Planes de cuidados UCI adultos

GOBIERNO
FEDERAL

SALUD

CPE

Comisión permanente
de Enfermería

CATALOGO DE PLANES
DE
CUIDADOS DE ENFERMERIA
SERVICIO:
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS ADULTOS
SICALIDAD
Elaboro: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman

Secretaria de salud Guerrero
Hospital General de Acapulco
Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso
Acapulco de Juárez guerrero

CATALOGO DE PLANES DE
CUIDADOS DE ENFERMERIA
SERVICIO:

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
ADULTOS

ELABORO: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman
1

SECRETARIA DE SALUD GUERRERO
HOSPITAL GENERAL DE ACAPULCO.
AV. RUIZ CORTINEZ S/N COL. ALTA PROGRES
ACAPULCO DE JUAREZ GUERRERO

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

RESPONSABLES

________________________________
DR. RICARDO GARIN ALVARADO
DIRECTOR

_______________________________
DR. JOSE JESUS GONZALEZ SANCHEZ
SUB DIRECTOR MEDICO

_________________________________
DRA. RAIMUNDO CRUZ SEGURA
JEFE DE ENSEÑANZA

________________________________
LEO. PATRICIA MONROY RIVAS
JEFE DE ENFERMERAS

_________________________________
CECILIA RADILLA SUASTEGUI
COORDRA. DE ENSEÑANZA

_________________________________
L.E. MARIA ISABEL HELGUERA SANCHEZ
SUPERVISORA
ELABORO

__________________________________
LIC. E.J.S. HUGO JAVIER MEZA ROMAN.
JEFE DEL SERVICIO

2

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería


ÍNDICE
1. Atención básica al paciente hospitalizado 13
2. Alteraciones respiratorias del paciente neonato 23
3. Asma bronquial 33
4. Detección temprana de cáncer de mama 45
5. Cirugía ambulatoria 55
6. Dengue clásico en niños 69
7. Dengue clásico en adultos 93
8. Dengue hemorrágico 105
9. Diabetes mellitus 115
10. Hipertermia 127
11. Histerectomía 131
12. Incontinencia urinaria en el adulto mayor 139
13. Influenza A(H1N1) 153
14. Leucemia en paciente pediátrico 175
15. Mastectomía 191
16. Perioperatorio 199
17. Preeclampsia 227
18. Prevención de caídas 241
19. Prevención de UPP 247
20. Prevención de dengue 257
21. Polifarmacia 267
22. Quimioterapia en el paciente pediátrico 275
23. Salud reproductiva I.L.E. 287
24. Traqueostomía 301
25. Úlceras por presión 309

3


PLANES DE ACCION DE
ENFERMERIA

PROCESO ENFERMERO
INFARTO

ELABORO: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman
1



INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Síntesis
Es la ausencia de una parte del flujo sanguíneo que llega al
corazón que se ve
Reducido o interrumpido de manera brusca o grave, en
consecuencia se produce
una destrucción del musculo cardiaco por falta de oxigeno, la
mayoría de las ocasiones es provocado por : trombos
oclusivo intraluminal que se produce sobre una placa
ateroesclerótica complicada. Existe también en formación de
coágulo y la fibrinosis espontanea
los eventos que ocurren luego de la oclusión total de una
arteria coronaria se puede describir de la siguiente manera:
Isquemia.
Lesión.

Signos y síntomas
Dolor precordial opresivo de más de 30 minutos.
Sede a la aplicación de nitratos sublinguales.
Dolor que radia al cuello, hombros, brazos y espalda.
Frecuente mente dolor epigastrio.
Diaforesis.
nauseas
Vómitos.
El paciente refiere sensación de muerte.
Disnea.
Confusión.
Sincope.

4

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MED. CARDIO

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

SERVICIO
Terapia
intensiva

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
RESULTADOS (S) 0405 PERFUSION TISULAR CARDIACA (definición adecuación del
flujo sanguíneo atraves de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca)

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO
DOMINIO: 11 seguridad /
(PRODUCCIÓN, CONSERVACIÓN,
protección
GASTO O EQUILIBRIO DE LOS
RECURSOS ENERGÉTICOS

CLASE:46 Termorregulación
CLASE: (RESPUESTAS
CARDIO VASCULARES
CODIGO DE DX: (00008)

MECANISMO CARDIO VASCULAR QUE
APOYAN LA ACTIVIDAD/REPOSO

Termorregulación ineficaz
R/C enfermedad inefectiva de
00024 perfusión tisularM/P
tipo Cardio pulmonar )
aumento de la
R/C interrupción corporal pory
temperatura del flujo arterial
deterioro del transporte de oxigeno
encima del limite del rango
M/P dolor torácico, disnea,
normal, taquicardia, piel
sensación de muerte inminente y
arritmias al contacto
caliente
CLASE
CLASE

N

RESUTADO (S) (S)
RESULTADO

INDICADOR (ES)
INDICADOR (ES)

ESCALA (S ) DE MEDICION
ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA
PUNTUACION DIANA

DOMINIO II
SALUD FISIOLOGICA
DOMINIO:
(resultados que
Salud el
describen
funcionamiento
fisiológica(II)
orgánico).

Cada indicador tendrá una
080015
1. GRAVE.
1 Gravemente
puntuación correspondiente a la
1
040509 ALLAZGO DEL
inicial, basada en
Comodidad
comprometido. valoraciónmedición que sirvela
ELECTROCARDIOGRAMA.
2 SUSTANCIA.
escala de
para
térmica referida
2. sustancialmente evaluar el resultado esperado.
040510 ENZIMAS
3 MODERADO.
El objeto de las intervenciones es
CARDIACAS.
comprometido. mantener la puntuación e
CLASE:
4 Moderadamente idealmente aumentarla
CLASE E
3. LEVE.
040516 RECUENCIA DEL
Regulación
Cardio pulmonar
PULSO RADIAL.
5 NINGUNO.
comprometido. Ambos puntajes solo pueden ser
metabólica (l)
determinados en la atención
individualizada a la persona, familia
040517 PRESION
4. Levemente
RESULTADO:
o comunidad expresada en los
SANGUINEA SISTOLICA.
comprometido. registros clínicos de enfermería.
Termorregulació
040518 PRESION
5. No
n (0800)
SANGUINEA DIASTOLICA.
comprometido.
CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES
CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CAMPO
CAMPO

2

CAMPO 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (cuidados que apoyan la regulación
homeostática)
CLASE N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR (intervenciones para optimizar la
circulación sanguínea y de líquidos a los tejidos.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:
ACTIVIDADES
•Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.
•Vigilar signos vitales.
•Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curacion.
•Reconocer la frustración y el miedo causado por la incapacidad de comunicación y la
exposición a maquinaria y ambiente extraños.
•Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el
paciente y la familia sepa que se les responderá inmediatamente.
•Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH Y AST.
•Controlar la eficacia de la medicación.
Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.

CLASE:
CLASE

N

CAMPO:
CAMPO

2

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:
ACTIVIDADES:
•Administración de oxigeno.
•Administración de medicamentos que alivien y eviten el dolor y la isquemia.
•Monitoriza electrocardiograficamente para detectar arritmias.
•Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones durante el dolor.
•Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disrritmias )potasio magnesio en
suero
•Evitar la formación de trombos periférico )cambios de posición cada 2 horas administración de
anticoagulantes
•Realizar radiografías de tórax

5



RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

6

Secretaria de Salud Guerrero
Departamento de Enfermería

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO
2º NIVEL

MED.
CARDIOLOGIA

TERAPIA
INTENSIVA

PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA

SERVICIO

DOMINIO: 11 SEGURIDAD /
PROTECCION: Ausencia de peligro,
lesión física o trastorno del sistema
CLASE : 2 LESION FISICA, Lesión o
daño corporal
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA
RELACIONADA CON INMOVILIZACION
FISICA.

RESULTADOS (S) Deterioro de la integridad cutánea consecuencia de la inmovilidad

RESUTADO (S) (S)
RESULTADO
DOMINIO: I SALUD
FUNCIONAL:
Resultados que describen
la capacidad y realización
de las actividades básicas
de la vida.
CLASE: C MOVILIDAD:
Movilidad física del
individuo y las secuelas
por la restricción de
movimiento

ESCALA (S) DE

INDICADOR (ES) (ES)
INDICADO ESCALA (S ) DE MEDICION
MEDICION
020401
Ulceras por presión

1.
2.

