1. 1
Texto extraído:
RAKEL, Robert E.. Tratado de Medicina de Família. 5 ª edição. 1997.Cap. 2, p. 18-31.
O HEREDROGRAMA FAMILIAR
Estrutura do Heredrograma Padrão
O heredograma familiar é utilizado pelos médicos para resumir em uma página um grande número de
informações sobre a família. Inclui o passado hereditário da família e o risco que oferece aos membros atuais,
junto com outras importantes influências clínicas, sociais e interacionais. O heredograma também é denominado
pedigree familiar, árvore familiar ou mapa genealógico.
O heredograma deve indicar aquelas condições na família que têm importância hereditária, mas também
pode ser utilizado para descrever problemas de natureza hereditária menos definida que parecem ter uma alta
incidência em uma família. Mesmo se esses problemas não forem puramente genéticos, podem estar
relacionados com fatores sociais ou ambientais, ou com traços ou hábitos familiares que predispõem futuros
membros da família ao desenvolvimento do problema. O heredograma também pode mostrar problemas de
etiologia desconhecida que são comuns na família. Independente da causa do problema, a demonstração de sua
tendência através de gerações sucessivas de uma família é valiosa, porque fornece à prole alguma idéia sobre a
probabilidade de desenvolver a condição. Portanto, o mapeamento da incidência de câncer, cardiopatia ou asma
em uma família alerta um dado paciente para fatores que devem ser observados com cuidado.
O heredograma suplementa a lista de problemas, dando ao médico uma revisão dos principais
problemas acometendo a família por três ou mais gerações. "Os heredogramas tornam mais fácil para o médico
ter em mente os membros, os padrões e os eventos familiares que possam ter importância recorrente no
tratamento contínuo da família" (McGoldrick e Gerson, 1985, pág. 2). A maior barreira para a adoção universal do
heredograma pelos médicos é o tempo necessário para seu desenvolvimento. A procura por métodos que exijam
menos tempo do médico e de sua equipe continua. Jolly e colaboradores (1980) constataram que o tempo médio
necessário para completar-se um heredograma (utilizando pacientes pré-treinados) era de 16 minutos, variando
de 9 a 30 minutos.
Os médicos que utilizam o heredograma em seu dia-a-dia sentem que é um tempo bem utilizado. O
processo ajuda a comunicação e propicia a relação médico-paciente, sobretudo no caso de pacientes novos.
Um médico pode descobrir que um heredograma traz nova luz a um caso difícil ou que, na aplicação de
rotina, revela material clinicamente significativo que de outra forma não seria detectado. Um outro médico pode
achar que o achado de um heredograma não ameaçador dissolve a resistência à exploração da vida pessoal do
paciente, e transforma a relação médico-paciente (Rogers e Rohrbaugh, 1991, pág. 325).
As informações obtidas têm valor terapêutico, assim como diagnóstico, porque os pacientes sentem que
o médico está verdadeiramente interessado neles e em sua família.
Os heredogramas não precisam ser realizados rotineiramente com todos os pacientes. São mais
eficazes quando aplicados de forma seletiva.
HISTÓRIA FAMILIAR
O passado e as influências familiares não são meramente itens acidentais a serem considerados
brevemente durante o tratamento de um indivíduo; são fundamentais para o tratamento contínuo e abrangente
deste indivíduo e de sua família. Há muito tempo a história familiar tem sido um importante componente dos
prontuários, porque as informações referentes ao passado familiar são uma fonte potencial de dados diagnósticos
valiosos. Entretanto, muito amiúde, os dados familiares são tratados de forma superficial quando o médico faz
perguntas relacionadas com freqüência da hereditariedade ou de problemas transmissíveis na família. Este
inquérito ritualístico não costuma ser mais que uma declamação das doenças pelo médico, como tuberculose e
diabete, recebendo um simples sim ou não e fornecendo dados apenas de utilidade limitada. Os médicos astutos
pesquisam o passado do paciente de forma mais completa, tentando revelar tendências ou relações sutis entre
eventos passados significativos e o problema atual. O médico de família, em geral, acumula uma história familiar
completa com o passar do tempo, adicionando gradualmente itens ao quadro durante uma série de consultas.
Desta forma o paciente, pedindo aos outros membros da família dados adicionais e solicitando esclarecimentos, é
capaz de fornecer mais informações nas consultas seguintes. As famílias costumam gostar de desenvolver um
heredograma familiar e cooperam na sua construção, que não apenas reflete sua linhagem, mas também pode ter
valor clínico para as gerações futuras.
