SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 21
Descargar para leer sin conexión
                             1 
         




      LA PROPUESTA DE UN MODELO
    INTEGRAL DE GESTION EN SALUD EN
               ISSSTESON1
                                                                               Jesús Armando Haro
Introducción

El Modelo Integral de Gestión en Salud (MIGS) es una propuesta de reorganización
que introduce cambios pertinentes para mejorar el modelo de atención a la salud en
ISSSTESON (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado de Sonora) e incrementar su eficiencia organizacional, mediante la
transformación de su modelo de gestión.2 En el caso del nuevo modelo de atención
se centra en otorgar al derechohabiente un abordaje clínico con enfoque familiar y
preventivo, de alta resolución técnica y calidad humana, fundamentado en atención
primaria a la salud y por lo tanto en el primer nivel de atención; con la actuación
de un equipo de salud estructurado en dos niveles: familiar y comunitario.3 En
cuanto al modelo de gestión, el principal elemento es lograr el compromiso
profesional de los trabajadores y su implicación en la apertura de nuevos procesos,
para lo cual se propone disponer espacios que propicien la motivación del personal
administrativo y de salud, mediante la conformación de equipos de trabajo y un
programa de capacitación permanente de carácter participativo, con incidencia en la
evaluación y el diseño de los servicios. Para alcanzar estos objetivos se contempla la
implementación de una serie de propuestas encaminadas a asegurar la
sustentabilidad institucional y el desarrollo organizacional. Incluye componentes
que atañen a los recursos humanos y sus actividades, y la implementación de
                                                                    
1
   Documento para ser discutido en el Seminario del Centro de Estudios de Salud y Sociedad, El
Colegio de Sonora, 8 de mayo de 2012.
2 Gestión es un concepto más amplio que el de administración de los servicios y alude al ejercicio de

tareas directivas y también del personal de salud, para operativizar objetivos, planificar y evaluar
acciones. Implica una necesaria interrelación entre las partes que componen una organización, en
alineación con su misión y visión institucionales.
3 En concordancia con la misión de ISSSTESON de “Proporcionar servicios de salud y prestaciones de

seguridad social a nuestros derechohabientes con apego en lo establecido en la ley 38 reformada,
con un sentido solidario y humanista, y en las mejores condiciones de calidad, oportunidad y
seguridad.”
2 
         

diversas herramientas técnicas de apoyo, especialmente informáticas, dirigidas hacia
la racionalidad en el uso de recursos y la simplificación administrativa. La propuesta
se dirige asimismo a incrementar la comunicación y su calidad, tanto respecto a
mejorar la coordinación entre las distintas unidades que componen ISSSTESON,
como a introducir mecanismos de diálogo con los derechohabientes.
        La propuesta es producto de la colaboración entre El Colegio de Sonora y
personal directivo y administrativo de ISSSTESON. Desde septiembre de 2011 se
firmó un convenio para realizar esta propuesta (Proyecto MIGS), cuyo objetivo ha
sido apoyar la transición desde el modelo actual hacia un nuevo formato que
ofrezca mejores resultados en salud a los derechohabientes y resuelva una serie de
problemas detectados en materia de gestión y atención. En la elaboración de este
documento se han vertido elementos surgidos del análisis de datos y hallazgos
procedentes de diversas estrategias de investigación realizadas por el equipo del
proyecto MIGS, además del análisis documental y de datos previos; y
especialmente, de la incorporación de propuestas elaboradas por distintas áreas y
unidades de ISSSTESON en el marco de planeación de los subproyectos para la
nueva unidad de atención a la salud en el sur de la ciudad de Hermosillo (la
“Policlínica”), cuya inauguración está prevista en el primer semestre de 2012.4

El Modelo Integral de Gestión en Salud

El propósito del nuevo modelo consiste no solamente en satisfacer las demandas
sentidas de atención sino que aspira a elevar el estado de salud de los
derechohabientes y con ello prevenir condiciones o secuelas de enfermedad a
mediano y largo plazo. Esto se propone alcanzar mediante un enfoque basado en la
atención integral al derechohabiente y sus beneficiarios por parte de un equipo de
salud familiar, compuesto por dos profesionistas médicos y uno de enfermería,
quienes trabajan en conjunto con una población asignada de derechohabientes, en
una plataforma coordinada de servicios: los Centros Integrales de Atención a la
Salud (CIAS). Estos centros están fundamentados en el primer nivel de atención y
disponen en la misma unidad de servicios especializados de apoyo para fines
diagnósticos y terapéuticos básicos, con mecanismos de referencia y contra-
referencia hacia la consulta de especialidades, urgencias y los servicios diagnósticos
de mayor complejidad y de hospitalización en el Centro Médico Dr. Ignacio
Chávez. En forma coordinada forman parte de una red integrada de servicios de
ISSSTESON en el estado, ligada a través de mecanismos informáticos y normativos,
con unidades de atención que comparten criterios técnicos y de calidad de atención.
       La propuesta MIGS atañe a re-estructurar la forma de organización y
funcionamiento del Instituto, especialmente en lo referido a la manera de prestar
                                                                    
4 La metodología del proyecto ha incluido la realización de una Encuesta a DH (802 casos),
entrevistas a personal ISSSTESON (80) y de otros organismos de salud (ISSSEMyM, IMSS, CIESS),
entrevistas grupales (5), aplicación de una lista de cotejo a expedientes clínicos (45 casos), además de
análisis documental y hemerográfico y el recurso de la etnografía, consistente en visitas para realizar
observaciones en unidades médicas y administrativas. Paralelamente, el equipo MIGS ha participado
en reuniones y capacitaciones con personal ISSSTESON.
                            3 
         

servicios de salud en el primer nivel, para transitar desde el abordaje individual
vigente a un enfoque familiar y comunitario, con una perspectiva de integralidad
que reclama un abordaje interdisciplinario y su necesaria coordinación.5 El modelo
actual en ISSSTESON está orientado a satisfacer reactivamente la demanda de los
derechohabientes y enfoca en buena medida recursos y esfuerzos al tercer nivel, con
subutilización de servicios preventivos, los cuales adolecen de coordinación e
integración.6 En primer nivel el médico otorga la consulta sin asistente y suele
atender solamente la causa que motiva la demanda, con un enfoque terapéutico
que es generalmente curativo o paliativo. El esfuerzo médico, casi siempre aislado,
se dirige a “sacar la consulta” en el menor tiempo posible y en satisfacer las
demandas del paciente en materia de dotación de medicamentos, interconsultas,
solicitudes de auxiliares diagnósticos e incapacidades médicas.7 No se llevan
programas prioritarios y se ignora el comportamiento epidemiológico, tampoco se
registra información relevante en el expediente electrónico, el cual permite
solamente un abordaje individual. Prácticamente no se realizan historias clínicas y
no suelen registrarse variables cruciales, como la somatometría, la estructura o ciclo
de vida familiar, el proceso de trabajo, el dato de sí el diagnóstico es de primera vez
o subsecuente, las recomendaciones no farmacológicas, etcétera.8 La exploración
física es poco común y existen problemas de infraestructura en los consultorios.9
                                                                    
5  Las razones para ello obedecen a varios motivos, que siguen las tendencias internacionales en
materia de prestación de servicios de salud. Los cambios hacia un modelo de orientación preventiva
e integral proceden especialmente del incremento de enfermedades crónico-degenerativas y con ello
del incremento de los costos de atención a un nivel que amenaza la sustentabilidad financiera de los
sistemas de salud y seguridad social.
6 Esta situación se refleja en la baja proporción del gasto destinado en prevención en ISSSTESON, en

contraste con el presupuesto que se ejerce en medicina curativa.
7 La emisión y control de las incapacidades medicas en el Instituto representan un serio problema

financiero. No se sistematiza adecuadamente la información sobre incapacidades, enfermedades
ocupacionales y tramites de pensiones.
8 En la revisión de expedientes clínicos (realizada en consultas con     diagnóstico de enfermedades
diarréicas (EDAs), infecciones respiratorias agudas (IRA), Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión
Arterial (HTA) y Control Prenatal, el porcentaje de cumplimiento de criterios (según NOM del
expediente clínico) fue de 35% (índice de 0.70/2), lo cual nos habla de baja calidad técnica en el
llenado del expediente. Según criterios del Consejo de Salubridad General para evaluar la calidad
técnica de la atención se encontró un desempeño muy heterogéneo: 100% en Control Prenatal,
55.6% en HTA, 40% en Diabetes, 33.3% en IRAs y 16.7% en EDAs. Se documentó asimismo un alto
dispendio de medicamentos así como un uso inadecuado o no justificado en su prescripción.
Condiciones frecuentes fueron el uso de antibióticos y corticoesteroides. De la misma forma fue
elevado el número, así como la no siempre adecuación, en el envío de solicitudes a laboratorio e
imagenología, tanto en un sentido de solicitar más de lo indicado o, en su contrario, de omitir su
solicitud en casos donde era necesario. También se mostraron casos en que no se detectaron
condiciones patológicas evidenciadas en esos exámenes.
9 Cabe señalar que los hallazgos de investigación por encuesta evidenciaron buenos índices de

satisfacción general en los usuarios, aun cuando hubo numerosos puntos críticos que se exploraron
posteriormente con mayor profundidad en entrevistas grupales, donde se señaló que
comparativamente los servicios médicos en ISSSTESON son mejores que en el resto de servicios
públicos. En buena medida, los usuarios valoran los tiempos de espera en consulta pero se quejan de
los tiempos de espera en farmacia. También del escaso tiempo de contacto en consulta externa, con
referencias críticas relativas a lo poco que se realiza exploración física e interrogatorio. Destacó
4 
         

Otro inconveniente del actual modelo lo constituye su escasa longitudinalidad o
seguimiento al proceso de atención, pues existe poca coordinación entre los
diferentes médicos que ven a un paciente.10
        Evidentemente la propuesta del MIGS aunque atañe primordialmente a los
servicios del primer nivel de atención apunta hacia la reorganización de todas las
áreas de apoyo, tanto del área clínica como administrativa, en el sentido de
incrementar la coordinación e interacción entre las áreas, por un lado, y de
simplificar los procedimientos implicados en la atención al derechohabiente. Ello
forma parte de una gestión de calidad técnica, organizacional y de satisfacción del
usuario, con la particularidad de que aquí interesa implementar una perspectiva
epidemiológica y de salud pública y no solamente de eficiencia o eficacia clínica. El
modelo parte, además, de un cambio de paradigma hacia una concepción de las
instituciones de salud donde la participación de los trabajadores es fundamental
para asegurar una atención de calidad a los derechohabientes.11
        Los hallazgos de investigación denotan que existen varios rubros susceptibles
de mejora que el Modelo propone abordar y abarcan desde necesarios cambios en
el sistema informático como también una reorganización de los recursos humanos,
lo cual implica la apertura de nuevas plazas y áreas. A la vez, propone la ampliación
de competencias atribuidas a puestos de trabajo mediante la asignación de nuevos
ámbitos de responsabilidad. Todo ello requiere de la formación de equipos de
trabajo, del desarrollo de una nueva cultura organizativa basada en rendición de
cuentas, un programa de capacitación participativa y otros elementos que aquí se
describen en forma sintética. En forma consecuente, la reorganización implica
analizar la interacción entre las distintas partes que componen el sistema, en
términos de apoyo al primer nivel, como son la interconsulta con especialidades, los
distintos servicios preventivos y las instancias administrativas. La siguiente Figura
ilustra los componentes del modelo, los cuales se reflejan en la estructura mínima de
un CIAS:
                                                                                                                                                                                             
asimismo que el derechohabiente de ISSSTESON en Hermosillo tiene un índice muy alto de consultas
(8.5 consultas anuales como promedio por DH). Por otra parte, también se evidenció mediante
estrategias cualitativas (entrevistas individuales y grupales, etnografía), la existencia de problemas con
la comunicación médico-paciente (escaso tiempo con médicos, muy escasa anamnesis y exploración
física, errores en diagnóstico), problemas en información administrativa al DH, quejas sobre calidad
técnica, tiempo para interconsultas, mal trato del personal, etcétera.
10 No existe asignación a un médico y el paciente es visto por numerosos facultativos y servicios, de

tal manera que son frecuentes las consultas donde el paciente y el médico se ven por primera vez.
11
    Los cambios propuestos aluden no solamente a modificar la estructura organizacional de la
institución sino que apuntan sobre todo a su forma de funcionamiento, en la cual se evidencia muy
escasa coordinación entre las áreas, escasa institucionalización en los procedimientos y en la
normatividad, mecanismos de comunicación poco explícitos y eficientes, tratamiento casuístico
elevado, entre otros problemas relacionados con el actual modelo de gestión. En este modelo es
además alta la inconformidad que expresan los derechohabientes a través de numerosos mecanismos
de presión, generalmente encaminados a lograr satisfacer demandas de atención o de pago por
atención; o de establecer tiempos más cortos o el acceso a medios de diagnóstico o medicamentos e
insumos no disponibles o autorizados. Buena parte de la problemática detectada se relaciona con la
debilidad normativa y con la carencia de canales explícitos para la mediación de conflictos con la
derechohabiencia y especialmente con los organismos sindicales. 
                                 5 
         




        El modelo de salud familiar que se propone, a diferencia del actual, se
caracteriza por un enfoque anticipatorio y proactivo en su abordaje de la salud
poblacional. Toma como eje central las necesidades de salud de las personas en el
contexto de la familia y la comunidad para ofrecer al derechohabiente un abordaje
personalizado y a la vez contextualizado e integral.12 Se basa en la atención primaria
a la salud como eje conductor y busca otorgar continuidad, mayor eficiencia técnica
y calidad humana en la entrega de los servicios, con el objetivo de incrementar el
tiempo de contacto del paciente con el equipo de salud y aprovechar
oportunidades propicias para realizar acciones preventivas.13 Más que curativo
aspira a ser preventivo, sin dejar de proponerse ser altamente resolutivo, y esto se
                                                                    
12  La integralidad se establece por una visión multidimensional y biopsicosocial de los
derechohabientes e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su
familia y a la comunidad, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.
Para el caso de ISSSTESON se traduce en un esquema de atención donde un equipo de salud
compuesto por dos médicos y un enfermero con capacitación en el enfoque de salud familiar,
proporciona una atención oportuna y anticipada a los problemas de salud, desde una perspectiva de
salud física, psíquica y social. Para ello cuenta con el apoyo del grupo interdisciplinario de cada CIAS,
lo cual incluye instancias que trabajan a nivel comunitario. También por las referencias a segundo y
tercer nivel. El modelo no incluye el concurso de prácticas médicas alternativas, que deberían
incorporarse en un momento futuro, en concordancia con tendencias actuales en seguridad social.
Según datos de la Encuesta a DH del MIGS la proporción de usuarios que han utilizado alguna
práctica alternativa en el último año fue de 18%.
13 Se concibe que la creación de una relación de confianza entre los derechohabientes y el equipo de

salud familiar es un elemento crucial para el enfoque familiar. Esta debe darse a través de un proceso
de mutua sensibilización y educación y no solamente como un intercambio de información, sino
como un ejercicio terapéutico que beneficia a ambos. La entrevista realizada por médicos,
enfermeras, trabajadores sociales, recepcionistas y otros amerita del desarrollo de empatía, respeto,
calidez, eficacia comunicativa, trato digno y otras habilidades que deben formar parte de los cursos
de capacitación.
6 
         

incrementa con la integración de cada profesionista en un equipo de salud, la
incorporación de acciones preventivas (del tipo Línea de Vida o PREVENIMSS) y
una perspectiva epidemiológica que apoya la actuación coordinada de un equipo de
salud comunitaria que involucra a buena parte del personal de cada CIAS, con
personal de prevención y promoción a la salud, trabajo social, salud bucodental,
salud mental, nutrición y la coordinación de epidemiología de cada CIAS.
        El modelo parte de la asignación de cada derechohabiente y sus respectivos
familiares beneficiarios a una unidad de servicios de salud, lo cual se basa en un
esquema de sectorización.14 En la actualidad los usuarios pueden solicitar consulta y
retirar medicamentos casi en cualquier módulo de ISSSTESON de la ciudad. El hecho
de no tener un consultorio o médico asignado les faculta para obtener
medicamentos e incapacidades que no están justificados y esto es producto de
problemas para su manejo racional, como también lo constituye el que la
dispensación de medicamentos pueda hacerse en cualquiera de las farmacias, lo cual
ocasiona desabasto frecuente. En el nuevo modelo cada derechohabiente y su grupo
familiar están asignados a un equipo de salud familiar, el cual atiende
derechohabientes que son residentes de sectores contiguos en la ciudad. De esta
forma, el equipo de salud puede conocer las condiciones y servicios que ofrece el
entorno de la población a su cargo y eventualmente gestionar el uso y ampliación
de recursos en la comunidad. Todos los derechohabientes están adscritos a uno solo
de los dos turnos que ofrece cada CIAS: el matutino (7:00-14:00) o el vespertino
(14:00-20:00).15 Cada titular derechohabiente puede elegir el turno de atención de
su preferencia -para él y su familia- y una vez realizada esta elección se les asigna un
equipo de salud familiar, que será responsable colectivamente de su atención.
        El Equipo de Salud Familiar está integrado por dos médicos y un enfermero
(a) de familia, tanto en el turno matutino como en el turno vespertino, en un
mismo módulo con tres consultorios aledaños. Este equipo es responsable de la
atención a un conjunto de 5,000 derechohabientes, aproximadamente 1,600



