HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2015 + VIDEOS

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
MEDICINA INTERNA II
Dr. Jerónimo Aybar Maino
Especialista en Clínica Medica
Docente Adjunto de Medicina Interna

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
“Sangrado ubicado entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo de
treitz o ángulo duodenoyeyunal”
ORIGINADO:
- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.
- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015

* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB –
ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010
EPIDEMIOLOGIA
EMERGENCIA MEDICA FRECUENTE
INCIDENCIA 50-150 CASOS POR 100.000
URGENCIA GASTROENTEROLOGIA + FRECUENTE

HEMATEMESIS
DEFINICION: VOMITO DE SANGRE
- ROJA BRILLANTE  EXCLUSIVA DE HDA
- ROJA NEGRUZCA  INVESTIGAR OTRAS CAUSAS
HEMATOQUECIA
DEFINICION: HECES SANGUINOLENTAS  INDICA HDB o HDA
* PARA QUE SEA HDA MAYOR A >1litro EN < 1HORA.
MELENA
DEFINICION: HECES NEGRAS, PEGAJOSAS, FETIDAS, PASTOSAS
POR LA SANGRE DIGERIDA. HABITUALMENTE HDA
MINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION

• ULCERA GASTRODUODENAL
• FARMACOS ( AINES – CTC – ACO )
• QUEMADURAS EXTENSAS
• COAGULOPATIAS
• CIRROSIS
• SEPSIS
• SINDROME UREMICO – IR
• COLONIZACION POR H.PYLORI
• INTERNACION EN UTI
• EPISODIOS PREVIOS DE HD
FACTORES DE RIESGO
INTERROGAR

VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA
TILT TEST
POSITIVO
DECUBITO A
BIPEDESTACION TAS 20MMHG
FC 20LPM

- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A INTERNACION
CLASIFICACION

ETIOLOGIA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL

MORTALIDAD

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
CAUSAS UREA AUMENTADA
- REABSORCION INTESTINAL DE
PRODUCTOS NITROGENADOS
- DERIVADOS DE LA DIGESTION Y
METABOLISMO DE LA SANGRE
- HIPOPERFUSION RENAL
LABORATORIO
ENZIMAS CARDIACA EN HIPOPERFUSION

SONDA
NASO GASTRICA
CONFIRMA PRESENCIA DE SANGRE GASTRICA
DETERMINAR TIPO DE SANGRADO
POR CARACTERISTICAS DEL MISMO
LIMPIAR FONDO GASTRICO
MEJOR VISUALIZACION VEDA
PREVIENE ASPIRACION DEL
CONTENIDO GASTRICO

VEDA PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
ESTABLECER EL SITIO DE SANGRADO Y LA ETIOLOGIA DEL MISMO 90% CASOS
DEBE REALIZARSE APENAS SE ESTABILIZA HEMODINAMICAMENTE
DEBERIA REALIZARSE
DENTRO DE LAS
PRIMERAS 12 HORAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
FORREST

- EDAD: >60 AÑOS
- COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
- SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl
- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE MORTALIDAD )
- TIPO DE LESION SANGRANTE:
-LOCALIZACION DE LA ULCERA:
* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA
- TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm
- SIGNOS ENDOSCOPICOS  ESCALA DE FORREST
(PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)
FACTORES PRONOSTICO

PRONOSTICO Y
ESTRATIFICACION
DE GRUPOS DE RIESGO
LA IDENTIFICACION:
•BAJO RIESGO: ALTA PRECOZ
•ALTO RIESGO: TRANSF Y UTI
TIENE GRAN IMPORTANCIA
YA QUE ADECUAMOS LA
ASISTENCIA Y LA ESTANCIA
HOSPITALARIA

SCORE DE ROCKALL :
TIENE EN CUENTA:
- 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORB)
- 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD RECIENT)
HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACION DE RIESGO MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADA
SCORE DE ROCKALL
SCORE DE BLATCHFORD:
IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO
- TRANSFUSION
- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)
SCORE DE BLATCHFORD

SCORE BLATCHFORD

1. COLOCACION EN DECUBITO
2. OXIGENO MASCARILLA
3. MEDICION DE SIGNOS VITALES
4. EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA LABORATORIO
5. COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH N°14)
6. SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO
7. SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO
8. TACTO RECTAL
9. SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS (0,5ml/kg/hora)
10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
11. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ACTITUD TERAPEUTICA
ORGANIZAR
TRABAJO EN
EQUIPO

TRATAMIENTO
SUPRESION GASTRICA
ENDOSCOPICO
QUIRURGICO

OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )
BOLO: 2AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)
CONTINUO: 5AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs (8 mg/h)
AUMENTO PH INTRAGASTRICO
PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS
FAVORECE EL ESTABILIZACION
DEL COAGULO Y DISMINUYE LA
POSIBILIDAD DE RESANGRADO
SUPRESION
GASTRICA

CONSEGUIR HEMOSTASIA Y PREVENIR RECIDIVA
FRENTE A 2° INTENTO DE
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA SE DEBE
INDICAR CIRUGIA
EN CASO DE RESANGRADO POST A TTO
ENDOSCOPICO (5-20%) SE REALIZARA 2°
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPICO
LA REVISION ENDOSCOPIA A LAS 24-34 HS DE TTO HEMOSTATICO NORECOMENDADA
ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN VEDA DIAGNOSTICA
NEOPLASIA CON HEMORRAGIA ACTIVA
INDICADO