A história familiar pode ser obtida com um questionário padrão que se torna parte permanente do
prontuário, como o Baylor Health History Questionnaire (Fig. 2.1). O objetivo básico é a busca de problemas no
passado da família que possam ser possíveis ameaças à saúde dos membros da família atual e de sua futura

2. 2
prole. O grau de suscetibilidade de qualquer indivíduo pode ser identificado observando-se a freqüência da
ocorrência nos seus antepassados. Entretanto, o volume de dados familiares que podem ser coletados desta
forma é limitado, e muito mais informações são conseguidas quando formulários deste tipo são suplementados por
um heredograma.
Um exemplo de influência hereditária importante são os erros inatos do metabolismo. Embora sejam
raros e, em geral, ocorram com uma freqüência de apenas 1 para cada 10.000 nascimentos, os portadores dessas
doenças apresentam uma freqüência de 1 para cada 100 nascimentos, ou menos. A probabilidade de um portador
casar com um outro portador é alta o suficiente para provocar preocupação, e como muitos desses distúrbios
podem ser evitados ou tratados se diagnosticados precocemente, a identificação desses indivíduos afetados, ou
de portadores, assume maior importância. Mais de 1.000 anormalidades genéticas provocadas por um único gene
mutante nos seres humanos foram identificadas.
Estudos realizados na Irlanda do Norte e na Colúmbia Britânica mostraram que até 6% dos indivíduos
nascidos nessas áreas são afetados por várias doenças genéticas em algum momento de suas vidas. Um
indivíduo nascido nessas regiões e que se muda para uma outra pode não ser identificado como transmissor
potencial de um problema inerente na região de origem, a menos que sejam obtidos uma história familiar completa
e um heredograma.
PLANEJAMENTO BÁSICO DO HEREDOGRAMA
O objetivo do heredograma familiar é fazer uma revisão realista do passado familiar e dos potenciais
problemas de saúde. A técnica e os símbolos utilizados devem ser aqueles considerados pelos médicos como
mais significativos na sua prática, e com os quais sentem-se mais confortáveis. Como o objetivo é fornecer esta
informação com uma única olhada, o mapa deve ser simples e breve. Quanto mais complicados os símbolos e
mais detalhado o desenho, mais tempo e esforço são necessários para se construir o mapa e obter as
informações. (Entretanto, em alguns casos, esses detalhes valem o tempo empregado.) Devem ser selecionados
os símbolos que exigem o menor número possível de explicação para representar problemas específicos.
O mapa padrão do heredograma familiar consiste em três ou mais gerações, representando todos os
membros das famílias dos cônjuges. Os primeiros indivíduos nascidos de cada geração são colocados mais à
esquerda, com os irmãos seguindo para a direita em ordem de nascimento. Uma única geração é representada na
mesma linha, e os símbolos devem ser todos do mesmo tamanho. Na geração I, é tradicional colocar o símbolo do
marido à esquerda. As crianças deste casamento são indicadas na próxima linha de geração. Nas gerações
posteriores, a primeira gravidez (ou a primeira criança nascida) é colocada à esquerda. O nome da família é
colocado acima de cada unidade familiar principal, e os nomes de batismo são colocados abaixo de cada símbolo
(Fig. 2.2A). Também é útil uma indicação com a idade ou data de nascimento do paciente com cada símbolo.
Quando as idades são mostradas, é importante indicar a data em que o mapa foi desenvolvido, de modo que
essas idades possam ser ajustadas com o tempo. O outro método é mostrar as datas de nascimento, como na
Fig. 2.2B.
Em geral, existe um membro da família com maior importância clínica devido a uma doença crônica ou a
um problema avassalador. Se este indivíduo for o principal motivo para o desenvolvimento do heredograma, este
será denominado indivíduo-índice (semelhante ao probando), sendo identificado por uma seta, quadrado duplo ou
círculo duplo (Fig. 2.3).
Os componentes de um- heredograma incluem:
1. Três ou mais gerações.
2. Os nomes de todos os membros da família.
3. Idade ou ano de nascimento de todos os membros da família.
4. Todas as mortes, incluindo a idade em que esta ocorreu, ou a data da morte e a causa.
5. Doenças ou problemas significativos dos membros da família.
6. Indicação dos membros que vivem juntos na mesma casa.
7. Datas de casamentos e divórcios.
8. Uma lista dos primeiros nascimentos de cada família à esquerda, com irmãos relacionados
seqüencialmente à direita.
9. Um código explicando todos os símbolos utilizados.
10. Símbolos selecionados por sua simplicidade e visibilidade máxima.
A familiaridade com os símbolos padrão (Fig. 2.3) permite a obtenção mais rápida de informações. Esses
símbolos padrão devem ser utilizados sempre que possível, mas variações podem ser facilmente desenvolvidas
para fornecer informações mais exatas ou úteis. Exemplos de símbolos projetados de forma não-convencional ou
individual são mostrados na Fig. 2.4. Esses símbolos são muito úteis para o médico que os projeta, e a escolha
desses símbolos depende inteiramente da preferência pessoal do médico.