                                                                    
14 ISSSTESON tiene una población de 176,856 derechohabientes, de los cuales el 47.5% (84,021)
radican en la localidad de Hermosillo, donde existen 7 módulos de consulta y 6 farmacias. Aunque
en el Hospital Chávez se otorga la mayoría de consultas médicas (más de 1,600 diarias), los
derechohabientes pueden acudir a consulta y recoger medicamentos en cualquiera de las unidades y
esto causa problemas para planear el abasto de medicamentos y también la oferta de servicios
médicos. La sectorización propone reducir los módulos a tres Centros Integrales de Atención a la
Salud y asignar a cada derechohabiente para recibir servicios de atención primaria en un solo sitio.
Hospital Chávez queda para consulta de especialidades, hospitalización, urgencias y las Clínicas de
Medicina Preventiva, además de los servicios especializados de apoyo y de su propio Módulo de
atención primaria. Cada sector tendrá su propia unidad de atención: sector centro con CIAS Centro,
aledaño al Hospital Chávez, sector sur en el nuevo CIAS-Sur (Policlínica) y sector norte con el CIAS
Norte, de próxima implementación. Los módulos UNISON, Centro de Gobierno, Casa del Jubilado y
SNTE quedarán como consultorios auxiliares.
15 Cada turno clínico (médicos y enfermeros) tiene seis horas de atención a los derechohabientes y

una hora diaria para actividades de capacitación, planeación y evaluación, visitas domiciliarias. La
propuesta es que se paguen 8 horas por turno.
                              7 
         

familias.16 De este modo, son tres las personas con las que los derechohabientes van
a interaccionar, tanto para atención médica demandada, como en citas
programadas y acciones preventivas.17 El carácter anticipatorio de la atención se
basa en que buena parte de las consultas son citas programadas de antemano por el
equipo de salud.18 Las citas programadas se dirigen especialmente a pacientes con
enfermedades crónicas, embarazadas, niños en vigilancia nutricional y de
crecimiento y desarrollo, pero también para acciones preventivas que se detectan
pendientes en otros miembros de la familia. Los               derechohabientes tienen
posibilidad de elegir uno de dos médicos en cada visita según su disponibilidad, y,
dependiendo de su necesidad de atención, por el (la) enfermero (a) de familia.19
       A través de experiencias de capacitación y responsabilidades compartidas, el
esquema de atención de los derechohabientes se asume colectivamente por el
equipo de salud familiar, aun cuando se creen vínculos preferentes entre alguno de
los médicos y ciertos pacientes y sus familias, los cuales es importante consolidar. El
equipo de salud familiar en conjunto asume la tarea de realizar acciones de salud
con la población a su cargo y eso implica tanto las actividades del día como la
planeación a futuro. Mediante esta estrategia se espera que el equipo conozca mejor
a sus pacientes y comparta responsabilidades y criterios, asimismo que se analice la
problemática familiar en casos difíciles de manera conjunta. Los integrantes de cada
equipo de salud se reúnen una vez cada quince días (inicialmente) o cada mes para
efectuar sesiones de vigilancia clínica familiar y de vigilancia epidemiológica, a las
cuales asiste el coordinador médico y/o el de epidemiología. En el primero de los
casos se presentan casos selectos de la población a su cargo para diseñar una
estrategia de abordaje que puede involucrar otros servicios o requerir de estudio

                                                                    
16 En la propuesta de sectorización para Hermosillo, el cálculo proporcional en la distribución del
personal es de 833 familias (2,500 DH) por médico, lo cual constituye el índice recomendado según
los actuales criterios internacionales.
17 El criterio ideal para consulta externa de primer nivel es que el 60% de la actividad sea

programada previamente, ya sea por el equipo de salud o por cita telefónica a través del Call Center
y, en su momento, mediante web. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que reunirá
dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales e
Información, Quejas y Sugerencias. La demanda espontánea de los pacientes puede estimarse en
40%. Al fortalecer la cita telefónica como valor agregado se proporciona seguridad, comodidad,
tiempo y oportunidad al derechohabiente. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que
reunirá dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales
e Información, Quejas y Sugerencias.
18 El equipo de salud puede agendar citas en forma cruzada (cada miembro del equipo maneja la

agenda propia y la de los otros médicos y enfermeras del equipo de salud).
19 El proceso de consulta puede generarse mediante tres procedimientos: las citas agendadas por el

propio equipo de salud, las citas telefónicas solicitadas por el paciente (3-19-00-66 en Hermosillo) y
las que demanden presencialmente. En todos los casos al presentarse el paciente al CIAS pasará a
recepción donde se revisará vigencia y se confirmará su cita y se le pasará con un número de folio al
consultorio programado. Allí será recibido por el personal de enfermería de familia quién le indicará
la opción para somatometría (pueden pasar directo con médico, ir a la central de somatometría o
pasar con enfermería para toma de signos). A algunos pacientes se les revisará el estado de las
acciones preventivas (Línea de Vida) en sus familias y se efectuará su actualización y programación
para más acciones del derechohabiente o de alguno de sus familiares.
8 
         

más intensivo (visitas domiciliarias), o ser casos para presentación en sesión clínica.20
El equipo de salud analiza el reporte epidemiológico de su población y evalúa los
avances en acciones especialmente preventivas, identifica necesidades de
capacitación y especialmente retroalimenta a otras instancias relacionadas
(epidemiología y prevención y promoción de salud), con el fin de planear acciones
con los derechohabientes (grupos de ayuda mutua, campañas de promoción,
detecciones, etcétera). Los equipos de salud envían pacientes y familias a actividades
que son organizadas por Prevención y Promoción a la Salud, comunes a toda la
población de cada CIAS. Ver siguiente Figura:




        El papel del Médico de primer nivel en el nuevo modelo se caracteriza
porque constituye una práctica profesional centrada en la salud del derechohabiente
y su familia, responsabilidad que comparte de manera directa con su equipo de
salud familiar y en forma indirecta con el equipo más amplio de salud comunitaria
que apoya las actividades de cada CIAS. Cuenta con criterios de actuación (guías
clínicas) y adecúa sus prescripciones al caso particular, con el apoyo de un
expediente clínico que emite alertas propicias y que le permite evaluar el contexto
clínico familiar, con la intención de brindar atención preventiva e integral a la salud,
a partir de la evaluación de diferentes condiciones de riesgo (factores) y el análisis
de daños evitables en el individuo, la familia y la comunidad. Esto se realiza a través
de un enfoque diferenciado en acciones preventivas que considera el grupo de edad
(Línea de Vida), lo cual requiere integrar las actividades de detección con el
seguimiento médico, por ello la práctica del médico de familia se realiza en estrecho
contacto con enfermería.21 Asimismo, trabaja en un ambiente colectivo de trabajo
                                                                    
20 Las sesiones clínicas son un instrumento que introduce la reflexividad en los equipos de salud,
además de las funciones ya señaladas. En éstas participa el equipo de salud comunitaria en su
conjunto, que incluye a todo el personal del CIAS, y en ellas se presentan casos reales surgidos de la
práctica de los equipos de salud, con una perspectiva integral e interdisciplinaria.
21 Las acciones preventivas dependen de la edad y género. Incluyen somatometría, inmunizaciones,

aplicación de flúor, agudeza visual, administración de suplementos nutricionales y vitamínicos,
                                                                                               9 
         

donde puede discutir y proponer acciones dirigidas al paciente, al grupo familiar o
al nivel comunitario, lo cual involucra a otros servicios y programas que pueden ser
de ISSSTESON o proceder de otras instancias del sector salud o la sociedad civil.
Existen indicadores de atención clínica y prevención que permiten estimar el avance
en rubros relacionados con las patologías dominantes y de mayor impacto, como
son sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, salud
mental, salud integral de la mujer y problemas de la tercera edad. Su actuación se
fortalece con un programa de capacitación continua, con opción a la especialización
en medicina familiar.
         Enfermería posee su propio espacio aledaño y apoya a los consultorios
médicos con acciones de medicina preventiva (del tipo Línea de Vida o
PREVENIMSS), educación para la salud y educación nutricional, y también con
ayuda para exploración física. Ofrece además consejería en planificación familiar y
crisis vitales a las familias y puede recetar medicamentos e insumos básicos de primer
nivel in situ (no ameritan receta). Igualmente, lleva control y aplicación de
inmunizaciones y revisión de salud bucal, con la facultad compartida de poder
enviar pacientes a salud bucodental.22 En el nuevo modelo enfermería debe ser
capaz de lograr una coordinación funcional con el resto de los servicios, a través de
una tarea de gestión basada en el derechohabiente y su situación particular;
asimismo, conducir con flexibilidad y oportunidad las actividades preventivas, con
la responsabilidad de organizar además el abasto de insumos para el equipo de
salud familiar. Al igual que el médico, enfermería posee su programa de
capacitación y especialización. Existen además auxiliares de enfermería que apoyan
a los consultorios de primer nivel con acciones ligadas a somatometría y también
algunas acciones preventivas (agudeza visual y auditiva, inmunizaciones).23
         El enfoque epidemiológico se fundamenta en el diseño de un sistema de
vigilancia epidemiológica que tiene como base un sistema de información que
integra las estadísticas generadas en la institución. En el modelo el expediente clínico
familiar es un insumo que genera información estratégica, tanto para la población
                                                                                                                                                                                             
detección de cáncer mamario, uterino y prostático, detección de hipertensión, obesidad, diabetes,
detección y manejo de factores de riesgo, entre otras.Los grupos diferenciados para acciones
preventivas son: niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres de 20 a 59 años,
hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 59 años Con este esquema se busca otorgar a cada
derechohabiente, de acuerdo a su edad, género y factores de riesgo, un conjunto de acciones de
promoción y protección de la salud, para dar respuesta a la transición demográfica y epidemiológica
y estimular la participación y corresponsabilidad de los derechohabientes en el cuidado de su salud.
22 Si bien existe cierta asignación prioritaria de funciones, la idea es que el equipo en su conjunto

realice labores compartidas e intercambie ciertas responsabilidades, con el objetivo de aumentar el
tiempo de contacto del médico y de enfermería con el paciente, como principal elemento de calidad.
El equipo de salud tiene acceso en forma integral a los expedientes clínicos de los pacientes y sus
familias. La clave para que estos procesos desemboquen en la conformación de equipos de trabajo
con capacidad para la atención y gestión, incluida la investigación con visión epidemiológica, la
centramos en el establecimiento de un programa de capacitación en atención primaria o, mejor aun,
una especialización del equipo de salud en medicina y enfermería de familia.
23 En somatometria se realizara exclusivamente la toma de signos vitales y su registro en expediente

clínico por personal de enfermería (Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso,
talla, temperatura y perímetro abdominal cuando corresponda).
10 
         

adscrita a un CIAS como del conjunto de familias y pacientes que corresponden a
cada equipo de salud.24 En el nuevo modelo el papel del epidemiólogo es crucial
para la planeación y evaluación de acciones en salud, lo cual efectúa en conjunto
con el equipo de salud comunitaria. El interés del análisis epidemiológico estriba en
que permite obtener una imagen de la morbilidad y características
sociodemográficas de la población, identificar tendencias y realizar proyecciones,
estimar necesidades de atención y prevención-promoción, analizar factores y
situaciones de riesgo (familiar y comunitario) y evaluar avance de indicadores en
acciones preventivas y programas estratégicos, como el seguimiento a pacientes
crónico-degenerativos. Igualmente, permite el control adecuado en la identificación
y notificación de enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiológica nacional y
estatal, con especial referencia a la elaboración y difusión de guías clínicas y
protocolos de manejo, encaminados a incrementar la calidad en los procedimientos
clínicos de diagnóstico y terapéutica.25 Atañe asimismo a la coordinación intra y
extra-institucional para el seguimiento y control de casos de interés epidemiológico.
        La Coordinación de Epidemiologia de cada CIAS por una parte genera
reportes específicos para los equipos de salud familiar y también reportes mensuales
para el equipo de salud comunitaria de cada CIAS. Para ello conjunta los reportes
de cada equipo familiar y toma nota de los diagnósticos situacionales, para poder
proponer acciones pertinentes en prevención de enfermedades y promoción de la
salud. Estos diagnósticos, integrados por cada unidad o CIAS, apoyan la toma de
decisiones en planeación de actividades e infraestructura y también alimentan a
prevención y promoción a la salud y a los programas de capacitación al personal. El
rol de los Coordinadores Médicos y de Enfermería en este proceso es fundamental,
como lo es en otras etapas y fases de la gestión de calidad.
        El MIGS propone la reestructuración de los servicios preventivos en un nuevo
departamento: Prevención y Promoción de la Salud, que actúa en relación estrecha
con los equipos de salud familiar, trabajo social y vigilancia epidemiológica.
Prevención y promoción a la salud encabeza el Equipo de Salud Comunitaria en
cada CIAS, en el cual se integran los equipos de salud familiar, trabajo social, salud
bucodental, nutrición, salud mental, las coordinaciones médicas y de enfermería y
personal administrativo. En este equipo se analiza la información epidemiológica y
de calidad de los servicios de salud en ISSSTESON y se programan y evalúan
acciones comunitarias, las cuales pueden involucrar actividades intramuros del CIAS
(charlas, educación para la salud, videos en salas de espera, grupos de ayuda
mutua), como también en la misma comunidad (visitas a centros de trabajo,

                                                                    
24 El sistema de vigilancia epidemiológica basado en el expediente clínico permite además monitorear
el uso racional de medicamentos, el cumplimiento con la normatividad institucional y el
comportamiento de una serie de indicadores de calidad técnica y organizacional.
25 En ISSSTESON epidemiología funciona como un servicio sanitario de salud pública, al que se

refieren pacientes con riesgo de padecer alguna enfermedad infectocontagiosa. Aquí se atienden, por
ejemplo, pacientes mordidos por un perro, para su control antirrábico; o pacientes con diagnóstico
de tuberculosis o hepatitis, para diagnóstico y aplicación de tratamiento. En el nuevo modelo
epidemiología tiene un rol protagónico en la planeación estratégica y el diagnóstico situacional que
requiere cada CIAS y cada equipo de salud.
                            11 
         

escuelas, campañas diversas, medios de comunicación social). El nuevo esquema
implica la revisión y actualización de los actuales servicios y programas en
ISSSTESON (Epidemiología, Medicina Preventiva, Clínicas de Medicina Preventiva,
Es Tiempo Cuídate, y Trabajo Social) en un formato de coordinación de esfuerzos
para promover y coordinar acciones tendientes a la disminución de riesgos y daños
de la salud, a través de promoción de la salud y protección específica.26 Es
fundamental que las actividades de este nuevo departamento se relacionen con las
acciones preventivas realizadas en consulta externa de primer nivel, en un primer
término, y, en otro con vigilancia epidemiológica, de donde se obtendrán criterios
para fijar prioridades de acción hacia los derechohabientes, fundamentas en
estrategias continuas y variadas (videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua,
manual del derechohabiente, educación y promoción para la salud).27 Estas acciones
deben estar coordinadas e integradas en un programa coordinado de Medicina
Preventiva y Salud Pública en ISSSTESON, con involucramiento de las áreas en
relación a indicadores de avance, ligados a políticas de estimulo.
        El Expediente Clínico Electrónico Familiar es clave para el modelo propuesto.
Se maneja en un formato familiar reformulado, que incorpora un familiograma
como entrada. Permite obtener una visión contextual del paciente y su salud, para
el diagnóstico integral y la planeación de acciones con otros miembros familiares.
Con funciones y variables que permiten ejercer una atención integral, preventiva, de
alertas diagnósticas, y con diversas facilidades para el manejo terapéutico (guías
clínicas, acciones preventivas, cuadro básico, abasto de insumos, posología,
interacciones medicamentosas, etcétera). También focaliza riesgos individuales y
familiares.28 Cada dato capturado sobre el derechohabiente queda grabado en el
expediente clínico y esto debe optimizar en sumo grado los diversos procedimientos
de ISSSTESON. El expediente forma parte de una base de datos que relaciona a su
vez varias bases de datos pertinentes, con ligas a manuales, guías clínicas, órdenes a
y desde laboratorio, imagenología, interconsultas, farmacia, etcétera. Debe permitir
evitar en lo posible la impresión de recetas, interconsultas, etcétera, y servir como
vehículo de información estratégica para apoyar la toma de decisiones en el
consultorio de medicina familiar y otros espacios situacionales. Asimismo, utilizarlo
como vehículo para distintos procesos de planeación, monitoreo, evaluación, y,
muy especialmente vigilancia epidemiológica, donde debe mantener varios
elementos diferenciados pero relacionados entre sí. Ello amerita de un diseño en el
que todos los datos estén capturados en campos específicos y no adjuntos en otros

                                                                    
26 Interesa mencionar que en la actualidad medicina preventiva es un servicio donde básicamente se
aplican inmunizaciones, que incluyen todas las vacunas del esquema básico a niños y adultos, como
tétanos, hepatitis b, influenza estacional e influenza A H1N1.
27 En la actualidad medicina preventiva, epidemiología, las clínicas de medicina preventiva y Es

Tiempo Cuídate, funcionan de manera fragmentada, sin mecanismos de coordinación. Hay
problemas para el seguimiento de pacientes a quienes se realizan detecciones. Las acciones en
promoción a la salud tampoco se encuentran integradas en ISSSTESON.
28 Para ello recoge datos de identificación de la derechohabiencia, sociodemográficos, clínicos,

psicodinámicos y de estructura y riesgo familiar. De manera crucial, permite un acceso diferenciado al
personal según su puesto (vigencia, trabajador social, otros, medicina y enfermería).
12 
         

formatos, como actualmente aparecen. Asimismo, su diseño debe contemplar su
manejo en la red de servicios que utiliza ISSSTESON, documentando especialmente
las referencias y contra-referencias.
        El expediente está ligado con distintas bases de datos. En la Plataforma clínica
el expediente contiene enlaces de utilidad, accesibles al hacer el diagnóstico o
prescribir la terapéutica Contiene guías clínicas, manuales de procedimientos,
protocolos. Es el vehículo de información del personal laboral, donde puede
verificarse el acceso a lo documentos enviados y aplicar test de comprensión. La
Plataforma de farmacia permite ver el catálogo de medicamentos y su abasto,
sustituir alguno en caso de carencia. Al momento de prescribir enviar la orden de
surtido a la farmacia para que el paciente tenga en tiempo óptimo sus
medicamentos. La Plataforma de laboratorio emite aviso de análisis solicitados y
programa cita desde el consultorio, otorgando las debidas indicaciones al paciente.
Laboratorio captura los resultados de los análisis en el expediente clínico electrónico
y esto permite al médico hacer gráficas de seguimiento para sus pacientes. El
expediente emite alertas al médico tratante cuando hay resultados anormales. Una
interfase similar ocurre con la Plataforma de imagenología. El expediente forma
parte además de una Plataforma epidemiológica, que debe monitorear el estado de
salud de pacientes, familias y conjuntos poblacionales (equipos de salud), emitir
alertas sanitarias y generar reportes clínicos y epidemiológicos en casos pertinentes.
        Los servicios de apoyo se encuentran integrados con los equipos de salud del
primer nivel, quienes en conjunto conforman el personal de cada unidad. La
integración de estos equipos de trabajo en dos niveles (el de salud familiar, a cargo
de la población de derechohabientes de cada equipo de salud, y el equipo de salud
comunitaria, dirigido a la población adscrita al CIAS), permitirá la implementación
de un modelo de gestión basado en mecanismos participativos, ligado a la estrategia
de capacitación.29 La actuación del personal de cada CIAS como equipo implica la
implementación de una serie de apoyos para la atención clínica y la vigilancia
epidemiológica (expediente clínico familiar, guía clínicas, reportes epidemiológicos
por equipo de salud), además del diseño de manuales de organización de los
servicios y procedimientos, y de indicadores de evaluación, desempeño e impacto
de los equipos de salud respecto a la corresponsabilidad de la población asignada.
        En Imagenología se trabaja bajo un nuevo modelo en el cual los resultados
son reportados de manera digital, tanto a través del expediente clínico electrónico
como desde un Cd-Rom que se entrega al paciente. En Laboratorio se trabaja bajo
un esquema similar, con citas que son asignadas desde el consultorio médico, donde

