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Gerenciamento de HIV/AIDS e hepatites virais
- 1. HIV / AIDS Gerência DST Aids e Hepatites Virais Gustavo Magalhães
- 4. • Descentralização atendimento HIV • Por quê?
- 5. Mais de 25 mil pacientes em uso TARV
- 7. Mantendo sigilo Só será atendido quem aceitar
- 8. Situações clínicas Recebemos uma pessoa que deseja realizar o teste anti-HIV: Aconselhamento pré e pós teste
- 11. Se o resultado for negativo Aconselhar também para DST (sífilis) e hepatites virais
- 14. Benefício clínico Palella et al. NEJM 338:853, 1998
- 16. Sintomas AIDS RNA-HIV Progressão rápida Sintomas Progressão lenta ou ausência de progressão MMWR Recomm Rep. 47(RR-5);1-41, 1998 AIDS RNA-HIV CD4 CD4 RNA-HIV Meses após a infecção Anos após a infecção Linfócitos T CD4+ (céls. / mm3) CD4 HIV-RNA (cópias / ml) Progressão intermediária Morte
- 19. Os seguintes exames são sugeridos para estruturar a abordagem complementar inicial: ▪ Hemograma ▪ Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV ▪ Avaliação hepática e renal (AST, ALT, Cr, Ur, exame básico de urina) ▪ VDRL ▪ Testes para hepatites virais (anti-HCV, HBs Ag, anti-HBs e anti-HBc) ▪ Dosagem de lipídios ▪ Glicemia de jejum ▪ Prova tuberculínica (PPD) ▪ Radiografia de tórax
- 20. Doenç as indicadoras na definiç ão dos casos de AIDS Câ ncer cervical invasivo Candidose esofagiana, traqué ia, brô nquios e pulmõ es CMV exceto em fígado, baç o e linfonodos; retinite Coccidioidomicose extrapulmonar Criptococose extrapulmonar Criptosporidiose com diarré ia por mais de um mê s Demê ncia associada ao HIV Histoplasmose extrapulmonar Infecç ã disseminada pelo Mycobacterium avium o Isosporíase com diarré ia por mais de um mê s Leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma de Burkitt Pneumonia bacteriana recorrente (> 02 vezes em um ano) Pneumonia por Pneumocystis carinii Sarcoma de Kaposi < 60 anos Septicemia por Salmonella (nã o-tifó ide) Síndrome consumptiva Toxoplasmose de ó rgã interno o Tuberculose extrapulmonar
- 21. Candidose oral
- 22. Candidose em paciente HIV Higiene oral com bicarbonato de só dio Nistatina soluç ã oral 4 a 6x por dia o Fluconazol 100 a 400 mg / dia VO ou cetoconazol 200 a 400 mg / dia VO Se candidose oral = 01 semana Se candidose esofagiana = 02 semanas
- 24. Herpes Zoster
- 25. Herpes Zoster Virus Varicella Zoster Aciclovir oral (800 mg 4/4 h 5x dia) ou IV (30 mg/kg/dia divididos de 8/8 h) Por 10 dias Ou Valaciclovir 500 mg 8/8 h por 07 dias
- 26. • Profilaxias da doenças oportunistas – • Se o CD4 < 200, realizar profilaxia para pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) e toxoplasmose • Com Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 – um comprimido 3 a 7x sem • Dapsona 100 mg VO por dia; • Para Mycobacterium tuberculosis – Com qualquer CD4 (Realizar nos pacientes com PPD≥ 5 mm ou história de contato com bacilífero ou Raio-x com cicatriz pulmonar) • Com Isoniazida (5-10 mg/kg/dia) máximo de 300 mg VO por dia + piridoxina 50 mg VO/dia, por seis meses • Se o CD4 < 50, realizar a profilaxia para micobacteriose • Com Azitromicina – 1200 mg VO por semana