3. 3
Os símbolos padrão que mantêm a simplicidade e evitam competição podem ser utilizados na maioria
dos heredogramas familiares, porque apenas algumas condições exigem representação. Quando vários
problemas são representados em um heredograma, devem-se escolher os símbolos com muito cuidado, de forma
que não sejam competitivos. Símbolos agrupados são mais difíceis de interpretar e frustam o propósito básico do
mapa. Anotações adicionais sobre indivíduos selecionados com relação a sua ocupação, nível educacional,
estado geral de saúde ou outros problemas clínicos podem, em geral, ser relacionados abaixo do símbolo ou no
rodapé do mapa, a fim de fornecer um quadro mais completo do indivíduo (Fig. 2.5).
Quando os membros da
família ajudam a construir um
heredograma, eles podem obter
uma percepção adicional dos
riscos inerentes no sistema
familiar e maior conscientização
da importância de alguns
problemas. Por exemplo, se
ocorrerem suicídios repetidos,
deve-se prestar mais atenção aos
sinais precoces de depressão.
É útil realçar as
informações clínicas críticas no
heredograma, utilizando um pilot
amarelo brilhante ou uma caneta
colorida.
Fig. 2.2 Heredograma básico contendo sobrenomes, nomes de batismo e idades (A) ou datas de nascimento (B).
Fig. 2.3 Símbolos-
padrão do
heredograma..

4. 4
Fig. 2.4 Símbolos individualmente planejados (ou
selecionados) e abreviaturas comuns.
Desta forma, os problemas importantes podem
ser reconhecidos imediatamente pelos indivíduos que
estão trabalhando com a família. Esta técnica é útil para
orientar os membros da família sobre a importância
desses itens. Por exemplo, se câncer ou cardiopatia
estiverem realçados, pode-se informar a família sobre o
risco particular de manter o tabagismo (cigarro).
O heredograma mostrado na Fig. 2.6 foi
desenvolvido por um residente em medicina de família
investigando a freqüência de depressão maníaca em
uma família e sua relação com alcoolismo (Geron,
1976). Observou-se uma aparente herança ligada ao X.
De importância clínica para a família é o fato de que os
indivíduos afetados na geração III desenvolveram os
sintomas pela primeira vez aos 22 e 32 anos de idade. A
importância prognóstica para a geração IV é óbvia. O
reconhecimento imediato e o tratamento dos sintomas
serão possíveis quando os problemas ocorrem pela
primeira vez do que mais tarde, após a ocorrência de
sofrimento significativo, conforme costuma ser o caso.
USOS DO HEREDOGRAMA
As seguintes utilizações do heredograma foram adaptadas de Crouch e Davis (1987):
1. Revisão rápida pelo médico da situação da família, como um novo casamento ou a presença de
duas crianças fruto de um casamento anterior.
2. Avaliação e compreensão rápida da família, tanto por outros médicos quanto por enfermeiras e
profissicinais de saúde, melhorando assim o tratamento abrangente contínuo.
3. Elaboração de um vínculo através do uso dos primeiros nomes dos membros da família e sabendo
quem vive na residêcia.
4. Identificação rápida dos fatores de risco importantes nos membros da família, como história familiar
de diabete melito e peso excessivo, ou uma história familiar de cardiopatia quando vários membros da família
apresentam níveis séricos elevados de colesterol.
5. Reconhecimento da necessidade de rastreamento dos pacientes de alto risco (por exemplo, a
necessidade de realização mais freqüente de mamografia se houver história de câncer de mama na família).
6. Promoção de alterações no estilo de vida e colocação de maior ênfase na orientação do paciente
(por exemplo, encorajar de forma persistente a interrupção do tabagismo se houver história familiar de câncer
pulmonar ou de coronariopatia).
7. Demonstração de que as relações familiares são de interesse do médico da família e importantes
para a saúde de cada um de seus membros.
MAPEAMENTO FUNCIONAL
O heredograrna pode receber dimensões adicionais, incluindo-se os componentes funcionais mostrados
na Fig. 2.3. Desta forma, as influências sociais e interpessoais que atuam em uma família podem ser mostradas,
bem como as influências hereditárias. Este quadro, que inclui evidências das relações emocionais entre os
indivíduos que vivem juntos, fornece uma imagem mais dinâmica da família, permitindo uma visualização interior
maior dos padrões de comportamento. A visualização do papel da família e das relações interpessoais permite
que se julgue a totalidade da unidade familiar – suas forças e fraquezas, seu grau de solidariedade e sua
capacidade de suportar futuras situações de estresse. O grau variado das ligações emocionais entre os indivíduos
pode ser mostrado, assim como as discórdias conjugais e as personalidades dominantes.
