Este documento discute el costo-beneficio del tratamiento farmacológico de las demencias. Resume los principales estudios sobre inhibidores de colinesterasa como donepezil, rivastigmina y galantamina y su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. También analiza los estudios sobre memantina y su eficacia en etapas moderadas a severas de la enfermedad. Finalmente, explica brevemente la patología subyacente de la enfermedad de Alzheimer y los depósitos proteicos asoci

1. Costo beneficio en el tratamiento
farmacológico de las demencias
CARLOS ALBERTO CANO GUTIÉRREZ
MÉDICO GERIATRA
JEFE UNIDAD DE GERIATRÍA
DIRECTOR INSTITUTO DE ENVEJECIMIENTO
FACULTAD DE MEDICINA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
BOGOTÁ, COLOMBIA

3. CLASIFICACIÓN DE DEMENCIAS CLÍNICA
DE MEMORIA HUSI, BOGOTÁ, COLOMBIA
1998-2009 (n: 3.560 pacientes)

5. Consideraciones
• Sevidad

6. Inicio de la enfermedad MCI
Enfermedad de
Función
Alzheimer
Muerte
55 70 75 82
Edad

7. Consideraciones
Estamos tratando pacientes con Enfermedad
de Alzheimer?
Heterogeneidad clínica

8. Relación entre la EA y la DV
DV EA + DV EA

9. Consideraciones
• Qué aspectos estamos tratando?

10. Modelo biológico para entender las alteraciones
cerebrales en Demencia
EA EA + ECV DV Otras D
Múltiples déficits
cerebrales y
neuroquímicos
Síndromes de Demencia Síndromes psiquiátricos
Cognición Psicosis
Comportamiento
BPSD
Funcionamiento
Agresión

11. Consideraciones
• Criterios de análisis e instrumentos
de evaluación
• Son realmente satisfactorios?

12. Estudios farmacológicos Específicos
Doble ciego
Aleatorizados
Randomizados
Contra placebo
Tamizado para inclusión igual
Instrumentos de seguimiento iguales
• Valoración cognoscitiva (Memoria…)
• Valoración no cognocitiva (AIVD….)
• Carga del cuidador (comportamiento)
Gamzu, E. Alzheimer Reports 1998;1 (Suppl 1) S11-12

13. RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Grupo Control
Deterioro
Menor Deterioro
Mejoría
Tiempo

14. Consideraciones
• Que es costo beneficio?
Visión del abogado
Visión del economista
Visión del médico
Visión del paciente/familia

15. Publicaciones sobre
costo/beneficio
• McKeage K. Memantine: a review of its use in
moderate to severe Alzheimer's disease. CNS Drugs.
2009 Oct 1;23(10):881-97.
• Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;
(1):CD005593.
• Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to
Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev.
2006 Jan 25;(1):CD001190.

18. • ARTETERAPIA
• MUSICOTERAPIA
• LABORTERAPIA
• JARDINERIA Y HORTICULTURA
TERAPEUTICA
• ACTIVIDADES ESTIMULANTES
EN EL DOMICILIO
• ORIENTACION A LA REALIDAD
• TERAPIA DE REMINISCENCIAS
• PSICOMOTRICIDAD
• SNOEZELEN

19. Neurotransmisores
• En el sistema • En el sistema
colinérgico glutaminérgico

20. DÉFICIT COLINÉRGICO
1. AUMENTO PRODUCCIÓN ACETILCOLINA
PRECURSORES
2. ACTIVACIÓN RECEPTORES COLINÉRGICOS
AGONISTAS COLINÉRGICOS
3. DISMINUIR DEGRADACIÓN ACETILCOLINA
INHIBIDORES COLINESTERASA

21. Acetilcolinesterasa

22. • Tacrina
• Donepezil
• Rivastigmina
• Galantamina

24. Resumen de los principales estudios realizados con
inhibidores de colinesterasa
Fármaco Estudio Dosis “n” Result. Grado de NNT Efectos 2os
(mg) Recom. (IC 95%)
Tacrina 1 RS 80-160 1434 ADAS (+) E NA 50% hepatotoxicidad
5 ECAs CIBIC (-) 72% de abandono
Donepezil 1 RS ADAS (+) Nauseas 17%
8 ECAs 10 2264 CIBIC (+) A 4 Diarrea 16%
Vómito 10%
Rivastigmina 1 RS ADAS (+) Nauseas 50%
5 ECAs 6-12 1917 CIBIC (+) B 15 Diarrea 20%
Vómito 34%
Galantamina 2 ECAs ADAS (+) Nauseas 44%
24-32 978 CIBIC (+) B 7 Diarrea 34%
Vómito 20%
• O´Brien, Alzheimer´s Disease. Controlled Clinical Trials Reports. 2001
• Warner, J. Alzheimer´s Disease. Clinical Evidence 2002
• Qizilbash, Evidence Based Dementia Practice, 2002

25. Donepezilo
• La FDA lo ha aprobado en el tratamiento de la EA severa, basándose
principalmente en un estudio de 249 pacientes muy ancianos en este
estadio de la enfermedad, cuyo beneficio fue bien documentado.
Luego se sumaron dos estudios más.
Winblad B…. Donepezil treatment in severe Alzheimer's disease: a
pooled analysis of three clinical trials.Curr Med Res Opin. 2009 Nov;
25(11):2577-87.
Galantamina
Loy C, Schneider L. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://
www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

26. Rivastigmina
IDEAL
IDEAL: Investigation of
transDermal Exelon in
ALzheimer’s disease
Winblad B, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456–67

27. Neurotransmisión del glutamatato

28. • Memantina
No se ha logrado demostrar su eficacia en
estadios leves

29. Aplicaciones clínicas de la Memantina
• Mejoría en la funcionalidad de los pacientes con EA
moderada a severa
• Mejoría de las funciones cognoscitivas en pacientes con
EA moderada y severa
• Mejoría de otras demencias moderadas o severas (?).
• No hay indicación para demencias en estadios LEVES

31. Patología de la enfermedad de Alzheimer
Sucesos estructurales y bioquímicos
Agregación progresiva de proteínas específicas
en forma de depósitos insolubles en el tejido
cerebral
Ovillos neurofibrilares Placas seniles