                                                                    
29  Es de interés que los equipos de trabajo operen de manera participativa en el diseño de sus
puestos, lo cual implica la oportunidad de elaborar sus respectivos manuales de procedimiento y de
organización para cada unidad o servicio. Se plantea que la metodología de los Núcleos de
Intervención Participativa es un instrumento propicio para fomentar el desarrollo de una nueva
cultura organizacional centrada en el otorgamiento de servicios de alta calidad. Ello implica a su vez
otro modelo de corresponsabilidad entre el instituto y sus trabajadores, pues implica mejorar el nivel
de competencias del personal a través de un programa permanente de capacitación y también de un
sistema de estímulos ligado con los objetivos institucionales de sustentabilidad financiera, enfoque
preventivo y calidad en la atención a los derechohabientes.
                             13 
         

se entregan al paciente las indicaciones para acudir a sus estudios. El personal de
laboratorio tiene un marco analítico de estudios que realiza en primer nivel y
captura sus resultados en campos asignados directamente en el expediente clínico. El
sistema emite alertas en caso de resultados anormales.30 Por su parte Salud
Bucodental proporciona atención médica estomatológica de primer nivel a las
familias de los derechohabientes, lo cual incluye tratamiento de las afecciones más
comunes y especialmente un seguimiento a su salud bucodental, en el cual
colaboran los equipos de salud familiar.31 Inhaloterapia proporciona servicio de
espirometrías y otras pruebas de función pulmonar, además de brindar servicio de
nebulización, flujometría y tratamientos de largo plaza para asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Existe además un área de Atención Intermedia donde
se realizan curaciones, se estabilizan pacientes que se ponen en observación para
posible traslado, se aplican determinados procedimientos diagnósticos o
terapéuticos. Por su parte Salud Mental juega un papel muy importante en el apoyo
psicoterapéutico de tipo individual y familiar a los derechohabientes, con capacidad
para el manejo de grupos terapéuticos y de ayuda mutua, por lo cual constituye una
referencia muy necesaria para la integralidad del modelo. Nutrición ofrece
consejería y evaluación nutricional y alimentaria, con atribución de dar seguimiento
a pacientes con problemas alimentarios o de mal nutrición como de participar
también en acciones comunitarias.
        En Farmacia, el nuevo modelo contempla coordinar la organización y
funcionamiento en la dispensación de medicamentos, con el establecimiento de un
sistema sostenido de oferta de medicamentos con stock suficiente de medicinas de
alta calidad. El nuevo modelo de surtimiento de medicamentos fortalece los
procesos de logística en las farmacias del Instituto, con el fin de hacer más eficiente
la utilización y aprovechamiento de los recursos humanos y materiales. Implica
implementar acciones de mejora al sistema de farmacia y vincular la emisión de
recetas por consultorio al pre-surtimiento de medicamento. Brindar un servicio más
rápido al derechohabiente, sustentado en el hecho de que el médico al asignar la
prescripción de medicamentos, el sistema emite una orden para que inicie su surtido
en farmacia, con un cálculo de aproximadamente 15 minutos para su posterior

                                                                    
30  La organización del laboratorio en cada CIAS se integra por seis unidades analíticas básicas:
hematología, examen de orinas y parasitología, química clínica y perfiles hormonales, pre-analítico y
química seca, examen general de orinas y bacteriología. Se propone que el reporte de resultados de
estudios de laboratorio considerados de rutina estén disponibles en el sistema electrónico 24 horas
después de la toma de muestra, lo especiales en un período no mayor de 72 horas, con excepciones.
31 En el modelo la proporción es de un odontólogo por cada dos médicos en consulta externa. Sus

servicios curativos incluyen limpiezas dentales, obturaciones semipermanentes, obturaciones con
amalgama, obturaciones con resina, extracciones dentales y radiografías, mientras que en aspectos
preventivos realiza actividades como charlas educativas y campañas de diagnóstico dental, uso de
flúor y de cepillo dental. Es conveniente que ISSSTESON desarrolle convenios para la prestación de
servicios odontológicos no cubiertos, como endodoncias, ortodoncias, etcétera, como también que
los formatos (historia clínica dental, hoja diaria de estomatología, interconsultas para endodoncia) se
manejen dentro del expediente clínico de cada paciente.
14 
         

surtido en ventanilla. De la misma manera, el sistema informático permite llevar
control de inventarios para localizar faltantes en el abasto con antelación, al igual
que llevar el control de subrogaciones en farmacias afiliadas.
        En este rubro, el papel de Trabajo Social aparece como otro elemento
crucial, en tanto cubre aspectos fundamentales para la actuación de los equipos de
salud familiar, como son las visitas domiciliarias, el llenado y consulta de datos
socioeconómicos en el expediente clínico familiar, la participación en sesiones del
equipo de salud y en las sesiones clínicas, la orientación y gestión de apoyos para los
derechohabientes, etcétera. El acompañamiento al paciente en gestiones necesarias
es otra de las actividades sustantivas del trabajador social que ya se realizan, como
es el caso de asesoría e problemas con viáticos, constancias, orientación para
estudios especiales y subrogaciones, apoyo a adultos mayores en trámites y uso de
servicios; como lo es también la realización de estudios de caso, pero con un
enfoque que no es ya solamente socioeconómico sino de dinámica familiar y redes
sociales, cuya utilidad resulta ser de trascendencia clínica. La participación con los
equipos de salud en la búsqueda de estrategias de acción, así como la intervención y
seguimiento de casos con dificultades en la adherencia terapéutica, son otros
elementos de confluencia.
        El área de Recursos Humanos tiene como objetivo reformular el catálogo de
puestos necesarios para cada CIAS, lo cual implica la contratación e inducción al
puesto de nuevos recursos humanos para la operación del nuevo modelo. Ello
incluye enfermería, trabajo social, prevención y promoción a la salud, nutrición,
salud mental, etcétera. En el MIGS recursos humanos es un área clave para lograr la
promoción y desarrollo de los recursos humanos, en especial en lo referente a
equipos de trabajo, y para mantener un adecuado clima laboral que permita el
óptimo desempeño de las actividades institucionales. Asimismo, es una instancia
importante para incrementar los beneficios al personal, al difundir y apoyar el
programa de prestaciones y servicios e integrar el calendario vacacional. Y vigilar el
correcto pago de salarios al personal contratado y el programa de estímulos, con el
establecimiento de mecanismos y registros de la historia laboral del personal y la
integración de la Comisión Mixta de Escalafón.
        Recepción es un área que contiene las funciones de central telefónica para
citas (Call Center), archivo clínico, asignación y citas médicas y Vigencia y Afiliación.
Cumple una labor que es importante para asegurar un servicio de calidad al
derechohabiente pues constituye la puerta de entrada para un paciente que acude
por primera vez a un CIAS.32 En el nuevo modelo ambas funciones están integradas
en un mismo departamento con personal polivalente, que asigna citas médicas por
primera vez tanto de manera personal y espontánea como por vía telefónica, tanto
para consulta externa como para médicos especialistas. También se encarga de
                                                                    
32 La “recepción” del derechohabiente constituye un elemento importante pues no solamente
introduce al paciente en un ambiente que le da mensajes y otorga confianza, sino que además
condiciona su sentido de corresponsabilidad con un uso adecuado de los servicios. Este factor implica
la claridad en la orientación de los mensajes escritos, los usos del espacio, sus cortesías, la calidad de
los mensajes que recibe y su congruencia, pero, de manera fundamental, refiere a la actitud de su
personal.
                            15 
         

actualizar datos de referencia en el expediente clínico electrónico y de custodiar
notas impresas de los mismos expedientes, de Informar al derechohabiente la
disponibilidad de médicos para consulta.
        Otro eje importante del modelo es el establecimiento de un Sistema de
Gestión Informática que debe posibilitar la interacción entre las distintas unidades
que componen ISSSTESON y contar con sistema automatizado de información en
salud que posibilite programar, presupuestar y evaluar las acciones en salud. La
utilización local en cada CIAS es la clave del nuevo sistema, que deja de ser
meramente intermediario de datos que envía a una central remota. Sus
características incluyen la creación de una base de datos con secciones múltiples y
campos compartidos, que abarcan a diferentes subsistemas, mediante respectivas
Tablas de Gestión, que son plataformas que integran aplicaciones y sistemas
compartidos con otros subsistemas de manera selectiva. La idea es que un dato
capturado una vez sea actualizado de manera automáticamente en todo el sistema,
y que esta integración se traduzca en una simplificación administrativa y en mayor
control de acciones, con análisis oportuno de datos para la planeación estratégica.33
Se concibe que el Sistema de Gestión Informática es un eje clave para el modelo y
conlleva el desarrollo y la implementación de varias herramientas que buscan hacer
más eficiente la entrega de servicios y otros procesos relacionados con el
funcionamiento institucional, como son el Programa de pre-surtido de
medicamentos, el Sistema Incapacidades Médicas (que permite su consulta en
internet), el Sistema de Control de Vales Subrogados y el de Licitaciones.34
        Un modelo integral de gestión debe incluir aspectos como el mejoramiento
de la accesibilidad y equidad en los servicios, lo cual conlleva revisar la cartera de
servicios para buscar condiciones de equidad. Actualmente se opera con un esquema
que diferencia los derechos a procedimientos médicos (como prótesis y
angioplastías) según el organismo afiliado del paciente, lo cual depende de
negociaciones. ISSSTESON debe garantizar la integralidad de la atención con un
derecho no diferenciado de sus derechohabientes a procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y quirúrgicos. En este sentido, se deben integrar procedimientos que
aseguren la operatividad y transparencia en su gestión, especialmente en la


                                                                    
33 Los principales componentes son el subsistema clínico, con el expediente electrónico familiar y la
base documental de apoyo a la atención; el subsistema de salud ocupacional, con su Sistema Integral
de Incapacidades Médicas, y, el subsistema Epidemiológico, que conlleva la emisión de reportes
sobre el estado de salud y el grado de avance en acciones preventivas, entre otras competencias.
Otros subsistemas, que son de apoyo al subsistema clínico son Farmacia, Laboratorio, Imagenología,
Banco de Sangre y Trabajo Social, los cuales complementan la parte de servicios de salud. Los
sistemas de apoyo incluyen los subsistemas de Enseñanza y distintos subsistemas administrativos.
34 La base de datos única actualiza el estado de los registros de manera inmediata, desde la solicitud

de compra, el compromiso presupuestal, el ingreso de los activos o los inventarios, el
reconocimiento de la factura y la programación y ejecución del pagos fondo, por centro de costo,
por programa, etcétera, y da visibilidad total sobre la aplicación de los recursos y el avance de las
oportunidades. Permite contar con la información en tiempo real del medicamento surtido en las
farmacias subrogadoras, referente a los vales subrogados emitidos por las Farmacias del Instituto, con
el propósito de gestionar el medicamento lo antes posible para reducir la subrogación.
16 
         

autorización de subrogaciones. 35 A la vez, se requiere de un sistema más amplio de
rendición de cuentas por parte de la administración central de ISSSTESON, lo cual
equivale al diseño de un sistema informático donde se disponga el ejercicio del
gasto y la asignación de subrogaciones. En congruencia con las tendencias actuales
en administración de servicios de salud se requiere asegurar la descentralización y
autonomía a los CIAS en el manejo del presupuesto. De la misma forma, se debe
incrementar la eficacia y eficiencia de sus instrumentos financieros, incluyendo los
sistemas de abasto, lo cual implica el diseño de modelos de gestión desconcentrada
para las unidades que componen el sistema.36 En el caso de ISSSTESON esto
comprende una amplia red de proveedores y de prestadores de servicios
subrogados, que ameritan ser integrados en la plataforma clínica informática, como
también mejorar los mecanismos de pago y su control, mediante procedimientos
administrativos eficientes. Interesa incrementar la capacidad de resolución de cada
nivel y modalidad de atención (padres arancelados, SIP, subrogados), mediante
diversas estrategias que deben ser diseñadas en rubros informáticos y de
reorganización de actividades.
       Asimismo, solucionar los problemas en carencias de infraestructura, equipo e
insumos en las unidades de atención mediante la instauración de un Sistema
Electrónico de Información sobre Infraestructura y Equipamiento. 37 Todos estos
elementos comparten el interés de no realizarse de manera idiosincrática sino de
contar con elementos estandarizados que aseguren la calidad desde una triple
perspectiva: técnica, organizacional y en satisfacción del usuario. Ello requiere pasar
de una cultura organizacional de tipo normativo, que es la que prevalece en
empresas y organismos, para centrarse en un enfoque de tipo sanitario, que
reconozca la necesidad del trabajo en equipo y el alto grado de autonomía que
tienen los profesionales de la salud. Esto significa que en estas instituciones se
requiere de la colaboración activa del personal, de su creatividad e involucramiento
personal, de su empatía y compromiso racional con los objetivos de la institución y
                                                                    
35  Una Comisión de Enlace o Consejo de Participación del Derechohabiente, donde participen
representantes de organismos afiliados y sus sindicatos sería una forma útil y participativa de
autorizar el pago de prestaciones médicas no cubiertas en casos de debate. En este proceso,
Auditorias Médicas requiere establecer controles que permitan un manejo más adecuado de los
recursos, con apego a criterios de racionalidad, austeridad y disciplina presupuestal, así como el
cumplimiento con las políticas y lineamientos internos del Instituto, mediante revisiones periódicas y
programadas en las cuales se establezcan las observaciones y recomendaciones a las distintas áreas
que conforman la Subdirección de Servicios Médicos, Coordinaciones Médicas del Estado y los
Prestadores de Servicios Subrogados.
36 En particular interesa que ISSSTESON logre recaudar de manera directa las cuotas de los

contribuyentes, pues hasta ahora estas llegan a Hacienda y de allí se transfieren como financiamiento
al Instituto, con considerables retrasos y consiguiente afectación a las actividades del instituto.
37 El subsistema de recursos materiales lleva un inventario permanente sobre el estado de la

infraestructura y equipo de cada unidad Cada subsistema puede enviar alertas a recursos materiales
sobre necesidades detectadas. integra en un solo proceso las distintas actividades encaminadas al
control presupuestal y de compra, módulos de contabilidad y presupuesto, cuentas por pagar,
cuentas por cobrar, activos y control patrimonial, tesorería, compras, inventarios. Puesto que la base
de datos es única y no tiene información duplicada, todos los módulos acceden a la misma
información.
                        17 
        

el bienestar de los derechohabientes, lo cual equivale a cultivar un espíritu de
servicio y de atención de calidad.
        El principal requerimiento del modelo se basa en un cambio cultural, tanto
en el personal ISSSTESON como en los derechohabientes. Alude a desarrollar
valores humanitarios, de espíritu de servicio, de integralidad en la atención,
prevención, alta resolución, calidad en los procesos, sensibilidad, y también
participación de la población y corresponsabilidad. Ello requiere de un Programa
de Capacitación Participativa que abarque a todo el personal del instituto, con
opciones diferenciadas (curso de inducción, educación continua, diplomado, cursos
de especialización). El programa de capacitación y actualización debe impulsar
competencias técnicas, organizacionales y de sensibilización, que fomenten y
privilegien el trato digno y el trabajo en equipo, pero, sobre todo, desarrollar
habilidades interactivas y reflexivas sobre el trabajo y sus procesos, la forma en que
están organizados, la manera en que se gestionan los servicios y el modo en que se
toman las decisiones. La recuperación de experiencias colectivas de los trabajadores
en los servicios de salud aparece como un eje importante en el nuevo modelo. Para
los equipos de salud familiar la capacitación suficiente en prevención, manejo y
control de los principales problemas de salud aparece como una necesidad
permanente, como también el incluir en esta capacitación las perspectivas
psicodinámicas y socioculturales que caracterizan al enfoque familiar. Un elemento
importante es la presentación de casos clínicos               familiares con enfoque
epidemiológico y sociocultural, en sesiones periódicas donde se integran los equipos
de salud familiar y comunitaria de un CIAS, para analizar trayectorias de
enfermedad con una descripción del contexto familiar y social, con el fin de
identificar daños evitables y también áreas de oportunidad en la entrega de los
servicios por parte de ISSSTESON.
        El Modelo Integral de Gestión conlleva la creación de canales de
comunicación entre las distintas áreas que componen ISSSTESON, además de los
mecanismos de contacto con los derechohabientes que se han descrito previamente.
La coordinación debe basarse en la funcionalidad, complementariedad y eficiencia, a
fin de operacionalizar una adecuada y oportuna atención a los derechohabientes,
integrando la información que cada área produce en los respectivos expedientes
clínicos electrónicos. La comunicación basada en un principio diferenciado de
horizontalidad permite al personal de la institución recibir, compartir y emitir
información. La deliberación se convierte así en una vía de gestión que fomenta
conversaciones de alta calidad, mediante la transparencia (rendición de cuentas) en
doble sentido: de los directivos a los trabajadores y en sentido inverso. En buena
medida, el desarrollo de estas habilidades debe propiciarse a partir de un proceso de
capacitación participativa, en el cual puedan revisarse los procesos de trabajo, las
normas y procedimientos, a la vez que identificar áreas de oportunidad y desarrollo
para los servicios y la institución.38