CÍRCULO FAMILIAR
O círculo familiar (Fig. 2.7) é uma forma de ilustrar as relações emocionais de uma família conforme
descrito por um de seus membros (seta). O tamanho do círculo indica a importância; sua distância dos outros
reflete o grau de ligação emocional ou intimidade. Outros indivíduos importantes, incluindo amigos e animais de

5. 5
estimação, também são incluídos se o indivíduo sente que eles fazem parte da “família”. A data é muito
importante, porque essas relações quase sempre mudam com o passar do tempo. E necessário apenas 2 ou 3
minutos para se completar o círculo familiar, e este pode ser uma fonte rica de informações da dinâmica familiar,
bem como uma oportunidade para se discutirem os problemas familiares (Thrower et al., 1982).
O círculo familiar fornece um retrato rápido das relações familiares de acordo com o indivíduo que está
fazendo o esboço. As diferenças nos círculos familiares feitos por cada membro da família podem servir como foco
de discussão. Pode-se também pedir a cada membro que descreva a família como gostaria que ela fosse. O
círculo familiar “está entre os métodos sem censura implícita mais úteis para discutir problemas emocionais e de
relacionamento sem focalizar uma patologia individual” (Thrower et al., 1982, p. 457). Pode complementar o
heredograma e fornece mais dados úteis sobre a dinâmica familiar.
Alguns médicos de família preferem utilizar o heredograma para mostrar relações funcionais, mas em
algumas famílias isto pode levar a um diagrama complicado e de difícil interpretação. Outros preferem combinar
um heredograma mais padronizado com um círculo familiar; um descreve as informações clínicas e o outro
descreve relações emocionais.
HEREDOGRAMA GERADO POR COMPUTADOR
O computador serve muito bem para desenvolver heredogramas. Estudos realizados por Ebell e Heaton
(1988) mostram que não é necessário estar familiarizado com o computador; os indivíduos que não são usuários
habituais do computador acharam a experiência tão agradável e satisfatória quanto os usuários freqüentes do
computador. Noventa e quatro por cento dos pacientes acharam a criação de um heredograma computadorizado
uma experiência muito agradável, embora apenas 15% deles possuam computador, levando uma média de 19
minutos para completar o programa. Ebell e Heaton também observaram que a aceitação do paciente não era
afetada pela idade ou pelo nível educacional.
O computador também oferece a vantagem de coletar e padronizar um grande volume de informações
úteis sobre o paciente utilizando um tempo mínimo do médico.
Fig. 2.5 Heredograma familiar com informações adicionais sobre cada indivíduo no rodapé do mapa.
MAPAS MOSTRANDO ALTERAÇÕES QUE
OCORREM COM O TEMPO
Os eventos clínicos significativos do
indivíduo ou de sua família que ocorrem com o
passar do tempo podem ser condensados em
um único quadro complexo uúlizando-se várias
técnicas de registro. Esses métodos formam um
conceito sobre as tensões importantes que
ocorrem com um indivíduo ou com uma família
com o passar do tempo, envolvendo a
seqüência de condições dignas de nota que
podem ter uma relação causal. Uma família que
se mantém unida, apesar de um fluxograma
muito agrupado ou intensamente envolvido,
mostra um alto grau de coesão.
A Fig. 2.8 é um fluxograma temporal
que mostra eventos biomédicos e sociomédicos
importantes em uma família problemática em
um período de 7 ½ anos. Ilustra o impacto da
doença e dos eventos da vida nos membros e
no médico de fanulia. Nesta família, três das
sete crianças tiveram câncer, a mãe cometeu
cinco tentativas de suicídio, e a única filha ficou
grávida sem ser casada. Os dois períodos de
distúrbio familiar grave, de 1973 a 1974 e de
1978 a 1979, são mostrados com
sombreamento vertical. Um fluxograma deste
tipo não apenas fornece uma análise seqüencial
dos eventos da vida do indivíduo, mas quando a
porção vertical é revista, também mostra como
o mesmo evento pode afetar vários membros da família. As famílias que passam por períodos crônicos de crise
como este precisam ser reconhecidas cedo pelo médico de família.

6. 6
Condições críticas na história familiar também podem ser mostradas no heredograma, em sua margem
ou rodapé, ou podem ser relacionadas em uma página separada.
