El documento discute los factores asociados con el uso de anticonceptivos en mujeres con VIH o enfermedades hepáticas. Explica que los anticonceptivos orales combinados y los inyectables pueden aumentar el riesgo de contraer VIH en algunas mujeres. También analiza los posibles efectos de interacción entre anticonceptivos hormonales y otros medicamentos.
3. “La primera consulta
para solicitar un método anticonceptivo
puede ser la única oportunidad
para prevenir un embarazo no deseado”.
4. • Eficacia
• Conveniencia
• Duración de acción
• Reversibilidad y el tiempo de retorno de fertilidad
• Efectos en el sangrado vaginal
• Frecuencia de los efectos secundarios y adversos en el
útero
• Accesibilidad
Protección contra las enfermedades de transmisión sexual
6. A fines del 2007, 15 millones de mujeres infectadas
con HIV, muchas de ellas en edad reproductiva.
Transmisión de HIV por RS heterosexuales es
felizmente ineficiente, se calcula 1/ 200-10000,
siendo el riesgo de contagio mayor en las mujeres
por su anatomía y mayor tiempo de exposición ya
que el esperma permanece en vagina
7. Factores asociados con el compañero sexual
Estadio avanzado de infección por HIV
Niveles altos de carga viral
Compañero no circuncidado
Factores asociados con la mujer
Inicio de relaciones sexuales a edades mas jóvenes
Edad menor de 25 o mayor de 45
Mas de 4 parejas sexuales
Sexo anal
Pareja no conviviente
9. Categoría 1: Una condición para la cual no existen
restricciones para el uso del método anticonceptivo.
Categoría 2: Una condición en la que las ventajas de usar
el método superan los riesgos teóricos o probados.
Categoría 3: Una condición en la cual los riesgos
teóricos o probados superan las ventajas de usar el
método.
Categoría 4: Una condición que representa un riesgo
inaceptable de salud si se usa el método.
11. ACO anticonceptivo oral combinado - AOC).
ACI: Anticonceptivos hormonales combinados inyectables (llamado también
anticonceptivo inyectable combinado – AIC).
PPS: Píldoras de progestágenos solos (llamado también anticonceptivo oral de
ACO: Anticonceptivos hormonales combinados orales (llamado también
progestágenos solos – AOPS).
AMPD: Acetato de medroxyprogesterona de depósito (Depoprodasone)
EN/NET: Enantato de Noretisterona
IMPL LNG/ETG: Implantes sub-dérmicos de levonorgestrel: Norplant, Jadelle
(Norplant II) y de etonogestrel (Implanon).
DIU- CU: Dispositivo intrauterino con cobre.
DIU-LNG: Dispositivo intrauterino con levonorgestrel.
I: Inicio del método.
C: Continuación del método.
NA: No se aplica.
13. Condón masculino
Es hoy en día el único método científicamente comprobado
que disminuye significativamente la transmisión de HIV
Según revisión Cochrane disminuye en un 80% riesgo de
transmisión entre parejas serodiscordantes
En los estudios que incluyeron mujeres HIV negativas con
parejas positivas, el éxito de preservativo fue categórico,
con un RR de contagio de 0,1-0,2, siempre teniendo en
cuenta el uso correcto y consistente.
14. Facilidad de obtención
Responsabilidad de la anticoncepción en el hombre
Inofensivo, no efectos colaterales
Excelente método en prevención de ETS, incluido el SIDA
Protección frente al cáncer y displasias del cuello uterino
No requiere de intervención sanitaria y son de venta libre al público
Puede usarse durante la lactancia materna y asociado a cualquier otro
método
Pueden usarse a cualquier edad.
Útiles en algunas disfunciones sexuales ( eyaculación precoz )
15. Elevado costo
No depende de la mujer
Puede alterar la espontaneidad del acto sexual
Puede romperse o tener algún defecto
Se deben de guardar las precauciones de uso
Tasa de falla relativamente alto, según el uso , que van de O.8 al 22%
La falta de motivación y la inconstancia disminuyen su eficiencia
A veces puede presentarse alergia al látex
Mala reputación. Mucha gente los relaciona con relaciones sexuales
inmorales, extramaritales o con prostitutas
Puede que algunas personas tengan vergüenza de comprarlos, de
pedirle a sus parejas que los use, de ponérselos o quitárselo o de
tener que desecharlos después de usarlo
16. Tiene la ventaja de poder ser controlado por la mujer tanto para evitar
el embarazo como para las ETS
Ofrece protección vulvar adicional tanto para los condilomas
acuminados como para las úlceras sifilíticas siempre que se coloque
antes del contacto sexual
Generalmente son de Poliuretano, que tiene la ventaja frente al látex
que cubre mejor a la vagina, no producir alergias y es más impenetrable
que el látex.