                                                                   
38La creación de sistemas para capacitación participativa puede aprovechar el formato Moodle que
permite la interacción en tiempo real y figurado, como una estrategia de apoyo; sin embargo, es
imprescindible un programa presencial inicial de capacitación en la operación del nuevo modelo,
18 
         

       Otro aspecto crucial es la gestión de la calidad, con sus vertientes técnicas,
organizacionales y de satisfacción del usuario. En el MIGS se propone desarrollar un
mecanismo participativo que se encargue de cubrir no solamente la evaluación y el
mejoramiento de la calidad de la atención, sino que esta herramienta funcione
como un núcleo de participación, donde puedan planificarse y monitorearse las
acciones de un CIAS. Este Comité de Gestión de Calidad en forma ideal sesiona una
vez por mes y es convocado por el Director de la unidad. En él participan el
epidemiólogo, los dos coordinadores médicos (matutino y vespertino), los equipos
de salud, trabajo social, prevención y promoción a la salud, salud mental, nutrición,
y una selección del resto del personal. En el Comité de Gestión se revisa el perfil
epidemiológico, sus avances y tendencias, y también los indicadores de calidad de la
atención, además de revisar los problemas organizacionales que también forman
parte del concepto de calidad.39 El Comité funciona como órgano del equipo de
salud comunitaria, pues aquí se elaboran criterios y se establecen prioridades para el
diseño de las tareas comunitarias del CIAS, como también se toman decisiones y
acuerdos colegiados. La gestión de calidad requiere además del monitoreo de los
aspectos técnicos y está a cargo de los coordinadores médicos de cada CIAS,
mediante la aplicación de listas de cotejo a los expedientes clínicos familiares. Un
aspecto importante en las tareas de este Comité es el de lograr la certificación
sanitaria de las unidades médicas en ISSSTESON.
       Los aspectos de satisfacción del usuario tienen al menos dos insumos
relevantes para la gestión: el buzón de quejas, con sus distintas fuentes, y, distintos
tipos de encuestas a los derechohabientes, algunas de las cuales son aplicadas de
forma regular por instancias gubernamentales. Uno de ellos es la sistematización de
un banco de quejas y sugerencias recibidas, cuyos resultados deben estar accesibles
para el personal ISSSTESON.40 Un formato que permite la participación de los
derechohabientes en la evaluación de la calidad estriba en la conformación de una
figura similar al aval ciudadano (Consejo de participación de los derechohabientes) ,
conformada por enlaces, quienes son representantes de los organismos afiliados a
ISSSTESON con mayor número. Los enlaces, que deben existir para cada organismo,
son personas que actúan como puentes de comunicación entre los derechohabientes
y el Instituto (como ya sucede en el caso del SNTE) y que pudieran participar
además de esta tarea, en la conformación de un grupo o comité donde no
solamente puedan informarse de avances y propuestas, sino también utilizarse como
                                                                                                                                                                                             
como también que eventualmente la capacitación desemboque en formatos profesionalizados como
son las especialidades médicas y de enfermería o los posgrados.
39 Interesa introducir en este concepto elementos como el tiempo de espera para la entrega de los

servicios, la disminución de oportunidades perdidas, la medición de avances con respecto a
indicadores y metas, la capacitación y actualización del personal, la oportunidad de la atención, el
trato digno y la disminución de los costos de atención.
40 La Coordinación de Atención al Derechohabiente es el área encargada en el Instituto de gestionar

las quejas de los derechohabientes. Aunque ya existe un registro sistemático de los comentarios que
son recibidos vía los buzones de quejas que hay en todas las unidades médicas y administrativas de
ISSSTESON, como llamadas telefónicas o la página web, el sistema adolece de una integración y ello
redunda en un uso poco efectivo más allá
de la respuesta al derechohabiente.
                                              19 
        

herramienta para la negociación y deliberación. Esta figura funciona como
mecanismo de participación ciudadana y de rendición de cuentas.
        La corresponsabilidad es un principio orientador del Modelo. Implica que el
derechohabiente de ISSSTESON desarrolle una relación de corresponsabilidad en el
mantenimiento de su salud y en el óptimo funcionamiento del instituto. Se traduce
el desarrollo de una nueva cartera de servicios de orientación preventiva y de
atención primaria, cuya utilización puede fomentarse a través de distintos
mecanismos, entre los cuales sobresale la actuación de los equipos de salud familiar
y de promoción a la salud. La parte corresponsable del derechohabiente estriba en
vigilar y solicitar la realización de acciones preventivas según la Cartilla Nacional de
Salud, como también asumir el cuidado de su salud como una responsabilidad
compartida que amerita del autocuidado y el seguimiento a las indicaciones del
equipo de salud. Estos aspectos estarán claramente indicados en el Manual del
Derechohabiente ISSSTESON, que contendrá consejos para el autocuidado, además
de dar a conocer los servicios y requisitos para la utilización de servicios en
ISSSTESON. El principio de corresponsabilidad por parte del paciente se incorpora
asimismo como partícipe en el monitoreo de la calidad de la atención, a través del
buzón de quejas y de su participación en encuestas periódicas, cuyo resultado y
evaluación deberá ser objeto de rendición de cuentas.
        El modelo de rendición de cuentas que se propone establece un esquema en
el cual existe explicitación de acciones realizadas por parte de trabajadores y
directivos, como también las procedentes de los derechohabientes, ya señaladas. El
sentido de la rendición de cuentas estriba en que por una parte ofrece información
estratégica para la mejora de los servicios, y por la otra, porque favorece un
desempeño institucional basado en la racionalidad, el apego a la normatividad y la
transparencia administrativa. En el caso del personal administrativo y de salud, el
monitoreo de sus acciones responde al mismo principio y debe ser vinculado a un
programa de estímulos al personal en base a su productividad y su contribución a
los objetivos institucionales. El sistema informático debe diseñarse para producir
distintos formatos de rendición de cuentas con diferentes usuarios y salidas.
        De forma estratégica se propone que la puesta en operación del CIAS Sur en
actual proceso de construcción sirva para implementar escalonadamente los
distintos componentes del modelo y refinar sus herramientas instrumentales, en
forma conjunta con un programa de capacitación participativa, que logre la
participación de los trabajadores en el diseño organizacional, incluyendo la revisión
de instrumentos y procedimientos. La importancia de introducir de manera
paulatina los componentes se relaciona con el proceso de capacitación y también de
participación, como puede verse en la Figura siguiente.
20 
            



 

    Curso Atención Integral a la Salud con enfoque 
 
    familiar y preventivo 
      1                 2               3               4                 5                 6                  7               8             9 
Introducción      Organizacio El Modelo  Epidemiolo Prevención  El contexto                              Promoción  Atención  Calidad 
al Modelo         nes           de Salud  gía y Salud  en el ciclo  sociocultura                         y Educación  integral  de la 
Integral de       sanitarias y  Familiar  Pública en  familiar      l de la salud                        para la      clínica   atención 
Atención a        primer nivel            el primer                                                      Salud                  y 
la Salud          de atención             nivel                                                                                 servicios 
ISSSTESON                                                                                                                       de salud 
                                       Objetivos generales de cada curso 
Capacitar al      Brindar          Ofrecer         Propiciar la     Obtener           Introducir en      Aprender          Revisar el    Ofrecer 
personal en la    elementos        elementos       adopción del     bases             el personal        conceptos         manejo        elementos 
conceptualiza     para             de              enfoque de       teóricas y        elementos de       sobre cambio      de las        conceptua
ción y            problematizar    comprensió      salud pública    habilidades       sensibilización    conductual y      principale    les y 
operación del     el proceso de    n sobre el      en el primer     prácticas en      sobre el           estrategias de    s causas      herramien
nuevo modelo      atención y la    nivel           nivel, con la    materia de        impacto de los     promoción a       de            tas sobre 
de atención       organización     familiar de     incorporació     prevención,       factores           la salud en el    morbilida     calidad de 
                  de servicios     atención,       n de             con especial      socioculturale     primer nivel      d y           la 
                                   con             métodos de       énfasis en        s en salud         de atención       mortalida     atención a 
                                   contenidos      vigilancia       Línea de Vida                                          d en          la salud y 
                                   sociologicos    epidemiologi                                                            grupos de     su 
                                   ,               ca                                                                      edad y        evaluación
                                   psicologicos                                                                            sexo. 
                                   y 
                                   antropologi
                                   cos 

                                                  Capacidades a desarrollar 
Discusión y       Aplicar          Desarrollar     Conocer el       Conocer la        Sensibilizar al    Adquirir          Revisar       Conocer 
reflexión         principios de    el enfoque      enfoque de       utilidad del      personal en el     habilidades       guías         los 
sobre práctica    gestión a la     familiar en     salud pública    enfoque           enfoque de         para              clínicas y    enfoques 
institucional     planificación    la práctica     y                Línea de Vida     los                identificar       actualizarl   de calidad 
                  y evaluación     clínica         epidemiologí                       determinante       acciones en la    as para el    en salud y 
                  de acciones                      a, sus                             s                  comunidad         propio        sus 
                                                   objetivos y                        socioculturale                       ejercicio     vertientes 
                                                   métodos,                           s de la salud 
                                                   principales 
                                                   medidas y 
                                                   diseños de 
                                                   investigación
                                                   . 
Conocer la red    Conocer las      Obtener         Elaborar         Revisar la        Desarrollar        Obtener           Realizar      Revisar los 
de servicios y    bases            elementos       perfil           aplicación del    habilidades        destrezas         un repaso     indicadore
procedimiento     conceptuales     básicos de      epidemiológi     enfoque en        para mejorar       didácticas y      conceptua     s de  
s                 en servicios     gestión         co de la         cada grupo        la relación        conceptuales      l de          calidad del 
                  de salud y       clínica y       población a      etáreo            entre el           para aplicar      actualizaci   CIAS 
                  seguridad        social en el    su cargo                           personal y los     en educación      ón sobre      (estadístic
                  social           trabajo con                                        derechohabie       a la salud        principale    as) 
                                   familias                                           ntes                                 s causas, 
                                                                                                                           con sus 
                                                                                                                           dimension
                                                                                                                           es 
                                                                                                                           biológica, 
                                                                                                                           social y 
                                                                                                                           cultural. 
                                                                          21 
           
Introducción      Organizacio El Modelo  Epidemiolo Prevención  El contexto                              Promoción  Atención  Calidad 
al Modelo         nes           de Salud  gía y Salud  en el ciclo  sociocultura                         y Educación  integral  de la 
Integral de       sanitarias y  Familiar  Pública en  familiar      l de la salud                        para la      clínica   atención 
Atención a        primer nivel            el primer                                                      Salud                  y 
la Salud          de atención             nivel                                                                                 servicios 
ISSSTESON                                                                                                                       de salud 

Revisión y        Manejar           Conocer          Analizar y      Evaluar el uso    Analizar          Manejar          Diseñar Diseñar 
diseño            habilidades       principios       graficar        de Línea de       indicadores de    bases sobre      indicador
                                                                                                                                  indicadore
normativo y       interpersonal     básicos de       datos           Vida y su         satisfacción      cambio           es de   s de 
técnico           es para el        psicoterapi      estadísticos    seguimiento,      en el usuario     conductual       manejo  monitoreo 
                  trabajo en        a familiar       de la           a traves de       (encuestas,       para un          de las  de la 
                  equipo                             población a     revisar           buzón de          manejo           principale
                                                                                                                                  calidad 
                                                     su cargo        experiencias      quejas)           adecuado y       s causas 
                                                                                                                                  técnica en 
                                                                                                         correcta         de      consulta 
                                                                                                         referencia       consulta 
                                                                                                                                  de primer 
                                                                                                                                  nivel 
Conformación  Diseñar las           Sensibilizars    Identificar     Evaluar           Diseñar         Aprender a     Presentar  Elaborar 
de equipos de  funciones y          e a través       factores de     avance en         instrumentos  diseñar          casos       estrategia
trabajo        estrategias          de la            riesgo          acciones          para estimar  estrategias de  clínicos de  s de 
               del equipo de        revisión de      individual y    preventivas       el grado de     promoción y  la propia  mejora de 
               salud                casos            familiar        por equipos       satisfacción y  educación      práctica    la calidad 
               comunitaria          clínicos                         de salud del      la              para la salud  para        en sus 3 
                                    familiares                       CIAS              comunicación  en la            análisis    vertientes 
                                    sobre las                                          con los         comunidad      grupal 
                                    ventajas del                                       usuarios 
                                    enfoque 
                                    familiar. 

                                                     Productos en cada curso 
Revision y        Lineamientos      Historia         Diagnósticos    Fluxogramas       Diseño de         Revisión de      Guías        Plan de 
discusión de      para políticas    clínica          poblacionale    de                formato para      propuestas       clínicas     Gestión de 
Manual de         de estímulos      familiar.        s por cada      seguimiento       encuestas a       elaboradas       ISSSTESO     calidad 
Organización y    al personal       Formato de       equipo de       en Línea de       los               por el equipo    N 
de                                  factores de      salud           Vida              derechohabie      de salud 
procedimiento                       riesgo           familiar                          ntes              comunitaria 
s                                   familiar 
Revisión y        Indicadores       Familiogra       Perfil          Diseño inicial  Sistematizació      Diseño final     Diseño de    Plan de 
diseño de         de                ma               epidemiológi    del Manual      n del buzón         del Manual       programa     certificaci
expediente        productividad                      co de la        del             de quejas           del              de           ón del 
clínico                                              población       Derechohabie                        Derechohabie     monitore     CIAS 
electrónico                                          del CIAS        nte                                 nte              o de la 
                                                                                                                          calidad 
                                                                                                                          técnica 
Manejo del        Diseño de         Formato de       Diseño de       Directorio de     Revisión de      Diseño de         Diseño de    Desarrollo 
Programa          estrategia y      estudios de      indicadores     servicios         expediente       programa de       programa     de 
Línea de Vida     cronograma        caso y visita    epidemiológi    sociales y de     clínico familiar capacitación      de           propuesta
                  de trabajo de     domiciliaria     cos y de        salud por                          para el           capacitaci   s de 
                  equipo                             atención        sectores                           personal          ón médica    investigaci
                  comunitario                                                                           administrativ     continua     ón clínica 
                  de salud                                                                              o y de salud                   evaluativa 

Más contenido relacionado

Similar a Un modelo de gestion integral en salud ISSSTESON

Atencion Primaria De Salud.pptx
Atencion Primaria De Salud.pptxAtencion Primaria De Salud.pptx
Atencion Primaria De Salud.pptxAlonsoAlonsoVeGa1
 
Expo2.1 terminada (1)
Expo2.1 terminada (1)Expo2.1 terminada (1)
Expo2.1 terminada (1)CECY50
 
JGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptx
JGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptxJGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptx
JGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptxJossyLugo1
 
Las 11 funciones esenciales de la salud publica.pdf
Las 11 funciones esenciales de la salud publica.pdfLas 11 funciones esenciales de la salud publica.pdf
Las 11 funciones esenciales de la salud publica.pdfssuserb6d723
 
3 políticas de salud y gestión del conocimiento
3 políticas de salud y gestión del conocimiento3 políticas de salud y gestión del conocimiento
3 políticas de salud y gestión del conocimientoVeritho Urrutia Silva
 
OROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdf
OROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdfOROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdf
OROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdfSofiaLara36
 
Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...
Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...
Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...OmairaRuedaCalier
 
MODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdf
MODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdfMODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdf
MODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdfCALEB641205
 
Dotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisis
Dotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisisDotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisis
Dotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisisMauro Lopez
 
011 Guia para la elaboracion del ASS.pdf
011 Guia para la elaboracion del ASS.pdf011 Guia para la elaboracion del ASS.pdf
011 Guia para la elaboracion del ASS.pdfRosaMariaGuerreroPer2
 
Conferencia situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...
Conferencia  situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...Conferencia  situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...
Conferencia situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...wilderzuniga
 
Determinantes de la_satisafaccion_en_el_trabajo
Determinantes de la_satisafaccion_en_el_trabajoDeterminantes de la_satisafaccion_en_el_trabajo
Determinantes de la_satisafaccion_en_el_trabajoGustavo Alvarez Sierra
 
36 final
36 final36 final
36 finalCECY50
 

Similar a Un modelo de gestion integral en salud ISSSTESON (20)

Atencion Primaria De Salud.pptx
Atencion Primaria De Salud.pptxAtencion Primaria De Salud.pptx
Atencion Primaria De Salud.pptx
 
Seminario de salud pública 2
Seminario de salud pública 2Seminario de salud pública 2
Seminario de salud pública 2
 
1880
18801880
1880
 
Expo2.1 terminada (1)
Expo2.1 terminada (1)Expo2.1 terminada (1)
Expo2.1 terminada (1)
 
Atención primaria a la salud
Atención primaria a la salud Atención primaria a la salud
Atención primaria a la salud
 
Sistemas de salud y calidad.pptx
Sistemas de salud y calidad.pptxSistemas de salud y calidad.pptx
Sistemas de salud y calidad.pptx
 
JGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptx
JGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptxJGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptx
JGONZALEZ_Direcciónempresarial.pptx
 
Las 11 funciones esenciales de la salud publica.pdf
Las 11 funciones esenciales de la salud publica.pdfLas 11 funciones esenciales de la salud publica.pdf
Las 11 funciones esenciales de la salud publica.pdf
 
3 políticas de salud y gestión del conocimiento
3 políticas de salud y gestión del conocimiento3 políticas de salud y gestión del conocimiento
3 políticas de salud y gestión del conocimiento
 
OROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdf
OROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdfOROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdf
OROZCO SALINAS ROCIO DEL PILAR - DOCTORADO.pdf
 
Sem 3 Salud Comunitaria FCM UNL
Sem 3 Salud Comunitaria FCM UNLSem 3 Salud Comunitaria FCM UNL
Sem 3 Salud Comunitaria FCM UNL
 
Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...
Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...
Cartilla implementación y evaluación del modelo integral de atención en salud...
 