Fig. 2.6 Heredograma com distúrbio afetivo bipolar. (De Rakel RE: Principales of Family Medicine, Philadelphia,
WB Saunders Company, 1977, p. 489, com permissão)
Fig. 2.7 Esboço de círculo familiar. (De Kertesz J:
Urban family mapping. In Birrer RB [ed]: Urban
Family Medicine. New York, Springer-Verlag,
1987, p. 74, com permissão.)

7. 7
Fig. 2.8 Fluxograma dos eventos biomédicos e sociomédicos que estão inter-relacionados. (De Rainsford GL,
Schuman SH: The farnily cirele in crises. JAMA 246:60, 198 1, com permissão. Copyright 198 1, American Medical
Association.)
REFERÊNCIAS
Birrer RB (ed): Urban Faniily Medicine. New York, Springer-Verlag, 1987.
Crouch MA, Davis T: Using the genogram (family tree) clinically. In Crouch MA, Roberts (eds): The Family in Medical Practice: A Family
Systems Primer. New York, Springer-Verlag, 1987, pp 174-192.
Ebell MH, Heaton CJ: Development and evaluation of a computer genogram. J. Fam Pract 27:536, 1988.
Geron M: Genetics of bipolar affective disorder and its application in family practice. Paper presented at the Annual Research Symposium,
Department of Family Practice, Iowa City, University of Iowa, June, 26, 1976.
Joily W, Froom J, Rosen M: The genogram. J Fam Pract 10:251, 1980. McGoldrick M, Gerson R: Genogram in Fainily Assessment. New York,
WW Norton, 1985.
Rainsford GL, Schuman SH: The family in crisis. JAMA 246:60,1981.
Rogers J, Rohrbaugh M: The SAGE-PAGE trial: Do family genograms make a difference? J Am Board Fam Pract 4:319, 199 1.
Thrower SM, Bruce WE, Walton RF: The fanúly circle method for integrating family systems concepts in family niedicine. J Fam Pract 15:451,
1982.

8. 8
LEITURA DOS HEREDOGRAMAS
Os médicos de família e os terapeutas de família experientes conseguem rastrear e interpretar
heredogramas rapidamente. Leitores inexperientes, como estudantes e residentes, devem aprender uma
abordagem sistemática passo-a-passo para leitura deste instrumento clínico.
O heredograma familiar é composto por quatro componentes: estrutura, demografia, eventos e
problemas.
Estrutura
Trata-se da composição da unidade familiar atual do paciente-índice sendo decorrente do estado civil
(solteiro, casado, separado, divorciado, viúvo) e do estado parental (sem crianças, crianças naturais ou crianças
adotadas ou enteados). O heredograma na Fig. 2.9 mostra diferentes tipos de estrutura: adulto solteiro, pai ou
mãe solteiro, casal sem filhos, família nuclear e família combinada. Essas são as estruturas familiares mais
freqüentemente registradas nos heredogramas, mas outras podem ser encontradas, em especial se existe mais
de duas gerações vivendo juntas, outros relacionamentos de longa data ou indivíduos vivendo juntos sem laços
legais.
Informações Demográficas Familiares
Essas informações incluem etnia, escolaridade e profissão. Informações específicas sobre cada um
desses três fatores, assim como a existência de compatibilidade entre os membros da família, são importantes.
Portanto, o médico que está lendo esta parte do heredograma observa a etnia, a escolaridade e a profissão do
paciente-índice e como esses fatores comparam-se à demografia dos outros membros da família.
Eventos da Vida Familiar
Vários dos principais eventos da vida são registrados nos heredogramas, incluindo casamento,
separação e divórcio; nascimento e morte e problemas sociais e de saúde. Os eventos da vida relacionados com o
começo ou término da educação, mudanças de emprego ou saída de casa podem, em geral, ser deduzidos a
partir de infortnações do heredograma. O médico que está lendo o heredograma observa quais eventos
ocorreram, a seqüência de tempo e se houve confluência ou colisão de eventos.
Problemas Sociais e de Saúde
Aqui, o leitor do heredograma observa o tipo e o número problemas e sua concordância entre os
membros da família.
INTERPRETAÇÃO
O protocolo em quatro etapas para a leitura do heredograma revela dados relevantes, mas não trata do
significado ou das implicações das informações familiares – isto exige interpretação. A interpretação completa das
informações depende do tipo de decisões clínicas que precisam ser tomadas. Não existe um “heredograma
normal”, de modo que a interpretação clara da leitura depende da situação clínica à qual as informações familiares
estão sendo aplicadas.
As informações familiares são utilizadas predominantemente em três tipos de situações: (1) avaliação da
queixa somática através da pesquisa das hipóteses biopsicossociais sobre o que causou a condição, (2) avaliação
do risco do paciente para distúrbios biomédicos e mentais, a fim de instituir esforços de prevenção primária ou
secundária e (3) planejamento da terapia do paciente, considerando-se como os fatores familiares facilitam ou
complicam a terapia.