- 27. Consenso Brasileiro 2012: Recomendaç õ para es início de terapia antirretroviral em PVHA Status clínico e imunoló gico Recomenda ç ão Sintomáticos Iniciar TARV Independentemente da contagem de CD4+ Assintomáticos Contagem CD4+ ≤ 500 cé lulas/mm3 Contagem CD4+ > 500 cé lulas/mm3 - Coinfecç ã pela hepatite B e com indicaç ã de tratamento da hepatite· o o - Pacientes com risco elevado ou doenç a cardiovascular · - Neoplasias que necessitam de tratamento imunossupressor Iniciar TARV Iniciar TARV Considerar TARV Considerar TARV Sem contagem de CD4+ disponível Não iniciar TARV Gestantes Independente da contagem de CD4+ Iniciar TARV
- 28. Incremento sub-ó timo de cé lulas T CD4 (+) em pacientes com início tardio de HAART (ATHENA) CD4 basal (cells/mm 3 ) 100 0 90 0 80 0 70 0 60 0 50 0 40 0 30 0 20 0 10 0 >500 (n=389) CD4 Cell Count (cells/mm3 ) 350 – 500 (n=694) 0 200 – 350 (n=1,513) 50 – 200 (n=1,773) <50 (n=930) ~50% dos pacientes com nadir CD4 <200 não atingem 500 cé ls apó s 7 anos de supressão viral 0 48 96 144 192 240 Seman a 288 366 Gras L, et al. JAIDS. 2007;45:183–192.
- 29. Redução de novos casos de diagnostico de HIV: após ampliar testagem, TARV e queda da carga viral entre os pacientes (No periodo de 1996-2008) – Declinio em novos casos de diagnostico HIV mesmo aumentando os casos de sifilis, gonorreia, chlamydia 12,000 Patients (n) 8000 New HIV+ 6000 diagnoses (All) 4000 2000 0 6 7 5 6 8 9 0 1 2 3 4 7 8 9 99 199 199 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 1 Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 New HIV+ Diagnoses (n) 10,000 Censored at the time of death or move HIV-1 RNA, copies/mL < 500 500-3499 3500-9999 10,000-49,999 ≥ 50,000
- 30. Guidelines para inicio TARV em 2013 Guideline Sintomático / AIDS CD4+ < 200 CD4+ 200350 CD4+ 350500 CD4+ > 500 DHHS (2/2012) Sim Sim Sim Sim Sim IAS-USA (7/2012) Sim Sim Sim Sim Sim British HIV Association (9/2012) Sim Sim Sim Aguarda* Aguarda* European AIDS Clinical Society (11/2012) Sim Sim Sim Considera Aguarda WHO (7/2010) com CD4+ > 350 cels/mm³ desejar iniciar ARV para reduzir risco de transmissão para o Sim Sim Sim Não Não *Se um paciente parceiro, o desejo deve ser respeitado e TARV iniciado † Com a excessao do parceiro HIV-positivo em casal sorodiscordante, o qual TARV deve ser oferecido com CD4+ > 350 cels/mm³ para prevenir a transmissão. †
- 31. Agendar em até 7 dias - Os pacientes sintomáticos, que não tem indicação de internação hospitalar; gestantes; crianças sintomáticas; assintomáticos sem tratamento com CD4 < 200; pacientes com intolerância e eventos adversos (ex; rash cutâneo) aos antirretrovirais, SISREG necessitando da avaliação do especialista o mais rápido possível . Agendar em até 30 dias - Pacientes com diagnóstico VERME confirmado do HIV, sem tratamento, com critérios de LHO início de TARV (como CD4 < 500, CV > 100.000 cp/ml, idade > 55 anos, elevado risco de doença cardiovascular, co-infectados com HBV e HCV); crianças assintomáticas; pacientes em uso regular de TARV, assintomáticos e apresentando falha virológica (ver critérios acima). Pacientes com diagnóstico confirmado do HIV, assintomáticos, sem TARV, que não apresentam AMARE critérios para inicio da terapia, mas que desejam iniciar o uso do seu esquema antirretroviral. Casais LO sorodiscordantes que desejam iniciar TARV para o (a) parceiro(a) com HIV.
