CANCER ENDOMETRIAL TIPOS, MANEJO Y TRATAMIENTO

1. Click to edit Master subtitleII
ONCOLOGIA BASICA style
Cáncer endometrial
Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista en
Oscar López
Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
Norma Ramirez
17/10/11 Raúl Madrid

2. Generalidades
 Malignidad ginecológica más común en los
países industrializados. 1,3
 4ta. causa más común de cáncer por debajo
del cáncer de mama, pulmón y colorrectal. 1,3
 En Norteamérica: 8va. Causa más común de
muerte por cáncer en mujeres.7
 95% ocurre en mujeres mayores de 40 años.
2
 Edad promedio: 61 años. 4
17/10/11

3. Figure 32-1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age.
(From Elwood JM, Cole P, Rothman KJ, Kaplan SD: Epidemiology of endometrial cancer. J Natl Cancer
Inst 59:1055, 1977.) 17/10/11

4. 2009 Estimated US Cancer Cases*
Men Women
766,130 713,220
Prostate 25% 27%Breast
Lung & bronchus 15% 14%Lung & bronchus
Colon & rectum 10% 10%Colon & rectum
Urinary bladder 7% 6%Uterine corpus
Melanoma of skin 5% 4%Non-Hodgkin
lymphoma
Non-Hodgkin 5%
lymphoma 4%Melanoma of skin
Kidney & renal pelvis 5% 4% Thyroid
Leukemia 3% 3%Kidney & renal pelvis
Oral cavity 3% 3%Ovary
Pancreas 3% 3%Pancreas
All Other Sites 19% 22%All Other Sites
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2009.

5. 2009 Estimated US Cancer Deaths*
Lung & bronchus 30% Men Women 2%Lung & bronchus
Prostate 9%292,540 269,800 15%Breast
Colon & rectum 9% 9%Colon & rectum
Pancreas 6% 6%Pancreas
Leukemia 4% 5%Ovary
Liver & intrahepatic 4% 4%Non-Hodgkin
bile duct lymphoma
Esophagus 4% 3%Leukemia
Urinary bladder 3% 3%Uterine corpus
Non-Hodgkin 3% lymphoma 2% Liver &
intrahepatic
Kidney & renal pelvis 3%
bile duct
All other sites 25%
2%Brain/ONS
25% All other sites
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2009.

6. Etiología
Bockhman, basándose en
su etiología, clasificó los
carcinomas
endometriales en:
 TIPO 1: Estrógeno
dependientes →
Mejor pronóstico
 TIPO 2: No
dependientes de
Estrógeno → Pobre
pronóstico
17/10/11

7. Etiología
 La etiología más común es el exceso de
estimulación estrogénica (CA Tipo I) sin
oposición de progestinas generando una
Hiperplasia Endometrial que posteriormente
derivará en CARCINOMA ENDOMETRIAL.
 El CA Tipo II representa aproximadamente un
10% de los casos. Es mucho más agresivo y más
letal. 5
17/10/11

8. Hiperplasia Endometrial
La estimulación persistente y continua
del endometrio por estrógenos, de origen
endógeno y/o exógeno originan una
proliferación exagerada del endometrio,
lo que se conoce como:
Hiperplasia Endometrial
17/10/11

9. Hiperplasia Endometrial
El grado de hiperplasia endometrial puede ser de
diferente intensidad y, conjuntamente con otros
factores de riesgo, se ha considerado una
LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL
CARCINOMA ENDOMETRIAL.
En la Hiperplasia Endometrial el endometrio está
engrosado, usualmente polipoide con proliferación
tanto del epitelio glandular endometrial, como del
estroma. 3
17/10/11

10. EXOGENOS
ENDOGENOS
17/10/11

11. Hiperplasia Endometrial – Clasificación
Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja
CA ENDOMETRIO Hiperplasia Atípica
Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares
17/10/11

12. Factores de Riesgo
El principal factor predisponente es:
LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS
(endógenos ó exógenos)
SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONA
17/10/11

13. Click to edit Master subtitle style
17/10/11

14. Manifestaciones Clínicas
 Hemorragia Postmenopausica y hemorragias
anormales premenopausicas y perimenopausicas
son los síntomas primarios de un carcinoma
endometrial. 6
 Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma
endometrial presentan hemorragia vaginal como
único síntoma. 1
 Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se
sospecha de enfermedad avanzada o
hematometra-piometra (mal pronostico) 1
17/10/11