Leve

5.

020410
Infección del tracto urinario

Moderado

4.

020405
Hipo Actividad intestinal

Sustancial

3.

0020402
Estreñimiento

Grave

Ninguno

020422 Neumonía

PUNTUACION DIANA
PUNTUACION DIANA
valoración inicial, basada en la
escala de medición que sirve para
evaluar el resultado esperado.
mantener la puntuación e
idealmente aumentarla
Ambos puntajes solo pueden ser
individualizada a la persona,
familia o comunidad expresada en
los registros clínicos de
enfermería.

CLASE
CLASE

2

CAMPO
CAMPO

1

CAMPO: 4 SEGURIDAD: Cuidados que apoyan la protección contra peligros
CLASE: V CONTROL DE RIESGOS: Intervenciones para iniciar actividades
de reducción de riesgos y continuar el control de riesgos

CLASE:
CLASE

2

CAMPO:
CAMPO

1

ACTIVIDADES:
1. Indicación de ejercicio gradual.

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
ACTIVIDADES:
1.Cambios de posición
2.Cuidados del paciente encamado
3.Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito
4.Masaje simple
5.Vigilancia de la piel

7



ANSIEDAD ANTE LA MUERTE
Ansiedad secundaria a infarto agudo al miocardio,
manifestado por informes de temor a una muerte
prematura.

8


NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

CARDIOLOGIA:
MED. CARDIO


SERVICIO
TERAPIA
INTENSIVA

DOMINIO: 9
Afrontamiento / Tolerancia al estrés

RESULTADO (S): ACEPTACION DEL ESTADO DE SALUD:

reconciliación con cambios
significativos en las circunstancias de salud
ESCALA (S)
PUNTUACION DIANA
INDICADO (ES)
DE MEDICION

RESULTADO (S)
Salud psico social

00147 ANSIEDAD ANTE LA MUERTE

CLASE: N

R/C SENSACIONES VAGA Y
PREOCUPANTE DE INQUIETUD O
TEMOR PROVOCADA POR LA
PERCEPCION DE UNA AMENAZA REAL
O IMAGINARIA A LA PROPIA

Adaptación
psicosocial

EXISTENCIA M/P FACIES DE
ANGUSTIA Y DECLARACION DEL
DOLOR.

1.

NUNCA
DEMOSTRADO

130017 SE ADAPTA AL CAMBIO EN EL
ESTADO DE SALUD

2.

RRARAMENTE
DEMOSTRADO

130001 TRANQUILIDAD

3.
4.

A VECES
DEMOSTRADO
FRECUENTEMENT
E DEMOSTRADO

130007 EXPRESA SENTIMIENTOS
SOBRE EL ESTADO DE SALUD

DOMINIO: III

Procesos para manejar el estrés ambiental

130008 RECONOCIMIENTO DE LA
REALIDAD DE LA SITUACION DE SALUD

130004 DEMOSTRACION DE AUTO
RESPETO POSITIVO

CLASE: 2

5.

SIEMPRE
DEMOSTRADO

Cada indicador tendrá una puntuación
correspondiente a la valoración inicial,
basada en la escala de medición que
sirve para evaluar el resultado
esperado.
mantener la puntuación e idealmente
aumentarla
individualizada a la persona, familia o
comunidad expresada en los registros
clínicos de enfermería.

(NIC)
CLASE
CLASE

2 T

CAMPO
CAMPO

1 3

CAMPO: 3 CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento
psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida.
CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica. Intervenciones para
fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas.
ACTIVIDADES:
5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD: Minimiza la opresión, temor o
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por
adelantado.
o Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico
o Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
oPermanecer con el paciente para proporcionar seguridad y reducir el miedo.
oCrear un ambiente que facilite la confianza.
oObservar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
oAnimar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

CLASE:
CLASE

2T

CAMPO:
CAMPO

13

INTERVENCIONES DEPENDIENTES
ACTIVIDADES
5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD:
Minimizar la presión, temor o presagio relacionados con una fuente no identificada
de peligro por adelantado.
oMinistración de medicamentos que reduzcan la ansiedad.

9



DOLOR AGUDO
DOLOR SEC. A INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO M/P OPRESION SOBRE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX LOCALIZADA O
IRRADIADA A UNO O AMBOS BRAZOS, LA MANDIBULA O EL CUELLO, DISNEA Y DIAFORESIS.

10

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

SEGUNDO

MED. CARDIO

TERAPIA
INTENSIVA

DOMINIO: 12 CONFORT:
Sensación de bienestar 0
Comodidad física, mental 0
Social.
CLASE 1 Sensación de bienestar o
comodidad y ausencia de dolor.

RESULTADO (S): 1306 DOLOR (DEFINICION: respuestas psicológica adversa: Gravedad de las RESPUESTAS
cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico).

DOMINIO: V
Salud percibidas
CLASE: V
Sintomatología.

DX. ENFRO
00132 DOLOR AGUDO:

2 E

CAMPO
CAMPO

130605 Nivel de angustia
por el dolor
130606 preocupación sobre
la tolerancia al dolor
130610 ansiedad

Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular R/ C aporte
inadecuado de flujo sanguíneo coronario, M/P
cambios de la respiración, diaforesis y conducta
expresiva : gemidos, llanto, agitación.

CLASE
CLASE

INDICADO (ES)

RESULTADO (S)

130616 temor a los
procedimientos y
equipamiento

ESCALA (S) DE
MEDICION

1 1

CAMPO: 1. FISIOLOGIA BASICA: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico.
CLASE: E. FOMENTO DE LA COMUNIDAD FISICA: Intervenciones para fomentar la
comodidad, utilizado técnico físico.

ACTIVIDADES:
1400 Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia
que sea aceptable para el paciente
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos prescritos
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo
 Observar claves no verbales específicamente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente
 Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
 Proporcionar información acerca del dolor: causas, el tiempo que durara y las
incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
 Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a
las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruido).

CLASE:
CLASE

basada en la escala de medición que sirve
para evaluar el resultado esperado.
aumentarla

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve


5. Ninguno

2 E

PUNTUACION DIANA

CAMPO:
CAMPO

11

CAMPO: 1 FISIOLOGICO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico.
CLASE: E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA; Intervenciones para
fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas.
ACTIVIDAD:
1400Manejo del dolor : alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia
que sea aceptable para el paciente.
Mantener una vena periférica o central
Indicación de fármacos (narcóticos, analgésicos, nítricos, etc.)
Monitorizar electrocardiograficamente en forma continua.
Ambiente tranquilo.

11



DOLOR AGUDO
PROBLEMA DE COLABORACION: Infarto al miocardio SEC/A estrechamiento critico de una arteria coronaria o su

oclusión completa por la presencia de un embolo o trombo que origina necrosis del tejido miocardico M/P
dolor retrosternal, Disnea, ansiedad, disrritmias (taquicardia y fibrilación ventricular),

12

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

SEGUNDO

CARDIOLOGIA

MEDICINA
INTERNA

1306 DOLOR: respuesta psicológica adversa: gravedad de la respuesta cognitiva y emocionales
adversas observadas 0 referidas al dolor físico.

DOMINIO: 12 CONFORT: sensación de
bienestar o comodidad física, mental o
social.
CLASE 1 sensación de bienestar o
comodidad y ausencia de dolor.

RESULTADO (S)

INDICADOR (ES)

ESCALA (S) DE MEDICION

130605 Nivel de

angustia por el dolor.
130606 preocupación
sobre la tolerancia al
dolor.
130610 ansiedad.
130616 temor a los
procedimientos y
equipamiento

DOMINIO V
salud percibida.

00132 Dolor agudo experiencia sensitiva y
emocional desagradable ocasionada por
una lesión tisular R/C aporte inadecuado de
flujo Sanguíneo coronario M/P cambios de
la respiración, diaforesis y conducta
expresiva: gemidos, llanto, agitación.

CLASE: V
Sintomatología.

1.

GRAVE.