Modulo iii
Modulo iiiModulo iii
Modulo iii
 
MODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdf
MODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdfMODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdf
MODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdf
 
Dotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisis
Dotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisisDotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisis
Dotación de recusos humanos en salud nuevas perspectivas de análisis
 
011 Guia para la elaboracion del ASS.pdf
011 Guia para la elaboracion del ASS.pdf011 Guia para la elaboracion del ASS.pdf
011 Guia para la elaboracion del ASS.pdf
 
Conferencia situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...
Conferencia  situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...Conferencia  situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...
Conferencia situacion actual de los rrhh en el primer nivel de atencion cmp ...
 
Gestion en salud
Gestion en saludGestion en salud
Gestion en salud
 
Determinantes de la_satisafaccion_en_el_trabajo
Determinantes de la_satisafaccion_en_el_trabajoDeterminantes de la_satisafaccion_en_el_trabajo
Determinantes de la_satisafaccion_en_el_trabajo
 
36 final
36 final36 final
36 final
 

Más de JESUS HARO ENCINAS

Boletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdf
Boletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdfBoletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdf
Boletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
Foro Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdf
Foro Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdfForo Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdf
Foro Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
Herbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativa
Herbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativaHerbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativa
Herbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativaJESUS HARO ENCINAS
 
Preparados con plantas medicinales.pdf
Preparados con plantas medicinales.pdfPreparados con plantas medicinales.pdf
Preparados con plantas medicinales.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...
MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...
MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...JESUS HARO ENCINAS
 
Relatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdf
Relatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdfRelatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdf
Relatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
Toji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdf
Toji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdfToji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdf
Toji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
Etnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdf
Etnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdfEtnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdf
Etnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
Babis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdf
Babis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdfBabis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdf
Babis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
Jiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdf
Jiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdfJiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdf
Jiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdfJESUS HARO ENCINAS
 
Fragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel Foucault
Fragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel FoucaultFragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel Foucault
Fragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel FoucaultJESUS HARO ENCINAS
 
Claude Lévi Strauss y la aventura estructuralista
Claude Lévi Strauss y la aventura estructuralistaClaude Lévi Strauss y la aventura estructuralista
Claude Lévi Strauss y la aventura estructuralistaJESUS HARO ENCINAS
 
Los primeros veintiuno del xxi
Los primeros veintiuno del xxiLos primeros veintiuno del xxi
Los primeros veintiuno del xxiJESUS HARO ENCINAS
 
Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...
Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...
Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...JESUS HARO ENCINAS
 
De la organismica a la sistemia Ludwig von Bertalanffy
De la organismica a la sistemia Ludwig von BertalanffyDe la organismica a la sistemia Ludwig von Bertalanffy
De la organismica a la sistemia Ludwig von BertalanffyJESUS HARO ENCINAS
 
Dedicado a Paul Watzlawick: vida y obra
Dedicado a  Paul  Watzlawick: vida y obraDedicado a  Paul  Watzlawick: vida y obra
Dedicado a Paul Watzlawick: vida y obraJESUS HARO ENCINAS
 
Gregory Bateson un profeta del porvenir
Gregory Bateson un profeta del porvenirGregory Bateson un profeta del porvenir
Gregory Bateson un profeta del porvenirJESUS HARO ENCINAS
 
Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199
Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199
Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199JESUS HARO ENCINAS
 
Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19
Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19
Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19JESUS HARO ENCINAS
 

Más de JESUS HARO ENCINAS (20)

Boletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdf
Boletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdfBoletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdf
Boletín 14 Palo de Brasil Haematoxylum brasiletto.pdf
 
Foro Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdf
Foro Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdfForo Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdf
Foro Medicina Tradicional y salud intercultural en México y América Latina.pdf
 
Herbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativa
Herbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativaHerbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativa
Herbolaria yaqui una experiencia etnobotánica participativa
 
Preparados con plantas medicinales.pdf
Preparados con plantas medicinales.pdfPreparados con plantas medicinales.pdf
Preparados con plantas medicinales.pdf
 
MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...
MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...
MTHNomex 2023 Antecedentes de la etnobotánica y la terapéutica II Antigua Gre...
 
Relatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdf
Relatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdfRelatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdf
Relatoría Foro Situación Indígena en Sonora 21-22 oct 2022.pdf
 
Toji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdf
Toji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdfToji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdf
Toji-Muerdago-Phoradendrum californicum.pdf
 
Etnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdf
Etnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdfEtnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdf
Etnobotánica Taller Elaboración de compendios botánicos.pdf
 
Babis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdf
Babis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdfBabis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdf
Babis-Hierba del manso-Anemopsis californica.pdf
 
Jiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdf
Jiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdfJiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdf
Jiowe-Chicura-Ambrosia ambrosioides.pdf
 
Fragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel Foucault
Fragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel FoucaultFragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel Foucault
Fragmentos marginales en el pensamiento epistémico de Michel Foucault
 
Claude Lévi Strauss y la aventura estructuralista
Claude Lévi Strauss y la aventura estructuralistaClaude Lévi Strauss y la aventura estructuralista
Claude Lévi Strauss y la aventura estructuralista
 
Los efectos placebo y nocebo
Los efectos placebo y noceboLos efectos placebo y nocebo
Los efectos placebo y nocebo
 
Los primeros veintiuno del xxi
Los primeros veintiuno del xxiLos primeros veintiuno del xxi
Los primeros veintiuno del xxi
 
Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...
Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...
Indagaciones intempestivas sobre las huellas de Georges Canguilhem: su episte...
 
De la organismica a la sistemia Ludwig von Bertalanffy
De la organismica a la sistemia Ludwig von BertalanffyDe la organismica a la sistemia Ludwig von Bertalanffy
De la organismica a la sistemia Ludwig von Bertalanffy
 
Dedicado a Paul Watzlawick: vida y obra
Dedicado a  Paul  Watzlawick: vida y obraDedicado a  Paul  Watzlawick: vida y obra
Dedicado a Paul Watzlawick: vida y obra
 
Gregory Bateson un profeta del porvenir
Gregory Bateson un profeta del porvenirGregory Bateson un profeta del porvenir
Gregory Bateson un profeta del porvenir
 
Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199
Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199
Segundo dossier indigenas mexicanos frente a la pandemia covid199
 
Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19
Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19
Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19
 

Último

BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfcindyramirez86
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOEnriqueJavierFernand1
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfAllexitta
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...yesenia635251
 
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Badalona Serveis Assistencials
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAJaveriana Cali
 
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxLas 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxSalvadorAntonioGarca
 
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptxCOVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptxEmely Juarez
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfAstrid197751
 
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdfClase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdfgarrotamara01
 
Clase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdf
Clase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdfClase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdf
Clase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdfgarrotamara01
 
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Alejandro Paredes C.
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfYenifeerOlvera
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...MIRNAMARIN14
 
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaEducación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaIbethCalle2
 
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfMedicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfqfbcarlosarias
 
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. FisioterapiaArtículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapiaclinicadefisioterapi2
 
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaLas Sesiones de San Blas
 
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdfKelvinDorianSilesPer
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfAloneUs
 

Último (20)

BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
 
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
 
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxLas 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
 
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptxCOVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
 
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdfClase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdf
 
Clase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdf
Clase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdfClase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdf
Clase 3 (Parte 2) Osteologia Huesos del Craneo Fr Et Occ Pa 2024.pdf
 
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
 
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaEducación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
 
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfMedicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
 
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. FisioterapiaArtículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
 