15. Diagnóstico
 No existe un método efectivo de ESCRUTINIO
(SCREENING) accesible para la detección
temprana del cáncer de endometrio.
 El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en
el horizonte clínico de la historia natural de la
enfermedad.
 El principal dato clínico es usualmente una
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre
todo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

16. Diagnóstico
Medidas Generales
 Inspección genital cuidadosa
 Pap exo y endocervical
 Palpación rectovaginal bimanual del útero,
parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto
 Hemograma completo
 Rx de tórax
 Sangre oculta en heces
 CA125: elevado en enfermedad avanzada

17. Diagnóstico
 Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración. Es
aceptada como el método Dx inicial en una paciente con
hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnóstica hasta en un
98% de los casos.
 Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado:
Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de realizar
biopsia por aspiración, hemorragia recurrente con biopsia
endometrial (-) o biopsia inadecuada.
 Métodos diagnósticos adyuvantes:
 USG Transvaginal
 Resonancia Magnética Nuclear

19. Carcinoma of the Endometrium 2003-10-27
17/10/11 19

20. Histología Ca Endometrio
Table 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas
Endometrioid adenocarcinoma
Villoglandular or papillary
Secretory
Adenoacantoma (squamous differentiation) 25%
Mucinous carcinoma
Papillary serous carcinoma
Clear cell carcinoma
Squamous carcinoma
Undifferentiated carcinoma
Mixed carcinoma
Fuente: Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007

21. CLASIFICACIÓN FIGO (1988)
IA Tumor confinado al endometrio
IB Invasión menor a la mitad del miometrio
IC Invasión mayor a la mitad del miometrio
IIA Invasión a las glándulas endocervicales
IIB Invasión al estroma cervical
IIIA Invasión a serosa y/o anexos
IIIB Metástasis vaginal
IIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o
paraaórticos
IVA Invasión a la mucosa vesical o intestinal
IVB Fuente:Metástasis a distancia.D, Limbergen E, Vergote I
Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman
Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

22. CLASIFICACIÓN FIGO

23. CLASIFICACIÓN FIGO

24. CLASIFICACIÓN FIGO

25. Patrones de Diseminación

26. FACTORES PRONÓSTICOS
INTRAUTERINOS:
 Tipo histopatológico
 Grado de diferenciación
 Invasión miometrial
 Extensión a cérvix
 Invasión al espacio linfovascular
EXTRAUTERINOS:
 Metástasis anexiales
 Diseminación intraperitoneal
 Metástasis ganglionares pélvicas y paraaórticas
 Citología peritoneal positiva

27. Click to edit Master subtitleII
ONCOLOGIA BASICA style
CANCER DE OVARIO
17/10/11

28. MASA PELVICA
 Edades entre los 10 a 70 años.
 La mayoría ASINTOMATICA
 Establecida la masa los procedimientos mas
utilizados para el estudio y diagnóstico de la
misma son la ecografía simple y el eco
doppler, la Tomografía abdominal y como
marcadores el ca 125.
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29. CAUSAS DE TUMORACION
PELVICA POR FRECUENCIA
APROXIMADA DE EDAD
17/10/11

30. LACTANCIA: Prepuberes adolecentes Mujeres en Mujeres peri Mujeres pos
: edad menopausica menopáusicas
reproductiv s: :
a:
-QUISTE -quiste -quiste -quiste Fibromas tumores de
-
FUNCIONAL funcional funcional funcional ovario
Embarazo -tumores maligno o
-CELULAS -tumores de -Embarazo ováricos benigno
GERMINALE células -tumores epiteliales
S germinales dermoides y de - Fibromas quiste
-
células uterinos - quistes funcional
germinales de funcionantes
otro tipo -tumores -tumor maligno
ováricos o lesiones
-anomalías epiteliales. inflamatorias
obstructivas de del intestino
vagina y utero.
- Metastasis
-tumores
ováricos
epiteliales.
17/10/11

31. Masas Ovario
Indicaciones de cirugía
1. Quiste > 5 cm persistente 6 semanas
2. Lesión sólida
3. Masa > 10 cm
4. Ascitis
5. Premenarquia
6. Posmenopausia
7. Emergencia

32. CANCER DE OVARIO
 El termino de cáncer de ovario no solo incluye
los tumores malignos epiteliales sino también,
tumores malignos de células germinales asi
como aquellos tumores estromales. Lo que en
la practica se convierte en un 10% de los
casos que cursan con malignidad.
17/10/11

