que curativo
aspira a ser preventivo, sin dejar de proponerse ser altamente resolutivo, y esto se
12 La integralidad se establece por una visión multidimensional y biopsicosocial de los
derechohabientes e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su
familia y a la comunidad, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.
Para el caso de ISSSTESON se traduce en un esquema de atención donde un equipo de salud
compuesto por dos médicos y un enfermero con capacitación en el enfoque de salud familiar,
proporciona una atención oportuna y anticipada a los problemas de salud, desde una perspectiva de
salud física, psíquica y social. Para ello cuenta con el apoyo del grupo interdisciplinario de cada CIAS,
lo cual incluye instancias que trabajan a nivel comunitario. También por las referencias a segundo y
tercer nivel. El modelo no incluye el concurso de prácticas médicas alternativas, que deberían
incorporarse en un momento futuro, en concordancia con tendencias actuales en seguridad social.
Según datos de la Encuesta a DH del MIGS la proporción de usuarios que han utilizado alguna
práctica alternativa en el último año fue de 18%.
13 Se concibe que la creación de una relación de confianza entre los derechohabientes y el equipo de
salud familiar es un elemento crucial para el enfoque familiar. Esta debe darse a través de un proceso
de mutua sensibilización y educación y no solamente como un intercambio de información, sino
como un ejercicio terapéutico que beneficia a ambos. La entrevista realizada por médicos,
enfermeras, trabajadores sociales, recepcionistas y otros amerita del desarrollo de empatía, respeto,
calidez, eficacia comunicativa, trato digno y otras habilidades que deben formar parte de los cursos
de capacitación.
6. 6
incrementa con la integración de cada profesionista en un equipo de salud, la
incorporación de acciones preventivas (del tipo Línea de Vida o PREVENIMSS) y
una perspectiva epidemiológica que apoya la actuación coordinada de un equipo de
salud comunitaria que involucra a buena parte del personal de cada CIAS, con
personal de prevención y promoción a la salud, trabajo social, salud bucodental,
salud mental, nutrición y la coordinación de epidemiología de cada CIAS.
El modelo parte de la asignación de cada derechohabiente y sus respectivos
familiares beneficiarios a una unidad de servicios de salud, lo cual se basa en un
esquema de sectorización.14 En la actualidad los usuarios pueden solicitar consulta y
retirar medicamentos casi en cualquier módulo de ISSSTESON de la ciudad. El hecho
de no tener un consultorio o médico asignado les faculta para obtener
medicamentos e incapacidades que no están justificados y esto es producto de
problemas para su manejo racional, como también lo constituye el que la
dispensación de medicamentos pueda hacerse en cualquiera de las farmacias, lo cual
ocasiona desabasto frecuente. En el nuevo modelo cada derechohabiente y su grupo
familiar están asignados a un equipo de salud familiar, el cual atiende
derechohabientes que son residentes de sectores contiguos en la ciudad. De esta
forma, el equipo de salud puede conocer las condiciones y servicios que ofrece el
entorno de la población a su cargo y eventualmente gestionar el uso y ampliación
de recursos en la comunidad. Todos los derechohabientes están adscritos a uno solo
de los dos turnos que ofrece cada CIAS: el matutino (7:00-14:00) o el vespertino
(14:00-20:00).15 Cada titular derechohabiente puede elegir el turno de atención de
su preferencia -para él y su familia- y una vez realizada esta elección se les asigna un
equipo de salud familiar, que será responsable colectivamente de su atención.
El Equipo de Salud Familiar está integrado por dos médicos y un enfermero
(a) de familia, tanto en el turno matutino como en el turno vespertino, en un
mismo módulo con tres consultorios aledaños. Este equipo es responsable de la
atención a un conjunto de 5,000 derechohabientes, aproximadamente 1,600
14 ISSSTESON tiene una población de 176,856 derechohabientes, de los cuales el 47.5% (84,021)
radican en la localidad de Hermosillo, donde existen 7 módulos de consulta y 6 farmacias. Aunque
en el Hospital Chávez se otorga la mayoría de consultas médicas (más de 1,600 diarias), los
derechohabientes pueden acudir a consulta y recoger medicamentos en cualquiera de las unidades y
esto causa problemas para planear el abasto de medicamentos y también la oferta de servicios
médicos. La sectorización propone reducir los módulos a tres Centros Integrales de Atención a la
Salud y asignar a cada derechohabiente para recibir servicios de atención primaria en un solo sitio.
Hospital Chávez queda para consulta de especialidades, hospitalización, urgencias y las Clínicas de
Medicina Preventiva, además de los servicios especializados de apoyo y de su propio Módulo de
atención primaria. Cada sector tendrá su propia unidad de atención: sector centro con CIAS Centro,
aledaño al Hospital Chávez, sector sur en el nuevo CIAS-Sur (Policlínica) y sector norte con el CIAS
Norte, de próxima implementación. Los módulos UNISON, Centro de Gobierno, Casa del Jubilado y
SNTE quedarán como consultorios auxiliares.
15 Cada turno clínico (médicos y enfermeros) tiene seis horas de atención a los derechohabientes y
una hora diaria para actividades de capacitación, planeación y evaluación, visitas domiciliarias. La
propuesta es que se paguen 8 horas por turno.
7. 7
familias.16 De este modo, son tres las personas con las que los derechohabientes van
a interaccionar, tanto para atención médica demandada, como en citas
programadas y acciones preventivas.17 El carácter anticipatorio de la atención se
basa en que buena parte de las consultas son citas programadas de antemano por el
equipo de salud.18 Las citas programadas se dirigen especialmente a pacientes con
enfermedades crónicas, embarazadas, niños en vigilancia nutricional y de
crecimiento y desarrollo, pero también para acciones preventivas que se detectan
pendientes en otros miembros de la familia. Los derechohabientes tienen
posibilidad de elegir uno de dos médicos en cada visita según su disponibilidad, y,
dependiendo de su necesidad de atención, por el (la) enfermero (a) de familia.19
A través de experiencias de capacitación y responsabilidades compartidas, el
esquema de atención de los derechohabientes se asume colectivamente por el
equipo de salud familiar, aun cuando se creen vínculos preferentes entre alguno de
los médicos y ciertos pacientes y sus familias, los cuales es importante consolidar. El
equipo de salud familiar en conjunto asume la tarea de realizar acciones de salud
con la población a su cargo y eso implica tanto las actividades del día como la
planeación a futuro. Mediante esta estrategia se espera que el equipo conozca mejor
a sus pacientes y comparta responsabilidades y criterios, asimismo que se analice la
problemática familiar en casos difíciles de manera conjunta. Los integrantes de cada
equipo de salud se reúnen una vez cada quince días (inicialmente) o cada mes para
efectuar sesiones de vigilancia clínica familiar y de vigilancia epidemiológica, a las
cuales asiste el coordinador médico y/o el de epidemiología. En el primero de los
casos se presentan casos selectos de la población a su cargo para diseñar una
estrategia de abordaje que puede involucrar otros servicios o requerir de estudio
16 En la propuesta de sectorización para Hermosillo, el cálculo proporcional en la distribución del
personal es de 833 familias (2,500 DH) por médico, lo cual constituye el índice recomendado según
los actuales criterios internacionales.