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
 
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
 

Un modelo de gestion integral en salud ISSSTESON

  • 1.      1    LA PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRAL DE GESTION EN SALUD EN ISSSTESON1 Jesús Armando Haro Introducción El Modelo Integral de Gestión en Salud (MIGS) es una propuesta de reorganización que introduce cambios pertinentes para mejorar el modelo de atención a la salud en ISSSTESON (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora) e incrementar su eficiencia organizacional, mediante la transformación de su modelo de gestión.2 En el caso del nuevo modelo de atención se centra en otorgar al derechohabiente un abordaje clínico con enfoque familiar y preventivo, de alta resolución técnica y calidad humana, fundamentado en atención primaria a la salud y por lo tanto en el primer nivel de atención; con la actuación de un equipo de salud estructurado en dos niveles: familiar y comunitario.3 En cuanto al modelo de gestión, el principal elemento es lograr el compromiso profesional de los trabajadores y su implicación en la apertura de nuevos procesos, para lo cual se propone disponer espacios que propicien la motivación del personal administrativo y de salud, mediante la conformación de equipos de trabajo y un programa de capacitación permanente de carácter participativo, con incidencia en la evaluación y el diseño de los servicios. Para alcanzar estos objetivos se contempla la implementación de una serie de propuestas encaminadas a asegurar la sustentabilidad institucional y el desarrollo organizacional. Incluye componentes que atañen a los recursos humanos y sus actividades, y la implementación de                                                              1   Documento para ser discutido en el Seminario del Centro de Estudios de Salud y Sociedad, El Colegio de Sonora, 8 de mayo de 2012. 2 Gestión es un concepto más amplio que el de administración de los servicios y alude al ejercicio de tareas directivas y también del personal de salud, para operativizar objetivos, planificar y evaluar acciones. Implica una necesaria interrelación entre las partes que componen una organización, en alineación con su misión y visión institucionales. 3 En concordancia con la misión de ISSSTESON de “Proporcionar servicios de salud y prestaciones de seguridad social a nuestros derechohabientes con apego en lo establecido en la ley 38 reformada, con un sentido solidario y humanista, y en las mejores condiciones de calidad, oportunidad y seguridad.”
  • 2.   diversas herramientas técnicas de apoyo, especialmente informáticas, dirigidas hacia la racionalidad en el uso de recursos y la simplificación administrativa. La propuesta se dirige asimismo a incrementar la comunicación y su calidad, tanto respecto a mejorar la coordinación entre las distintas unidades que componen ISSSTESON, como a introducir mecanismos de diálogo con los derechohabientes. La propuesta es producto de la colaboración entre El Colegio de Sonora y personal directivo y administrativo de ISSSTESON. Desde septiembre de 2011 se firmó un convenio para realizar esta propuesta (Proyecto MIGS), cuyo objetivo ha sido apoyar la transición desde el modelo actual hacia un nuevo formato que ofrezca mejores resultados en salud a los derechohabientes y resuelva una serie de problemas detectados en materia de gestión y atención. En la elaboración de este documento se han vertido elementos surgidos del análisis de datos y hallazgos procedentes de diversas estrategias de investigación realizadas por el equipo del proyecto MIGS, además del análisis documental y de datos previos; y especialmente, de la incorporación de propuestas elaboradas por distintas áreas y unidades de ISSSTESON en el marco de planeación de los subproyectos para la nueva unidad de atención a la salud en el sur de la ciudad de Hermosillo (la “Policlínica”), cuya inauguración está prevista en el primer semestre de 2012.4 El Modelo Integral de Gestión en Salud El propósito del nuevo modelo consiste no solamente en satisfacer las demandas sentidas de atención sino que aspira a elevar el estado de salud de los derechohabientes y con ello prevenir condiciones o secuelas de enfermedad a mediano y largo plazo. Esto se propone alcanzar mediante un enfoque basado en la atención integral al derechohabiente y sus beneficiarios por parte de un equipo de salud familiar, compuesto por dos profesionistas médicos y uno de enfermería, quienes trabajan en conjunto con una población asignada de derechohabientes, en una plataforma coordinada de servicios: los Centros Integrales de Atención a la Salud (CIAS). Estos centros están fundamentados en el primer nivel de atención y disponen en la misma unidad de servicios especializados de apoyo para fines diagnósticos y terapéuticos básicos, con mecanismos de referencia y contra- referencia hacia la consulta de especialidades, urgencias y los servicios diagnósticos de mayor complejidad y de hospitalización en el Centro Médico Dr. Ignacio Chávez. En forma coordinada forman parte de una red integrada de servicios de ISSSTESON en el estado, ligada a través de mecanismos informáticos y normativos, con unidades de atención que comparten criterios técnicos y de calidad de atención. La propuesta MIGS atañe a re-estructurar la forma de organización y funcionamiento del Instituto, especialmente en lo referido a la manera de prestar                                                              4 La metodología del proyecto ha incluido la realización de una Encuesta a DH (802 casos), entrevistas a personal ISSSTESON (80) y de otros organismos de salud (ISSSEMyM, IMSS, CIESS), entrevistas grupales (5), aplicación de una lista de cotejo a expedientes clínicos (45 casos), además de análisis documental y hemerográfico y el recurso de la etnografía, consistente en visitas para realizar observaciones en unidades médicas y administrativas. Paralelamente, el equipo MIGS ha participado en reuniones y capacitaciones con personal ISSSTESON.
  • 3.      3    servicios de salud en el primer nivel, para transitar desde el abordaje individual vigente a un enfoque familiar y comunitario, con una perspectiva de integralidad que reclama un abordaje interdisciplinario y su necesaria coordinación.5 El modelo actual en ISSSTESON está orientado a satisfacer reactivamente la demanda de los derechohabientes y enfoca en buena medida recursos y esfuerzos al tercer nivel, con subutilización de servicios preventivos, los cuales adolecen de coordinación e integración.6 En primer nivel el médico otorga la consulta sin asistente y suele atender solamente la causa que motiva la demanda, con un enfoque terapéutico que es generalmente curativo o paliativo. El esfuerzo médico, casi siempre aislado, se dirige a “sacar la consulta” en el menor tiempo posible y en satisfacer las demandas del paciente en materia de dotación de medicamentos, interconsultas, solicitudes de auxiliares diagnósticos e incapacidades médicas.7 No se llevan programas prioritarios y se ignora el comportamiento epidemiológico, tampoco se registra información relevante en el expediente electrónico, el cual permite solamente un abordaje individual. Prácticamente no se realizan historias clínicas y no suelen registrarse variables cruciales, como la somatometría, la estructura o ciclo de vida familiar, el proceso de trabajo, el dato de sí el diagnóstico es de primera vez o subsecuente, las recomendaciones no farmacológicas, etcétera.8 La exploración física es poco común y existen problemas de infraestructura en los consultorios.9                                                              5 Las razones para ello obedecen a varios motivos, que siguen las tendencias internacionales en materia de prestación de servicios de salud. Los cambios hacia un modelo de orientación preventiva e integral proceden especialmente del incremento de enfermedades crónico-degenerativas y con ello del incremento de los costos de atención a un nivel que amenaza la sustentabilidad financiera de los sistemas de salud y seguridad social. 6 Esta situación se refleja en la baja proporción del gasto destinado en prevención en ISSSTESON, en contraste con el presupuesto que se ejerce en medicina curativa. 7 La emisión y control de las incapacidades medicas en el Instituto representan un serio problema financiero. No se sistematiza adecuadamente la información sobre incapacidades, enfermedades ocupacionales y tramites de pensiones. 8 En la revisión de expedientes clínicos (realizada en consultas con diagnóstico de enfermedades diarréicas (EDAs), infecciones respiratorias agudas (IRA), Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA) y Control Prenatal, el porcentaje de cumplimiento de criterios (según NOM del expediente clínico) fue de 35% (índice de 0.70/2), lo cual nos habla de baja calidad técnica en el llenado del expediente. Según criterios del Consejo de Salubridad General para evaluar la calidad técnica de la atención se encontró un desempeño muy heterogéneo: 100% en Control Prenatal, 55.6% en HTA, 40% en Diabetes, 33.3% en IRAs y 16.7% en EDAs. Se documentó asimismo un alto dispendio de medicamentos así como un uso inadecuado o no justificado en su prescripción. Condiciones frecuentes fueron el uso de antibióticos y corticoesteroides. De la misma forma fue elevado el número, así como la no siempre adecuación, en el envío de solicitudes a laboratorio e imagenología, tanto en un sentido de solicitar más de lo indicado o, en su contrario, de omitir su solicitud en casos donde era necesario. También se mostraron casos en que no se detectaron condiciones patológicas evidenciadas en esos exámenes. 9 Cabe señalar que los hallazgos de investigación por encuesta evidenciaron buenos índices de satisfacción general en los usuarios, aun cuando hubo numerosos puntos críticos que se exploraron posteriormente con mayor profundidad en entrevistas grupales, donde se señaló que comparativamente los servicios médicos en ISSSTESON son mejores que en el resto de servicios públicos. En buena medida, los usuarios valoran los tiempos de espera en consulta pero se quejan de los tiempos de espera en farmacia. También del escaso tiempo de contacto en consulta externa, con referencias críticas relativas a lo poco que se realiza exploración física e interrogatorio. Destacó
  • 4.   Otro inconveniente del actual modelo lo constituye su escasa longitudinalidad o seguimiento al proceso de atención, pues existe poca coordinación entre los diferentes médicos que ven a un paciente.10 Evidentemente la propuesta del MIGS aunque atañe primordialmente a los servicios del primer nivel de atención apunta hacia la reorganización de todas las áreas de apoyo, tanto del área clínica como administrativa, en el sentido de incrementar la coordinación e interacción entre las áreas, por un lado, y de simplificar los procedimientos implicados en la atención al derechohabiente. Ello forma parte de una gestión de calidad técnica, organizacional y de satisfacción del usuario, con la particularidad de que aquí interesa implementar una perspectiva epidemiológica y de salud pública y no solamente de eficiencia o eficacia clínica. El modelo parte, además, de un cambio de paradigma hacia una concepción de las instituciones de salud donde la participación de los trabajadores es fundamental para asegurar una atención de calidad a los derechohabientes.11 Los hallazgos de investigación denotan que existen varios rubros susceptibles de mejora que el Modelo propone abordar y abarcan desde necesarios cambios en el sistema informático como también una reorganización de los recursos humanos, lo cual implica la apertura de nuevas plazas y áreas. A la vez, propone la ampliación de competencias atribuidas a puestos de trabajo mediante la asignación de nuevos ámbitos de responsabilidad. Todo ello requiere de la formación de equipos de trabajo, del desarrollo de una nueva cultura organizativa basada en rendición de cuentas, un programa de capacitación participativa y otros elementos que aquí se describen en forma sintética. En forma consecuente, la reorganización implica analizar la interacción entre las distintas partes que componen el sistema, en términos de apoyo al primer nivel, como son la interconsulta con especialidades, los distintos servicios preventivos y las instancias administrativas. La siguiente Figura ilustra los componentes del modelo, los cuales se reflejan en la estructura mínima de un CIAS:                                                                                                                                                                                       asimismo que el derechohabiente de ISSSTESON en Hermosillo tiene un índice muy alto de consultas (8.5 consultas anuales como promedio por DH). Por otra parte, también se evidenció mediante estrategias cualitativas (entrevistas individuales y grupales, etnografía), la existencia de problemas con la comunicación médico-paciente (escaso tiempo con médicos, muy escasa anamnesis y exploración física, errores en diagnóstico), problemas en información administrativa al DH, quejas sobre calidad técnica, tiempo para interconsultas, mal trato del personal, etcétera. 10 No existe asignación a un médico y el paciente es visto por numerosos facultativos y servicios, de tal manera que son frecuentes las consultas donde el paciente y el médico se ven por primera vez. 11   Los cambios propuestos aluden no solamente a modificar la estructura organizacional de la institución sino que apuntan sobre todo a su forma de funcionamiento, en la cual se evidencia muy escasa coordinación entre las áreas, escasa institucionalización en los procedimientos y en la normatividad, mecanismos de comunicación poco explícitos y eficientes, tratamiento casuístico elevado, entre otros problemas relacionados con el actual modelo de gestión. En este modelo es además alta la inconformidad que expresan los derechohabientes a través de numerosos mecanismos de presión, generalmente encaminados a lograr satisfacer demandas de atención o de pago por atención; o de establecer tiempos más cortos o el acceso a medios de diagnóstico o medicamentos e insumos no disponibles o autorizados. Buena parte de la problemática detectada se relaciona con la debilidad normativa y con la carencia de canales explícitos para la mediación de conflictos con la derechohabiencia y especialmente con los organismos sindicales. 
  • 5.      5    El modelo de salud familiar que se propone, a diferencia del actual, se caracteriza por un enfoque anticipatorio y proactivo en su abordaje de la salud poblacional. Toma como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la familia y la comunidad para ofrecer al derechohabiente un abordaje personalizado y a la vez contextualizado e integral.12 Se basa en la atención primaria a la salud como eje conductor y busca otorgar continuidad, mayor eficiencia técnica y calidad humana en la entrega de los servicios, con el objetivo de incrementar el tiempo de contacto del paciente con el equipo de salud y aprovechar oportunidades propicias para realizar acciones preventivas.13 Más que curativo aspira a ser preventivo, sin dejar de proponerse ser altamente resolutivo, y esto se                                                              12 La integralidad se establece por una visión multidimensional y biopsicosocial de los derechohabientes e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a la comunidad, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Para el caso de ISSSTESON se traduce en un esquema de atención donde un equipo de salud compuesto por dos médicos y un enfermero con capacitación en el enfoque de salud familiar, proporciona una atención oportuna y anticipada a los problemas de salud, desde una perspectiva de salud física, psíquica y social. Para ello cuenta con el apoyo del grupo interdisciplinario de cada CIAS, lo cual incluye instancias que trabajan a nivel comunitario. También por las referencias a segundo y tercer nivel. El modelo no incluye el concurso de prácticas médicas alternativas, que deberían incorporarse en un momento futuro, en concordancia con tendencias actuales en seguridad social. Según datos de la Encuesta a DH del MIGS la proporción de usuarios que han utilizado alguna práctica alternativa en el último año fue de 18%. 13 Se concibe que la creación de una relación de confianza entre los derechohabientes y el equipo de salud familiar es un elemento crucial para el enfoque familiar. Esta debe darse a través de un proceso de mutua sensibilización y educación y no solamente como un intercambio de información, sino como un ejercicio terapéutico que beneficia a ambos. La entrevista realizada por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, recepcionistas y otros amerita del desarrollo de empatía, respeto, calidez, eficacia comunicativa, trato digno y otras habilidades que deben formar parte de los cursos de capacitación.
  • 6.   incrementa con la integración de cada profesionista en un equipo de salud, la incorporación de acciones preventivas (del tipo Línea de Vida o PREVENIMSS) y una perspectiva epidemiológica que apoya la actuación coordinada de un equipo de salud comunitaria que involucra a buena parte del personal de cada CIAS, con personal de prevención y promoción a la salud, trabajo social, salud bucodental, salud mental, nutrición y la coordinación de epidemiología de cada CIAS. El modelo parte de la asignación de cada derechohabiente y sus respectivos familiares beneficiarios a una unidad de servicios de salud, lo cual se basa en un esquema de sectorización.14 En la actualidad los usuarios pueden solicitar consulta y retirar medicamentos casi en cualquier módulo de ISSSTESON de la ciudad. El hecho de no tener un consultorio o médico asignado les faculta para obtener medicamentos e incapacidades que no están justificados y esto es producto de problemas para su manejo racional, como también lo constituye el que la dispensación de medicamentos pueda hacerse en cualquiera de las farmacias, lo cual ocasiona desabasto frecuente. En el nuevo modelo cada derechohabiente y su grupo familiar están asignados a un equipo de salud familiar, el cual atiende derechohabientes que son residentes de sectores contiguos en la ciudad. De esta forma, el equipo de salud puede conocer las condiciones y servicios que ofrece el entorno de la población a su cargo y eventualmente gestionar el uso y ampliación de recursos en la comunidad. Todos los derechohabientes están adscritos a uno solo de los dos turnos que ofrece cada CIAS: el matutino (7:00-14:00) o el vespertino (14:00-20:00).15 Cada titular derechohabiente puede elegir el turno de atención de su preferencia -para él y su familia- y una vez realizada esta elección se les asigna un equipo de salud familiar, que será responsable colectivamente de su atención. El Equipo de Salud Familiar está integrado por dos médicos y un enfermero (a) de familia, tanto en el turno matutino como en el turno vespertino, en un mismo módulo con tres consultorios aledaños. Este equipo es responsable de la atención a un conjunto de 5,000 derechohabientes, aproximadamente 1,600                                                              14 ISSSTESON tiene una población de 176,856 derechohabientes, de los cuales el 47.5% (84,021) radican en la localidad de Hermosillo, donde existen 7 módulos de consulta y 6 farmacias. Aunque en el Hospital Chávez se otorga la mayoría de consultas médicas (más de 1,600 diarias), los derechohabientes pueden acudir a consulta y recoger medicamentos en cualquiera de las unidades y esto causa problemas para planear el abasto de medicamentos y también la oferta de servicios médicos. La sectorización propone reducir los módulos a tres Centros Integrales de Atención a la Salud y asignar a cada derechohabiente para recibir servicios de atención primaria en un solo sitio. Hospital Chávez queda para consulta de especialidades, hospitalización, urgencias y las Clínicas de Medicina Preventiva, además de los servicios especializados de apoyo y de su propio Módulo de atención primaria. Cada sector tendrá su propia unidad de atención: sector centro con CIAS Centro, aledaño al Hospital Chávez, sector sur en el nuevo CIAS-Sur (Policlínica) y sector norte con el CIAS Norte, de próxima implementación. Los módulos UNISON, Centro de Gobierno, Casa del Jubilado y SNTE quedarán como consultorios auxiliares. 15 Cada turno clínico (médicos y enfermeros) tiene seis horas de atención a los derechohabientes y una hora diaria para actividades de capacitación, planeación y evaluación, visitas domiciliarias. La propuesta es que se paguen 8 horas por turno.
  • 7.      7    familias.16 De este modo, son tres las personas con las que los derechohabientes van a interaccionar, tanto para atención médica demandada, como en citas programadas y acciones preventivas.17 El carácter anticipatorio de la atención se basa en que buena parte de las consultas son citas programadas de antemano por el equipo de salud.18 Las citas programadas se dirigen especialmente a pacientes con enfermedades crónicas, embarazadas, niños en vigilancia nutricional y de crecimiento y desarrollo, pero también para acciones preventivas que se detectan pendientes en otros miembros de la familia. Los derechohabientes tienen posibilidad de elegir uno de dos médicos en cada visita según su disponibilidad, y, dependiendo de su necesidad de atención, por el (la) enfermero (a) de familia.19 A través de experiencias de capacitación y responsabilidades compartidas, el esquema de atención de los derechohabientes se asume colectivamente por el equipo de salud familiar, aun cuando se creen vínculos preferentes entre alguno de los médicos y ciertos pacientes y sus familias, los cuales es importante consolidar. El equipo de salud familiar en conjunto asume la tarea de realizar acciones de salud con la población a su cargo y eso implica tanto las actividades del día como la planeación a futuro. Mediante esta estrategia se espera que el equipo conozca mejor a sus pacientes y comparta responsabilidades y criterios, asimismo que se analice la problemática familiar en casos difíciles de manera conjunta. Los integrantes de cada equipo de salud se reúnen una vez cada quince días (inicialmente) o cada mes para efectuar sesiones de vigilancia clínica familiar y de vigilancia epidemiológica, a las cuales asiste el coordinador médico y/o el de epidemiología. En el primero de los casos se presentan casos selectos de la población a su cargo para diseñar una estrategia de abordaje que puede involucrar otros servicios o requerir de estudio                                                              16 En la propuesta de sectorización para Hermosillo, el cálculo proporcional en la distribución del personal es de 833 familias (2,500 DH) por médico, lo cual constituye el índice recomendado según los actuales criterios internacionales. 17 El criterio ideal para consulta externa de primer nivel es que el 60% de la actividad sea programada previamente, ya sea por el equipo de salud o por cita telefónica a través del Call Center y, en su momento, mediante web. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que reunirá dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales e Información, Quejas y Sugerencias. La demanda espontánea de los pacientes puede estimarse en 40%. Al fortalecer la cita telefónica como valor agregado se proporciona seguridad, comodidad, tiempo y oportunidad al derechohabiente. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que reunirá dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales e Información, Quejas y Sugerencias. 18 El equipo de salud puede agendar citas en forma cruzada (cada miembro del equipo maneja la agenda propia y la de los otros médicos y enfermeras del equipo de salud). 19 El proceso de consulta puede generarse mediante tres procedimientos: las citas agendadas por el propio equipo de salud, las citas telefónicas solicitadas por el paciente (3-19-00-66 en Hermosillo) y las que demanden presencialmente. En todos los casos al presentarse el paciente al CIAS pasará a recepción donde se revisará vigencia y se confirmará su cita y se le pasará con un número de folio al consultorio programado. Allí será recibido por el personal de enfermería de familia quién le indicará la opción para somatometría (pueden pasar directo con médico, ir a la central de somatometría o pasar con enfermería para toma de signos). A algunos pacientes se les revisará el estado de las acciones preventivas (Línea de Vida) en sus familias y se efectuará su actualización y programación para más acciones del derechohabiente o de alguno de sus familiares.
