1. P R O G R A M A D E R E S I D Ê N C I A D E M E D I C I N A
D E F A M Í L I A E C O M U N I D A D E – S M S - R J
V I V I A N E J A C O B
J U N H O 2 0 1 4
Problemas Comuns na Gestação

2. ITU NA GESTAÇÃO
 Complicação clínica mais frequente da gestação – 17
a 20%
 Está associada à rotura prematura de membranas, ao
aborto, ao trabalho de parto prematuro, à
corioamnionite, ao baixo peso ao nascer, à infecção
neonatal, além de ser uma das principais causas de
septicemia na gravidez

3. ITU NA GESTAÇÃO
 A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas
por hormônios que favorecem a infecção do trato
urinário (ITU): estase urinária pela redução do
peristaltismo ureteral, aumento da produção de
urina, glicosúria e aminoacidúria favorecendo o
crescimento bacteriano e infecções

4. ITU NA GESTAÇÃO
 Os micro-organismos envolvidos são aqueles da flora
perineal normal, principalmente a Escherichia coli,
que responde por 80% a 90% das infecções.
 Outros gram-negativos (como Klebsiella,
Enterobacter e Proteus) respondem pela maioria dos
outros casos, além do enterococo e do estreptococo
do grupo B.
 A bacteriúria assintomática é a mais frequente,
sendo que as infecções sintomáticas poderão
acometer o trato urinário inferior (cistites) ou, ainda,
o trato superior (pielonefrite).

5. Bacteriúria Assintomática
 Critérios para bacteriúria assintomática segundo
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
 Ausência de sintomas urinários
 urocultura sem contaminação
 2 amostras com a mesma bactéria com ≥ 100,000 UFC/mL
 para homens assintomáticos apenas uma urocultura com ≥
100,000 UFC/mL
 Se homem ou mulher com cateter vesical uma bactéria isolada
com ≥ 100 UFC/mL

6. Bacteriúria Assintomática
 O rastreamento da bacteriúria assintomática deve
ser feito obrigatoriamente pela urocultura, já que,
em grande parte das vezes, o sedimento urinário é
normal. Este exame deve ser oferecido de rotina no
primeiro e no terceiro trimestres da gravidez

7. ITU NA GESTAÇÃO
Cistite Aguda
 Se diferencia da bacteriúria assintomática pela presença
de sintomas como disúria, polaciúria, urgência
miccional, nictúria, estrangúria, dor retropúbica,
suprapúbica ou abdominal.
 Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas
sistêmicos.
 A análise do sedimento urinário pode evidenciar
leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) e
hematúria.
 A urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por ml.

8. ITU NA GESTAÇÃO
Cistite Aguda
 O tratamento deve ser iniciado antes do resultado da
cultura.
 A escolha do antibiótico, como na bacteriúria
assintomática, deve estar direcionada para cobertura
de germes comuns e pode ser modificada após a
identificação do agente e a determinação de sua
susceptibilidade.

9. Tratamento ITU

10. Tratamento ITU
 Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se recomenda
seu uso após a 36ª semana e durante a lactação, pois há o
risco de o recém-nato desenvolver anemia hemolítica se
tiver deficiência de glicose-6 fosfato.
 Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol e
trimetoprima (co-trimoxazol) devem ser evitadas no
primeiro trimestre (potencialidade teratogênica da
trimetoprima) e no terceiro trimestre (pois pode causar
kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros).
 Outros antibióticos comuns, como quinolonas e
tetraciclinas, não devem ser prescritos na gravidez devido
aos efeitos tóxicos no feto.

11. Tratamento ITU
Bacteriúria Assintomática
Cistite Aguda
 Um curso de 7 a 10 dias de antibioticoterapia
geralmente é suficiente para erradicar a infecção.

