O documento discute transtornos mentais comuns e somatização na atenção primária. Apresenta três casos clínicos de pacientes com diferentes problemas: 1) Francisco com transtorno ansioso e crises de pânico, 2) Márcia com síndrome depressiva, e 3) Marlene com somatização crônica. Discute a abordagem desses transtornos na atenção primária, enfatizando a importância do diagnóstico e tratamento adequados dos problemas de saúde mental.

1. S A Ú D E M E N T A L N A A T E N Ç Ã O P R I M Á R I A
TRANSTORNOS MENTAIS
COMUNS E SOMATIZAÇÃO

2. TRANSTORNOS MENTAIS
COMUNS
SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

3. CONCEITUAÇÃO
• Os diagnósticos dos transtornos mentais são de
duas naturezas: categorial e dimensional
• Para Goldberg e Goodyer (2005), ambas as
abordagens – dimensional e categorial – são
indispensáveis.

4. U N A S U S U F S C
H T T P : / / U N A S U S . M O O D L E . U F S C . B R / F I L E . P H P / 1 1 / O N L I N E / O N L I N E
_ 2 5 1 0 / U N 3 / O B J 4 . H T M L

5. ABORDAGEM CATEGORIAL
• Classificação Internacional de Doenças da
Organização Mundial de Saúde (CID 10) e o
Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação
Americana de Psiquiatria (DSM).
• Facilita identificação de alguns transtornos,
sobretudo aqueles em que se verificam pontos de
corte sensíveis às medicações disponíveis.

6. ABORDAGEM DIMENSIONAL
Combinações de sintomas e sinais pertencentes a
diversas categorias (ansiedade, depressão,
transtornos somatoformes e transtornos dissociativos)
Pessoas que apresentam sintomas considerados
como comuns, mas cujos diagnósticos não
comportam a limitação a determinada categoria.
Estas são as pessoas portadoras de TMC.

7. TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS
São transtornos mentais menos estruturados e de menor gravidade que
aqueles atendidos nas unidades especializadas, com muitas queixas
somáticas, com sintomas mistos de ansiedade e depressão associados a
problemas psicossociais.
Essa é a forma mais comum de apresentação do sofrimento psíquico
nessas unidades e cerca de 50% dos pacientes atendidos por elas
apresentam esse tipo de problema.
Uma parcela significativa de pacientes (30%) tem remissão espontânea
dos sintomas e apresentam melhoras quando apoiados pelas equipes,
individualmente ou nos grupos das unidades da atenção primária.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_m
atriciamento_saudemental.pdf

8. COMO ACOLHER ESSA DEMANDA?
Ouvir as queixas apresentadas sem menosprezá-las
Examinar o paciente para verificar possível patologia orgânica
e tranquilizá-lo sobre esse aspecto.
Conversar com o paciente sobre sua vida naquele momento.
Perguntar o que ele acha que está causando seus sintomas e
se ele os relaciona com o que está ocorrendo em sua vida.
Realizar o exame psíquico para avaliar o grau de gravidade de
seu sofrimento emocional.
Conversar com ele possíveis formas de ser apoiado para
superar seus problemas de vida.

9. ESPAÇOS DE ESCUTA E APOIO
Realização de novas conversas com pessoas da
equipe
Participação nas atividades físicas ou de trabalhos
manuais realizadas nos diversos grupos de apoio
organizados nas unidades;
Busca de espaços sociais comunitários em que eles
também se sintam apoiados, tais como igrejas,
ONGs, atividades artísticas e esportes

10. QUANDO É NECESSÁRIO INTERVIR?
Princípios norteadores da necessidade de tratar os casos,
inclusive com medicamentos
 Quando critérios classificatórios indicam a presença de um
transtorno mental confirmado, seja um transtorno de
ansiedade, de depressão ou somatização crônica.
 Caso esses transtornos apresentem-se com intensidade
moderada ou grave, a terapêutica medicamentosa irá
propiciar aos pacientes alívio do sofrimento e fortalecimento
para enfrentar os problemas de suas vidas que contribuíram
para o adoecimento.
 Quando o paciente apresenta comprometimento funcional,
com prejuízo de sua vida pessoal, familiar e laborativa.

11. CASO 1- FRANCISCO
Francisco, 36 anos, morador da periferia de Porto
Alegre, casado há três anos, trabalha numa loja de
material de construção como vendedor há oito
anos. Estava andando de ônibus quando começou
a sentir-se mal, com aperto no peito, coração
disparado, pressão 140 por 90 mmHg e sensação de
que “ia ter um treco”. Procurou o pronto-socorro,
onde foi realizado o eletrocardiograma (ECG) com
dosagem enzimática para diagnóstico de infarto
agudo do miocárdio (IAM), não apresentando
nenhuma alteração nos exames.

