1. EXAME FÍSICO BASEADO EM
EVIDÊNCIAS
RIO DE JANEIRO
26 ABRIL 2014

2. JOANA CONSULTA COM
DISPNÉIA PROGRESSIVA.

3. COM A POSSIBILIDADE DE
HIPERTENSÃO PULMONAR, O
MÉDICO DECIDE PESQUISAR
HIPERFONESE DE P2
FEZ BOA ESCOLHA?

4. HIPERFONESE DE P2 PARA
HIPERTENSÃO PULMONAR:
SENSIBILIDADE = 19%

5. MARIA ESTÁ HÁ 2 DIAS COM
DOR NO OMBRO ESQUERDO.

6. COM A POSSIBILIDADE DE
LACERAÇÃO DO TENDÃO
COMBINADO DO MANGUITO
ROTADOR, O MÉDICO
PESQUISA O ARCO DOLOROSO.
FEZ UMA BOA ESCOLHA?

7. ARCO DOLOROSO PARA
LACERAÇÃO DO MANGUITO
ROTADOR:
SENSIBILIDADE = 97%

8. SENSIBILIDADE = P(C/D)
MUITO SENSÍVEL É BOM PARA
QUÊ?

9. GERALDO TEM DISPNÉIA
PROGRESSIVA COM EDEMA DE
MMII, MOLE FRIO, INDOLOR.

10. NUMA TENTATIVA DE DEFINIR
FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA
(INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SISTÓLICA), O MÉDICO FAZ
PERCUSSÃO NO QUINTO
ESPAÇO INTERCOSTAL
ESQUERDO.
FEZ BOA ESCOLHA?

11. O NORMAL É NÃO HAVER
MACICEZ ALÉM DA LINHA
HEMICLAVICULAR.

12. CENÁRIO 1:
NÃO EXISTE MACICEZ ALÉM DA
LINHA HEMICLAVICULAR.
O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?

13. CENÁRIO 2:
EXISTE MACICEZ ALÉM DA
LINHA HEMICLAVICULAR.
O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?

14. MACICEZ ALÉM DA LINHA
HEMICLAVICULAR PARA
FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA
(INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SISTÓLICA):
ESPECIFICIDADE: 96%

15. ESPECIFICIDADE = P(NC/ND)
MUITO ESPECÍFICO É BOM
PARA QUÊ?

16. É BOM REVER:
SENS = P(C/D). CUIDADO COM
FALSO-POSITIVOS.
ESPEC = P(NC/ND). CUIDADO
COM FALSO-NEGATIVOS.

17. MAS ESSES CONCEITOS NÃO
ESTÃO NA CONTRA-MÃO DO
QUE PRECISAMOS?
SENS = P(C/D)
ESPEC = P (NC/ND)

18. O MÉDICO PRECISA DE OUTRA
INFORMAÇÃO:
QUAL A P(D/C)?
QUAL A P (ND/NC)?

19. VALORES PREDITIVOS:
VPpos = P(D/C)
VPneg = P(ND/NC)

20. MAS OS VALORES PREDITIVOS
SOFREM DE UM GRAVE MAL
(VOCÊ CONHECE MARAÃ E
ARGIRITA?)

21. VALORES PREDITIVOS
DEPENDEM DA POPULAÇÃO
COM QUE SE TRABALHA.
ESPECIALISTAS E
GENERALISTAS: NÃO SE
DIGLADIEM!

22. NOVO CONCEITO:
CHANCE PRÉ-TESTE.

23. PARA QUE APLICAMOS AS
FERRAMENTAS DO MÉTODO
CLÍNICO?
• PERGUNTAS
• MANOBRAS DE EXAME FÍSICO
• INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES

24. PARA TRANSFORMAR
• CHANCE PRÉ-
TESTE
EM:
• CHANCE PÓS-
TESTE

25. E O FATOR QUE MULTIPLICA A
CHANCE PRÉ-TESTE É A:
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
= LR (LIKELIHOOD RATIO)

26. CHANCE PRÉ-TESTE X LR =
CHANCE PÓS-TESTE

27. MARINA TEM DOR NA BORDA
LATERAL DO BRAÇO DIREITO.

28. O MÉDICO PENSA EM
RADICULOPATIA C5 E RESOLVE
PESQUISAR O REFLEXO
BICIPITAL.
FEZ BOA ESCOLHA?

29. CENÁRIO 1:
O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ
AUSENTE.

30. CENÁRIO 2:
O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ
PRESENTE.

31. REFLEXO BICIPITAL PARA
RADICULOPATIA C5:
LR+ = 9,1
LR- = 1,0

32. VÍTIMA DE UM ACIDENTE DE
TRÂNSITO, O MOTOQUEIRO
BRUNO É ATENDIDO NA UPA. O
MÉDICO PESQUISA O TEMPO
DE RE-ENCHIMENTO CAPILAR
COMO MARCADOR DE CHOQUE
CIRCULATÓRIO.
FEZ BOA ESCOLHA?

33. TEMPO DE RE-ENCHIMENTO
CAPILAR:
CONCORDÃNCIA
INTEROBSERVADOR = 0,29

34. NO MESMO PACIENTE,O
MÉDICO RESOLVE PESQUISAR
HEMORRAGIAS DE FUNDO DE
OLHO.
FEZ BOA ESCOLHA?

35. HEMORRAGIAS DE FUNDO DE
OLHO:
CONCORDÂNCIA INTER-
OBSERVADOR = 0,89

36. AO PARTIR PARA O EXAME
FÍSICO, CONSIDERE:
• AGRAVO
• TERRENO
• DESEMPENHO DAS MANOBRAS
(SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALORES
PREDITIVOS, RAZÕES DE VEROSSIMILHANÇA,
CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR)

37. ESCOLHA MANOBRAS COM:
• SENSIBILIDADE ADEQUADA PARA TRIAGEM
• ESPECIFICIDADE ADEQUADA PARA
CONFIRMAÇÃO
• VALORES PREDITIVOS ADEQUADOS À
POPULAÇÃO COM QUE SE TRABALHA
• RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA AFASTADA
DE 1
• BOA CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR

38. Para escolher as melhores manobras:
1.Série: Rational Clinical Examination (JAMA)
2. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis.
Elsevier, 2012, 3rd edition.

39. EXAME FÍSICO DE ABORDAGEM
• TRONCO PRINCIPAL
(PARA TODOS)
• GALHOS
(ESCOLHIDOS DE
ACORDO COM O
AGRAVO, TERRENO
E DESEMPENHO)

40. “...E QUEM SABE SONHAVAS
MEUS SONHOS POR FIM.”
(CARTOLA)