17 El criterio ideal para consulta externa de primer nivel es que el 60% de la actividad sea
programada previamente, ya sea por el equipo de salud o por cita telefónica a través del Call Center
y, en su momento, mediante web. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que reunirá
dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales e
Información, Quejas y Sugerencias. La demanda espontánea de los pacientes puede estimarse en
40%. Al fortalecer la cita telefónica como valor agregado se proporciona seguridad, comodidad,
tiempo y oportunidad al derechohabiente. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que
reunirá dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales
e Información, Quejas y Sugerencias.
18 El equipo de salud puede agendar citas en forma cruzada (cada miembro del equipo maneja la
agenda propia y la de los otros médicos y enfermeras del equipo de salud).
19 El proceso de consulta puede generarse mediante tres procedimientos: las citas agendadas por el
propio equipo de salud, las citas telefónicas solicitadas por el paciente (3-19-00-66 en Hermosillo) y
las que demanden presencialmente. En todos los casos al presentarse el paciente al CIAS pasará a
recepción donde se revisará vigencia y se confirmará su cita y se le pasará con un número de folio al
consultorio programado. Allí será recibido por el personal de enfermería de familia quién le indicará
la opción para somatometría (pueden pasar directo con médico, ir a la central de somatometría o
pasar con enfermería para toma de signos). A algunos pacientes se les revisará el estado de las
acciones preventivas (Línea de Vida) en sus familias y se efectuará su actualización y programación
para más acciones del derechohabiente o de alguno de sus familiares.
8. 8
más intensivo (visitas domiciliarias), o ser casos para presentación en sesión clínica.20
El equipo de salud analiza el reporte epidemiológico de su población y evalúa los
avances en acciones especialmente preventivas, identifica necesidades de
capacitación y especialmente retroalimenta a otras instancias relacionadas
(epidemiología y prevención y promoción de salud), con el fin de planear acciones
con los derechohabientes (grupos de ayuda mutua, campañas de promoción,
detecciones, etcétera). Los equipos de salud envían pacientes y familias a actividades
que son organizadas por Prevención y Promoción a la Salud, comunes a toda la
población de cada CIAS. Ver siguiente Figura:
El papel del Médico de primer nivel en el nuevo modelo se caracteriza
porque constituye una práctica profesional centrada en la salud del derechohabiente
y su familia, responsabilidad que comparte de manera directa con su equipo de
salud familiar y en forma indirecta con el equipo más amplio de salud comunitaria
que apoya las actividades de cada CIAS. Cuenta con criterios de actuación (guías
clínicas) y adecúa sus prescripciones al caso particular, con el apoyo de un
expediente clínico que emite alertas propicias y que le permite evaluar el contexto
clínico familiar, con la intención de brindar atención preventiva e integral a la salud,
a partir de la evaluación de diferentes condiciones de riesgo (factores) y el análisis
de daños evitables en el individuo, la familia y la comunidad. Esto se realiza a través
de un enfoque diferenciado en acciones preventivas que considera el grupo de edad
(Línea de Vida), lo cual requiere integrar las actividades de detección con el
seguimiento médico, por ello la práctica del médico de familia se realiza en estrecho
contacto con enfermería.21 Asimismo, trabaja en un ambiente colectivo de trabajo
20 Las sesiones clínicas son un instrumento que introduce la reflexividad en los equipos de salud,
además de las funciones ya señaladas. En éstas participa el equipo de salud comunitaria en su
conjunto, que incluye a todo el personal del CIAS, y en ellas se presentan casos reales surgidos de la
práctica de los equipos de salud, con una perspectiva integral e interdisciplinaria.
21 Las acciones preventivas dependen de la edad y género. Incluyen somatometría, inmunizaciones,
aplicación de flúor, agudeza visual, administración de suplementos nutricionales y vitamínicos,
9. 9
donde puede discutir y proponer acciones dirigidas al paciente, al grupo familiar o
al nivel comunitario, lo cual involucra a otros servicios y programas que pueden ser
de ISSSTESON o proceder de otras instancias del sector salud o la sociedad civil.
Existen indicadores de atención clínica y prevención que permiten estimar el avance
en rubros relacionados con las patologías dominantes y de mayor impacto, como
son sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, salud
mental, salud integral de la mujer y problemas de la tercera edad. Su actuación se
fortalece con un programa de capacitación continua, con opción a la especialización
en medicina familiar.
Enfermería posee su propio espacio aledaño y apoya a los consultorios
médicos con acciones de medicina preventiva (del tipo Línea de Vida o
PREVENIMSS), educación para la salud y educación nutricional, y también con
ayuda para exploración física. Ofrece además consejería en planificación familiar y
crisis vitales a las familias y puede recetar medicamentos e insumos básicos de primer
nivel in situ (no ameritan receta). Igualmente, lleva control y aplicación de
inmunizaciones y revisión de salud bucal, con la facultad compartida de poder
enviar pacientes a salud bucodental.22 En el nuevo modelo enfermería debe ser
capaz de lograr una coordinación funcional con el resto de los servicios, a través de
una tarea de gestión basada en el derechohabiente y su situación particular;
asimismo, conducir con flexibilidad y oportunidad las actividades preventivas, con
la responsabilidad de organizar además el abasto de insumos para el equipo de
salud familiar. Al igual que el médico, enfermería posee su programa de
capacitación y especialización. Existen además auxiliares de enfermería que apoyan
a los consultorios de primer nivel con acciones ligadas a somatometría y también
algunas acciones preventivas (agudeza visual y auditiva, inmunizaciones).23
El enfoque epidemiológico se fundamenta en el diseño de un sistema de
vigilancia epidemiológica que tiene como base un sistema de información que
integra las estadísticas generadas en la institución. En el modelo el expediente clínico
familiar es un insumo que genera información estratégica, tanto para la población
detección de cáncer mamario, uterino y prostático, detección de hipertensión, obesidad, diabetes,
detección y manejo de factores de riesgo, entre otras.Los grupos diferenciados para acciones
preventivas son: niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres de 20 a 59 años,
hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 59 años Con este esquema se busca otorgar a cada
derechohabiente, de acuerdo a su edad, género y factores de riesgo, un conjunto de acciones de
promoción y protección de la salud, para dar respuesta a la transición demográfica y epidemiológica
y estimular la participación y corresponsabilidad de los derechohabientes en el cuidado de su salud.