12. ITU NA GESTAÇÃO
Pielonefrite
 Pielonefrite aguda durante a gravidez é uma doença
grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto
prematuro.
 O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada
de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia,
calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar, com sinal
de Giordano positivo. De forma geral, é precedido
por sintomas de infecção do trato urinário inferior

13. ITU NA GESTAÇÃO
Pielonefrite
 Tratamento precoce.
 Geralmente, está indicada a hospitalização, mas nem
sempre isso é necessário. A hospitalização é indicada
sempre que estiverem presentes sinais de sepse e
desidratação.
 Após o tratamento de pielonefrite, a mulher deve
ingerir nitrofurantoína (100mg/dia) até a 37ª ou a
38ª semana de gravidez (DUARTE, 2008).

14. ITU NA GESTAÇÃO
Controle de cura:
Em todos os casos de infecção urinária, deve-se
realizar cultura de urina para controle de cura de
uma a duas semanas após o término do
tratamento, para confirmar erradicação da
bacteriúria. Se a urina for estéril e não houver
sintomas urinários presentes, esta deve ser
repetida mensalmente até o parto.

15. ANEMIA
A anemia é definida durante a gestação com os
valores de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/dl. O
rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais
precocemente na vinculação do pré-natal e novamente
com aproximadamente 28 semanas.
A anemia durante a gestação pode estar associada a
um risco aumentado de baixo peso ao nascer,
mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.

16. ANEMIA
Apesar da alta incidência de anemia ferropriva
durante a gestação, há poucos estudos bem delineados
que avaliam efeitos neonatais e maternos da
administração de ferro (REVEIZ; GYTE; CUERVO,
2009). A administração via oral melhora os índices
hematológicos, mas frequentemente causa efeitos
gastrointestinais. O tratamento das anemias deve
seguir o fluxo sugerido a seguir.

17. Tratamento da anemia
 >11 (1ª consulta) ou >10,5 (28 semanas): ausência de
anemia, não é necessário realizar suplementação profilática
 Entre 8 e 11 (10,5 com 28 semanas): anemia leve a
moderada. Tratar com 120-240mg de Ferro elementar (1 a
2 comprimidos de Sulfato Ferroso 40mg, 1 hora antes das
três principais refeições.
- avaliar indicação de anti-helmíntico (Mebendazol)
- repetir dosagem de Hemoglobina após 30 a 60 dias de
tratamento
 <8: anemia grave. Encaminhar ao pré-natal de alto risco
para manejo.

18. SÍFILIS
 A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de
evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e
períodos de latência.
 É causada pelo Treponema pallidum, uma
espiroqueta de transmissão sexual ou vertical que
pode causar respectivamente a forma adquirida ou
congênita da doença.

19. SÍFILIS
 Prevalência de sífilis em gestante no Brasil é de 1,6%.
 36,22 casos de sífilis na gestação para cada 1000 NV
no município do RJ no ano de 2013
 9,2 casos de sífilis congênita para cada 1000 NV no
município do RJ no ano de 2013

20. Sífilis na gestação
Fonte: SUBPAV, 2013

21. Sífilis Congênita
Fonte: SUBPAV, 2013

22. SÍFILIS
 A sífilis na gestação requer intervenção imediata,
para que se reduza ao máximo a possibilidade de
transmissão vertical.
 A sífilis congênita é um agravo de notificação
compulsória, sendo considerada como verdadeiro
evento marcador da qualidade de assistência à saúde
materno-fetal.

23. SÍFILIS
 Toda gestante deve ter assegurada a testagem para sífilis
no primeiro contato e no terceiro trimestre (28
semanas).
 Há dois tipos de testes sorológicos disponíveis:
 treponêmicos (detectam a presença de anticorpos que
podem se manter presentes indefinidamente, portanto
não distinguem doença ativa e tratada)
 não treponêmicos (tendem à negativação após o
tratamento e, por isso, são importantes para seguimento
pós-terapêutico; há possibilidade de falso-positivo e de
cicatriz sorológica, que é a persistência de positividade
em pessoas adequadamente tratadas).