- 32. –Iniciando TARV Dupla de ITRN + 1 ITRNN (preferencial) Ou • de ITRN + 1 IP/r Dupla Dupla de ITRN : (alternativo) • Lamivudina/Zidovudina 150/300 (Biovir) 1 cp 12/12h OU • Tenofovir 300 mg 1 cp dia + Lam 150 mg 2 comp dia • ITRNN • Efavirenz 600 mg 1 cp dia (a noite) O • Nevirapina 200 mg 1 comp 12/12 h
- 33. • Efavirenz (EFV) 600 mg 1 comp 1x dia • Alterações SNC • Lamivudina (3TC) 150 mg 2 comp 1x dia • Bem tolerada • Tenofovir (TDF) 300 mg 1 comp 1x dia • Problemas renais e ósseos
- 34. • Lamivudina / Zidovudina (Biovir) 150/300 mg 1 comp 12/12 h • Anemia, lipoatrofia • Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) 200/50 mg 2 comp 12/12 h • Diarréia, intolerância GI
- 36. • Esquema de escolha para PEP, Violência Sexual e acidentes materiais biológicos • Lamivudina/Zidovudina 150/300 mg (Biovir) 1 cp 12/12h + • Tenofovir 300 mg 1 cp dia • Esquema alter nativo: • Biovir + Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) 200/50 mg 2 comp 12/12 h • Iniciar até 72 h após a exposição
- 41. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE CASO NOVO DE HIV Superintendê ncia de Atenç ã Primá o ria
- 42. Podem aparecer pacientes já em uso dos ARV
- 43. Comorbidades e eventos adversos apó s uso prolongado DCV Comorbidades e complicaç õ es Doenç a ó ssea InsuficiênciaRenal Dislipidemia / lipodistrofia Battegay M & Elzi L. Swiss Med Weekly 2009;139:564–570; 2. Mary-Krause M, et al. 12th EACS, Cologne, Germany, PS5/3.
- 45. Gerê ncia do Programa Municipal de DST/AIDS Telefone: 3971-1664 3971-1665 / 9972-1973 gustavomagalhaes.smsrio@gmail.com
Notas do Editor
- BC, British Columbia; VL, viral load. Other more indirect data pertaining to the impact of antiretroviral therapy on HIV transmission risk are also available from other settings. This slide shows data from British Columbia, a region with an excellent data gathering system that provides reliable accounting of individuals who are receiving therapy and their clinical outcomes. This graph shows the number of new HIV diagnoses within the province starting in 1996 when HAART first became available and continuing into 2009. The number of new HIV diagnoses decreased over time as the proportion of HIV-infected individuals who are receiving therapy and who have suppressed HIV-1 RNA increased. Although this correlation does not prove a cause and effect relationship, it strongly supports the notion that a higher proportion of HIV-infected individuals on therapy with virologic suppression translates into reduced numbers of new infections. This correlation was observed despite the fact that the numbers of cases of syphilis, gonorrhea, and chlamydia all increased during the same time period, a finding that should have enhanced the likelihood of HIV transmission. Instead, HIV diagnoses decreased, with the suggestion that the reduction can be attributed, at least in part, to reduced HIV-1 RNA levels among HIV-infected patients in the province. For more information, go online to: http://clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/Retroviruses%202010/Tracks/Highlights/Capsules/88LB.aspx
- ART, antiretroviral therapy; DHHS, Department of Health and Human Services; IAS-USA, International Antiviral Society-USA; WHO, World Health Organization. Other organizations have also recently updated their guidelines on when to start antiretroviral therapy. The International Antiviral Society (IAS)-USA guidelines, updated in 2012, also recommend initiating antiretroviral therapy regardless of CD4+ cell count.[1] European guidelines still do not actively recommend treatment at CD4+ cell counts > 350 cells/mm3,[2,3] although the British HIV Association does recognize the case for treating patients with high CD4+ cell counts to reduce the risk of transmission.[2] The World Health Organization guidelines are more conservative, as they must account for the limited resources that exist in many areas with a high prevalence of HIV.[4] In those areas, the primary focus remains on treating individuals with CD4+ cell counts < 350 cells/mm3.