Diseñado para un solo uso. Puede usarse en combinación con otros
métodos
Con empleo correcto y constante las tasas de embarazo son del 3 al
9%.Fallas del 21% el primer año con uso incorrecto
17. Condón femenino y diafragma
Son muy pocos los estudios. La compliance es baja para el condón
femenino.
Debido a que el cuello uterino tiene un alto numero de células dendríticas
y puede constituir una puerta de entrada principal para el HIV, se
postulo el uso del diafragma como forma de prevención. Sin embargo el
uso de diafragma junto a la consejería en el uso de preservativos y
provisión de los mismos no produjo cambios en la tasa de transmisión
en una población sudafricana de mujeres seronegativas.
18. Espermicidas
En un estudio randomizado controlado realizado en
trabajadoras sexuales de África y Asia, el uso de nonoxynol
9 no disminuyó el riesgo de adquirir la infección. Mas
aun se demostró un aumento de la transmisión
probablemente debido a un aumento de la erosión vaginal
observado luego de varios días de aplicaciones.
19. Resultados de estudio de cohortes multicéntrico
(Mujeres seronegativas usuarias de AOC, AMDP o CN no hormonal de 3 países:
Uganda, Zimbabwe y Tailandia)
– Globalmente: asociación no significativa entre el uso de AOC o
AMDP y contagio de VIH
– Riesgo de contagio por VIH fue mayor para mujeres VHS-2 (+) que
para las VHS-2 (-) en el momento de la inclusión
– Entre las HVS-2 (-), las usuarias de AOC o de AMPD presentaban un
riesgo mayor de contagio VIH que las no usuarias de A. hormonal
AOC: RR 2,85 (1,39-5,82); AMPD: RR 3,97 (1,98-8,00)
Se precisan estudios adicionales para confirmar estos
resultados
Fuente: Morrison et al. AIDS 2007D
20. Estudios prospectivos sobre el uso de AOC /
AMPD y adquisición de VIH:
resultados contradictorios
– significativo del riesgo
– no significativo del riesgo
– No asociación
Estudios no diseñados para investigar la relación AH-VIH
Limitaciones metodológicas importantes
Fuente: Morrison et al. AIDS 2007 D
21. Heikinheimo O, Lahteenmaki P
Departamento de Ginecología y Obstetricia de la
Universidad de Helsinki, Finlandia
Contraception and HIV infection in women. Human Reproduction
Update, vol 15, n°2, pp165-176. 2009
22. Existen muchos mecanismos teóricos por los cuales el uso de
anticoncepción hormonal podría aumentar dicha susceptibilidad como
el aumento de la ectopia cervical, lo cual esta ligado a un aumento de
ITS incluido HIV. Así mismo se ha reportado que los esteroides
sexuales aumentan la expresión del correceptor CCR5 de virus
HIV1 en las células CD4+ del cuello uterino y un “up regulation “de
la expresión génica del virus.
El potencial efecto de los anticonceptivos orales ha sido estudiado en
más de 50 estudios prospectivos y “crosssectional”, la mayoría de ellos
realizados en África. La incidencia de infección por HIV varia
notoriamente entre estudios, siendo la mayor en trabajadoras
sexuales de Kenia.
23. Basado en estos estudios se podría concluir que el uso de
anticonceptivos orales parecería estar asociado con
un aumento de riesgo de contagio de HIV entre
mujeres de alto riesgo (como las trabajadores sexuales),
sin embargo en otros no se encontró un aumento del
riesgo en mujeres africanas.
24. Para la OMS el uso de anticoncepción hormonal es
categoría 1 y en mujeres que reciben antirretrovirales
categoría 2 en virtud de posibles interacciones
medicamentosas.
El uso de antirretrovirales con parches o anillos vaginales
todavía debe ser estudiado.