22 Si bien existe cierta asignación prioritaria de funciones, la idea es que el equipo en su conjunto
realice labores compartidas e intercambie ciertas responsabilidades, con el objetivo de aumentar el
tiempo de contacto del médico y de enfermería con el paciente, como principal elemento de calidad.
El equipo de salud tiene acceso en forma integral a los expedientes clínicos de los pacientes y sus
familias. La clave para que estos procesos desemboquen en la conformación de equipos de trabajo
con capacidad para la atención y gestión, incluida la investigación con visión epidemiológica, la
centramos en el establecimiento de un programa de capacitación en atención primaria o, mejor aun,
una especialización del equipo de salud en medicina y enfermería de familia.
23 En somatometria se realizara exclusivamente la toma de signos vitales y su registro en expediente
clínico por personal de enfermería (Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso,
talla, temperatura y perímetro abdominal cuando corresponda).
10. 10
adscrita a un CIAS como del conjunto de familias y pacientes que corresponden a
cada equipo de salud.24 En el nuevo modelo el papel del epidemiólogo es crucial
para la planeación y evaluación de acciones en salud, lo cual efectúa en conjunto
con el equipo de salud comunitaria. El interés del análisis epidemiológico estriba en
que permite obtener una imagen de la morbilidad y características
sociodemográficas de la población, identificar tendencias y realizar proyecciones,
estimar necesidades de atención y prevención-promoción, analizar factores y
situaciones de riesgo (familiar y comunitario) y evaluar avance de indicadores en
acciones preventivas y programas estratégicos, como el seguimiento a pacientes
crónico-degenerativos. Igualmente, permite el control adecuado en la identificación
y notificación de enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiológica nacional y
estatal, con especial referencia a la elaboración y difusión de guías clínicas y
protocolos de manejo, encaminados a incrementar la calidad en los procedimientos
clínicos de diagnóstico y terapéutica.25 Atañe asimismo a la coordinación intra y
extra-institucional para el seguimiento y control de casos de interés epidemiológico.
La Coordinación de Epidemiologia de cada CIAS por una parte genera
reportes específicos para los equipos de salud familiar y también reportes mensuales
para el equipo de salud comunitaria de cada CIAS. Para ello conjunta los reportes
de cada equipo familiar y toma nota de los diagnósticos situacionales, para poder
proponer acciones pertinentes en prevención de enfermedades y promoción de la
salud. Estos diagnósticos, integrados por cada unidad o CIAS, apoyan la toma de
decisiones en planeación de actividades e infraestructura y también alimentan a
prevención y promoción a la salud y a los programas de capacitación al personal. El
rol de los Coordinadores Médicos y de Enfermería en este proceso es fundamental,
como lo es en otras etapas y fases de la gestión de calidad.
El MIGS propone la reestructuración de los servicios preventivos en un nuevo
departamento: Prevención y Promoción de la Salud, que actúa en relación estrecha
con los equipos de salud familiar, trabajo social y vigilancia epidemiológica.
Prevención y promoción a la salud encabeza el Equipo de Salud Comunitaria en
cada CIAS, en el cual se integran los equipos de salud familiar, trabajo social, salud
bucodental, nutrición, salud mental, las coordinaciones médicas y de enfermería y
personal administrativo. En este equipo se analiza la información epidemiológica y
de calidad de los servicios de salud en ISSSTESON y se programan y evalúan
acciones comunitarias, las cuales pueden involucrar actividades intramuros del CIAS
(charlas, educación para la salud, videos en salas de espera, grupos de ayuda
mutua), como también en la misma comunidad (visitas a centros de trabajo,
24 El sistema de vigilancia epidemiológica basado en el expediente clínico permite además monitorear
el uso racional de medicamentos, el cumplimiento con la normatividad institucional y el
comportamiento de una serie de indicadores de calidad técnica y organizacional.
25 En ISSSTESON epidemiología funciona como un servicio sanitario de salud pública, al que se
refieren pacientes con riesgo de padecer alguna enfermedad infectocontagiosa. Aquí se atienden, por
ejemplo, pacientes mordidos por un perro, para su control antirrábico; o pacientes con diagnóstico
de tuberculosis o hepatitis, para diagnóstico y aplicación de tratamiento. En el nuevo modelo
epidemiología tiene un rol protagónico en la planeación estratégica y el diagnóstico situacional que
requiere cada CIAS y cada equipo de salud.
11. 11
escuelas, campañas diversas, medios de comunicación social). El nuevo esquema
implica la revisión y actualización de los actuales servicios y programas en
ISSSTESON (Epidemiología, Medicina Preventiva, Clínicas de Medicina Preventiva,
Es Tiempo Cuídate, y Trabajo Social) en un formato de coordinación de esfuerzos
para promover y coordinar acciones tendientes a la disminución de riesgos y daños
de la salud, a través de promoción de la salud y protección específica.26 Es
fundamental que las actividades de este nuevo departamento se relacionen con las
acciones preventivas realizadas en consulta externa de primer nivel, en un primer
término, y, en otro con vigilancia epidemiológica, de donde se obtendrán criterios
para fijar prioridades de acción hacia los derechohabientes, fundamentas en
estrategias continuas y variadas (videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua,
manual del derechohabiente, educación y promoción para la salud).27 Estas acciones
deben estar coordinadas e integradas en un programa coordinado de Medicina
Preventiva y Salud Pública en ISSSTESON, con involucramiento de las áreas en
relación a indicadores de avance, ligados a políticas de estimulo.
El Expediente Clínico Electrónico Familiar es clave para el modelo propuesto.
Se maneja en un formato familiar reformulado, que incorpora un familiograma
como entrada. Permite obtener una visión contextual del paciente y su salud, para
el diagnóstico integral y la planeación de acciones con otros miembros familiares.