  • 8.   más intensivo (visitas domiciliarias), o ser casos para presentación en sesión clínica.20 El equipo de salud analiza el reporte epidemiológico de su población y evalúa los avances en acciones especialmente preventivas, identifica necesidades de capacitación y especialmente retroalimenta a otras instancias relacionadas (epidemiología y prevención y promoción de salud), con el fin de planear acciones con los derechohabientes (grupos de ayuda mutua, campañas de promoción, detecciones, etcétera). Los equipos de salud envían pacientes y familias a actividades que son organizadas por Prevención y Promoción a la Salud, comunes a toda la población de cada CIAS. Ver siguiente Figura: El papel del Médico de primer nivel en el nuevo modelo se caracteriza porque constituye una práctica profesional centrada en la salud del derechohabiente y su familia, responsabilidad que comparte de manera directa con su equipo de salud familiar y en forma indirecta con el equipo más amplio de salud comunitaria que apoya las actividades de cada CIAS. Cuenta con criterios de actuación (guías clínicas) y adecúa sus prescripciones al caso particular, con el apoyo de un expediente clínico que emite alertas propicias y que le permite evaluar el contexto clínico familiar, con la intención de brindar atención preventiva e integral a la salud, a partir de la evaluación de diferentes condiciones de riesgo (factores) y el análisis de daños evitables en el individuo, la familia y la comunidad. Esto se realiza a través de un enfoque diferenciado en acciones preventivas que considera el grupo de edad (Línea de Vida), lo cual requiere integrar las actividades de detección con el seguimiento médico, por ello la práctica del médico de familia se realiza en estrecho contacto con enfermería.21 Asimismo, trabaja en un ambiente colectivo de trabajo                                                              20 Las sesiones clínicas son un instrumento que introduce la reflexividad en los equipos de salud, además de las funciones ya señaladas. En éstas participa el equipo de salud comunitaria en su conjunto, que incluye a todo el personal del CIAS, y en ellas se presentan casos reales surgidos de la práctica de los equipos de salud, con una perspectiva integral e interdisciplinaria. 21 Las acciones preventivas dependen de la edad y género. Incluyen somatometría, inmunizaciones, aplicación de flúor, agudeza visual, administración de suplementos nutricionales y vitamínicos,
  • 9.      9    donde puede discutir y proponer acciones dirigidas al paciente, al grupo familiar o al nivel comunitario, lo cual involucra a otros servicios y programas que pueden ser de ISSSTESON o proceder de otras instancias del sector salud o la sociedad civil. Existen indicadores de atención clínica y prevención que permiten estimar el avance en rubros relacionados con las patologías dominantes y de mayor impacto, como son sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, salud mental, salud integral de la mujer y problemas de la tercera edad. Su actuación se fortalece con un programa de capacitación continua, con opción a la especialización en medicina familiar. Enfermería posee su propio espacio aledaño y apoya a los consultorios médicos con acciones de medicina preventiva (del tipo Línea de Vida o PREVENIMSS), educación para la salud y educación nutricional, y también con ayuda para exploración física. Ofrece además consejería en planificación familiar y crisis vitales a las familias y puede recetar medicamentos e insumos básicos de primer nivel in situ (no ameritan receta). Igualmente, lleva control y aplicación de inmunizaciones y revisión de salud bucal, con la facultad compartida de poder enviar pacientes a salud bucodental.22 En el nuevo modelo enfermería debe ser capaz de lograr una coordinación funcional con el resto de los servicios, a través de una tarea de gestión basada en el derechohabiente y su situación particular; asimismo, conducir con flexibilidad y oportunidad las actividades preventivas, con la responsabilidad de organizar además el abasto de insumos para el equipo de salud familiar. Al igual que el médico, enfermería posee su programa de capacitación y especialización. Existen además auxiliares de enfermería que apoyan a los consultorios de primer nivel con acciones ligadas a somatometría y también algunas acciones preventivas (agudeza visual y auditiva, inmunizaciones).23 El enfoque epidemiológico se fundamenta en el diseño de un sistema de vigilancia epidemiológica que tiene como base un sistema de información que integra las estadísticas generadas en la institución. En el modelo el expediente clínico familiar es un insumo que genera información estratégica, tanto para la población                                                                                                                                                                                       detección de cáncer mamario, uterino y prostático, detección de hipertensión, obesidad, diabetes, detección y manejo de factores de riesgo, entre otras.Los grupos diferenciados para acciones preventivas son: niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres de 20 a 59 años, hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 59 años Con este esquema se busca otorgar a cada derechohabiente, de acuerdo a su edad, género y factores de riesgo, un conjunto de acciones de promoción y protección de la salud, para dar respuesta a la transición demográfica y epidemiológica y estimular la participación y corresponsabilidad de los derechohabientes en el cuidado de su salud. 22 Si bien existe cierta asignación prioritaria de funciones, la idea es que el equipo en su conjunto realice labores compartidas e intercambie ciertas responsabilidades, con el objetivo de aumentar el tiempo de contacto del médico y de enfermería con el paciente, como principal elemento de calidad. El equipo de salud tiene acceso en forma integral a los expedientes clínicos de los pacientes y sus familias. La clave para que estos procesos desemboquen en la conformación de equipos de trabajo con capacidad para la atención y gestión, incluida la investigación con visión epidemiológica, la centramos en el establecimiento de un programa de capacitación en atención primaria o, mejor aun, una especialización del equipo de salud en medicina y enfermería de familia. 23 En somatometria se realizara exclusivamente la toma de signos vitales y su registro en expediente clínico por personal de enfermería (Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso, talla, temperatura y perímetro abdominal cuando corresponda).
  • 10. 10    adscrita a un CIAS como del conjunto de familias y pacientes que corresponden a cada equipo de salud.24 En el nuevo modelo el papel del epidemiólogo es crucial para la planeación y evaluación de acciones en salud, lo cual efectúa en conjunto con el equipo de salud comunitaria. El interés del análisis epidemiológico estriba en que permite obtener una imagen de la morbilidad y características sociodemográficas de la población, identificar tendencias y realizar proyecciones, estimar necesidades de atención y prevención-promoción, analizar factores y situaciones de riesgo (familiar y comunitario) y evaluar avance de indicadores en acciones preventivas y programas estratégicos, como el seguimiento a pacientes crónico-degenerativos. Igualmente, permite el control adecuado en la identificación y notificación de enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiológica nacional y estatal, con especial referencia a la elaboración y difusión de guías clínicas y protocolos de manejo, encaminados a incrementar la calidad en los procedimientos clínicos de diagnóstico y terapéutica.25 Atañe asimismo a la coordinación intra y extra-institucional para el seguimiento y control de casos de interés epidemiológico. La Coordinación de Epidemiologia de cada CIAS por una parte genera reportes específicos para los equipos de salud familiar y también reportes mensuales para el equipo de salud comunitaria de cada CIAS. Para ello conjunta los reportes de cada equipo familiar y toma nota de los diagnósticos situacionales, para poder proponer acciones pertinentes en prevención de enfermedades y promoción de la salud. Estos diagnósticos, integrados por cada unidad o CIAS, apoyan la toma de decisiones en planeación de actividades e infraestructura y también alimentan a prevención y promoción a la salud y a los programas de capacitación al personal. El rol de los Coordinadores Médicos y de Enfermería en este proceso es fundamental, como lo es en otras etapas y fases de la gestión de calidad. El MIGS propone la reestructuración de los servicios preventivos en un nuevo departamento: Prevención y Promoción de la Salud, que actúa en relación estrecha con los equipos de salud familiar, trabajo social y vigilancia epidemiológica. Prevención y promoción a la salud encabeza el Equipo de Salud Comunitaria en cada CIAS, en el cual se integran los equipos de salud familiar, trabajo social, salud bucodental, nutrición, salud mental, las coordinaciones médicas y de enfermería y personal administrativo. En este equipo se analiza la información epidemiológica y de calidad de los servicios de salud en ISSSTESON y se programan y evalúan acciones comunitarias, las cuales pueden involucrar actividades intramuros del CIAS (charlas, educación para la salud, videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua), como también en la misma comunidad (visitas a centros de trabajo,                                                              24 El sistema de vigilancia epidemiológica basado en el expediente clínico permite además monitorear el uso racional de medicamentos, el cumplimiento con la normatividad institucional y el comportamiento de una serie de indicadores de calidad técnica y organizacional. 25 En ISSSTESON epidemiología funciona como un servicio sanitario de salud pública, al que se refieren pacientes con riesgo de padecer alguna enfermedad infectocontagiosa. Aquí se atienden, por ejemplo, pacientes mordidos por un perro, para su control antirrábico; o pacientes con diagnóstico de tuberculosis o hepatitis, para diagnóstico y aplicación de tratamiento. En el nuevo modelo epidemiología tiene un rol protagónico en la planeación estratégica y el diagnóstico situacional que requiere cada CIAS y cada equipo de salud.
  • 11.      11    escuelas, campañas diversas, medios de comunicación social). El nuevo esquema implica la revisión y actualización de los actuales servicios y programas en ISSSTESON (Epidemiología, Medicina Preventiva, Clínicas de Medicina Preventiva, Es Tiempo Cuídate, y Trabajo Social) en un formato de coordinación de esfuerzos para promover y coordinar acciones tendientes a la disminución de riesgos y daños de la salud, a través de promoción de la salud y protección específica.26 Es fundamental que las actividades de este nuevo departamento se relacionen con las acciones preventivas realizadas en consulta externa de primer nivel, en un primer término, y, en otro con vigilancia epidemiológica, de donde se obtendrán criterios para fijar prioridades de acción hacia los derechohabientes, fundamentas en estrategias continuas y variadas (videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua, manual del derechohabiente, educación y promoción para la salud).27 Estas acciones deben estar coordinadas e integradas en un programa coordinado de Medicina Preventiva y Salud Pública en ISSSTESON, con involucramiento de las áreas en relación a indicadores de avance, ligados a políticas de estimulo. El Expediente Clínico Electrónico Familiar es clave para el modelo propuesto. Se maneja en un formato familiar reformulado, que incorpora un familiograma como entrada. Permite obtener una visión contextual del paciente y su salud, para el diagnóstico integral y la planeación de acciones con otros miembros familiares. Con funciones y variables que permiten ejercer una atención integral, preventiva, de alertas diagnósticas, y con diversas facilidades para el manejo terapéutico (guías clínicas, acciones preventivas, cuadro básico, abasto de insumos, posología, interacciones medicamentosas, etcétera). También focaliza riesgos individuales y familiares.28 Cada dato capturado sobre el derechohabiente queda grabado en el expediente clínico y esto debe optimizar en sumo grado los diversos procedimientos de ISSSTESON. El expediente forma parte de una base de datos que relaciona a su vez varias bases de datos pertinentes, con ligas a manuales, guías clínicas, órdenes a y desde laboratorio, imagenología, interconsultas, farmacia, etcétera. Debe permitir evitar en lo posible la impresión de recetas, interconsultas, etcétera, y servir como vehículo de información estratégica para apoyar la toma de decisiones en el consultorio de medicina familiar y otros espacios situacionales. Asimismo, utilizarlo como vehículo para distintos procesos de planeación, monitoreo, evaluación, y, muy especialmente vigilancia epidemiológica, donde debe mantener varios elementos diferenciados pero relacionados entre sí. Ello amerita de un diseño en el que todos los datos estén capturados en campos específicos y no adjuntos en otros                                                              26 Interesa mencionar que en la actualidad medicina preventiva es un servicio donde básicamente se aplican inmunizaciones, que incluyen todas las vacunas del esquema básico a niños y adultos, como tétanos, hepatitis b, influenza estacional e influenza A H1N1. 27 En la actualidad medicina preventiva, epidemiología, las clínicas de medicina preventiva y Es Tiempo Cuídate, funcionan de manera fragmentada, sin mecanismos de coordinación. Hay problemas para el seguimiento de pacientes a quienes se realizan detecciones. Las acciones en promoción a la salud tampoco se encuentran integradas en ISSSTESON. 28 Para ello recoge datos de identificación de la derechohabiencia, sociodemográficos, clínicos, psicodinámicos y de estructura y riesgo familiar. De manera crucial, permite un acceso diferenciado al personal según su puesto (vigencia, trabajador social, otros, medicina y enfermería).
  • 12. 12    formatos, como actualmente aparecen. Asimismo, su diseño debe contemplar su manejo en la red de servicios que utiliza ISSSTESON, documentando especialmente las referencias y contra-referencias. El expediente está ligado con distintas bases de datos. En la Plataforma clínica el expediente contiene enlaces de utilidad, accesibles al hacer el diagnóstico o prescribir la terapéutica Contiene guías clínicas, manuales de procedimientos, protocolos. Es el vehículo de información del personal laboral, donde puede verificarse el acceso a lo documentos enviados y aplicar test de comprensión. La Plataforma de farmacia permite ver el catálogo de medicamentos y su abasto, sustituir alguno en caso de carencia. Al momento de prescribir enviar la orden de surtido a la farmacia para que el paciente tenga en tiempo óptimo sus medicamentos. La Plataforma de laboratorio emite aviso de análisis solicitados y programa cita desde el consultorio, otorgando las debidas indicaciones al paciente. Laboratorio captura los resultados de los análisis en el expediente clínico electrónico y esto permite al médico hacer gráficas de seguimiento para sus pacientes. El expediente emite alertas al médico tratante cuando hay resultados anormales. Una interfase similar ocurre con la Plataforma de imagenología. El expediente forma parte además de una Plataforma epidemiológica, que debe monitorear el estado de salud de pacientes, familias y conjuntos poblacionales (equipos de salud), emitir alertas sanitarias y generar reportes clínicos y epidemiológicos en casos pertinentes. Los servicios de apoyo se encuentran integrados con los equipos de salud del primer nivel, quienes en conjunto conforman el personal de cada unidad. La integración de estos equipos de trabajo en dos niveles (el de salud familiar, a cargo de la población de derechohabientes de cada equipo de salud, y el equipo de salud comunitaria, dirigido a la población adscrita al CIAS), permitirá la implementación de un modelo de gestión basado en mecanismos participativos, ligado a la estrategia de capacitación.29 La actuación del personal de cada CIAS como equipo implica la implementación de una serie de apoyos para la atención clínica y la vigilancia epidemiológica (expediente clínico familiar, guía clínicas, reportes epidemiológicos por equipo de salud), además del diseño de manuales de organización de los servicios y procedimientos, y de indicadores de evaluación, desempeño e impacto de los equipos de salud respecto a la corresponsabilidad de la población asignada. En Imagenología se trabaja bajo un nuevo modelo en el cual los resultados son reportados de manera digital, tanto a través del expediente clínico electrónico como desde un Cd-Rom que se entrega al paciente. En Laboratorio se trabaja bajo un esquema similar, con citas que son asignadas desde el consultorio médico, donde                                                              29 Es de interés que los equipos de trabajo operen de manera participativa en el diseño de sus puestos, lo cual implica la oportunidad de elaborar sus respectivos manuales de procedimiento y de organización para cada unidad o servicio. Se plantea que la metodología de los Núcleos de Intervención Participativa es un instrumento propicio para fomentar el desarrollo de una nueva cultura organizacional centrada en el otorgamiento de servicios de alta calidad. Ello implica a su vez otro modelo de corresponsabilidad entre el instituto y sus trabajadores, pues implica mejorar el nivel de competencias del personal a través de un programa permanente de capacitación y también de un sistema de estímulos ligado con los objetivos institucionales de sustentabilidad financiera, enfoque preventivo y calidad en la atención a los derechohabientes.
  • 13.      13    se entregan al paciente las indicaciones para acudir a sus estudios. El personal de laboratorio tiene un marco analítico de estudios que realiza en primer nivel y captura sus resultados en campos asignados directamente en el expediente clínico. El sistema emite alertas en caso de resultados anormales.30 Por su parte Salud Bucodental proporciona atención médica estomatológica de primer nivel a las familias de los derechohabientes, lo cual incluye tratamiento de las afecciones más comunes y especialmente un seguimiento a su salud bucodental, en el cual colaboran los equipos de salud familiar.31 Inhaloterapia proporciona servicio de espirometrías y otras pruebas de función pulmonar, además de brindar servicio de nebulización, flujometría y tratamientos de largo plaza para asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Existe además un área de Atención Intermedia donde se realizan curaciones, se estabilizan pacientes que se ponen en observación para posible traslado, se aplican determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Por su parte Salud Mental juega un papel muy importante en el apoyo psicoterapéutico de tipo individual y familiar a los derechohabientes, con capacidad para el manejo de grupos terapéuticos y de ayuda mutua, por lo cual constituye una referencia muy necesaria para la integralidad del modelo. Nutrición ofrece consejería y evaluación nutricional y alimentaria, con atribución de dar seguimiento a pacientes con problemas alimentarios o de mal nutrición como de participar también en acciones comunitarias. En Farmacia, el nuevo modelo contempla coordinar la organización y funcionamiento en la dispensación de medicamentos, con el establecimiento de un sistema sostenido de oferta de medicamentos con stock suficiente de medicinas de alta calidad. El nuevo modelo de surtimiento de medicamentos fortalece los procesos de logística en las farmacias del Instituto, con el fin de hacer más eficiente la utilización y aprovechamiento de los recursos humanos y materiales. Implica implementar acciones de mejora al sistema de farmacia y vincular la emisión de recetas por consultorio al pre-surtimiento de medicamento. Brindar un servicio más rápido al derechohabiente, sustentado en el hecho de que el médico al asignar la prescripción de medicamentos, el sistema emite una orden para que inicie su surtido en farmacia, con un cálculo de aproximadamente 15 minutos para su posterior                                                              30 La organización del laboratorio en cada CIAS se integra por seis unidades analíticas básicas: hematología, examen de orinas y parasitología, química clínica y perfiles hormonales, pre-analítico y química seca, examen general de orinas y bacteriología. Se propone que el reporte de resultados de estudios de laboratorio considerados de rutina estén disponibles en el sistema electrónico 24 horas después de la toma de muestra, lo especiales en un período no mayor de 72 horas, con excepciones. 31 En el modelo la proporción es de un odontólogo por cada dos médicos en consulta externa. Sus servicios curativos incluyen limpiezas dentales, obturaciones semipermanentes, obturaciones con amalgama, obturaciones con resina, extracciones dentales y radiografías, mientras que en aspectos preventivos realiza actividades como charlas educativas y campañas de diagnóstico dental, uso de flúor y de cepillo dental. Es conveniente que ISSSTESON desarrolle convenios para la prestación de servicios odontológicos no cubiertos, como endodoncias, ortodoncias, etcétera, como también que los formatos (historia clínica dental, hoja diaria de estomatología, interconsultas para endodoncia) se manejen dentro del expediente clínico de cada paciente.
  • 14. 14    surtido en ventanilla. De la misma manera, el sistema informático permite llevar control de inventarios para localizar faltantes en el abasto con antelación, al igual que llevar el control de subrogaciones en farmacias afiliadas. En este rubro, el papel de Trabajo Social aparece como otro elemento crucial, en tanto cubre aspectos fundamentales para la actuación de los equipos de salud familiar, como son las visitas domiciliarias, el llenado y consulta de datos socioeconómicos en el expediente clínico familiar, la participación en sesiones del equipo de salud y en las sesiones clínicas, la orientación y gestión de apoyos para los derechohabientes, etcétera. El acompañamiento al paciente en gestiones necesarias es otra de las actividades sustantivas del trabajador social que ya se realizan, como es el caso de asesoría e problemas con viáticos, constancias, orientación para estudios especiales y subrogaciones, apoyo a adultos mayores en trámites y uso de servicios; como lo es también la realización de estudios de caso, pero con un enfoque que no es ya solamente socioeconómico sino de dinámica familiar y redes sociales, cuya utilidad resulta ser de trascendencia clínica. La participación con los equipos de salud en la búsqueda de estrategias de acción, así como la intervención y seguimiento de casos con dificultades en la adherencia terapéutica, son otros elementos de confluencia. El área de Recursos Humanos tiene como objetivo reformular el catálogo de puestos necesarios para cada CIAS, lo cual implica la contratación e inducción al puesto de nuevos recursos humanos para la operación del nuevo modelo. Ello incluye enfermería, trabajo social, prevención y promoción a la salud, nutrición, salud mental, etcétera. En el MIGS recursos humanos es un área clave para lograr la promoción y desarrollo de los recursos humanos, en especial en lo referente a equipos de trabajo, y para mantener un adecuado clima laboral que permita el óptimo desempeño de las actividades institucionales. Asimismo, es una instancia importante para incrementar los beneficios al personal, al difundir y apoyar el programa de prestaciones y servicios e integrar el calendario vacacional. Y vigilar el correcto pago de salarios al personal contratado y el programa de estímulos, con el establecimiento de mecanismos y registros de la historia laboral del personal y la integración de la Comisión Mixta de Escalafón. Recepción es un área que contiene las funciones de central telefónica para citas (Call Center), archivo clínico, asignación y citas médicas y Vigencia y Afiliación. Cumple una labor que es importante para asegurar un servicio de calidad al derechohabiente pues constituye la puerta de entrada para un paciente que acude por primera vez a un CIAS.32 En el nuevo modelo ambas funciones están integradas en un mismo departamento con personal polivalente, que asigna citas médicas por primera vez tanto de manera personal y espontánea como por vía telefónica, tanto para consulta externa como para médicos especialistas. También se encarga de                                                              32 La “recepción” del derechohabiente constituye un elemento importante pues no solamente introduce al paciente en un ambiente que le da mensajes y otorga confianza, sino que además condiciona su sentido de corresponsabilidad con un uso adecuado de los servicios. Este factor implica la claridad en la orientación de los mensajes escritos, los usos del espacio, sus cortesías, la calidad de los mensajes que recibe y su congruencia, pero, de manera fundamental, refiere a la actitud de su personal.
