1. A amenorréia é a ausência de menstruação e pode ser primária ou secundária. 2. As principais causas de amenorréia secundária são problemas ovarianos, hipotalâmicos ou hipofisários, mas também podem ser causadas por uso prolongado de contraceptivos hormonais ou gestação. 3. A avaliação de amenorréia secundária envolve anamnese detalhada, exames físicos, laboratoriais e de imagem para investigar possíveis causas e orientar o tratamento adequado.

1. Amenorréia
Ana Neves Peixoto
Cassia Kirsch Lanes
Julho/2014
Residência MFC SMSDC-RJ

2. Definições
 Primária:
 Ausência de menstruação aos 16 anos
 Secundária:
 Ausência de menstruação pelo período mínimo
de 3 ciclos em mulheres com pelo menos um ciclo
menstrual anterior

3. Etiologias

4. Avaliação 1ária

5. Amenorréia secundária
Definição: Ausência de sangramento vaginal por 3 meses
6 meses se ciclos irregulares
 Gestação é a causa mais frequente
 Após uso prolongado de contracepção hormonal
 6m c/ combinado, 12m c/ medroxiprogesterona IM
 Amenorréia secundária não-fisiológica: 3% a 4% na população geral
 Excluída a gestação:
 causas ovarianas (40%), disfunção hipotalâmica (35%), doença
hipofisária (19%), causas uterinas (5%) e outras (1%)

6. Fluxograma:
Investigação Amenorreia Secundária
Fonte: Daut e Pinto. Amenorréia Secundária:
Diagnóstico

7. Amenorréia secundária: investigação

8. Amenorréia secundária: investigação
 Anamnese: sinais e sintomas de gestação inicial; antecedentes obstétricos;
abortos, curetagens, endometrites, sangramento pós-parto; padrão de
sangramento vaginal prévio; uso de medicações (causa mais comum de
hiperprolactinemia); sinais de hipoestrogenismo; galactorréia; alterações
visuais, cefaléia; alterações acentuadas de peso; acne, hirsutismo; história de
QT ou RT; cirurgias ginecológicas prévias; doenças crônicas; idade de
menopausa nos familiares
 Exame físico: peso e altura; PA; distribuição de pelos, acne, acantose
nigricans; distribuição de gordura; galactorréia; trofismo genital; toque
bimanual

9. Amenorréia secundária: investigação
Teste da progesterona
Acetato de Medroxiprogesterona 5-10mg/diaVO, 5 a 10 dias.
Se a paciente tem secreção estrogênica, há proliferação endometrial,
com sangramento por supressão 3 a 10 dias após suspensão da medicação

10. Amenorréia secundária: investigação

11. Camila
 Camila, 26 anos. Dr, eu queria duas coisas: Primeiro que o sr. renovasse a minha receita de
metformina 500 mg, que eu tomo 1 no almoço todos os dias. Segundo, que o sr. me pedisse um
ultrasom transvaginal prá saber se está tudo bem, sabe como é, desde que eu comecei o tratamento
para síndrome dos ovários policísticos faz 6 meses e eu ainda não fiz o exame de novo. Então eu quero
ver como é que tá. Quando perguntou para ela como que esse história começou ela conta que já não
menstrua há mais de 1 ano e esperava que o tratamento com metformina ajudasse.
 Tem FSH,TSH e prolactina normais.Glicose 102, que segundo ela foi o exame que dizia que ela tinha
SOP. Ultrasom transvaginal com ovários micropolicísticos sem aumento do volume, útero em AVF,
sem anormalidade
 Se perguntarem sobre histórico obstétrico - G2P1A1 (Há 5 anos atrás fez uma curetagem para retirada
de restos ovulares durante um aborto retido.Teve que ficar internada durante 7 dias). Fez tratamento
para uma “infecção no útero que me causava muita dor” e teve que usar diversos medicamentos por
várias vezes até “curar por completo, mas isso já faz mais de 3 anos, foi depois das minhas filhas
nascerem”

12. Amenorréia secundária: investigação
Teste do estrogênio + progestágeno:
Estrogênios conjugados 1,25mg/diaVO, por 21 dias + Acetato
de Medroxiprogesterona 5- 10mg/dia nos últimos 10 dias.
Determina sangramento por supressão caso o endométrio
seja responsivo e não haja obstrução do trato genital.