12. CASO 1- CONTINUAÇÃO
• Orientado a procurar um atendimento
ambulatorial, foi a um cardiologista, que solicitou
uma prova de esforço.
• O exame não acusou alteração e Francisco foi
medicado com bromazepam pelo cardiologista.
Apesar do posto da ESF ficar perto de sua casa, ele
e sua esposa nunca tinham ido lá.
• Uma semana após ter ido ao cardiologista,
Francisco apresentou nova crise com as mesmas
características e, orientado pela agente
comunitária, foi à unidade da ESF

13. E AGORA?

14. CASO 1
Francisco apresenta transtorno ansioso, com crises
de pânico que comprometem sua vida, devendo ser
medicado adequadamente enquanto se abordam
os possíveis desencadeantes dessas crises.

15. CASO 2- MÁRCIA
• Márcia, 46 anos, ensino fundamental incompleto,
dona de casa, moradora da periferia de Fortaleza,
há cinco meses vem sentindo cansaço, fraqueza,
sem ânimo para as atividades diárias e perdeu seis
quilos em três meses. Não consegue dormir direito.
Procurou o posto da ESF e conseguiu ser
consultada no mesmo dia.

16. CASO 2- CONTINUAÇÃO
 Chorou durante a entrevista, relatando problemas
com o marido que perdeu o emprego há seis
meses e que voltou a beber demais. Relatou
também saudades do filho que não vê há dez
meses, porque ele mora na Rocinha, no Rio de
Janeiro, e tem uma vida muito difícil

17. O QUE FAZER?

18. CASO 2
Márcia apresenta síndrome depressiva, também
sendo indicado o tratamento medicamentoso, pois
manifesta número de sintomas indicativo de
moderada gravidade e já está com sua saúde física
comprometida.

19. CASO 3- MARLENE
Marlene, 27 anos, solteira, professora na cidade de
Coronel Fabriciano (50 mil habitantes), em Minas
Gerais, mora com a mãe (seu pai morreu quando
ela estava com 17 anos) perto do ESF Manguinhos.
Há cerca de dois meses Marlene vem procurando,
toda semana, o atendimento da ESF, sendo
atendida por diversas pessoas da equipe, sempre
dizendo que está “passando mal”, embora nunca se
verificasse nenhuma alteração de pressão ou de
qualquer outro sinal vital.

20. CASO 3- CONTINUAÇÃO
Devido às queixas persistentes, Marlene foi
encaminhada para uma consulta médica, em que
revelou apresentar sensações de nervoso, de medo
sem objeto definido e um pouco de desânimo, que
ela ainda consegue combater a duras penas e ir
trabalhar.

21. CASO 3
• Tem dois filhos de dois namorados diferentes e
nenhum dos dois assumiu a paternidade. A mãe
ajuda na criação, mas se intromete muito. História
de crises de enxaqueca há vários anos, pioraram
há um ano. Não apresenta alteração ao exame
físico. Nega uso de álcool, tabaco e outras drogas.
Não tem ideação suicida

22. O QUE MARLENE TEM?

23. QUEIXAS MÉDICAS INEXPLICÁVEIS /
SOMATIZAÇÃO
http://www.rmfcrio.org/2013/09/como-tratar-paciente-que-nao-tem-
nada.html

24. QUEIXAS SOMÁTICAS INEXPLICÁVEIS
• Estudos apontam que a maioria das pessoas tem
uma sensação somática anormal a cada sete dias.
• Na maior parte das vezes, essas sensações não
serão associadas a uma doença e terminarão por
desaparecer espontaneamente, não repercutindo
no sistema de saúde.

25. E QUANDO HÁ SOFRIMENTO
EMOCIONAL?
• Sensações físicas anormais, além de serem
causadas por alterações somáticas normais ou por
doenças somáticas, também podem estar
associadas a diferentes tipos de sofrimento
emocional
• A tristeza ou angústia, sentimentos frequentes na
vida humana, têm um componente físico: um
aperto no peito, o corpo dolorido, dificuldade de
respirar ou um grande cansaço.

26. E QUANDO HÁ TRANSTORNO
MENTAL?
Os transtornos mentais mais frequentes – as
síndromes ansiosas e depressivas – são
acompanhados de diversos sintomas físicos, tais
como cansaço, astenia, fadiga, palpitações, dores,
dispneia, sudorese de extremidades, entre outros.