24. Diante dos resultados dos testes sorológicos para
sífilis...
 Ambos os resultados negativos, ou apenas um teste
realizado com resultado negativo: repetir teste
rápido e/ou VDRL com 28 semanas.
 Ambos os resultados positivos, ou apenas um teste
realizado com resultado positivo: instituir
tratamento imediato, testar e tratar o(s)
parceiro(s), garantir realização de VDRL da
gestante e do(s) parceiro(s) para seguimento pós-
tratamento (nos casos de diagnóstico por teste
rápido).

25. Diante dos resultados dos testes sorológicos para
sífilis...
 Em caso de teste rápido positivo com posterior resultado
de VDRL negativo, deve-se pesquisar história de
tratamento anterior e, se comprovada, o tratamento pode
ser descontinuado. Repetir VDRL após 30 dias para
confirmar persistência da negatividade.
 Em caso de baixos títulos de VDRL (<1/8), o teste rápido
deve ser realizado imediatamente. Quando o teste
treponêmico for negativo, considerar a possibilidade de
reação cruzada com falso-positivo. Quando o teste rápido
for positivo ou indisponível, qualquer titulação de VDRL
deve ser considerada infecção e o tratamento deve ser
instituído, a não ser que haja comprovação de
tratamento prévio adequado.

26. Tratamento da sífilis
 Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI,
IM, dose única.
 Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1
ano): Penicilina Benzatina 4,8 milhões UI, IM, 2
doses de 2,4 milhões, com intervalo de 7 dias.
 Sífilis terciária ou latente tardia (> 1 ano ou tempo
desconhecido): Penicilina Benzatina 7,2 milhões UI,
IM, 3 doses de 2,4 milhões, com intervalo de 7 dias
entre cada dose.

27. Tratamento da sífilis
Tratamento do parceiro
 O(s) parceiro(s) deve(m) receber tratamento
concomitante à gestante, com Penicilina Benzatina
2,4 milhões UI, IM, em dose única, se a testagem for
negativa. Em caso de sorologias positivas, o parceiro
deve receber 3 doses da medicação.

28. Tratamento da sífilis
 Repetir o VDRL mensalmente.
 Os títulos devem cair de forma progressiva,
permanecendo negativos ou inferiores a 1/8.
 Se houver elevação de duas diluições no título, a
gestante deve ser submetida a novo tratamento,
sendo indicado revisar se o(s) parceiro(s)
realizou(aram) tratamento adequado.
 A repetição do tratamento também é indicada em
casos de tratamento incompleto.

29. Tratamento da sífilis
 Para gestantes alérgicas à Penicilina, é recomendada
a dessensibilização, realizada em ambiente
hospitalar (verificar fluxo junto à CAP), uma vez que
a Penicilina é a única droga capaz de tratar
adequadamente o feto.
 Em caso de impossibilidade, tratar a gestante com
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6h, por 15
dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia), e
considerar o feto como não tratado.

30. A sífilis é considerada inadequadamente tratada se:
 O tratamento for feito de forma incompleta.
 O tratamento for feito com outra droga que não a
Penicilina Benzatina.
 O parceiro não for tratado ou fizer tratamento
incompleto.
 O tratamento for instituído menos de 30 dias antes
da ocorrência do parto.
 Não houver registro do tratamento da gestante e
do parceiro no cartão da gestante.

31. Referências
 DUARTE, Geraldo et al. Infecção urinária na gravidez. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [S.l.], v.
30, n.2, p. 93-100, mar. 2008.
 REVEIZ, L.; GYTE, G. M. L.; CUERVO, L. G. Treatments for iron-deficiency anaemia in
pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library, [S.l.], issue
3, art. no. CD003094. 2009.
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Atenção ao pré natal de baixo risco: Ministério da Saúde; 2012. Série A. Normas e
Manuais Técnicos, Cadernos de Atenção Básica, n.32. Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.
pdf. Acesso em: 02 nov. 2013.
 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO (SMS-RJ). Subsecretaria de
Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde. Rio de Janeiro: Superintendência de
Atenção Primária; 2013. Disponível em: http://www.subpav.org/index.php. Acesso em: 28 nov.
2013.
 NICOLLE et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases, 40: 643-654,
2005.