Em primeiro lugar, a interpretação dos heredogramas pode parecer complexa, abrangendo quatro pontos
(estrutura, demografia, eventos e problemas) e três possíveis decisões (diagnóstico, prevenção e tratamento).
Entretanto, existem princípios e teorias que podem simplificar e guiar o processo de interpretação. O primeiro
parâmetro é estabelecer os princípios e métodos básicos da epidemiologia. A partir dessa perspectiva, cada um
dos quatro componentes do heredograma da estrutura, demografia, eventos e problemas é visto como um fator de
risco potencial que pode ou não estar relacionado com a hipótese biopsicossocial em consideração, com a doença
evitável, ou com o sucesso ou fracasso da opção de tratamento que está sendo considerada. A expressão mais
simples dessas relações é a razão indicando a associação entre o fator famíliar e o resultado de interesse (risco
relativo e razões esporádicas, de mortalidade e de morbidade). Especificamente, a estrutura, a demografia, os
eventos e os problemas familiares particulares podem aumentar ou diminuir a probabilidade de uma hipótese
específica, doença evitável ou taxa de sucesso de uma determinada terapia.

9. 9
Fig. 2.9 Exemplo de heredograma auto-administrado completo (SAGE)
Esta abordagem direta para interpretar as informações do heredograma exige que o médico considere
quatro tipos de informações familiares (estrutura, demografia, eventos e problemas) e que faça perguntas
relevantes a situação clínica: A estrutura familiar, o perfil demográfico, os eventos da vida ou os problemas de
saúde aumentam ou reduzem a probabilidade de uma hipótese biopsicossocial específica? Aumentam ou
reduzem o risco do paciente desenvolver uma condição específica evitável? Aumentam ou reduzem a taxa de
sucesso de uma determinada opção de tratamento?
Por exemplo, a variável estrutura familiar do estado civil tem sido estudada com relação ao número de
resultados de saúde. Está bem documentado que os indivíduos que não são casados têm taxas de morte
aumentadas para todas as principais cansas de morte: doenças cardiovasculares, doenças infecciosas, processos
malignos, acidentes, homicídios e suicídios. As taxas de morte idade-específicas para indivíduos viúvos ou
divorciados são de duas a quatro vezes mais elevadas que as de seus semelhantes casados (Lynch, 1977). A
variável demográfica da escolaridade também tem sido relacionada com as taxas de mortalidade; indivíduos com
níveis mais baixos de instrução têm taxas de morte mais elevadas para neoplasias malignas, doenças
cardiovasculares e renais, diabete, tuberculose, influenza, cirrose hepática, acidentes e suicídios. O câncer de
mama é a exceção a essa tendência; nesta situação, as mulheres com nível educacional mais elevado têm uma
taxa de morte mais elevada que aquelas com nível cultural mais baixo (Syme e Berkman, 1976). As taxas de
mortalidade também foram estudadas com relação à morte de um cônjuge, com taxas de morte até 12 vezes mais
altas que o normal observadas durante o primeiro ano após a morte de um cônjuge (Campbell, 1986). Os
conceitos epidemiológicos dos riscos e proporções também foram aplicados a várias doenças que parecem
ocorrer nas famílias, como câncer de mama e diabete melito de início na idade adulta.
Embora esta abordagem epidemiológica seja útil para interpretar os heredogramas, não fornece
explicações de como ou por que os fatores familiares estão relacionados com resultados de interesse, nem
fornece nenhum parâmetro para as intervenções que visam os próprios fatores familiares. Existem quatro teorias
relevantes para o heredograma que também podem ser úteis com relação a esses dois tópicos: (1) teoria do cicio
de vida; (2) teoria do suporte estresse-social, (3) teoria genética e (4) teoria dos sistemas familiares.
A teoria do ciclo de vida ou do desenvolvimento descreve como a estrutura e a função de uma família
muda à medida que passa através de fases prognosticáveis do casamento: parto e criação da prole, saída de
casa dos filhos e morte de um cônjuge. Esta teoria especifica as tarefas de desenvolvimento que cada indivíduo

10. 10
tem em cada fase, assim como os tópicos-chave durante a transição de um estágio para o outro (Ramsey, 1984).
Como os membros da família dependem uns dos outros para o término bem-sucedido de seus estágios individuais
e das tarefas de transição, uma condição ou problema que parece afetar apenas um membro pode ramificar-se
para a família. Esta teoria é útil para o tratamento preventivo, porque auxilia o médico a antecipar as transições-
chave e orienta os membros da família sobre a alteração resultante. Além disso, também é útil para testar
hipóteses sobre exacerbações de problemas crônicos, como diabete ou asma; freqüência de doença aguda; ou
aparecimento de problemas aparentemente psicossomáticos, como cefaléia, lombalgia, fadiga ou dor abdominal.