2.

SUSTANCIALMENTE.

3.

MODERADO.

4.

LIGERO.

5.

NINGUNO.

PUNTUACION DIANA
basada en la escala de medición que
sirve para evaluar el resultado
esperado.
aumentarla

CLASE

E

CAMPO

1

CLASE

E

CAMPO

1

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan al

CAMPO:1 FISIOLOGICO BASICO: cuidados que apoyan al funcionamiento físico.

CLASE: E FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA: intervenciones
para fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas.

CLASE : E FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA: intervenciones para

ACTIVIDADES:
1400 MANEJO DEL DOLOR: Alivio del dolor o disminución del dolor a

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES
ACTIVIDADES

funcionamiento físico.

un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

1.Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos
prescritos.
2.Utilizar medidas de control del dolor antes que sea intolerante.

fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas.

1400 MANEJO DEL DOLOR: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el paciente.
1.Mantener una vena periférica o central.
2.Indicación de fármacos (narcóticos, analgésicos, nitritos, etc.
3.Reposo absoluto en semifowler.
4.Ambiente tranquilo.

13



DOLOR AGUDO
PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) DOLOR AGUDO SEC/A Estenosis arterial M/P cambios
en la presión arterial, diaforesis, cambios en el ritmo cardiaco, nauseas y vomito.

14

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO


SEGUNDO

CARDIOLOGIA

TERAPIA
INTENSIVA


DOMINIO: 12 CONFORT: sensación de

bienestar o comodidad física, mental o social.
CLASE 1 sensación de bienestar o comodidad
y ausencia de dolor.

00132 DOLOR AGUDO R/C Agentes lesivos

(biológicos y químicos) M/P cambios en la
presión arterial, diaforesis, alteración del tono
muscular (de laxitud a rigidez9, cambio de
pulso.

RESULTADOS (S) 1605 CONTROL DEL DOLOR (Definición: acciones personales para controlar el dolor
RESULTADO (S)
Dominio IV CONOCIMIENTO Y
CONDUCTA DE SALUD:

(resultado que describen
actitudes, comprensión y
acciones con respecto a la
salud y a la enfermedad.
CLASE: Q CONDUCTA DE
SALUD (resultados que
describen las acciones de
un individuo para
favorecer, mantener y
restablecer la salud

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)
160502 Reconoce el
comienzo del dolor.

1. Grave

160511Refiere dolor
controlado.

2. Sustancial
3. Moderado

160513 Refiere cambios en
los síntomas al personal
sanitario.

4. Leve
5. ninguno

PUNTUACION DIANA
escala de medición que sirve
para evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las intervenciones
es mantener la puntuación e
Ambos puntajes solo pueden
ser determinados en la atención
familia o comunidad expresada
en los registros clínicos de
enfermería.

CLASE

N
CAMPO
2
2
1
CAMPO:2FISIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación
homeostática.

CLASE: N. CONTROL DE FARMACOS: Interviene para facilitar los efectos de
los agentes farmacológicos.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES
2300 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (Definición: prepara,

administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre
dispensación).

ACTIVIDADES:

o Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.
o Verificar la receta u orden de medicación antes de administrar el fármaco.
o Observar la fecha de caducidad en el embase del fármaco.
o Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnica apropiados para la
modalidad de administración de la medicación.

CLASE

2

N

CAMPO

1 2

o Eliminar los fármacos no utilizados o caducados de acuerdos a las
normas del centro.
o Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.
ACTIVIDADES DE COLABORACION:
• Prescribir o recomendar medicamentos si procede de acuerdo con la
autoridad de prescripciones.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de
cada fármaco y suspender los medicamentos si procede.
• Asegurar de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos sean
suspendido u ordenados nuevamente a la fecha de renovación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Firmar los narcóticos y otros fármacos restringido
de acuerdo con el protocolo del centro.

15 15


PLANES DE ACCION DE
ENFERMERIA

PROCESO ENFERMERO
ANGINA INESTABLE

ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza Roman
1



ANSIEDAD
PROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) ANSIEDAD SEC/ ANGINA INESTABLE M/P ANGUSTIA,
PREOCUPACION,SENSACION DE MUERTE.

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MED.
CARDIO

UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

DOMINIO: 9 Afrontamiento / tolerancia al
estrés. Forma de hacer frente a los
acontecimientos / procesos vitales.
CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento
procesos para manejar el estrés ambiental.

DX. ENFRO
E. D: 00146 ANSIEDAD R/C cambio en el
estado de salud, amenaza de muerte M/P
expresión de preocupación debida a
cambios de acontecimientos vitales,
angustias y temor.

RESULTADOS (S): 1300: ACEPTACION, Estado de salud. Definición: Reconciliación significativos en las
circunstancias de salud.

ESCALA (S) DE
MEDICION

RESULTADO (S)

INDICADO (ES)

DOMINIO: III SALUD
PSICOLOGICA
(Resultados que describen
el funcionamiento
psicológico y social)

130008. Reconocimiento

CLASE: N Adaptación /
psicosocial. Resultados
que describen la adaptación
psicológica y / o social de
un individuo a la alteración
de la salud o de las
circunstancias de vida.

de la realidad de la
situación de salud.
130007. Expresa
sentimientos sobre el
estado de salud.
130017. Se adapta al
cambio del estado de
salud.
130019. Clarificación de
prioridades vitales.

1

NUNCA

2 RARAMENTE
3.

A VECES

4. FRECUENTEMENTE
5. SIEMPRE

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

CLASE

2

CAMPO

1

CAMPO: 3. CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento
psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida.
CLASE: T. FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA
(Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas
psicológicas).

INTERVENCIONES DEPENDIENTES 5820: Minimiza la
opresión temor o presagios relacionados con una fuente no identificada
de peligro por adelantado.
ACTIVIDADES:
o Escuchar con atención.
o Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
o Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.
o Crear u ambiente que facilite la confianza.
o Animar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos.

CLASE

2

CAMPO

1

 Proporcionar la información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico.
 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

15 17



INSOMNIO
PROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) ANGINA INESTABLE sec /a isquemia miocardica M/P dolor precordial en la zona
retro esternal opresivo con sensación de ahogo con cambio el segmento ST, taquicardia, hipertensión arteria, ansiedad,
insomnio, arritmia y fatiga

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO


SEGUNDO

MEDICINA
CARDIO

TERAPIA
INTENSIVA


RESULTADOS (S) 0004 SUEÑO: (Definición: suspensión periódica natural de la conciencia durante

la cual se recupera el organismo
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO:

Producción, conservación , gasto o equilibrio de
los recursos energéticos.
CLESE: 1 REPOSO/SUEÑO: SUEÑO,
DESCASO, TRANQUILIDAD, RELAJACION O
INACTIVIDAD.

DX ENFRO.
00095 INSOMNIO R/C ansiedad,

depresión, temor, M/P Disminución
en su calidad de dificultad para conciliar el
sueño

RESULTADO (S)

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)

DOMINIO: 1 SALUID

000403 patrón de

FUNCIONAL (Resultados que
describen la capacidad y
realización de las actividades
básicas de la vida).
CLASE : A MANTENIMIENTO
DE LA ENERGIA (Resultados
que describen la recuperación
conservación y gasto de un
individuo).

sueño
000404 calidad de
sueño
000407 Habito de
sueño
000406 sueño
interrumpido
000417 dependencias
de las ayudas para
dormir

1.
2.
3.
4.
5.

PUNTUACION DIANA

gravemente
comprometido.
sustancialmente
comprometido
moderadamente
comprometido.
levemente
comprometido.
no
comprometido

esperado.
enfermería.

2
CAMPO

1

CLASE

F

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan el funcionamiento
físico.

CLASE: F . FACILITACION DEL AUTOCUIDADO (intervenciones para
proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida cotidiana).

1850 MEJORAR EL SUEÑO (Definición: facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia).
ACTIVIDADES:
o
o
o
o

Registrar el esquema y numero de horas de sueño del paciente.
Ajustar el ambiente para mejorar el sueño.
Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueño.
Ajustar el programa de administración de medicación para el ciclo de sueño.