13. Amenorréia secundária: investigação

14. Amenorréia secundária: investigação

15. Amenorréia secundária: investigação

16. Amenorréia secundária: investigação

17. Hiperprolactinemia
 < 50ng/ml: considerar causas fisiológicas (repetir!).
 > 100ng/ml: sugere prolactinoma -TC ou RMN de sela túrcica e
encaminhar p/ neuroendócrino/neurocirurgia
 atenção para drogas: antipsicóticos, verapamil e metoclopramida
(antidepressivos não costumam atingir esse valor)
 Descartar hipotireoidismo e IR

18. Sandra que não menstrua
 Sandra está com 31 anos e está preocupada com a sua
menstruação que não vem. Já conta 4 meses sem
menstruar e muitas idéias passaram pela sua cabeça,
como doenças hormonais e até gravidez, a mais
improvável das improváveis, afinal, ela fez uma
laqueadura tubária aos 26 anos. É casada há 10 anos
com Ricardo, com quem tem 3 filhos.

19.  1. O primeiro passo a ser dado é saber informações sobre o padrão menstrual de Sandra,
afinal, dependendo de como for nem poderemos dizer que ela está em amenorréia.
 2. Apesar de ser uma condição comum, muitas vezes não conseguimos determinar qual
a origem dela. Contudo, gravidez e disfunções da tireóide estão entre as principais
causas.
 3. Uma boa forma de fazer uma primeira avaliação laboratorial seria pedindo um
hemograma,TSH, LH, FSH e um exame de imagem. Com isso já teremos um bom
conjunto de exames para distinguir entre hipogonadismo hipo, normo ou
hipergonadotrófico.
 4. Situações de hipogonadismo hipogonadotrófico levam a um aumento no risco
cardiovascular, bem como no risco de osteoporose, sendo a síndrome de ovários
policísticos seu principal representante.
 5. Poucos medicamentos poderiam causar amenorréia, dentre eles os contraceptivos,
antiepilépticos e antiarrítmicos são os principais.

20.  6. Medir a prolactina parece ser importante em alguns guidelines, mas como a
prevalência de hiperprolactinemia como causadora de amenorréia secundária é tão
baixa, nem chega a valer a pena o esforço de pedí-la.
 7. A realização de um teste de progesterona que resulte normal pode nos indicar que não
há problemas obstrutivos no trato genital e também que há adequada estrogenização
do endométrio.
 8. Síndrome do Ovários Policísticos é uma das causas mais comuns de amenorréia
secundária e o melhor tratamento para essa condição são as biguanidas (metformina).
 9. Para diferenciarmos entre a Síndrome dos Ovários Policísticos e Falência Ovariana
Prematura as dosagem de FSH e LH podem nos ajudar, afinal, estarão elevadas na
segunda e não na primeira.
 10. Causas obstrutivas poderiam ser a causa da amenorréia de Sandra, afinal, com 31
anos, 3 filhos e uma laqueadura, temos que investigar sua história ginecológica mais a
fundo para ver se não houve muita manipulação do seu útero que possa ter provocado
uma síndrome de Ashermann.

21. Fontes:
 Daudt, CVG e Pinto, MEB. AMENORRÉIA SECUNDÁRIA:
DIAGNÓSTICO. Disponível em:
http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340201848amenorreia_
diagnostico.pdf. Acessado em 19/07/2014
 Duncan, BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção
primária baseadas em evidências (4ª edição)
 Gusso, G; Cerratti, JML.Tratado de Medicina de Família e
Comunidade (1ª edição)