Con funciones y variables que permiten ejercer una atención integral, preventiva, de
alertas diagnósticas, y con diversas facilidades para el manejo terapéutico (guías
clínicas, acciones preventivas, cuadro básico, abasto de insumos, posología,
interacciones medicamentosas, etcétera). También focaliza riesgos individuales y
familiares.28 Cada dato capturado sobre el derechohabiente queda grabado en el
expediente clínico y esto debe optimizar en sumo grado los diversos procedimientos
de ISSSTESON. El expediente forma parte de una base de datos que relaciona a su
vez varias bases de datos pertinentes, con ligas a manuales, guías clínicas, órdenes a
y desde laboratorio, imagenología, interconsultas, farmacia, etcétera. Debe permitir
evitar en lo posible la impresión de recetas, interconsultas, etcétera, y servir como
vehículo de información estratégica para apoyar la toma de decisiones en el
consultorio de medicina familiar y otros espacios situacionales. Asimismo, utilizarlo
como vehículo para distintos procesos de planeación, monitoreo, evaluación, y,
muy especialmente vigilancia epidemiológica, donde debe mantener varios
elementos diferenciados pero relacionados entre sí. Ello amerita de un diseño en el
que todos los datos estén capturados en campos específicos y no adjuntos en otros
26 Interesa mencionar que en la actualidad medicina preventiva es un servicio donde básicamente se
aplican inmunizaciones, que incluyen todas las vacunas del esquema básico a niños y adultos, como
tétanos, hepatitis b, influenza estacional e influenza A H1N1.
27 En la actualidad medicina preventiva, epidemiología, las clínicas de medicina preventiva y Es
Tiempo Cuídate, funcionan de manera fragmentada, sin mecanismos de coordinación. Hay
problemas para el seguimiento de pacientes a quienes se realizan detecciones. Las acciones en
promoción a la salud tampoco se encuentran integradas en ISSSTESON.
28 Para ello recoge datos de identificación de la derechohabiencia, sociodemográficos, clínicos,
psicodinámicos y de estructura y riesgo familiar. De manera crucial, permite un acceso diferenciado al
personal según su puesto (vigencia, trabajador social, otros, medicina y enfermería).
12. 12
formatos, como actualmente aparecen. Asimismo, su diseño debe contemplar su
manejo en la red de servicios que utiliza ISSSTESON, documentando especialmente
las referencias y contra-referencias.
El expediente está ligado con distintas bases de datos. En la Plataforma clínica
el expediente contiene enlaces de utilidad, accesibles al hacer el diagnóstico o
prescribir la terapéutica Contiene guías clínicas, manuales de procedimientos,
protocolos. Es el vehículo de información del personal laboral, donde puede
verificarse el acceso a lo documentos enviados y aplicar test de comprensión. La
Plataforma de farmacia permite ver el catálogo de medicamentos y su abasto,
sustituir alguno en caso de carencia. Al momento de prescribir enviar la orden de
surtido a la farmacia para que el paciente tenga en tiempo óptimo sus
medicamentos. La Plataforma de laboratorio emite aviso de análisis solicitados y
programa cita desde el consultorio, otorgando las debidas indicaciones al paciente.
Laboratorio captura los resultados de los análisis en el expediente clínico electrónico
y esto permite al médico hacer gráficas de seguimiento para sus pacientes. El
expediente emite alertas al médico tratante cuando hay resultados anormales. Una
interfase similar ocurre con la Plataforma de imagenología. El expediente forma
parte además de una Plataforma epidemiológica, que debe monitorear el estado de
salud de pacientes, familias y conjuntos poblacionales (equipos de salud), emitir
alertas sanitarias y generar reportes clínicos y epidemiológicos en casos pertinentes.
Los servicios de apoyo se encuentran integrados con los equipos de salud del
primer nivel, quienes en conjunto conforman el personal de cada unidad. La
integración de estos equipos de trabajo en dos niveles (el de salud familiar, a cargo
de la población de derechohabientes de cada equipo de salud, y el equipo de salud
comunitaria, dirigido a la población adscrita al CIAS), permitirá la implementación
de un modelo de gestión basado en mecanismos participativos, ligado a la estrategia
de capacitación.29 La actuación del personal de cada CIAS como equipo implica la
implementación de una serie de apoyos para la atención clínica y la vigilancia
epidemiológica (expediente clínico familiar, guía clínicas, reportes epidemiológicos
por equipo de salud), además del diseño de manuales de organización de los
servicios y procedimientos, y de indicadores de evaluación, desempeño e impacto
de los equipos de salud respecto a la corresponsabilidad de la población asignada.
En Imagenología se trabaja bajo un nuevo modelo en el cual los resultados
son reportados de manera digital, tanto a través del expediente clínico electrónico
como desde un Cd-Rom que se entrega al paciente. En Laboratorio se trabaja bajo
un esquema similar, con citas que son asignadas desde el consultorio médico, donde
29 Es de interés que los equipos de trabajo operen de manera participativa en el diseño de sus
puestos, lo cual implica la oportunidad de elaborar sus respectivos manuales de procedimiento y de
organización para cada unidad o servicio. Se plantea que la metodología de los Núcleos de
Intervención Participativa es un instrumento propicio para fomentar el desarrollo de una nueva
cultura organizacional centrada en el otorgamiento de servicios de alta calidad. Ello implica a su vez
otro modelo de corresponsabilidad entre el instituto y sus trabajadores, pues implica mejorar el nivel
de competencias del personal a través de un programa permanente de capacitación y también de un
sistema de estímulos ligado con los objetivos institucionales de sustentabilidad financiera, enfoque
preventivo y calidad en la atención a los derechohabientes.
13. 13
se entregan al paciente las indicaciones para acudir a sus estudios. El personal de
laboratorio tiene un marco analítico de estudios que realiza en primer nivel y
captura sus resultados en campos asignados directamente en el expediente clínico. El
sistema emite alertas en caso de resultados anormales.30 Por su parte Salud
Bucodental proporciona atención médica estomatológica de primer nivel a las
familias de los derechohabientes, lo cual incluye tratamiento de las afecciones más
comunes y especialmente un seguimiento a su salud bucodental, en el cual
colaboran los equipos de salud familiar.31 Inhaloterapia proporciona servicio de
espirometrías y otras pruebas de función pulmonar, además de brindar servicio de
nebulización, flujometría y tratamientos de largo plaza para asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Existe además un área de Atención Intermedia donde
se realizan curaciones, se estabilizan pacientes que se ponen en observación para
posible traslado, se aplican determinados procedimientos diagnósticos o
terapéuticos. Por su parte Salud Mental juega un papel muy importante en el apoyo
psicoterapéutico de tipo individual y familiar a los derechohabientes, con capacidad
para el manejo de grupos terapéuticos y de ayuda mutua, por lo cual constituye una
referencia muy necesaria para la integralidad del modelo. Nutrición ofrece
consejería y evaluación nutricional y alimentaria, con atribución de dar seguimiento
a pacientes con problemas alimentarios o de mal nutrición como de participar
también en acciones comunitarias.