CAMPO

1
1

CLASE

F

ACTIVIDADES DE COLABORACIO:
o Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente
en el esquema del sueño.
o Fomentar el uso de medicamentos para dormir que
contengan supresores.
o Explicar la importancia del sueño adecuado en la
enfermedad.
o Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular
autogénica u otras formas farmacológicas de inducción del
sueño.

19
19



PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) ANGINA INESTABLE

20

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MED. CARDIO

TERAPIA
INTENSIVA


SERVICIO

DOMINIO: 4 Actividad / Reposo
(producción, conservación, gasto o equilibrio de
los recursos energéticos).

CLASE: 4 respuestas Cardio
vasculares/Respiratorias (mecanismos
cardiovasculares que apoyan la actividad/
reposo

DX. ENFRO.


RESULTADOS (S): 0403 Estado respiratorio: Ventilación (definición: movimientos de estrada y salida del aire en
los pulmones)
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIO: II salud
040313 disnea de reposo.
1. Grave.
fisiológica (Resultados que
040314 disnea de
2. Sustancial.
describen el
funcionamiento orgánico)
esfuerzo.
3. Moderado.
esperado.
CLASE: E
CARDIO PULMONAR

00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor

040315 Ortopnea.

4.

Leve.

030416 Dificultad

5.

Ninguno.

respiratoria.

M/P disminución de la ventilación por minuto,
disnea y aleteo nasal

enfermería.

CLASE

2

CAMPO

1

CAMPO: 2. FISIOLOGICO COMPLEJO. Cuidados que apoyan la regulación
homeostática.
CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: intervenciones para fomentar la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
ACTIVIDADES:
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Preparar el equipo de oxigeno y administrar atraves de un sistema
enlefaltado y humidificado.
 Administrar oxigeno suplementario según orden.
 Vigilar el flujo de litro de oxigeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de
aporte de oxigeno encendido.

CLASE

2

CAMPO

1

CAMPO: 2. FISIOLOGICO COMPLEJO. Cuidados que apoyan la regulación homeostática.
CLASE : H CONTROL DE FARMACOS: (intervenciones para facilitar los efectos deseados
de los agentes farmacológicos).
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arteria) si
procede.
 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración
de oxigeno mientras come.
 Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción.
 Observar la ansiedad del paciente relacionado con la necesidad de la terapia de
oxigeno.
 Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente

15 21



INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
PROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) insuficiencia respiratoria SEC a angina inestable M/P aleteo nasal, fatiga, intolerancia a
la actividad y cambios en el E.K.G.

22


NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO


SEGUNDO

MEDICINA
CARDIO

TERAPIA
INTENSIVA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO:

Producción, conservación, gasto o equilibrio de

CLASE:4 RESPIUESTAS
CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS.
Mecanismos cardiovasculares que apoyan la
actividad/ reposo.

DX, ENFRO:

00092 intolerancia a al actividad R/C
desequilibrio entre aportes y demandas de
oxigeno M/P frecuencia cardiaca anormal en
respuesta a la actividad, malestar de esfuerzo y
disnea de esfuerzo

RESULTADOS (S) 0415 ESTADO RESPIRATORIO: definición: movimientos del aire hacia adentro y fuera de los
pulmones e intercambio alveolar de bióxido de carbono y de oxigeno
RESULTADO (S)

DOMINIO: II SALUD

FISIOLOGICA.
Resultados que describen el
estado cardiaco pulmonar,
circulatorio o de perfusión
tisular de un individuo.
CLASE: E CARDIO PULMONAR
(Resultados que describen el
estado cardiaco pulmonar,
tisular de un individuo).

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)
041513 cianosis.

1.

GRAVE

041514 disnea de

2.

SUSTANCIAL.

reposo.

3.

MODERADO.

041515 disnea de

4.

LEVE.

pequeños esfuersos.

5.

NINGUNO.

040316 dificultad
respiratoria
0415528 aleteo nasal.

PUNTUACION DIANA
escala de medición que sirve para
evaluar el resultado esperado.
mantener la puntuación e
enfermería.

CLASE

CAMPO

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: su eficacia. Cuidados que apoyan el funcionamiento físico
CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: (intervenciones para fomentar la permeabilidad de las
vías aéreas y el intercambio gaseoso).
INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 3320 administración de oxigeno y control de se eficacia

ACTIVIDADES:
 mantener la permeabilidad de la vía aérea.

 preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de puntas nasales o mascarilla
humidificado.
 Vigilar el flujo de litro de oxigeno.
 instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno
encendido.
 asegurar las puntas o mascarillas cada ves que se extrae el dispositivo.
 observar signos de hipo ventilación.
 controlar la efectividad de la oxigenoterapia (pulsioximetro, G. arterial. Si procede

CLASE

CAMPO

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: su eficacia. Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico
CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: (intervenciones para fomentar la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso).
INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 3320 administración de oxigeno y
control de se eficacia
 Indicaciones medicas de implementación de oxigeno por puntas
nasales o mascarilla .
 Fujo de oxigeno.

15 23



PERFUSION TISULAR
PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S) perfusión tisular SEC/A angina inestable M/P dolor torácico, llenado capilar,
por menor de tres segundos, disnea.

24

NIVEL

ESPECIALIDAD


SERVICIO


SEGUNDO

MEDICINA
CUIDADOS
CARDIO
INTENSIVOS
DOMINIO: 3 ALIMENTACION/INTERCAMBI0:
Secreción y excreción de los productos
corporales de desecho.

RESULTADOS (S) 0407 perfusión tisular periférica: adecuación del flujo sanguíneo atraves de los pequeños vasos de
las extremidades para mantener la funcion tisular

CLASE: 4 SISTEMA PULMONAR: Función
respiratoria procede de intercambio de gases
y eliminación de los productos finales del
metabolismo

DOMINIO :II SALUD
FISIOLOGICO (resultado que
describen el
funcionamiento orgánico).

DX. ENFERMERO
Perfusión tisular R/C interrupción del flujo

CLASE: E
CARDIOPULMONAR
(resultado que desriben el
estado cardiaco pulmonar

RESULTADO (S)

arterial, desequilibrio de la
ventilación/perfusión M/P alteración de la
frecuencia respiratoria, dolor torácico y
decoloración de la piel.

CAMPO

2

INDICADO (ES)


1.

04707

Colaboraciones de la
piel.

2.
3.

040713 Dolor
localizado.

4.

040715 Llenado

capilar de los dedos de
las manos.

5.

Gravemente
comprometido.
Sustancialmente
comprometido.
Moderadamente
comprometido.
Levemente
comprometido.
No comprometido.

2

CLASE

1

N

CAMPO

2

2

CLASE

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1 N

CAMPO: 2 FISDIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación
homeostática.
CLASE: N. CONTROL PERFUSION TISULAR: Intervenciones para optimizar la
circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.

CAMPO: 2 FISDIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación
homeostática.
CLASE: N. CONTROL PERFUSION TISULAR: Intervenciones para optimizar la

INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 4254 Manejo del shock cardiaco

 Auscultación de sonidos pulmonares para ver si hay crepitación u otro sonidos
inadvertidos.
 Tomas de laboratorios, Enzimas cardiacas elevadas o ángor de líquidos.
 Mantener la precarga optima con administración de líquidos intravenosa y
diuréticos (si procede).
 Administrar medicamentos inotrópicos de contractibilidad positivo (si
procede).

(definición: estimulación de una perfusión tisular adecuada para un paciente con
función de bombeo cardiaco gravemente comprometido).
 Comprobar si hay signo y síntomas de descaso del gasto cardiaco.
 Anotar signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco.
 Observar si hay signos de perfusión arterial coronaria inadecuada (Cambios
del segmento TS en el EKG.
 Administración de suplemento de oxigeno.