27. QUEIXAS SOMÁTICAS SEM
EXPLICAÇÃO MÉDICA
Do que se trata
Sintomas físicos difusos,
pouco definidos, para os
quais não se verificam
alterações
anatomopatológicas
que os justifiquem,
frequentemente
rejeitados pelos
profissionais
Como são tratados
Pejorativamente
chamados de
“poliqueixosos” ou
somatizadores
Encaminhamentos
inadequados
Solicitação de exames
desnecessários
Prescrição irracional de
benzodiazepínicos

28. POR QUE É IMPORTANTE TRATAR
ADEQUADAMENTE?
• A prevalência de sofrimento emocional dentre os
usuários atendidos em unidades gerais de saúde é
muito alta.
• Estudos no Brasil apontam que cerca de 50% dos
usuários atendidos por equipes da atenção
primária e da estratégia de saúde da família (ESF)
apresentam esse tipo de sofrimento,]
• Em média, 35% deles têm alterações de
intensidade grave, preenchendo critérios para
transtornos mentais diversos

29. TIPOS DE “SOMATIZADORES”
1. Aqueles em que a somatização é um fenômeno
de características agudas, associadas a sofrimento
emocional inespecífico, e transtornos mentais
comuns (TMC) como ansiedade e depressão
2. Aqueles em que a somatização é um processo
psicopatológico estruturado, de curso crônico,
com evolução e prognóstico frequentemente
negativos.

30. 1. ASSOCIADOS AO SOFRIMENTO
EMOCIONAL INESPECÍFICO
• Procuram seus médicos ou outros profissionais da
atenção primária como fonte de apoio e cuidado.
• A consulta é um espaço de apoio e esclarecimento, e
as queixas físicas são parte do sofrimento emocional da
pessoa que esta sob cuidados
• . A abordagem centrada na pessoa permite que os
médicos de família acolham os sofrimentos e problemas
dos usuários e ajudem na busca de soluções
• Estar aberto a escutar histórias e empoderar pessoas é
o primeiro passo no cuidado a essas pessoas.

31. 1. ASSOCIADOS A TRANSTORNOS
MENTAIS COMUNS
São pessoas com transtornos ansiosos e depressivos,
com queixas físicas associadas, em que muitas vezes
se verifica a presença de eventos estressantes
associados.
As queixas somáticas tendem a ser mais recentes e
os indivíduos tendem a reagirem positivamente à
abordagem de seus problemas pessoais, apesar de
suas queixas físicas múltiplas.

32. COMO ABORDAR?
• Além do acolhimento e da escuta, é necessário
diagnosticar corretamente e tratar os transtornos
mentais associados, geralmente transtornos ansiosos e
depressivos
• O uso de medicação adequada, quando indicado,
geralmente remite a sintomatologia física e psicológica
e permite a retomada das rotinas de vida.
• A associação dos sintomas com o sofrimento emocional
e os eventos estressores a eles relacionados pode ser
abordada por meio de técnicas terapêuticas
específicas da atenção primária, como terapia de
reatribuição e de resolução de problemas.

33. 2. SOMATIZADORES CRÔNICOS
• Grave comprometimento de suas atividades
sociais e profissionais
• Frequentemente recusam aa ssociação entre suas
queixas e seus problemas psicossociais e não
aceitam as explicações de seus médicos
• Evoluem aderidos ao papel de doentes com
importante ganho secundário.
• Alta comorbidade com transtornos depressivos e
ansiosos, muitos de intensidade grave,
complicando a evolução e o tratamento.

34. O QUE FAZER?
• Proceder a uma cuidadosa anamnese e a um
exame físico de rotina.
• A anamnese deve sempre procurar compreender o
universo psicossocial da pessoa. O exame físico (e
também a anamnese) serve para descartar causas
médicas pouco evidentes e também doenças físicas
que possam estar presentes.
• O status de somatizador não isenta alguém de
também apresentar doenças com explicação
médica!

35. E OS EXAMES COMPLEMENTARES?
• Exames negativos em geral não servem para
convencer somatizadores crônicos, e os agudos,
em geral, já se sentem assegurados com um bom
diálogo e um atento exame físico
• O médico de família e comunidade não deve
pedir mais exames do que os faria para qualquer
pessoa, somatizadora ou não

36. DESAFIOS AO TRATAMENTO
ADEQUADO
• As queixas frequentesacabam por representar uma
barreira para o cuidado adequado ao sofrimento
emocional.
• Desvio para consultas, para exames e possíveis
doenças físicas a serem detectadas
• Dificuldades dos profissionais de saúde em lidar
com sintomas mistos de ansiedade e depressão,
associados a problemas psicossociais importantes ,
típicos da atenção primária

37. ENTÃO COMO TRATAR?
A correta detecção dos transtornos mentais
comuns, principalmente depressão e ansiedade, é
fundamental para o correto manejo dos
somatizadores
Nesses casos, quando indicada e apropriada, a
medicação antidepressiva e ansiolítica é
fundamental.