En Farmacia, el nuevo modelo contempla coordinar la organización y
funcionamiento en la dispensación de medicamentos, con el establecimiento de un
sistema sostenido de oferta de medicamentos con stock suficiente de medicinas de
alta calidad. El nuevo modelo de surtimiento de medicamentos fortalece los
procesos de logística en las farmacias del Instituto, con el fin de hacer más eficiente
la utilización y aprovechamiento de los recursos humanos y materiales. Implica
implementar acciones de mejora al sistema de farmacia y vincular la emisión de
recetas por consultorio al pre-surtimiento de medicamento. Brindar un servicio más
rápido al derechohabiente, sustentado en el hecho de que el médico al asignar la
prescripción de medicamentos, el sistema emite una orden para que inicie su surtido
en farmacia, con un cálculo de aproximadamente 15 minutos para su posterior
30 La organización del laboratorio en cada CIAS se integra por seis unidades analíticas básicas:
hematología, examen de orinas y parasitología, química clínica y perfiles hormonales, pre-analítico y
química seca, examen general de orinas y bacteriología. Se propone que el reporte de resultados de
estudios de laboratorio considerados de rutina estén disponibles en el sistema electrónico 24 horas
después de la toma de muestra, lo especiales en un período no mayor de 72 horas, con excepciones.
31 En el modelo la proporción es de un odontólogo por cada dos médicos en consulta externa. Sus
servicios curativos incluyen limpiezas dentales, obturaciones semipermanentes, obturaciones con
amalgama, obturaciones con resina, extracciones dentales y radiografías, mientras que en aspectos
preventivos realiza actividades como charlas educativas y campañas de diagnóstico dental, uso de
flúor y de cepillo dental. Es conveniente que ISSSTESON desarrolle convenios para la prestación de
servicios odontológicos no cubiertos, como endodoncias, ortodoncias, etcétera, como también que
los formatos (historia clínica dental, hoja diaria de estomatología, interconsultas para endodoncia) se
manejen dentro del expediente clínico de cada paciente.
14. 14
surtido en ventanilla. De la misma manera, el sistema informático permite llevar
control de inventarios para localizar faltantes en el abasto con antelación, al igual
que llevar el control de subrogaciones en farmacias afiliadas.
En este rubro, el papel de Trabajo Social aparece como otro elemento
crucial, en tanto cubre aspectos fundamentales para la actuación de los equipos de
salud familiar, como son las visitas domiciliarias, el llenado y consulta de datos
socioeconómicos en el expediente clínico familiar, la participación en sesiones del
equipo de salud y en las sesiones clínicas, la orientación y gestión de apoyos para los
derechohabientes, etcétera. El acompañamiento al paciente en gestiones necesarias
es otra de las actividades sustantivas del trabajador social que ya se realizan, como
es el caso de asesoría e problemas con viáticos, constancias, orientación para
estudios especiales y subrogaciones, apoyo a adultos mayores en trámites y uso de
servicios; como lo es también la realización de estudios de caso, pero con un
enfoque que no es ya solamente socioeconómico sino de dinámica familiar y redes
sociales, cuya utilidad resulta ser de trascendencia clínica. La participación con los
equipos de salud en la búsqueda de estrategias de acción, así como la intervención y
seguimiento de casos con dificultades en la adherencia terapéutica, son otros
elementos de confluencia.
El área de Recursos Humanos tiene como objetivo reformular el catálogo de
puestos necesarios para cada CIAS, lo cual implica la contratación e inducción al
puesto de nuevos recursos humanos para la operación del nuevo modelo. Ello
incluye enfermería, trabajo social, prevención y promoción a la salud, nutrición,
salud mental, etcétera. En el MIGS recursos humanos es un área clave para lograr la
promoción y desarrollo de los recursos humanos, en especial en lo referente a
equipos de trabajo, y para mantener un adecuado clima laboral que permita el
óptimo desempeño de las actividades institucionales. Asimismo, es una instancia
importante para incrementar los beneficios al personal, al difundir y apoyar el
programa de prestaciones y servicios e integrar el calendario vacacional. Y vigilar el
correcto pago de salarios al personal contratado y el programa de estímulos, con el
establecimiento de mecanismos y registros de la historia laboral del personal y la
integración de la Comisión Mixta de Escalafón.
Recepción es un área que contiene las funciones de central telefónica para
citas (Call Center), archivo clínico, asignación y citas médicas y Vigencia y Afiliación.
Cumple una labor que es importante para asegurar un servicio de calidad al
derechohabiente pues constituye la puerta de entrada para un paciente que acude
por primera vez a un CIAS.32 En el nuevo modelo ambas funciones están integradas
en un mismo departamento con personal polivalente, que asigna citas médicas por
primera vez tanto de manera personal y espontánea como por vía telefónica, tanto
para consulta externa como para médicos especialistas. También se encarga de
32 La “recepción” del derechohabiente constituye un elemento importante pues no solamente
introduce al paciente en un ambiente que le da mensajes y otorga confianza, sino que además
condiciona su sentido de corresponsabilidad con un uso adecuado de los servicios. Este factor implica
la claridad en la orientación de los mensajes escritos, los usos del espacio, sus cortesías, la calidad de
los mensajes que recibe y su congruencia, pero, de manera fundamental, refiere a la actitud de su
personal.
15. 15
actualizar datos de referencia en el expediente clínico electrónico y de custodiar
notas impresas de los mismos expedientes, de Informar al derechohabiente la
disponibilidad de médicos para consulta.
Otro eje importante del modelo es el establecimiento de un Sistema de
Gestión Informática que debe posibilitar la interacción entre las distintas unidades
que componen ISSSTESON y contar con sistema automatizado de información en
salud que posibilite programar, presupuestar y evaluar las acciones en salud. La
utilización local en cada CIAS es la clave del nuevo sistema, que deja de ser
meramente intermediario de datos que envía a una central remota. Sus
características incluyen la creación de una base de datos con secciones múltiples y
campos compartidos, que abarcan a diferentes subsistemas, mediante respectivas
Tablas de Gestión, que son plataformas que integran aplicaciones y sistemas
compartidos con otros subsistemas de manera selectiva. La idea es que un dato
capturado una vez sea actualizado de manera automáticamente en todo el sistema,
y que esta integración se traduzca en una simplificación administrativa y en mayor
control de acciones, con análisis oportuno de datos para la planeación estratégica.33
Se concibe que el Sistema de Gestión Informática es un eje clave para el modelo y
conlleva el desarrollo y la implementación de varias herramientas que buscan hacer
más eficiente la entrega de servicios y otros procesos relacionados con el
funcionamiento institucional, como son el Programa de pre-surtido de
medicamentos, el Sistema Incapacidades Médicas (que permite su consulta en
internet), el Sistema de Control de Vales Subrogados y el de Licitaciones.34
Un modelo integral de gestión debe incluir aspectos como el mejoramiento
de la accesibilidad y equidad en los servicios, lo cual conlleva revisar la cartera de
servicios para buscar condiciones de equidad. Actualmente se opera con un esquema
que diferencia los derechos a procedimientos médicos (como prótesis y
angioplastías) según el organismo afiliado del paciente, lo cual depende de
negociaciones. ISSSTESON debe garantizar la integralidad de la atención con un
derecho no diferenciado de sus derechohabientes a procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y quirúrgicos. En este sentido, se deben integrar procedimientos que
aseguren la operatividad y transparencia en su gestión, especialmente en la
33 Los principales componentes son el subsistema clínico, con el expediente electrónico familiar y la
base documental de apoyo a la atención; el subsistema de salud ocupacional, con su Sistema Integral
de Incapacidades Médicas, y, el subsistema Epidemiológico, que conlleva la emisión de reportes
sobre el estado de salud y el grado de avance en acciones preventivas, entre otras competencias.