  • 15.      15    actualizar datos de referencia en el expediente clínico electrónico y de custodiar notas impresas de los mismos expedientes, de Informar al derechohabiente la disponibilidad de médicos para consulta. Otro eje importante del modelo es el establecimiento de un Sistema de Gestión Informática que debe posibilitar la interacción entre las distintas unidades que componen ISSSTESON y contar con sistema automatizado de información en salud que posibilite programar, presupuestar y evaluar las acciones en salud. La utilización local en cada CIAS es la clave del nuevo sistema, que deja de ser meramente intermediario de datos que envía a una central remota. Sus características incluyen la creación de una base de datos con secciones múltiples y campos compartidos, que abarcan a diferentes subsistemas, mediante respectivas Tablas de Gestión, que son plataformas que integran aplicaciones y sistemas compartidos con otros subsistemas de manera selectiva. La idea es que un dato capturado una vez sea actualizado de manera automáticamente en todo el sistema, y que esta integración se traduzca en una simplificación administrativa y en mayor control de acciones, con análisis oportuno de datos para la planeación estratégica.33 Se concibe que el Sistema de Gestión Informática es un eje clave para el modelo y conlleva el desarrollo y la implementación de varias herramientas que buscan hacer más eficiente la entrega de servicios y otros procesos relacionados con el funcionamiento institucional, como son el Programa de pre-surtido de medicamentos, el Sistema Incapacidades Médicas (que permite su consulta en internet), el Sistema de Control de Vales Subrogados y el de Licitaciones.34 Un modelo integral de gestión debe incluir aspectos como el mejoramiento de la accesibilidad y equidad en los servicios, lo cual conlleva revisar la cartera de servicios para buscar condiciones de equidad. Actualmente se opera con un esquema que diferencia los derechos a procedimientos médicos (como prótesis y angioplastías) según el organismo afiliado del paciente, lo cual depende de negociaciones. ISSSTESON debe garantizar la integralidad de la atención con un derecho no diferenciado de sus derechohabientes a procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos. En este sentido, se deben integrar procedimientos que aseguren la operatividad y transparencia en su gestión, especialmente en la                                                              33 Los principales componentes son el subsistema clínico, con el expediente electrónico familiar y la base documental de apoyo a la atención; el subsistema de salud ocupacional, con su Sistema Integral de Incapacidades Médicas, y, el subsistema Epidemiológico, que conlleva la emisión de reportes sobre el estado de salud y el grado de avance en acciones preventivas, entre otras competencias. Otros subsistemas, que son de apoyo al subsistema clínico son Farmacia, Laboratorio, Imagenología, Banco de Sangre y Trabajo Social, los cuales complementan la parte de servicios de salud. Los sistemas de apoyo incluyen los subsistemas de Enseñanza y distintos subsistemas administrativos. 34 La base de datos única actualiza el estado de los registros de manera inmediata, desde la solicitud de compra, el compromiso presupuestal, el ingreso de los activos o los inventarios, el reconocimiento de la factura y la programación y ejecución del pagos fondo, por centro de costo, por programa, etcétera, y da visibilidad total sobre la aplicación de los recursos y el avance de las oportunidades. Permite contar con la información en tiempo real del medicamento surtido en las farmacias subrogadoras, referente a los vales subrogados emitidos por las Farmacias del Instituto, con el propósito de gestionar el medicamento lo antes posible para reducir la subrogación.
  • 16. 16    autorización de subrogaciones. 35 A la vez, se requiere de un sistema más amplio de rendición de cuentas por parte de la administración central de ISSSTESON, lo cual equivale al diseño de un sistema informático donde se disponga el ejercicio del gasto y la asignación de subrogaciones. En congruencia con las tendencias actuales en administración de servicios de salud se requiere asegurar la descentralización y autonomía a los CIAS en el manejo del presupuesto. De la misma forma, se debe incrementar la eficacia y eficiencia de sus instrumentos financieros, incluyendo los sistemas de abasto, lo cual implica el diseño de modelos de gestión desconcentrada para las unidades que componen el sistema.36 En el caso de ISSSTESON esto comprende una amplia red de proveedores y de prestadores de servicios subrogados, que ameritan ser integrados en la plataforma clínica informática, como también mejorar los mecanismos de pago y su control, mediante procedimientos administrativos eficientes. Interesa incrementar la capacidad de resolución de cada nivel y modalidad de atención (padres arancelados, SIP, subrogados), mediante diversas estrategias que deben ser diseñadas en rubros informáticos y de reorganización de actividades. Asimismo, solucionar los problemas en carencias de infraestructura, equipo e insumos en las unidades de atención mediante la instauración de un Sistema Electrónico de Información sobre Infraestructura y Equipamiento. 37 Todos estos elementos comparten el interés de no realizarse de manera idiosincrática sino de contar con elementos estandarizados que aseguren la calidad desde una triple perspectiva: técnica, organizacional y en satisfacción del usuario. Ello requiere pasar de una cultura organizacional de tipo normativo, que es la que prevalece en empresas y organismos, para centrarse en un enfoque de tipo sanitario, que reconozca la necesidad del trabajo en equipo y el alto grado de autonomía que tienen los profesionales de la salud. Esto significa que en estas instituciones se requiere de la colaboración activa del personal, de su creatividad e involucramiento personal, de su empatía y compromiso racional con los objetivos de la institución y                                                              35 Una Comisión de Enlace o Consejo de Participación del Derechohabiente, donde participen representantes de organismos afiliados y sus sindicatos sería una forma útil y participativa de autorizar el pago de prestaciones médicas no cubiertas en casos de debate. En este proceso, Auditorias Médicas requiere establecer controles que permitan un manejo más adecuado de los recursos, con apego a criterios de racionalidad, austeridad y disciplina presupuestal, así como el cumplimiento con las políticas y lineamientos internos del Instituto, mediante revisiones periódicas y programadas en las cuales se establezcan las observaciones y recomendaciones a las distintas áreas que conforman la Subdirección de Servicios Médicos, Coordinaciones Médicas del Estado y los Prestadores de Servicios Subrogados. 36 En particular interesa que ISSSTESON logre recaudar de manera directa las cuotas de los contribuyentes, pues hasta ahora estas llegan a Hacienda y de allí se transfieren como financiamiento al Instituto, con considerables retrasos y consiguiente afectación a las actividades del instituto. 37 El subsistema de recursos materiales lleva un inventario permanente sobre el estado de la infraestructura y equipo de cada unidad Cada subsistema puede enviar alertas a recursos materiales sobre necesidades detectadas. integra en un solo proceso las distintas actividades encaminadas al control presupuestal y de compra, módulos de contabilidad y presupuesto, cuentas por pagar, cuentas por cobrar, activos y control patrimonial, tesorería, compras, inventarios. Puesto que la base de datos es única y no tiene información duplicada, todos los módulos acceden a la misma información.
  • 17.      17    el bienestar de los derechohabientes, lo cual equivale a cultivar un espíritu de servicio y de atención de calidad. El principal requerimiento del modelo se basa en un cambio cultural, tanto en el personal ISSSTESON como en los derechohabientes. Alude a desarrollar valores humanitarios, de espíritu de servicio, de integralidad en la atención, prevención, alta resolución, calidad en los procesos, sensibilidad, y también participación de la población y corresponsabilidad. Ello requiere de un Programa de Capacitación Participativa que abarque a todo el personal del instituto, con opciones diferenciadas (curso de inducción, educación continua, diplomado, cursos de especialización). El programa de capacitación y actualización debe impulsar competencias técnicas, organizacionales y de sensibilización, que fomenten y privilegien el trato digno y el trabajo en equipo, pero, sobre todo, desarrollar habilidades interactivas y reflexivas sobre el trabajo y sus procesos, la forma en que están organizados, la manera en que se gestionan los servicios y el modo en que se toman las decisiones. La recuperación de experiencias colectivas de los trabajadores en los servicios de salud aparece como un eje importante en el nuevo modelo. Para los equipos de salud familiar la capacitación suficiente en prevención, manejo y control de los principales problemas de salud aparece como una necesidad permanente, como también el incluir en esta capacitación las perspectivas psicodinámicas y socioculturales que caracterizan al enfoque familiar. Un elemento importante es la presentación de casos clínicos familiares con enfoque epidemiológico y sociocultural, en sesiones periódicas donde se integran los equipos de salud familiar y comunitaria de un CIAS, para analizar trayectorias de enfermedad con una descripción del contexto familiar y social, con el fin de identificar daños evitables y también áreas de oportunidad en la entrega de los servicios por parte de ISSSTESON. El Modelo Integral de Gestión conlleva la creación de canales de comunicación entre las distintas áreas que componen ISSSTESON, además de los mecanismos de contacto con los derechohabientes que se han descrito previamente. La coordinación debe basarse en la funcionalidad, complementariedad y eficiencia, a fin de operacionalizar una adecuada y oportuna atención a los derechohabientes, integrando la información que cada área produce en los respectivos expedientes clínicos electrónicos. La comunicación basada en un principio diferenciado de horizontalidad permite al personal de la institución recibir, compartir y emitir información. La deliberación se convierte así en una vía de gestión que fomenta conversaciones de alta calidad, mediante la transparencia (rendición de cuentas) en doble sentido: de los directivos a los trabajadores y en sentido inverso. En buena medida, el desarrollo de estas habilidades debe propiciarse a partir de un proceso de capacitación participativa, en el cual puedan revisarse los procesos de trabajo, las normas y procedimientos, a la vez que identificar áreas de oportunidad y desarrollo para los servicios y la institución.38                                                              38La creación de sistemas para capacitación participativa puede aprovechar el formato Moodle que permite la interacción en tiempo real y figurado, como una estrategia de apoyo; sin embargo, es imprescindible un programa presencial inicial de capacitación en la operación del nuevo modelo,
  • 18. 18    Otro aspecto crucial es la gestión de la calidad, con sus vertientes técnicas, organizacionales y de satisfacción del usuario. En el MIGS se propone desarrollar un mecanismo participativo que se encargue de cubrir no solamente la evaluación y el mejoramiento de la calidad de la atención, sino que esta herramienta funcione como un núcleo de participación, donde puedan planificarse y monitorearse las acciones de un CIAS. Este Comité de Gestión de Calidad en forma ideal sesiona una vez por mes y es convocado por el Director de la unidad. En él participan el epidemiólogo, los dos coordinadores médicos (matutino y vespertino), los equipos de salud, trabajo social, prevención y promoción a la salud, salud mental, nutrición, y una selección del resto del personal. En el Comité de Gestión se revisa el perfil epidemiológico, sus avances y tendencias, y también los indicadores de calidad de la atención, además de revisar los problemas organizacionales que también forman parte del concepto de calidad.39 El Comité funciona como órgano del equipo de salud comunitaria, pues aquí se elaboran criterios y se establecen prioridades para el diseño de las tareas comunitarias del CIAS, como también se toman decisiones y acuerdos colegiados. La gestión de calidad requiere además del monitoreo de los aspectos técnicos y está a cargo de los coordinadores médicos de cada CIAS, mediante la aplicación de listas de cotejo a los expedientes clínicos familiares. Un aspecto importante en las tareas de este Comité es el de lograr la certificación sanitaria de las unidades médicas en ISSSTESON. Los aspectos de satisfacción del usuario tienen al menos dos insumos relevantes para la gestión: el buzón de quejas, con sus distintas fuentes, y, distintos tipos de encuestas a los derechohabientes, algunas de las cuales son aplicadas de forma regular por instancias gubernamentales. Uno de ellos es la sistematización de un banco de quejas y sugerencias recibidas, cuyos resultados deben estar accesibles para el personal ISSSTESON.40 Un formato que permite la participación de los derechohabientes en la evaluación de la calidad estriba en la conformación de una figura similar al aval ciudadano (Consejo de participación de los derechohabientes) , conformada por enlaces, quienes son representantes de los organismos afiliados a ISSSTESON con mayor número. Los enlaces, que deben existir para cada organismo, son personas que actúan como puentes de comunicación entre los derechohabientes y el Instituto (como ya sucede en el caso del SNTE) y que pudieran participar además de esta tarea, en la conformación de un grupo o comité donde no solamente puedan informarse de avances y propuestas, sino también utilizarse como                                                                                                                                                                                       como también que eventualmente la capacitación desemboque en formatos profesionalizados como son las especialidades médicas y de enfermería o los posgrados. 39 Interesa introducir en este concepto elementos como el tiempo de espera para la entrega de los servicios, la disminución de oportunidades perdidas, la medición de avances con respecto a indicadores y metas, la capacitación y actualización del personal, la oportunidad de la atención, el trato digno y la disminución de los costos de atención. 40 La Coordinación de Atención al Derechohabiente es el área encargada en el Instituto de gestionar las quejas de los derechohabientes. Aunque ya existe un registro sistemático de los comentarios que son recibidos vía los buzones de quejas que hay en todas las unidades médicas y administrativas de ISSSTESON, como llamadas telefónicas o la página web, el sistema adolece de una integración y ello redunda en un uso poco efectivo más allá de la respuesta al derechohabiente.
  • 19.      19    herramienta para la negociación y deliberación. Esta figura funciona como mecanismo de participación ciudadana y de rendición de cuentas. La corresponsabilidad es un principio orientador del Modelo. Implica que el derechohabiente de ISSSTESON desarrolle una relación de corresponsabilidad en el mantenimiento de su salud y en el óptimo funcionamiento del instituto. Se traduce el desarrollo de una nueva cartera de servicios de orientación preventiva y de atención primaria, cuya utilización puede fomentarse a través de distintos mecanismos, entre los cuales sobresale la actuación de los equipos de salud familiar y de promoción a la salud. La parte corresponsable del derechohabiente estriba en vigilar y solicitar la realización de acciones preventivas según la Cartilla Nacional de Salud, como también asumir el cuidado de su salud como una responsabilidad compartida que amerita del autocuidado y el seguimiento a las indicaciones del equipo de salud. Estos aspectos estarán claramente indicados en el Manual del Derechohabiente ISSSTESON, que contendrá consejos para el autocuidado, además de dar a conocer los servicios y requisitos para la utilización de servicios en ISSSTESON. El principio de corresponsabilidad por parte del paciente se incorpora asimismo como partícipe en el monitoreo de la calidad de la atención, a través del buzón de quejas y de su participación en encuestas periódicas, cuyo resultado y evaluación deberá ser objeto de rendición de cuentas. El modelo de rendición de cuentas que se propone establece un esquema en el cual existe explicitación de acciones realizadas por parte de trabajadores y directivos, como también las procedentes de los derechohabientes, ya señaladas. El sentido de la rendición de cuentas estriba en que por una parte ofrece información estratégica para la mejora de los servicios, y por la otra, porque favorece un desempeño institucional basado en la racionalidad, el apego a la normatividad y la transparencia administrativa. En el caso del personal administrativo y de salud, el monitoreo de sus acciones responde al mismo principio y debe ser vinculado a un programa de estímulos al personal en base a su productividad y su contribución a los objetivos institucionales. El sistema informático debe diseñarse para producir distintos formatos de rendición de cuentas con diferentes usuarios y salidas. De forma estratégica se propone que la puesta en operación del CIAS Sur en actual proceso de construcción sirva para implementar escalonadamente los distintos componentes del modelo y refinar sus herramientas instrumentales, en forma conjunta con un programa de capacitación participativa, que logre la participación de los trabajadores en el diseño organizacional, incluyendo la revisión de instrumentos y procedimientos. La importancia de introducir de manera paulatina los componentes se relaciona con el proceso de capacitación y también de participación, como puede verse en la Figura siguiente.
  • 20. 20      Curso Atención Integral a la Salud con enfoque    familiar y preventivo  1  2  3  4  5  6  7  8  9  Introducción  Organizacio El Modelo  Epidemiolo Prevención  El contexto  Promoción  Atención  Calidad  al Modelo  nes  de Salud  gía y Salud  en el ciclo  sociocultura y Educación  integral  de la  Integral de  sanitarias y  Familiar  Pública en  familiar  l de la salud  para la  clínica  atención  Atención a  primer nivel  el primer  Salud  y  la Salud  de atención  nivel  servicios  ISSSTESON  de salud  Objetivos generales de cada curso  Capacitar al  Brindar  Ofrecer  Propiciar la  Obtener  Introducir en  Aprender  Revisar el  Ofrecer  personal en la  elementos  elementos  adopción del  bases  el personal  conceptos  manejo  elementos  conceptualiza para  de  enfoque de  teóricas y  elementos de  sobre cambio  de las  conceptua ción y  problematizar  comprensió salud pública  habilidades  sensibilización  conductual y  principale les y  operación del  el proceso de  n sobre el  en el primer  prácticas en  sobre el  estrategias de  s causas  herramien nuevo modelo  atención y la  nivel  nivel, con la  materia de  impacto de los  promoción a  de  tas sobre  de atención  organización  familiar de  incorporació prevención,  factores  la salud en el  morbilida calidad de  de servicios   atención,  n de  con especial  socioculturale primer nivel  d y  la  con  métodos de  énfasis en  s en salud  de atención   mortalida atención a  contenidos  vigilancia  Línea de Vida  d en  la salud y  sociologicos epidemiologi grupos de  su  ,  ca   edad y  evaluación psicologicos  sexo.  y  antropologi cos  Capacidades a desarrollar  Discusión y  Aplicar  Desarrollar  Conocer el  Conocer la  Sensibilizar al  Adquirir  Revisar  Conocer  reflexión  principios de  el enfoque  enfoque de  utilidad del  personal en el  habilidades  guías  los  sobre práctica  gestión a la  familiar en  salud pública  enfoque  enfoque de  para  clínicas y  enfoques  institucional  planificación  la práctica  y  Línea de Vida  los  identificar  actualizarl de calidad  y evaluación  clínica  epidemiologí determinante acciones en la  as para el  en salud y  de acciones  a, sus  s  comunidad  propio  sus  objetivos y  socioculturale ejercicio  vertientes  métodos,  s de la salud  principales  medidas y  diseños de  investigación .  Conocer la red  Conocer las  Obtener  Elaborar  Revisar la  Desarrollar  Obtener  Realizar  Revisar los  de servicios y  bases  elementos  perfil  aplicación del  habilidades  destrezas  un repaso  indicadore procedimiento conceptuales  básicos de  epidemiológi enfoque en  para mejorar  didácticas y  conceptua s de   s  en servicios  gestión  co de la  cada grupo  la relación  conceptuales  l de  calidad del  de salud y  clínica y  población a  etáreo  entre el  para aplicar  actualizaci CIAS  seguridad  social en el  su cargo  personal y los  en educación  ón sobre  (estadístic social  trabajo con  derechohabie a la salud  principale as)  familias  ntes  s causas,  con sus  dimension es  biológica,  social y  cultural. 
  • 21.      21    Introducción  Organizacio El Modelo  Epidemiolo Prevención  El contexto  Promoción  Atención  Calidad  al Modelo  nes  de Salud  gía y Salud  en el ciclo  sociocultura y Educación  integral  de la  Integral de  sanitarias y  Familiar  Pública en  familiar  l de la salud  para la  clínica  atención  Atención a  primer nivel  el primer  Salud  y  la Salud  de atención  nivel  servicios  ISSSTESON  de salud  Revisión y  Manejar  Conocer  Analizar y  Evaluar el uso  Analizar  Manejar  Diseñar Diseñar  diseño  habilidades  principios  graficar  de Línea de  indicadores de  bases sobre  indicador indicadore normativo y  interpersonal básicos de  datos  Vida y su  satisfacción  cambio  es de  s de  técnico  es para el  psicoterapi estadísticos  seguimiento,  en el usuario  conductual  manejo  monitoreo  trabajo en  a familiar  de la  a traves de  (encuestas,  para un  de las  de la  equipo  población a  revisar  buzón de  manejo  principale calidad  su cargo  experiencias  quejas)  adecuado y   s causas  técnica en  correcta  de  consulta  referencia  consulta  de primer  nivel  Conformación  Diseñar las  Sensibilizars Identificar  Evaluar  Diseñar  Aprender a  Presentar  Elaborar  de equipos de  funciones y  e a través  factores de  avance en  instrumentos  diseñar  casos  estrategia trabajo  estrategias  de la  riesgo  acciones  para estimar  estrategias de  clínicos de  s de  del equipo de  revisión de  individual y  preventivas  el grado de  promoción y  la propia  mejora de  salud  casos  familiar  por equipos  satisfacción y  educación  práctica  la calidad  comunitaria  clínicos  de salud del  la  para la salud  para  en sus 3  familiares  CIAS  comunicación  en la  análisis  vertientes  sobre las  con los  comunidad  grupal  ventajas del  usuarios  enfoque  familiar.  Productos en cada curso  Revision y  Lineamientos  Historia  Diagnósticos  Fluxogramas  Diseño de  Revisión de  Guías  Plan de  discusión de   para políticas  clínica  poblacionale de  formato para  propuestas  clínicas  Gestión de  Manual de  de estímulos  familiar.  s por cada  seguimiento  encuestas a  elaboradas  ISSSTESO calidad  Organización y  al personal  Formato de  equipo de  en Línea de  los  por el equipo  N  de  factores de  salud  Vida  derechohabie de salud  procedimiento riesgo  familiar  ntes  comunitaria  s  familiar  Revisión y  Indicadores  Familiogra Perfil  Diseño inicial  Sistematizació Diseño final  Diseño de  Plan de  diseño de  de  ma  epidemiológi del Manual  n del buzón  del Manual  programa  certificaci expediente  productividad  co de la  del  de quejas   del  de  ón del  clínico  población  Derechohabie Derechohabie monitore CIAS  electrónico  del CIAS  nte  nte  o de la  calidad  técnica  Manejo del  Diseño de  Formato de  Diseño de  Directorio de  Revisión de  Diseño de  Diseño de  Desarrollo  Programa  estrategia y  estudios de  indicadores  servicios  expediente  programa de  programa  de  Línea de Vida  cronograma  caso y visita  epidemiológi sociales y de  clínico familiar capacitación  de  propuesta de trabajo de  domiciliaria  cos y de  salud por  para el  capacitaci s de  equipo  atención  sectores  personal  ón médica  investigaci comunitario  administrativ continua  ón clínica  de salud  o y de salud  evaluativa