15 19



ANSIEDAD
PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) ansiedad SEC/A angina inestable M/P angustia, preocupación,
sensación de muerte

18



NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


RESULTADOS (S): 1300 ACEPTACION: ESTADO DE SALUD: Definición Reconciliación significativos en las
circunstancias de salud
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIO :III SALUD
130008 Reconocimiento 1. nunca.
PSICOLOGICA. (Resultados
de la realidad de la
que describen el
2. raramente.
situación de salud.
funcionamiento psicológico
130007 Expresa
esperado.
y social
3. a veces.
sentimientos sobre el
CLASE: N ADAPTACION
estado de salud.
PSICOSOCIAL. Resultados
4. frecuentemente
130017 Se adapta al
que describen la
.
cambio del estado de
adaptación psicológica y /o
salud.
social de un individuo a la
5. siempre
130019 Clarificación de
alteración de la salud o de
prioridades vitales.
las circunstancias de vida
enfermería.

DOMINIO: 9

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Forma para ser frente a los acontecimientos/
procesos vitales.
CLASE:2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
proceso para manejar el estrés ambiental.

DX ENFERMERO.
00146 Ansiedad R/C Cambio en el
estado de salud, amenaza de muerte
M/P expresión de preocupación
debido a cambios de acontecimientos
vitales, angustia y temor.
CAMPO

2

3

CLASE

1

T

CAMPO: 3 CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento y facilita

los cambios de estilo de vida.
CLASE: T: FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA. (Intervenciones para
fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas).
INTERVENCIONES DEPENDIENTES 5820 Minimizar la presión, temor o presagios
relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
ACTIVIDADES:
o Escuchar con atención.
o Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
o Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
o Crear un ambiente que facilite la confianza.
o Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

CAMPO

2

3

CLASE

1 T

Actividades de colaboración:
 Proporcionar la información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico.
 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

15 19


PLANES DE ACCION DE
ENFERMERIA

PROCESO ENFERMERO
BLOQUE AURICULO VENTRICULAR

1



DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO
PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) bloqueo auriculo ventricular SEC/A endocarditis, cardiopatías
congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco.

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA


SERVICIO
CUIDADOS
INTENSIVOS


RESULTADOS (S): 0401 Estado circulatorio. (flujo sanguíneo sin obstrucción unidireccional a una presión
adecuada atraves de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar.
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIOII SALUD
1. Grave mente
040135 Pa02
FISIOLOGICA (Resultado
Comprometido
que describen el
2. sustancialmente
040136 Pac02
funcionamiento orgánico.

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO. Producción,
conservación, gasto o equilibrio de los recursos
energéticos.
CLASE: 4 RESPUESTAS
Mecanismos Cardio vasculares que apoyan la
actividad/ reposo.

DX ENFERMERO:
00029 Disminución del gasto cardiaco R/C

alteración de la frecuencia cardiaca, alteración
del ritmo cardiaco M/P Disminución del gasto
cardiaco, sonidos S3, S4, cambios en el
electrocardiograma.

CLASE: E
CARDIOPULMONAR
el estado Cardio
pulmonar, circulatorio o
de perfusión tisular de un
individuo).

040137 saturación de

3.

oxigeno .

4.

040112 Diferencia
arteriovenosas de O2.

5.

comprometido.
moderadamente
comprometido.
levemente
comprometido.
no comprometido.

040115 presión venosa

esperado.
enfermería.

central

CAMPO

2

CLASE

1

CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO. (cuila dados que apoyan la regulación homeostática).
CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. (Intervenciones para optimizar la
circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos).


4040 cuidados cardiacos. (Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio

entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico en pacientes con síntomas de deterioro
de función cardiaca).
 Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores
precipitaderos y de alivio).
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico,
edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades )
 registrar disrritmias cardiacas.
 Tomar notas de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco.
 monitorizar el estado cardiovascular.
 Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disrritmias.
 Controlar la eficacia de la medicación.

CAMPO

2

CLASE

1

INTERVENCIONES DE COLABORACION:
4044 (cuidados cardiacos. (Limitación de las complicaciones derivadas de un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico en
pacientes con síntomas de deterioro de función cardiaca).
 Auscultar los ruidos cardiacos.
 Reconocer la frustración y el miedo causado por la incapacidad de
comunicación y la exposición a maquinaria y ambientes extraños.
 Seleccionar la mejor derivación del electrocardiograma para la
monitorización si correspondiera.
 Obtener electrocardiograma de 12 derivaciones.
 Extraer muestra sanguínea para controlar los niveles de CPK, LDH, Y AST.
 VIGILAR LA FUNCION RENAL.
 Realizar radiografía de tórax.

15 19



PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (PE.S.) bloqueo auriculo ventricular SEC/A endocarditis, cardiopatías
congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
CARDIO


SERVICIO
CUIDADOS
INTENSIVOS


DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción
energético.
CLASE: 4 RESPUESTAS
actividad/ reposo.

DX. ENFERMERO:

Perfusión tisular inefectiva de tipo cardiaca

R/C Problemas de intercambio M/P
Taquicardia sinusal, cambios en el
electrocardiograma, desequilibrio
ventilación/ perfusión.

RESULTADOS (S) 0405 Perfusión tisular cardiaca. (Adecuación del flujo sanguínea atraves de los vasos
coronarios para mantener la función cardiaca).
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIO: II SALUD
1. Gravemente
comprometido.
040501 Fracción de
que describen el
2. Sustancialmente
inyección.
funcionamiento orgánico).
comprometido.
040502 Presión
esperado.
3. Moderadamente
enclavada pulmonar.
CLASE: E
comprometido.
040509 Hallazgos en el
CARDIOPULMONAR
4. Levemente
electrocardiograma.
comprometido.
040512 Prueba de
el estado Cardio pulmonar,
5. No
esfuerzo.
comprometido.
enfermería.

CAMPO

2

2

CLASE

1

N

CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO. (cuila dados que apoyan la regulación
homeostática).


4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arteria (Fomento de la circulación
arterial).
 Realizar una valoración global de la circulación periférica (comprobar los pulsos
periféricos, edemas, cambio capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Evaluar el grado de incomodidad o dolor durante la noche o al descansar.
 Cambiar al paciente de posición como mínimo cada 2 horas.
 Aplicar modalidades de terapia de compresión.
 Controlar el estado de líquidos.

CAMPO

2

2

CLASE

1 N

 Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos
o electrolitos (niveles de hematocrito. BUN, proteínas, sodio y potasio).
 Registrar la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia disfuncional
con un nivel de sodio en suero inferior a 130mEq/.
 control de líquidos.
 Administración de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes.
 Aplicación de antibióticos.
 A aplicación de analgésicos.

15 19



DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Perfusión tisular inefectiva SEC/A bloqueo A y B completo M/P
alteración del estado metal, arritmias, gasometría arteriales anormales y somnolencia.

18



NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

SEGUNDO

MEDICNA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción
energético.
CLASE: 4 RESPUESTAS
actividad/ reposo.

DX. ENFERMERO:

00029 Disminución del gasto cardiaco R/C
alteración del ritmo cardiaco M/P arritmias,
cambios del electrocardiograma, mareos,
somnolencia, perdida transitoria del estado de
alerta

CAMPO

2

RESULTADOS (S) 0400 efectividad de la bomba cardiaca ( ADECUACION DEL VOLUMEN de sangre expulsado del
ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIO: II SALUD
040001 Presión
1. Grave.
sanguínea sistólica.
que describen el
2. Sustancial.
04019 Presión sanguínea
funcionamiento
esperado.
diastólica.
3. Moderado.
orgánico). CLASE: E
040002 Frecuencia
4. Leve.
CARDIOPULMONAR
cardiaca.
(Resultados que
5. Ninguno.
04008 Coloración de la
describen el estado
piel.
Cardio pulmonar,
04020 Gasto urinario
circulatorio o de
perfusión tisular de un
enfermería.
individuo).

2

CLASE

1 N

CAMPO

2
2

CLASE

1
N

homeostática).
CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. (Intervenciones para
optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos).

homeostática).

ACTIVIDADES:
 Realizar una valoración global de la circulación periférica (comprobar


los pulsos periféricos, edemas, cambio capilar, color y temperatura de las
extremidades).
 Registrar disrritmias cardiacas.
 Tomar notas de los signos y síntomas significativos del gasto cardiaco.
 Observar los signos vitales con frecuencia.
 Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto del
ritmo como de la conducción

 Controlar el estado respiratorio por si se produce síntomas de insuficiencia cardiaca.
 Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y peso diario).
 Evaluar si los valores de laboratorio son correctos (Enzimas cardiacas, niveles de
electrolitos).
 Controlar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
 Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos anti arrítmicos

15

19



PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Bloque auricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P
cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco.