38. TERAPIA DE REATRIBUIÇÃO DOS
SINTOMAS
Reatribuir, ou seja, construir uma conexão entre as
queixas somáticas e o sofrimento psíquico é o
primeiro passo para que os tratamentos psicossociais
na atenção primária ou mesmo para que o
encaminhamento para terapias especializadas
sejam aceitos pelos usuários.
Uma vez que o processo seja realizado e o indivíduo
entenda a conexão entre suas queixas físicas e seu
sofrimento emocional, a abordagem, a elaboração
e a resolução de seus problemas psicossociais se
tornam o objetivo de seu tratamento, em vez das
queixas físicas sem explicação.

39. ETAPAS DA TERAPIA DE
REATRIBUIÇÃO
Sentindo-se compreendido – fazer anamnese ampliada e exame físico
focado na queixa, com valorização das crenças da pessoa.
Ampliando a agenda – dar feedback à pessoa, com recodificação dos
sintomas e vinculação destes com eventos vitais e/ou psicológicos.
Fazendo o vínculo – construir modelos explicativos que façam sentido
para a pessoa.
Negociando o tratamento – construir, em conjunto com a pessoa, um
projeto terapêutico ampliado.
Fonte: Goldberg e colaboradores Garcia – Campayo e colaboradores.10

40. CONDUTA PARA SOMATIZADORES
CRÔNICOS
Atender regularmente, de preferência mensalmente, os somatizadores
crônicos, evitando que novas queixas surjam como forma de conseguir
atendimento e reforçando a importância do seguimento pela saúde
mental. A manutenção do tratamento com o médico de família e
comunidade aumenta a adesão do tratamento na saúde mental.
Organizar o tratamento na APS, envolvendo toda a equipe,
favorecendo paulatinamente ações interdisciplinares, em especial
recursos não farmacológicos disponíveis no serviço e na comunidade.
Envolver a família no tratamento.
Não esperar uma cura. A somatização é uma patologia crônica. Mais
do que a eliminação do sintoma, o objetivo é possibilitar o convívio
com os sofrimentos de uma forma equilibrada, reestruturar uma vida
ativa e diminuir a adesão ao papel de doente.
Evitar exames desnecessários e encaminhamentos a especialistas sem
critério para que não haja reforço da convicção do usuário de que
pode estar havendo algo errado. Essas intervenções não tranquilizam
essas pessoas, apenas fortalecem fantasias acerca de possíveis
doenças a serem investigadas de forma mais profunda.

41. COMO E QUANDO ENCAMINHAR?
• Mais do que em outras doenças físicas ou transtornos
mentais, é fundamental que o médico de família e
comunidade continue o seguimento regular do
acompanhamento do portador de sintomas sem explicação
médica, mesmo quando apresente gravidade suficiente para
o encaminhamento para o psiquiatra.
• As principais características que indicam a necessidade de
encaminhamento são a presença de quadros de depressão
e ansiedade graves e que superem o escopo da medicina
de família e comunidade

42. O APOIO MATRICIAL
• Deve-se sempre utilizar, quando disponível, o
recurso do apoio matricial em saúde mental
(matriciamento), em especial a consulta conjunta,
já que, por meio dela, uma conduta
compartilhada e dialogada pode ser
particularmente benéfica para a pessoa com
sintomas sem explicação médica.

43. O QUE NÃO FAZER?
• Dizer “você não tem nada”.
• Preocupar-se excessivamente com a remissão dos
sintomas: os somatizadores não querem
necessariamente alívio do sintoma, mas certamente
buscam compreensão.
• Desafiar a pessoa: concorde que há um problema,
mesmo que a origem não seja detectável.
• Informar diagnósticos orgânicos positivos quando eles
não existem.
• Explicar prematuramente que os sintomas são
emocionais – em especial, nos somatizadores crônicos.

44. VOLTANDO AO CASO DE MARLENE
• Marlene apresenta o que se define como queixas
somáticas sem explicação médica, porém ainda
de caráter agudo (menos de seis meses) e sem
grave prejuízo pessoal e social
É fundamental que possa conversar sobre suas
dificuldades pessoais e nos seus relacionamentos,
evitando porém que se apegue às queixas
somáticas e à ideia de que tem uma doença grave,
pois até agora vem conseguindo preservar suas
atividades do dia a dia

45. REFERÊNCIAS
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_p
ratico_matriciamento_saudemental.pdf
• http://www.medicinanet.com.br/conteudos/reviso
es/5385/somatizacao_e_sintomas_sem_explicacao
_medica.ht