La seguridad de diu con Cu en mujeres con HIV/SIDA ha
sido evaluada en un estudio prospectivo en Kenia; durante
el periodo de seguimiento de 2 años no se observó
complicaciones o morbilidad infecciosa en mujeres
infectadas y no infectadas
25. Debido a la sospecha de aumento de riesgo de
infecciones pélvicas, iniciar el uso del diu en pacientes
con sida es categoría 3 para la OMS
Human Reproduction Update, vol 15, n°2, pp165-176. 2009
26. La seguridad del uso de anticoncepción hormonal de
pacientes con HIV se ha estudiado en 2 estudios de cohorte
prospectivos en los cuales no se observó cambios en los
niveles de cd4 ni rna de HIV.
Solo en un estudio randomizado en 600 mujeres puérperas
(2007) se observó en un seguimiento de 2 años mayor
progresión de la enfermedad y un aumento del RR de 1,5
para severa inmuno deficiencia o muerte.
Se necesitan más estudio para corroborar estos datos.
27. Los anticonceptivos orales y la propensidad a
contraer SIDA:
Javier Marco Bach, "Métodos artificiales de regulación
de la fertilidad humana," Cuadernos de Bioética (abril-
junio de 1991): 37; Frances French, "The Connection
Between the Pill and AIDS," Living World (1988).
47. Una modificación de la ACIDEZ GÁSTRICA o de la
MOTILIDAD GASTRO- INTESTINAL puede causar
una menor absorción de un medicamento.
48. Cualquier medicamento que modifique el pH
gástrico como los antiácidos, el omeprazol y
similares pueden hacer que un anticonceptivo
hormonal oral se absorba en menor cantidad. Si
esto ocurre por un periodo mayor a una semana se
puede llegar a presentar disminución de los niveles
plasmáticos de las hormonas anticonceptivas y
podría llegar a ocasionar falla anticonceptiva
49. Un medicamento que acelere la motilidad gástrica
como la metoclorpramida, la domperidona y
similares, así como los laxantes de cualquier tipo,
pueden también disminuir la absorción de un
anticonceptivo hormonal oral.
50. Medicamentos que retarden la motilidad, como los
anticolinérgicos atropina, hioscina y similares,
pueden optimizar la absorción de los ACO. En este
caso, si el ACO tiene una concentración hormonal alta
por lo que pueden aumentar los efectos indeseables.
51. Algunos antibióticos como la ampicilina,
dicloxacilina, carbenicilina y la tetraciclina,
pueden disminuir la absorción de los ACO por otro
mecanismo, presuntamente a través de modificación
de la FLORA INTESTINAL disminuyen la circulación
entero-hepática del ACO.
52. En pacientes que reciben al mismo tiempo
glucocorticoides (prednisolona, dexametasona,
hidrocortisona, etc) y anticonceptivos hormonales se
debe estar alerta porque se pueden presentar
DESPLAZAMIENTOS EN LA UNIÓN PROTEICO del
glucocorticoide aumentado su biodisponibilidad y sus
efectos indeseables.
53. Los ACO a través de su componente estrogénico,
tienden a AUMENTAR LA GLOBULINA UNIDA A
TIROXINA por lo tanto las mujeres tratadas con
Tiroxina pueden requerir mayor dosis de hormona
tiroidea.
54. Muchos fármacos son llamados inductores
enzimáticos por su capacidad intrínseca de
ESTIMULAR LAS ENZIMAS
METABOLIZADORAS HEPÁTICAS, el uso
concomitante de estos fármacos (etanol,
barbitúricos, rifampicina, hidantoínas,
primidona, topiramato, carbamazepina y
griseofulvina) hará que las hormonas
anticonceptivas se bio-transformen más rápido y
su efecto no se pueda garantizar.
55. Algunos antiretrovirales, como ritonavir, pueden
INDUCIR ENZIMAS HEPÁTICAS y disminuir la
eficacia de los anticonceptivos hormonales orales o
inyectados.
56. Desde hace mucho tiempo se conoce que los efectos de
los antidepresivos tricíclicos (imipramina,
amitriptilina) así como el efecto sedante de las
benzodiacepinas que pueden ser aumentados por los
anticonceptivos hormonales POR LA INHIBICIÓN DE
LAS ENZIMAS HEPÁTICAS.
57. Durante los PROCESOS DE EXCRECIÓN RENAL las
hormonas sexuales pueden ser excretadas más rápido
si la usuaria ha utilizado diuréticos de cualquier
tipo. Por el contrario la excreción renal puede ser más
lenta si se ha utilizado un bloqueador del transporte
activo tubular como el probenecid.
58. Analgésicos que contienen fenacetina y pirazolona,
la clorpromacina,
La dihidroergotamina y las benzodiacepinas han
estado asociado con reducción de la eficacia
anticonceptiva y una mayor frecuencia de sangrado por
deprivación no esperado.