18


NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

DOMINIO: 4 Actividad / reposo. Producción,
energéticos.
CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares /
respiratorias. Mecanismo cardiovasculares que
apoyan la actividad / reposo.

DX. ENFERMERO
(00094) intolerancia a la actividad R/C
debilidad generalizada, reposo en cama, M/P


RESULTADOS (S): (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. (Adecuación del volumen de sangre expulsado del
ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica).
RESULTADO (S)
DOMINIO:
Salud fisiológica (II)

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)
040005 Tolerancia de la
actividad.

1.

040001 Presión sistólica. 2.

CLASE:

040001 Presión diastólica 3.

Cardiopulmonar (E)

040003 Frecuencia
cardiaca

Gravemente
comprometido.
Sustancialmente
comprometido.
Moderadamente
comprometido.

CLASE

2

4.

Levemente
comprometido.

5.

presión arterial anormal en respuesta a la
actividad, disnea de esfuerzo.

No comprometido.

N

CAMPO

1

2

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo. (Cuidados que apoyan la regulación homeostática).
CLASE: N Control de la perfusión ti sural. (Intervenciones para optimizar la circulación
sanguínea y de líquidos hacia los tejidos).
(4046) Cuidados cardiacos: rehabilitación. (Fomento de un máximo nivel de actividad
funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de deterioro de la función cardiaca
derivado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico).
 Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.
 Instruir al paciente y a la familia sobre los fármacos adecuados, tanto prescritos como de
libre adquisición.
 Instruir al paciente y a la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardiacos
(dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procede.
 Instruir al paciente sobre el cuidado del dolor torácico (tomar nitroglicerina sublingual
cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite recurrir a cuidados médicos de urgencia).
 Instruir al paciente y a la familia acerca de el seguimiento de los cuidados.

CLASE

2

N

CAMPO

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1 2

CAMPO: 2 Fisiológico: complejo. (Cuidados que apoyan la regulación
homeostática).
CLASE: N Control de la perfusión ti sural. (Intervenciones para optimizar la
INTERVENCIONES DE COOLABORACION:
 Electrolitos séricos.
 Mi globina.
 Nitrógeno de la urea sanguínea (BUN)
 Glucosa.
 Lípidos sanguíneos.
 Enzimas cardiacas
CK total- CPK:
CK –BB– cerebro y tejido nervioso.
CK- M – musculo esquelético y cardiaco.
CK- MB– musculo cardiaco.

15 19



RIESGO DE SINDROME DE DESUSO

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

DOMINIO:4 ACTIDIVAD / REPOSO. Producción
energéticos.
CLASE: 2 ACTIVIDAD/ EJERCICIO. Movimiento
de las partes del cuerpo(movilidad), hacer un
trabajo o llevar a cabo acciones
frecuentemente(pero no siempre contra
resistencia


RESULTADOS (S): (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica. (Gravedad del compromiso en el
funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física):
RESULTADO (S)

INDICADO (ES)

DOMINIO: 1 SALUD
FUNCIONAL.

020417 hipotensión

Grave.

2.

Sustancial.

020419 Congestión

3.

Moderado.

pulmonar.

4.

Leve.

020418 trombosis

5.

Ninguno.

pulmonar.

inmovilidad prescrita, alteración del nivel de
conciencia

2

1.

ortos tatica.

CLASE: C MOVILIDAD

DX. ENFERMERO:
00040 Riesgo de síndrome de desuso R/C

CAMPO


020411 Fuerza
muscular.

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1

CLASE

1

C

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).
CLASE: C CONTROL DE LA MOVILIDAD. (Intervenciones para controlar el
movimiento corporal restringido y las secuelas).
0840 Cambio de posición (Movimiento deliberado del paciente de una parte
corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Colocar sobre el colchón/cama terapéuticos adecuados.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Colocar en posición de alimentación corporal correcta.
Colocar en posición que facilita la ventilación.

CAMPO 2

1

CLASE

1

C

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento
físico).
CLASE: C CONTROL DE LA MOVILIDAD. (Intervenciones para controlar el
movimiento corporal restringido y las secuelas).
Explicar el procedimiento para potencializar su autoestima y hacerlo sentir
cooperador en la intervención.
Poner apoyos en Las zonas edematosas(almohadas debajo de los brazos y
poyo de escroto), si procede.
 Colocar en posición para el alivio de la disnea.
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
 Minimizar el roce al cambio de posición al paciente.

15 19



FATIGA

18


NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO.
CLASE: 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA. Estado
de la armonía dinámica entre el aporte y el
gasto de recursos.

DX ENFERMERO:
Fatiga R/C estados de enfermedad M/P falta
de energía, letargo.


RESULTADOS (S) (0002) Conservación de la energía. (Acciones personales para controlar la energía necesaria para
iniciar y mantener la actividad).
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIO: I SALUD
1. nunca
000201 equilibrio entre
FUNCIONAL.
demostrado
actividad y descanso.
2. raramente
CLASE: A MANTENIMIENTO
demostrado
esperado.
000203 Siestas ERE.
DE ENERGIA.
3. a veces
000206 Mantiene una
demostrado
4. frecuentemente
nutrición adecuada.
demostrado
000207 Nivel de
5. siempre
demostrado
resistencia adecuado
enfermería.

para la actividad.

CAMPO

2

1

CLASE

1

A

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO:. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).
CLASE: A CONTROL DE LA ACTIVIDAD/EJERCICIO. Intervenciones para organizar o
ayudar en la actividad física y la conservación y gasto de energía).
(0180) Manejo de la energía. (Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y
mejorar las funciones).
 Determinar las limitaciones físicas del paciente.
 Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente / ser querido.
 Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos).
 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
Facilitar la alternancia de periodo de reposo y actividad.
 Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y
frecuencia respiratoria) a los cuidados o actividades e cuidados por parte de otros.
 Observar /registrar el esquema y el numero de horas de sueño del paciente.
Observar la localización y naturaleza de la molestia durante el movimiento/actividad.

CAMPO

2

1

CLASE

1

A

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO:. (Cuidados que apoyan el funcionamiento
físico).
CLASE: A CONTROL DE LA ACTIVIDAD/EJERCICIO. Intervenciones para organizar
o ayudar en la actividad física y la conservación y gasto de energía).
Consulta por el dietista para la forma de aumentar la ingesta de alimentos
energéticos.
Limitar los estímulos ambientales.
Utilizar ejercicios de movimientos articulares pasivos para aliviar la tensión
muscular.
Fomentar las siestas.
Controlar la administración y efecto de los estimulantes y sedantes.

15 19


PLANES DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA

PROCESO ENFERMERO
ARRITMIA CARDIACA

1



RIESGO DE ARRITMIAS
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Arritmia SEC/A infarto agudo al miocardio, M/P cambios
electrocardiográfico, elevación de enzimas cardiacas, presencia de 3º Y 4º ruido, vasoconstricción periférica.

18



NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS

energéticos.

DX. ENFERMERO.

Riesgo de arritmia R/C disminución del gasto
cardiaco, M/P alteración de la frecuencia o el
ritmo cardiaco, oliguria, piel fría y sudorosa.


RESULTADOS (S): Efectividad de la bomba cardiaca: Adecuación del volumen de sangre expulsada del ventrículo
izquierdo para apoyar la presion de perfusion sistemica.
RESULTADO (S)
DOMINIO: II
SALUD FISIOLÓGICA:
Resultado que describen el
CLASE: E
CARDIOPULMONAR
estado Cardio pulmonar

INDICADO (ES)
040001 presión
sanguínea sistólica.
040019 Presión
sanguínea diastólica.
040002 Frecuencia
cardiaca.
040005 Tolerancia a
la actividad.
040020 Gasto
cardiaco.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.