Otros subsistemas, que son de apoyo al subsistema clínico son Farmacia, Laboratorio, Imagenología,
Banco de Sangre y Trabajo Social, los cuales complementan la parte de servicios de salud. Los
sistemas de apoyo incluyen los subsistemas de Enseñanza y distintos subsistemas administrativos.
34 La base de datos única actualiza el estado de los registros de manera inmediata, desde la solicitud
de compra, el compromiso presupuestal, el ingreso de los activos o los inventarios, el
reconocimiento de la factura y la programación y ejecución del pagos fondo, por centro de costo,
por programa, etcétera, y da visibilidad total sobre la aplicación de los recursos y el avance de las
oportunidades. Permite contar con la información en tiempo real del medicamento surtido en las
farmacias subrogadoras, referente a los vales subrogados emitidos por las Farmacias del Instituto, con
el propósito de gestionar el medicamento lo antes posible para reducir la subrogación.
16. 16
autorización de subrogaciones. 35 A la vez, se requiere de un sistema más amplio de
rendición de cuentas por parte de la administración central de ISSSTESON, lo cual
equivale al diseño de un sistema informático donde se disponga el ejercicio del
gasto y la asignación de subrogaciones. En congruencia con las tendencias actuales
en administración de servicios de salud se requiere asegurar la descentralización y
autonomía a los CIAS en el manejo del presupuesto. De la misma forma, se debe
incrementar la eficacia y eficiencia de sus instrumentos financieros, incluyendo los
sistemas de abasto, lo cual implica el diseño de modelos de gestión desconcentrada
para las unidades que componen el sistema.36 En el caso de ISSSTESON esto
comprende una amplia red de proveedores y de prestadores de servicios
subrogados, que ameritan ser integrados en la plataforma clínica informática, como
también mejorar los mecanismos de pago y su control, mediante procedimientos
administrativos eficientes. Interesa incrementar la capacidad de resolución de cada
nivel y modalidad de atención (padres arancelados, SIP, subrogados), mediante
diversas estrategias que deben ser diseñadas en rubros informáticos y de
reorganización de actividades.
Asimismo, solucionar los problemas en carencias de infraestructura, equipo e
insumos en las unidades de atención mediante la instauración de un Sistema
Electrónico de Información sobre Infraestructura y Equipamiento. 37 Todos estos
elementos comparten el interés de no realizarse de manera idiosincrática sino de
contar con elementos estandarizados que aseguren la calidad desde una triple
perspectiva: técnica, organizacional y en satisfacción del usuario. Ello requiere pasar
de una cultura organizacional de tipo normativo, que es la que prevalece en
empresas y organismos, para centrarse en un enfoque de tipo sanitario, que
reconozca la necesidad del trabajo en equipo y el alto grado de autonomía que
tienen los profesionales de la salud. Esto significa que en estas instituciones se
requiere de la colaboración activa del personal, de su creatividad e involucramiento
personal, de su empatía y compromiso racional con los objetivos de la institución y
35 Una Comisión de Enlace o Consejo de Participación del Derechohabiente, donde participen
representantes de organismos afiliados y sus sindicatos sería una forma útil y participativa de
autorizar el pago de prestaciones médicas no cubiertas en casos de debate. En este proceso,
Auditorias Médicas requiere establecer controles que permitan un manejo más adecuado de los
recursos, con apego a criterios de racionalidad, austeridad y disciplina presupuestal, así como el
cumplimiento con las políticas y lineamientos internos del Instituto, mediante revisiones periódicas y
programadas en las cuales se establezcan las observaciones y recomendaciones a las distintas áreas
que conforman la Subdirección de Servicios Médicos, Coordinaciones Médicas del Estado y los
Prestadores de Servicios Subrogados.
36 En particular interesa que ISSSTESON logre recaudar de manera directa las cuotas de los
contribuyentes, pues hasta ahora estas llegan a Hacienda y de allí se transfieren como financiamiento
al Instituto, con considerables retrasos y consiguiente afectación a las actividades del instituto.
37 El subsistema de recursos materiales lleva un inventario permanente sobre el estado de la
infraestructura y equipo de cada unidad Cada subsistema puede enviar alertas a recursos materiales
sobre necesidades detectadas. integra en un solo proceso las distintas actividades encaminadas al
control presupuestal y de compra, módulos de contabilidad y presupuesto, cuentas por pagar,
cuentas por cobrar, activos y control patrimonial, tesorería, compras, inventarios. Puesto que la base
de datos es única y no tiene información duplicada, todos los módulos acceden a la misma
información.
17. 17
el bienestar de los derechohabientes, lo cual equivale a cultivar un espíritu de
servicio y de atención de calidad.
El principal requerimiento del modelo se basa en un cambio cultural, tanto
en el personal ISSSTESON como en los derechohabientes. Alude a desarrollar
valores humanitarios, de espíritu de servicio, de integralidad en la atención,
prevención, alta resolución, calidad en los procesos, sensibilidad, y también
participación de la población y corresponsabilidad. Ello requiere de un Programa
de Capacitación Participativa que abarque a todo el personal del instituto, con
opciones diferenciadas (curso de inducción, educación continua, diplomado, cursos
de especialización). El programa de capacitación y actualización debe impulsar
competencias técnicas, organizacionales y de sensibilización, que fomenten y
privilegien el trato digno y el trabajo en equipo, pero, sobre todo, desarrollar
habilidades interactivas y reflexivas sobre el trabajo y sus procesos, la forma en que
están organizados, la manera en que se gestionan los servicios y el modo en que se
toman las decisiones. La recuperación de experiencias colectivas de los trabajadores
en los servicios de salud aparece como un eje importante en el nuevo modelo. Para
los equipos de salud familiar la capacitación suficiente en prevención, manejo y
control de los principales problemas de salud aparece como una necesidad
permanente, como también el incluir en esta capacitación las perspectivas
psicodinámicas y socioculturales que caracterizan al enfoque familiar. Un elemento
importante es la presentación de casos clínicos familiares con enfoque
epidemiológico y sociocultural, en sesiones periódicas donde se integran los equipos
de salud familiar y comunitaria de un CIAS, para analizar trayectorias de
enfermedad con una descripción del contexto familiar y social, con el fin de
identificar daños evitables y también áreas de oportunidad en la entrega de los
servicios por parte de ISSSTESON.