Enquanto a teoria do ciclo da vida familiar utiliza a estrutura da fanulia e algumas informações sobre os
eventos familiares para interpretação do heredograma, a teoria de suporte social-estresse utiliza todas as quatro
categorias de informações do heredograma. Esta teoria afirma que os eventos estressantes da vida podem causar
doença, a menos que “tamponados” por suporte social. Além disso, o próprio suporte social pode ter um efeito
benéfico na saúde, independente da presença ou ausência de eventos estressantes (Medalie, 1978; Smilkstein,
1978). As quatro categorias de infornações do heredograma fornecem dados através dos quais o estresse e o
suporte podem ser determinados. É claro que o heredograma não inclui todos os fatores estressantes ou todas as
fontes de suporte, e essas ou todas áreas precisam ser exploradas pelo médico utilizando esta estrutura teórica
para interpretar o heredograma.
A teoria genética controla a maioria das tentativas para compreender como os problemas de saúde são
transmitidos de uma geração da família a outra. Esta teoria inclui a transmissão mendeliana da hereditariedade
autossômica dominante, autossômica recessiva, recessiva ligada ao sexo e intermediária, assim como o tópico de
suscetibilidade genética. Esta última exige informações sobre fatores ambientais, bem como as tendências
familiares (Warrell, 1987). Esta teoria é relevante para o diagnóstico e a prevenção de doenças biológicas
específicas, assim como alguns distúrbios mentais, podendo ser utilizada para gerar prognósticos de risco para os
parentes de primeiro e segundo graus daqueles indivíduos acometidos com condições especiais (Pauis et al.,
1979; Smeraldi et ai., 1981; Warrell, 1987).
A teoria dos sistemas familiares é um preceito que inclui vários construtos da função familiar e teorias
desenvolvidas por vários especialistas (Bray, 1987). A Bowen's Intergenerational Family Systems Theory é a
estrutura mais intimamente associada à utilização do heredograma por terapeutas familiares em seu trabalho
clínico. A discussão desta teoria está além do escopo deste capítulo, porque exige um nível de abstração sobre os
processos familiares que não é pertinente às práticas da maioria dos médicos de família.
Assim que o médico terminou o protocolo em quatro etapas para leitura do heredograma, os princípios
epidemiológicos e ciclo de vida e as teorias de suporte social-estresse e genéticas podem ser utilizados para
orientar a interpretação. O acompanhamento deste procedimento em duas partes assegura leitura e interpretação
sistemática do heredograma, permitindo a utilização eficaz das informações familiares de rotina nas decisões
clínicas. Os princípios teóricos utilizados para a interpretação do heredograma também podem orientar o médico a
obter informações adicionais dos familiares ou definir e executar intervenções terapêuticas.
EXEMPLOS CLÍNICOS
Este capítulo tenta mostrar que o heredograma familiar, quando pesquisado de forma adequada e
corretamente interpretado, pode ajudar os médicos de família a utilizarem de forma mais efetiva as informações
familiares básicas à medida que tomam suas decisões diárias. Presume-se que quanto mais o médico sabe sobre
a família, mais eficaz seja sua atuação. O heredograma pode orientar o médico para avaliações psicológicas mais
profundas da família, e ajudá-lo a explorar problemas sutis que podem ser originados de uma situação familiar,
conforme ilustrado nos casos a seguir.
Caso 1: Kathryn
Kathyn é uma criança de 2 anos de idade que foi examinada dois dias após seu segundo aniversário
queixando-se de “queimação no estômago”. A dor abdominal funcional é uma das hipóteses biopsicossociais a ser
considerada. O heredograma na Fig. 2.10 é útil para avaliar esta hipótese. O heredograma é lido da seguinte
forma:
Estrutura familiar: Família com apenas um dos pais, com uma criança em casa.
Demografia familiar: Pais com nível universitário, mãe empregada; condição compatível
com a dos outros membros da família.
Eventos da vida familiar: O divórcio dos pais da paciente ocorreu um ano antes da consulta;
aniversário da paciente ocorreu 2 dias antes da consulta.
Problemas familiares: O pai da paciente tem problemas emocionais e no trabalho; isto
também parece. ser um padrão entre os irmãos do pai.