CAMPO

2

2

CLASE

1

N

CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO
CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la
circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido.
INTERVENCION INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES:
administrar oxigeno por cánula nasal.
Canalizar una vía venosa preferentemente central.
Toma de signos vitales cada media hora hasta estabilizar y luego cada hora.
Evaluar la respuesta y aparición de efectos secundarios de anti arrítmicos y otros.
Fármacos administrados.
Control estricto de líquidos.
Evitar situaciones emocionales intensas.
Limitar estímulos ambientales.
Vigilar cambios electrocardiográfico.
Informar al paciente y familia sobre los síntomas de compromiso cardiaco que
indiquen la necesidad de reposo.
Enseñar técnicas efectivas de reducción del estrés.

CAMPO 2

2

CLASE

1

N

CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar
la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido.
INTERVENCION DEPENDIENTES:
ACTIVIDADES:
Indicar oxigeno por cánula nasal de acuerdo a condiciones individuales.
Reposo absoluto durante las primeras 12 horas si no hay complicación
hemodinámicas.
Monitorizar en forma permanente para detectar arritmias.
Electrocardiograma completo para determinar localización. Extensión y
evolución del infarto.
Indicación de anti arrítmicos, beta bloqueadores, vasodilatadores,
 antiagregante plaquetarios., anticoagulantes.

15 19


ENFERMERIA

PROCESO ENFERMERO
SHOCK HIPOVOLEMICO

1



PERFUSION TISULAR CARDIACA
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Perfusión tisular cardiaca inefectiva SEC/A shock hipovolémico M/P
dolor o sensibilidad abdominal, alteración en la frecuencia respiratoria y mental, cambios en la respuesta
motora.

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

energéticos.
DX. ENFERMERO:
00024 Perfusión tisular

CLASE

2

RESULTADOS (S)


RESULTADO (S)
DOMINIO: II
SALUD FISIOLÓGICA:
CLASE: E
CARDIOPULMONAR
estado Cardio pulmonar

INDICADO (ES)
040505 Diaforesis
profunda

1.
2.

040509 Hallazgos de
electrocardiograma

3.

040510 Enzimas
cardiacas

4.

040515 Frecuencia
cardiaca apical

5.

040504 Angina

ESCALA (S) DE
MEDICION
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido.
Levemente
comprometido.
No
comprometido.

CAMPO

1

INTERVENCION INDEPENDIENTES:
(4044) Cuidados cardiacos agudos (Limitación de las complicaciones en un
paciente que han experimentado recientemente un desequilibrio entre el
aporte y la demanda de oxigeno miocardico derivado del deterioro de la
función cardiaca
 Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración, y
factores precipitadores y de alivio.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca
 Vigilar la tendencia de la presión sanguínea y los parámetros
hemodinámicas
 Cambios de posición cada dos horas
 Administración de medicamentos

CLASE

2

CAMPO

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1

INTERVENCION DE COLABORACION:
Mantener vías aéreas permeables
 Mantener vena permeable
 Administración de líquidos
 Obtener electrocardiograma
 Monitorización continua
 Vigilar signos vitales
 Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles CPK, LDH Y AST.
 Administrar fármacos que alivien el dolor y la isquemia

15 19



DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) anuria S/A shock y hipovolémico M/P ausencia de eliminación de orina,
edema generalizado y piel fría.

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

DOMINIO: 3 ALIMENTACION/INTERCAMBI0:
Secreción y excreción de los productos
corporales de desecho.
CLASE: 1 FUNCION URINARIA. Procesos de
secreción, reabsorción y excreción de orina.

DX. ENFERMERO:

00016 deterioro de la eliminación urinaria R/C
Deterioro sensitivomotor M/P Retención.

CLASE

2


RESULTADOS (S) 0503 Eliminación urinaria. Recogida y descarga de orina.
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
MEDICION
DOMINIO: II
Gravemente
050301 Patrón de
Salud Fisiológica
comprometido
eliminación
Resultado que describe el
funcionamiento orgánico
CLASE: (F)
Eliminación (resultados que
describen los patrones y el
estado de eliminación y
excreción de los productos
de un individuo.

050302 Cantidad de
orina.
050307 Digestión de
líquidos adecuados.

Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido.
Levemente
comprometido.

050304 Color de la
orina.

No
comprometido.

CAMPO

1

CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).
CLASE: B Control de la eliminación. (Intervenciones para establecer y mantener
las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las
complicaciones resultantes de pautas alteradas).
(0590) Manejo de la eliminación urinaria. Mantenimiento de un esquema de eliminación
urinaria optimo.
 Controla periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia,
olor, volumen y color.
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
(0582) Sondaje vesical. Uso periódico de forma regular de un catéter para vaciar la vejiga.
 Enseñar al paciente / familia el propósito, suministro, método y fundamento de la
cateterizacion intermitente.
 Utilizar técnica limpia o estéril para la cateterizacion.

CLASE

2

CAMPO

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1

CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. (Cuidados que apoyan el funcionamiento
físico).
CLASE: B Control de la eliminación. (Intervenciones para establecer y
mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y
controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas).
 Restringir los líquidos
 Informar signos y síntomas de infección del tracto urinario.
 Realizar análisis de orina

15 19



PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Disminución de la temperatura corporal secundario a shock
hipovolémico M/P piel fría, moteada y seca

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

DOMINIO: 11 Seguridad / Protección. Ausencia
de peligro, lesión física o trastorno del sistema
inmunitario; preservación de las perdidas, y
preservación de la protección y seguridad.
organismo
CLASE: 6 Termorregulación. Procesos
fisiológicos de regulación del calor y la energía
corporales con el objetivo de proteger el
organismo.
DX ENFERMERO
(00006) hipotermia relacionado con
disminución de la tasa metabólica M/P reducción
de la temperatura corporal por debajo del limite
normal, pilo erección, escalofríos.

CLASE

2


RESULTADOS (S): 0800 Termorregulación. (Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor).
RESULTADO (S)
DOMINIO: II
Salud Fisiológica
Resultado que describe
el funcionamiento
orgánico
CLASE: I
Regulación metabólica
Resultados que
describen la capacidad
de un individuo para
controlar el, metabolismo
corporal.

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)
080009 Presencia de piel
de gallina cuando hace
frio.

1.

comprometido
2.

080010 Sudoración con
el calor.

Gravemente
Sustancialmente
comprometido

3.

080012 Frecuencia del
pulso radial.

Moderadamente
comprometido.

4.

080013 Frecuencia
respiratoria.

Levemente
comprometido.

5.

No comprometido.

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

2

CAMPO

1

M

CLASE

2

2

CAMPO

1 M

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo. (Cuidados que apoyan la regulación
homeostática).

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo. (Cuidados que apoyan la regulación
homeostática).

CLASE: M Termorregulación. ( intervenciones para mantener la temperatura
corporal dentro de unos limites normales).

CLASE: M Termorregulación. ( intervenciones para mantener la temperatura
corporal dentro de unos limites normales).



(3900) Regulación de la temperatura ( Consecución y mantenimiento de la
temperatura corporal dentro del margen normal).

 Administra líquidos IV.
 Administrar productos sanguíneos.
 Vigilar signos vitales.
 Mantener hidratación adecuada.
 Termorregulación.
 Administrar los medicamentos para evitar o controlar
los escalofríos)
 Colocar lámparas de chicote, si procede.

 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua.
 Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Utilizar un colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura
corporal alterada.

15 19


ENFERMERIA

PROCESO ENFERMERO
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

1



ANSIEDAD
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia / Eclampsia Sec. A multicausalidad M/P El aumento de
la tensión arterial, proteinuria, edema generalizado, cefalea.

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO


RESULTADOS (S): 1211 nivel de ansiedad ( gravedad de la aprensión, tensión o inquietud M/P seguridad de una
fuente no identificada.

DOMINIO: 9 Afrontamiento / Tolerancia al
estrés. Forma de hacer frente a los
acontecimientos / procesos vitales.

RESULTADO (S)

121105 inquietud

CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento proceso
para manejar el estrés ambiental

DOMINIO: 111 Salud
psicosocial

DX ENFERMERO:

CLASE: M bienestar
psicológico

00146 Ansiedad R/A Al estado de salud M/A
Nerviosismo, aumento de la tensión arterial y
frecuencia respiratoria, inquietud.

CLASE

2

CAMPO: 3 Conductual

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)

Resultados que describen la
salud emocional de un
individuo.