El Modelo Integral de Gestión conlleva la creación de canales de
comunicación entre las distintas áreas que componen ISSSTESON, además de los
mecanismos de contacto con los derechohabientes que se han descrito previamente.
La coordinación debe basarse en la funcionalidad, complementariedad y eficiencia, a
fin de operacionalizar una adecuada y oportuna atención a los derechohabientes,
integrando la información que cada área produce en los respectivos expedientes
clínicos electrónicos. La comunicación basada en un principio diferenciado de
horizontalidad permite al personal de la institución recibir, compartir y emitir
información. La deliberación se convierte así en una vía de gestión que fomenta
conversaciones de alta calidad, mediante la transparencia (rendición de cuentas) en
doble sentido: de los directivos a los trabajadores y en sentido inverso. En buena
medida, el desarrollo de estas habilidades debe propiciarse a partir de un proceso de
capacitación participativa, en el cual puedan revisarse los procesos de trabajo, las
normas y procedimientos, a la vez que identificar áreas de oportunidad y desarrollo
para los servicios y la institución.38
38La creación de sistemas para capacitación participativa puede aprovechar el formato Moodle que
permite la interacción en tiempo real y figurado, como una estrategia de apoyo; sin embargo, es
imprescindible un programa presencial inicial de capacitación en la operación del nuevo modelo,
18. 18
Otro aspecto crucial es la gestión de la calidad, con sus vertientes técnicas,
organizacionales y de satisfacción del usuario. En el MIGS se propone desarrollar un
mecanismo participativo que se encargue de cubrir no solamente la evaluación y el
mejoramiento de la calidad de la atención, sino que esta herramienta funcione
como un núcleo de participación, donde puedan planificarse y monitorearse las
acciones de un CIAS. Este Comité de Gestión de Calidad en forma ideal sesiona una
vez por mes y es convocado por el Director de la unidad. En él participan el
epidemiólogo, los dos coordinadores médicos (matutino y vespertino), los equipos
de salud, trabajo social, prevención y promoción a la salud, salud mental, nutrición,
y una selección del resto del personal. En el Comité de Gestión se revisa el perfil
epidemiológico, sus avances y tendencias, y también los indicadores de calidad de la
atención, además de revisar los problemas organizacionales que también forman
parte del concepto de calidad.39 El Comité funciona como órgano del equipo de
salud comunitaria, pues aquí se elaboran criterios y se establecen prioridades para el
diseño de las tareas comunitarias del CIAS, como también se toman decisiones y
acuerdos colegiados. La gestión de calidad requiere además del monitoreo de los
aspectos técnicos y está a cargo de los coordinadores médicos de cada CIAS,
mediante la aplicación de listas de cotejo a los expedientes clínicos familiares. Un
aspecto importante en las tareas de este Comité es el de lograr la certificación
sanitaria de las unidades médicas en ISSSTESON.
Los aspectos de satisfacción del usuario tienen al menos dos insumos
relevantes para la gestión: el buzón de quejas, con sus distintas fuentes, y, distintos
tipos de encuestas a los derechohabientes, algunas de las cuales son aplicadas de
forma regular por instancias gubernamentales. Uno de ellos es la sistematización de
un banco de quejas y sugerencias recibidas, cuyos resultados deben estar accesibles
para el personal ISSSTESON.40 Un formato que permite la participación de los
derechohabientes en la evaluación de la calidad estriba en la conformación de una
figura similar al aval ciudadano (Consejo de participación de los derechohabientes) ,
conformada por enlaces, quienes son representantes de los organismos afiliados a
ISSSTESON con mayor número. Los enlaces, que deben existir para cada organismo,
son personas que actúan como puentes de comunicación entre los derechohabientes
y el Instituto (como ya sucede en el caso del SNTE) y que pudieran participar
además de esta tarea, en la conformación de un grupo o comité donde no
solamente puedan informarse de avances y propuestas, sino también utilizarse como
como también que eventualmente la capacitación desemboque en formatos profesionalizados como
son las especialidades médicas y de enfermería o los posgrados.
39 Interesa introducir en este concepto elementos como el tiempo de espera para la entrega de los
servicios, la disminución de oportunidades perdidas, la medición de avances con respecto a
indicadores y metas, la capacitación y actualización del personal, la oportunidad de la atención, el
trato digno y la disminución de los costos de atención.
40 La Coordinación de Atención al Derechohabiente es el área encargada en el Instituto de gestionar
las quejas de los derechohabientes. Aunque ya existe un registro sistemático de los comentarios que
son recibidos vía los buzones de quejas que hay en todas las unidades médicas y administrativas de
ISSSTESON, como llamadas telefónicas o la página web, el sistema adolece de una integración y ello
redunda en un uso poco efectivo más allá
de la respuesta al derechohabiente.
19. 19
herramienta para la negociación y deliberación. Esta figura funciona como
mecanismo de participación ciudadana y de rendición de cuentas.
La corresponsabilidad es un principio orientador del Modelo. Implica que el
derechohabiente de ISSSTESON desarrolle una relación de corresponsabilidad en el
mantenimiento de su salud y en el óptimo funcionamiento del instituto. Se traduce
el desarrollo de una nueva cartera de servicios de orientación preventiva y de
atención primaria, cuya utilización puede fomentarse a través de distintos
mecanismos, entre los cuales sobresale la actuación de los equipos de salud familiar
y de promoción a la salud. La parte corresponsable del derechohabiente estriba en
vigilar y solicitar la realización de acciones preventivas según la Cartilla Nacional de
Salud, como también asumir el cuidado de su salud como una responsabilidad
compartida que amerita del autocuidado y el seguimiento a las indicaciones del
equipo de salud. Estos aspectos estarán claramente indicados en el Manual del
Derechohabiente ISSSTESON, que contendrá consejos para el autocuidado, además
de dar a conocer los servicios y requisitos para la utilización de servicios en
ISSSTESON. El principio de corresponsabilidad por parte del paciente se incorpora
asimismo como partícipe en el monitoreo de la calidad de la atención, a través del
buzón de quejas y de su participación en encuestas periódicas, cuyo resultado y
evaluación deberá ser objeto de rendición de cuentas.