11. 11
Interpretação
Tendo em vista o ciclo de vida individual e da família, a paciente não está evoluindo adequadamente em
seu desenvolvimento devido a ausência do pai. O desenvolvimento familiar normal foi interrompido pelo divórcio e,
dependendo da disposição sobre as visitas do pai, a paciente pode estar tendo um contato inadequado com a
figura paterna. A partir da perspectiva do suporte social-estresse, o divórcio dos pais no último ano foi o principal
evento da vida, assim como o foi o segundo aniversário dois dias antes da consulta. O impacto gerado por esses
eventos na criança pode exigir exploração posterior. Além disso, existem os problemas diários na creche enquanto
a mãe trabalha; e o fato de que apenas a mãe está em casa durante as noites e os fins de semana.
A interpretação deste heredograma sugere que existem informações necessárias e suficientes para
apoiar a hipótese de dor abdominal funcional. É claro que se indica uma avaliação biomédica padrão para
pesquisar as hipóteses clínicas, sendo necessária a obtenção de informações familiares mais focalizadas para
teste adicional da hipótese psicossocial. A leitura e a interpretação do heredograma ajudam o médico a obter de
forma eficaz dados familiares adicionais mais relevantes.
Fig. 2.10 Caso-exemplo: Kathryn.
Caso II: Robert
Embora o paciente-índice seja uma criança adotada encaminhada para check-up, o médico também
estava preocupado com a saúde da mãe da criança e com o tratamento de seus problemas clínicos crônicos. A
leitura do heredograma na Fig. 2.11 é a seguinte:
Estrutura familiar: Família nuclear com duas crianças adotadas.
Demografia familiar: Pais com segundo grau completo; a mãe possui
experiência como profissional de saúde, mas
no momento enfrenta pro blemas no trabalho.
Eventos da vida
familiar:
Sem eventos importantes; problemas diários com
retardo no desenvolvimento da criança e
problemas de comportamento, a mãe
apresenta problemas crônicos de saúde e
dificuldades no trabalho.
Problemas familiares: História familiar de hipertensão arterial e doença
cardiovascular, e uma história familiar muito
forte de câncer.

12. 12
Interpretação
Dos pontos de vista cpidemiológico e genético, o risco da mãe para doença cardiovascular interagiu com
seus fatores de risco atuais de hipertensão arterial, diabete e obesidade para causar cardiopatia. Ela também
corre risco de processo maligno, de forma que se deve fazer um rastreamento para câncer, além de envidar
esforços para prevenção primária do câncer. Segundo a teoria de suporte social-estresse, as tensões das crianças
pequenas adotadas, junto com os próprios problemas de saúde da mãe, não são neutralizados de forma
adequada pelo marido, que é motorista de caminhão e passa muito tempo fora de casa. A existência de um
confidente para apoiar a mãe é uma área muito importante a ser explorada. A capacidade da mãe para cuidar de
suas próprias necessidades de saúde está comprometida pelas exigências das crianças e pela aparente falta de
suporte.
Nesta situação, as informações familiares são essenciais às atividades preventivas de saúde do médico
de família, assim como ao tratamento dos problemas clínicos crônicos. Mais uma vez, a leitura e a interpretação
do heredograma orientam o médico para explorar áreas proveitosas durante as breves consultas.
Fig. 2.11 Caso-exemplo: Robert
REFERÊNCIAS:
Bray JH, Harvey DM, Williamson DS: Intergenerational family relationships: An evaluation of theory and measurement. Psychotherapy 24:516,
1987.
Carnpbell TL: Family's Impact on Health: A Critical Review and Annotated Bibliography. National Institute of Mental Health Series no. 6.
Department of Health and Human Services publication no. (ADM) 86-1461. Washington, DC: U.S. Department of Hcalth and Human
Services, 1986.
Lynch JJ: Tbe Broken Heart: The Medical Consequences of Loneliness. New York, Basic Books, 1977.
Medalie JH: Family Medicine Principles and Applieations. Baltimore, Williams & Wilkins, 1978.
Pauls DL, Noyes R, Crowe RR: The familial prevalence in second-degree relatives of patients with anxiety neurosis (panic disorder). J Affect Dis
1:279, 1979.
Ramsey CN: Developmental theory of families: The family life cycle. In Rakel RE (ed): Textbook of Family Practice. Philadelphia, WB Saunders
Company, 1984, pp 41-49.
Smeraldi E, Negri F, Hembuch RC, Kidd KK: Familial patterns and possible modes of inheritance of primary affective disorders. J Affect Dis
3:173, 198 1.
Smilkstein G: The cycle of family function: A conceptual model for family medicine. J Fam Pract 6:1231, 1978.
Syme SL, Berknian L: Social class, susceptibility, and sickness. Am J Epidemiol 104:1,1976.
Warrell DA (ed): Oxford Textbook of Medicine, 2nd edition, Oxford, England, Oxford University Press, 1987, pp 4.10-4.36.