1.

Grave.

121117 ansiedad
verbalizada

2.

Sustancial.

3.

Moderado.

121119 aumento de la
presión sanguínea

4.

Leve.

5.

Ninguno.

121121 aumento de la
frecuencia respiratoria

T

CAMPO

1

3

5820 Disminución de la ansiedad

CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica intervenciones para fomentar la
comodidad utilizando técnicas psicológicas.
Disminución de la ansiedad: minimizar la opresión, temor o presagio relacionado con una
fuente no identificada de peligro por adelantado.
ACTIVIDAES:
 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de
experimentar durante el procedimiento.
 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.
 Control los estímulos, si procede.
 permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente
 observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

CLASE

2

CAMPO: 3 Conductual

T

CAMPO

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1 3

5820 Disminución de la ansiedad

CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica intervenciones para
fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas.
Disminución de la ansiedad: minimizar la opresión, temor o presagio
relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS QUE REDUSCAN LA ANSIEDAD, SI
ESTAN PRESCRITOS.

15 19



PERFUSION TISULAR INEFECTIVA
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) PREECLAMPSIA S/A MULTICAUSALIDAD, M/P TENSION ARTERIAL
ALTA, PROTEINURIA, EDEMA, CEFALEA.

18



NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


RESULTADOS (S): 0603 severidad de la sobrecarga de líquidos (gravedad de exceso de líquidos en los
compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo 0504 función renal.

DOMINIO: 4 Actividad / reposo

RESULTADO (S)
DOMINIO: II Salud
fisiológica (resultados que
describen el funcionamiento
orgánico)

DX. ENFERMERO
00024 ED perfusión tisular inefectividad de tipo
renal R / A Problemas de intercambio M / A
Alteración de la presión sanguínea por encima
o por debajo de los parámetros aceptables,
oliguria, edema generalizado.

CAMPO

2

060308 Edema
Generalizado

CLASE: G Líquidos y
electrolitos resultados que
describen el estado
hidroeléctrico de un
individuo.

respiratorias. Mecanismos Cardiovasculares
que apoyan la actividad / reposo

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)

060313 Cefalea

1.
2.

Moderado.

4.

Leve.

5.

060317 Aumento de la
presión sanguínea

Sustancial.

3.

060311 Malestar

Grave.

Ninguno.

2

CLASE

1

N

CAMPO: 2 Fisiológico complejo (cuidado que apoyan la regulación
homeostática).
CLASE: N Control de la perfusión tisular ( intervenciones para optimizar la

CAMPO

2

2

CLASE

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1 N

CAMPO: 2 Fisiológico complejo (cuidado que apoyan la regulación homeostática).
CLASE: N Control de la perfusión tisular ( intervenciones para optimizar la
INTERVENCIONES DE COLABORACION

2080 Manejo de líquidos / electrolitos ( definición mantener el equilibrio y prevenir
las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
deseados.
INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES
ACTIVIDADES:
 Monitorizar signos vitales
 Registro preciso de ingesta y eliminación
 Evaluar la ubicación y extensión del edema
 Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos

 Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de
liquido persisten o empeoran.
 Administrar los diuréticos prescritos
 Administrar líquidos, si procede
 Realizar sondaje vesical, si es presido
 Administrar los productos sanguíneos (plaquetas, plasma fresco congelado)
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia
de electrolitos prescrita.

15 19



PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia SEC. multicausalidad M/P tensión arterial de 150 /
110, proteinuria, edema y cefalea.

18



NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


( Producción, conservación, gasto o
equilibrio de los recursos energéticos)
CLASE: 4 respuesta cardiovasculares.

( Mecanismo cardiovasculares que apoyan
la actividad / reposo)
DX. ENFERMERO
00024 ED. Perfusión ti sural inefectiva de tipo
cardiopulmonar R

/ A Al aumento de
resistencia vasculares y al aporte de
oxigeno M / A Alteración de la presión
sanguínea, disnea, cefalea, edema.


RESULTADOS (S): 0401 Estado circulatorio ( flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión
adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar)
ESCALA (S) DE
RESULTADO (S)
INDICADO (ES)
PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIO: II
060308 Edema generalizado.
1. Grave.
Salud fisiológica
2. Sustancial.
(resultado que
040101 Presión arterial
describen el
esperado.
Sistólica.
3. Moderado.
funcionamiento
orgánico)
040102 Presión arterial
4. Leve.
diastólica.

CLASE E:
Cardiopulmonar

5.

enfermería.

Ninguno.

040120 Edema periférico.

CAMPO

2

2

CLASE

1

N

CAMPO

2

2

CLASE

1 N

CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (Cuidados que apoyan la regulación

CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (Cuidados que apoyan la regulación
homeostática).
CLASE: N Prevención de shock.
Definición: detección y tratamiento de un paciente con shock eminente.

ACTIVIDADES :
Comprobar el estado circulatorio, presión sanguínea, calor y temperatura de la
piel.
Observar si hay aprehensión , aumento de la ansiedad y cambios en el estado
mental.
Observar si hay signos de oxigenación adecuada
Canalizar y mantener una vía de calibre grande.
Administrar líquidos IV mientras se monitoriza la producción de urinaria.
Anotar la presencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas
mucosas.

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:
ACTIVIDADES :

homeostática).
CLASE: N Prevención de shock.
Definición: detección y tratamiento de un paciente con shock eminente.

Administración de líquidos IV y/u Orales, según el caso.
Administrar los diuréticos prescritos.
Administrar de oxigeno y/o ventilación mecánica.
Administración de hematíes, plaquetas y/o plasma fresco congelado.

15 19



PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia SEC/A. Polidramnios M/P tensión arterial alta,
proteinuria, edema generalizado, cefalea (fosfenos, acufenos).

18

NIVEL

ESPECIALIDAD

SEGUNDO

MEDICINA
INTERNA

CUIDADOS
INTENSIVOS


SERVICIO

( Producción, conservación, gasto o
equilibrio de los recursos energéticos)

DX . ENFERMEROS:
00024 E D Perfusión tisular inefectiva de
tipo renal R/C Problemas de intercambio
M/P alteración de la presión sanguínea por
encima o por debajo de los parámetros
aceptables, oliguria, edema generalizado

2

RESULTADOS (S) 0603 Severidad de la sobrecarga de líquidos (gravedad de exceso de líquidos en los
compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo). 0504 función renal
RESULTADO (S)

CLASE: 4 respuesta cardiovasculares.
( Mecanismo cardiovasculares que apoyan
la actividad / reposo).

CLASE


DOMINIO: II
SALUD FISIOLÓGICA
(resultado que describen el
funcionamiento orgánico)
CLASE: G LIQUIDOS
ELECTROLITOS
RESULTADO. (resultado
que describen el estado
hidroeléctrico de un
individuo).

ESCALA (S) DE
MEDICION

INDICADO (ES)
060308 Edema
generalizado

1.
2.

Leve.

5.

060317 Aumento de la
presión sanguínea

Moderado.

4.

060313 Cefalea

Sustancial.

3.

060311 Malestar

Grave.

Ninguno.

N

CAMPO

1

2

CLASE

2

N

CAMPO

PUNTUACION DIANA
esperado.
enfermería.

1 2

CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO ( Cuidados que apoyan la regulación
homeostática).

CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO ( Cuidados que apoyan la regulación
homeostática).

CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la

CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la

2080 Manejo de líquidos / electrolitos ( Definición mantener el equilibrio y
prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
deseados.

INTERVENCIONES DE COLABORACION
 Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de
líquidos persisten o empeoran.
 Administrar los diuréticos prescritos
 Administrar líquidos, si procede
 Realizar sondaje vesical, si es preciso
 Administrar los productos sanguíneos ( plaquetas, plasma fresco congelado)
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia
de electrolitos prescrita

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES
ACTIVIDADES:
 Monitorizar signos vitales
 Registro preciso de ingesta y eliminación
 Evaluar la ubicación y extensión del edema
 Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos

15 19



RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) aborto SEC/A anomalía cromosómica en el feto M/P dolor tipo cólico y
sangrado transvaginal, angustia, nostalgia, depresión e insomnio.

18

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