SU USO HA DISMINUIDO POR EL
AVANCE DE LA VEDA TERAPEUTICA
QUIRURGICO
VALORAR INDICACION QUIRURGICA TEMPRANA EN PACIENTES SIN
POSIBILIDAD DE TRANSFUSIONES
HEMORRAGIA MASIVA CON DESCOMPENSACION
HEMODINAMICA
FRACASO EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA CON LA
ENDOSCOPIA
FISTULA AORTO-ENTERICA
HEMORRAGIA RECURENTE LUEGO DE 2° INTENTO DE
HEMOSTASIA CON VEDA
INDICACIONES

- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HDA ASOCIADA A HT PORTAL

• ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA ALCOHOL
• ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA
• PACIENTE ENCEFALOPATICO
• PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO
¿ CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN
DEL SANGRADO ES POR HT PORTAL ?

INTRODUCCION
LA HEMORRAGIA VARICEAL ES UNA DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES
DE HT PORTAL 2° A CIRROSIS
25-30%DE LOS SANGRADOS SON FATALES
50% DETIENE EL SANGRADO ESPONTANEAMENTE
ELEVADO RIESGO DE RECURRENCIA DENTRO DE LAS 48 – 72 HS

FACTORES DE
RIESGO PARA EL
SANGRADO
PRESION PORTAL > 12 MMHG
PEQUEÑAS: mínima elevación de
venas por encima de mucosa
MEDIANAS: venas tortuosas que
ocupan <1/3 de la luz esofágica
GRANDES: ocupan más de >1/3 de
la luz esofágica
LAS VARICES SE CLASIFICAN:
INSUFICIENCIA HEPATICA AVANZADA (CHILD C)
SIGNOS ROJOS O MANCHAS ROJAS EN VARICES
VARICES MEDIANAS O GRANDES

MANEJO AGUDO
DEL SANGRADO
VARICEAL
CORREGIR HIPOVEMIA
PREVENIR COMPLICACIONES
EVITAR RESANGRADO
TRANSFUSION:
2 – 8 u
MANTENER Hb 9-10 g/dl
COAGULOPATIA:
•PLASMA FRESCO CONGELADO
•VITAMINA K
•PLAQUETAS

COMPLICACIONES MAS VISTAS
INSUFICIENCIA RENAL:
•ORIGEN MULTIFACTORIAL
•PREDICTOR DE MORTALIDAD HOSPITALARIA
•ADECUADA REANIMACION, EVITAR NEFROTOXICOS
INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS:
•SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB A TODO CIRROTICO ADMITIDO CON H.VARICEAL
•CIPROFLOXACINA 1 G/ dia MAS EFECTIVA QUE NORFLOXACINA EN PREVENSION

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
ENDOSCOPICO

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
VASOPRESINA
TERLIPRESINA
SOMATOSTATINA
ANALOGOS
BETABLOQUEANTES
FACILMENTE APLICABLES Y
PUEDEN INICIARSE AUN
ANTES DE LA REALIZACION
DE VEDA DIAGNOSTICA
BETABLOQUEANTES:
NO RECOMENDADOS EN PERIODO AGUDO YA QUE INDUCEN DESCENSOS DE LA T.A

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VASOPRESINA:
POTENTE VASOCONSTRICTOR ESPLACNICO
REDUCE FLUJO PORTAL = REDUCE PRESION PORTAL
ADVERSOS: isquemia cardiaca y periférica, arritmias
}
TERLIPRESINA ANALOGO VASOPRESINA
BOLO: 2mg C/ 4 hs LAS 1° 48h CONTINUO: 1 mg C/4 HS x 5 DIAS
VIDA MEDIA PROLONGADA Y MENOS EFECTOS ADVERSOS
“UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE
REDUJO LA MORTALIDAD”

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SOMATOSTATINA:
INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) (ACROMEGALIA)
(-) SECRECION HCL y PEPSINA, REDUCE FLUJO ESPLACNICO Y P.PORTAL (HD VARICEAL)
(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA, (TUMORES)
DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS (DIARREA)
(-) SECRECIONES PANCREATICAS (PANCREATITIS)
OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug)
BOLO: 2 AMP (100 ug) CONTINUO: 1 AMP (50 ug) x hora x 3-5 días
VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SC
CONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USO
VIDA MEDIA DE 120 MINUTOS

TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
LA VEDA
DIAGNOSTICA Y
EVENTUALMENTE
TERAPEUTICA DEBE
SER REALIZADA
INMEDIATAMENTE
AL INGRESO
ESCLEROTERAPIA Y COLOCACION
DE BANDAS SON MUY EFECTIVAS
PARA CONTROL AGUDO DEL
SANGRADO Y PREVENIR RE-
SANGRADO
80% LOGRAN HEMOSTASIA

REANIMACION CON VOLUMEN
HDA VARICEAL
ATB + OCTREOTIDE O TERLIPRESINA
ENDOSCOPIA
LIGADURA CON BANDAS O ESCLEROTERAPIA
HEMOSTASIA
COMPLETAR 5 DIAS OCTREOTIDE
COMPLETAR 7 DIAS ATB
VEDA ANTES DEL ALTA
SI
SONDA BALON
DERIVACION PORTO-SIST
QUIRURGICO
NO

MUCHAS GRACIAS

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