59. Los anticonceptivos hormonales antagonizan la
eficacia de agentes antihipertensivos, e
hipoglucemiantes. Los requerimientos de agentes
hipoglicemiantes orales o de insulina pueden
modificarse como consecuencia de los EFECTOS
SOBRE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA causada
por las hormonas sexuales.
60. La Enfermedad Celiaca (EC) es una intolerancia
permanente al gluten del trigo, cebada, centeno, en
individuos predispuestos genéticamente ,
caracterizados por una reacción inflamatoria , de base
inmune , que altera la mucosa del intestino delgado
dificultando la absorción de macro y micro nutrientes.
61. Las mujeres con enfermedad celíaca pueden utilizar sin ningún
problema os anticonceptivos de barrera, mecánicos o químicos, o
los de implantación intrauterina (DIU de cobre o de gestágenos),
así como anovulatorios inyectables, implantes subdérmicos,
parches o anillos vaginales.
Otra cosa son los anticonceptivos orales que ingresan en el
organismo a través del aparato digestivo, y en los procesos
malabsortivos como la enfermedad celíaca no tratada puede estar
disminuida la biodisponibilidad del fármaco y por tanto su
eficacia, por lo que estarían contraindicados.
62. La trombosis mesentérica, entidad poco frecuente
pero muy importante por la isquemia o infarto de
intestino delgado o grueso, se puede asociar a la
ingesta de anticonceptivos orales.
Capell M, Intestinal (mesenteric) vasculopathy I. Gastroenterol Clin North Am
1998 ; 27:783-825
63. La ISQUEMIA INTESTINAL es una manifestación
digestiva de los efectos hormonales sobre la
coagulación y la función endotelial; al inicio se
relacionó con altas dosis de estrógenos , también se ha
reportado en A.H.O de bajas dosis pero con factor de
riesgo asociado : Obesidad ,tabaquismo
65. COLESTASIS significa detención del flujo biliar y
regurgitación a la sangre de los componentes de la
bilis.
Los fármacos que tienen núcleo
ciclopentanofenantreno (como los anticonceptivos
H.), son capaces de producir ictericia. Actúan en la
superficie canalicular del hepatocito y reduce
,dosis dependiente, la capacidad de eliminar los
componentes de la bilis.
66. Parece que disminuye la actividad ATPasa Na/K de la
membrana plasmática del hepatocito, alterando su
permeabilidad.
La biopsia hepática revela colestasis con tapones de
bilis en los canalículos dilatados, pero sin destrucción
hepatocitaria ni inflamación portal
67. La ictericia colestàsica asociada a AHO es rara, y
cuando se presenta hay que sospechar en
predisposición genética.
Mujeres cuyos familiares de primer grado han
sufrido de colestasis durante el embarazo o la toma
de AHO, tienen mayor riesgo,el uso de AHO debe
de ser estrechamente vigilado.
Si el antecedente es personal el uso de AHO es
contraindicado.
68. I.- No se debe tomar Anticonceptivos hormonales
orales:
A) En Defectos hereditarios de conjugación . Sd.
Crigler-Najjar I y II
B) Defecto de excreción Biliar:
Sd. Dubin Johnson
Sd. Rotor
II.-Si puede Tomarse AHO en Defectos Hereditarios
de Captación : Sd Gilbert
70. Hiperplasia Nodular Focal (HNF), lesión benigna
formada por hepatocitos y células de Kupffer
No hay evidencia convincente de que los AHO
influyan en la aparición de estos tumores , ya que la
incidencia no ha aumentado
80. Problema de salud pública
– Causa importante de morbilidad reproductiva y sexual
• Infertilidad
• Embarazo ectópico
• Abortos o partos prematuros
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Dolor pélvico crónico
• Cáncer de cérvix
• Disfunción sexual
Hasta un 70 % de infecciones asintomáticas en mujeres
Incremento de la prevalencia de ITS
– Población especialmente vulnerable: adolescentes/jóvenes,
mujeres
Prevención, detección y atención precoz : elemento fundamental en
la salud de mujeres y adolescentes y componente esencial en los
servicios de PF y SSyREstimación riesgo de ITS/VI
81. “Sería uno de los más grandes triunfos
de la humanidad el hacer posible elevar la
responsabilidad del acto de la reproducción al nivel de
una acción
voluntaria e intencional.”
Sigmund Freud, 1898