El modelo de rendición de cuentas que se propone establece un esquema en
el cual existe explicitación de acciones realizadas por parte de trabajadores y
directivos, como también las procedentes de los derechohabientes, ya señaladas. El
sentido de la rendición de cuentas estriba en que por una parte ofrece información
estratégica para la mejora de los servicios, y por la otra, porque favorece un
desempeño institucional basado en la racionalidad, el apego a la normatividad y la
transparencia administrativa. En el caso del personal administrativo y de salud, el
monitoreo de sus acciones responde al mismo principio y debe ser vinculado a un
programa de estímulos al personal en base a su productividad y su contribución a
los objetivos institucionales. El sistema informático debe diseñarse para producir
distintos formatos de rendición de cuentas con diferentes usuarios y salidas.
De forma estratégica se propone que la puesta en operación del CIAS Sur en
actual proceso de construcción sirva para implementar escalonadamente los
distintos componentes del modelo y refinar sus herramientas instrumentales, en
forma conjunta con un programa de capacitación participativa, que logre la
participación de los trabajadores en el diseño organizacional, incluyendo la revisión
de instrumentos y procedimientos. La importancia de introducir de manera
paulatina los componentes se relaciona con el proceso de capacitación y también de
participación, como puede verse en la Figura siguiente.
20. 20
Curso Atención Integral a la Salud con enfoque
familiar y preventivo
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Introducción Organizacio El Modelo Epidemiolo Prevención El contexto Promoción Atención Calidad
al Modelo nes de Salud gía y Salud en el ciclo sociocultura y Educación integral de la
Integral de sanitarias y Familiar Pública en familiar l de la salud para la clínica atención
Atención a primer nivel el primer Salud y
la Salud de atención nivel servicios
ISSSTESON de salud
Objetivos generales de cada curso
Capacitar al Brindar Ofrecer Propiciar la Obtener Introducir en Aprender Revisar el Ofrecer
personal en la elementos elementos adopción del bases el personal conceptos manejo elementos
conceptualiza para de enfoque de teóricas y elementos de sobre cambio de las conceptua
ción y problematizar comprensió salud pública habilidades sensibilización conductual y principale les y
operación del el proceso de n sobre el en el primer prácticas en sobre el estrategias de s causas herramien
nuevo modelo atención y la nivel nivel, con la materia de impacto de los promoción a de tas sobre
de atención organización familiar de incorporació prevención, factores la salud en el morbilida calidad de
de servicios atención, n de con especial socioculturale primer nivel d y la
con métodos de énfasis en s en salud de atención mortalida atención a
contenidos vigilancia Línea de Vida d en la salud y
sociologicos epidemiologi grupos de su
, ca edad y evaluación
psicologicos sexo.
y
antropologi
cos
Capacidades a desarrollar
Discusión y Aplicar Desarrollar Conocer el Conocer la Sensibilizar al Adquirir Revisar Conocer
reflexión principios de el enfoque enfoque de utilidad del personal en el habilidades guías los
sobre práctica gestión a la familiar en salud pública enfoque enfoque de para clínicas y enfoques
institucional planificación la práctica y Línea de Vida los identificar actualizarl de calidad
y evaluación clínica epidemiologí determinante acciones en la as para el en salud y
de acciones a, sus s comunidad propio sus
objetivos y socioculturale ejercicio vertientes
métodos, s de la salud
principales
medidas y
diseños de
investigación
.
Conocer la red Conocer las Obtener Elaborar Revisar la Desarrollar Obtener Realizar Revisar los
de servicios y bases elementos perfil aplicación del habilidades destrezas un repaso indicadore
procedimiento conceptuales básicos de epidemiológi enfoque en para mejorar didácticas y conceptua s de
s en servicios gestión co de la cada grupo la relación conceptuales l de calidad del
de salud y clínica y población a etáreo entre el para aplicar actualizaci CIAS
seguridad social en el su cargo personal y los en educación ón sobre (estadístic
social trabajo con derechohabie a la salud principale as)
familias ntes s causas,
con sus
dimension
es
biológica,
social y
cultural.
21. 21
Introducción Organizacio El Modelo Epidemiolo Prevención El contexto Promoción Atención Calidad
al Modelo nes de Salud gía y Salud en el ciclo sociocultura y Educación integral de la
Integral de sanitarias y Familiar Pública en familiar l de la salud para la clínica atención
Atención a primer nivel el primer Salud y
la Salud de atención nivel servicios
ISSSTESON de salud
Revisión y Manejar Conocer Analizar y Evaluar el uso Analizar Manejar Diseñar Diseñar
diseño habilidades principios graficar de Línea de indicadores de bases sobre indicador
indicadore
normativo y interpersonal básicos de datos Vida y su satisfacción cambio es de s de
técnico es para el psicoterapi estadísticos seguimiento, en el usuario conductual manejo monitoreo
trabajo en a familiar de la a traves de (encuestas, para un de las de la
equipo población a revisar buzón de manejo principale
calidad
su cargo experiencias quejas) adecuado y s causas
técnica en
correcta de consulta
referencia consulta
de primer
nivel
Conformación Diseñar las Sensibilizars Identificar Evaluar Diseñar Aprender a Presentar Elaborar
de equipos de funciones y e a través factores de avance en instrumentos diseñar casos estrategia
trabajo estrategias de la riesgo acciones para estimar estrategias de clínicos de s de
del equipo de revisión de individual y preventivas el grado de promoción y la propia mejora de
salud casos familiar por equipos satisfacción y educación práctica la calidad
comunitaria clínicos de salud del la para la salud para en sus 3
familiares CIAS comunicación en la análisis vertientes
sobre las con los comunidad grupal
ventajas del usuarios
enfoque
familiar.
Productos en cada curso
Revision y Lineamientos Historia Diagnósticos Fluxogramas Diseño de Revisión de Guías Plan de
discusión de para políticas clínica poblacionale de formato para propuestas clínicas Gestión de
Manual de de estímulos familiar. s por cada seguimiento encuestas a elaboradas ISSSTESO calidad
Organización y al personal Formato de equipo de en Línea de los por el equipo N
de factores de salud Vida derechohabie de salud
procedimiento riesgo familiar ntes comunitaria
s familiar
Revisión y Indicadores Familiogra Perfil Diseño inicial Sistematizació Diseño final Diseño de Plan de
diseño de de ma epidemiológi del Manual n del buzón del Manual programa certificaci
expediente productividad co de la del de quejas del de ón del
clínico población Derechohabie Derechohabie monitore CIAS
electrónico del CIAS nte nte o de la
calidad
técnica
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