33. ESTADISTICAS.
 Es el octavo cáncer más frecuente en las mujeres
 La ACS estima que en el 2009 se diagnosticarán
aproximadamente 21,550 casos nuevos de cáncer
del ovario en los Estados Unidos.
 El cáncer del ovario representa alrededor del 3% de
todos los cánceres en las mujeres.
 El riesgo de una mujer de padecer de cáncer
ovárico invasivo durante el transcurso de su vida es
de aproximadamente 1 en 71.
 La probabilidad de morir de cáncer ovárico invasivo
en el transcurso de su vida es de aproximadamente
1 en 95. (Estas estadísticas no incluyen los
tumores ováricos de bajo potencial maligno).
17/10/11

34.  El rango de edad en la que se diagnostica se
encuentra entre los 50-55 años. Es Poco comun en
mujeres con edad menor a 40 años. Alrededor de dos
tercios de las mujeres diagnosticadas con cáncer del
ovario tienen 55 años o más.
 Afecta principalmente a mujeres no menopausicas.
 Resulta un poco más común en las mujeres blancas
que en las mujeres de la raza negra.
 El cáncer del ovario ocupa el quinto lugar como causa
de fallecimientos por cáncer entre las mujeres y es el
responsable de más fallecimientos que cualquier otro
cáncer del sistema reproductor femenino.
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35. Sobrevida a los 5 años según estadíos (FIGO)
Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV
14%
18%
29%
52%
54%
61%
65%
73%
79%
84%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
17/10/11

36. CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE
OVARIO
 Epiteliales
 Germinales
 Gonadales
 Estromales
 No diferenciados
 metastasicos
17/10/11

37. Clasificación histológica
TUMORES EPITELIALES
 Tumores serosos
 Tumores mucinosos
 Tumores endometriodes
 Tumores de Brenner
 Clear cell
 Tumores mixtos
 Tumores No diferenciados
17/10/11

38. Tumores ováricos epiteliales
 Tumores ováricos epiteliales benignos:
 La mayoría de los tumores ováricos epiteliales son
benignos
 No se propagan y generalmente no conducen a
enfermedades graves.
 Tipos: adenomas serosos, los adenomas mucinosos
y los tumores de Brenner.
17/10/11

39. Tumores de bajo potencial maligno.
cáncer ovárico epitelial fronterizo.
 No crecen hacia el estroma ovárico.
 Se propagan fuera del ovario. (cavidad abdominal,
generalmente no invaden el revestimiento del
abdomen).
 Tienden a afectar a las mujeres premenopausicas.
(30-50 años)
 Crecen lentamente y tienen menos probabilidades
de causar la muerte.
17/10/11

40. Tumores ováricos epiteliales malignos:
 Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceres
del ovario son carcinomas ováricos epiteliales.
 Cuando estos tumores se observan con un
microscopio, las células tienen varias
características que se pueden utilizar para
clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales.
 Tipos: seroso (el más común), mucinosos (8-10%),
endometrioides (6-8%)y de células claras (5-10%),
No diferenciados.(10-15%).
17/10/11

41. Tumores de células GERMINALES
17/10/11

42. DISGERMINOMA
 Cáncer ovárico de células germinales más común.
 Afecta a mujeres adolescentes y entre 20 y 29 años.
 La mayoría no crece ni se extienden con mucha
rapidez. Cuando están circunscritos al ovario, más del
75% de las pacientes se curan mediante la extirpación
quirúrgica del ovario, sin ningún otro tratamiento.
 Incluso si el tumor se ha extendido más allá del ovario
la cirugía y/o la quimioterapia resultan eficaces en
controlar o curar la enfermedad en aproximadamente
el 90% de las pacientes.
17/10/11

43. TERATOMAS
 Al observarse en un microscopio, se asemejan
a cada una de las tres capas de un embrión en
desarrollo: el endodermo, el mesodermo y el
ectodermo.
 Forma benigna llamada teratoma maduro y
una forma cancerosa llamada teratoma
inmaduro.
17/10/11

44. TERATOMA MADURO quiste dermoide
 Tumor ovárico de células germinales más frecuente.
 Afecta a mujeres en edad de procreación (desde
jóvenes adolescentes hasta los 49 años).
 Estos tumores o quistes contienen diversas clases de
tejidos benignos incluyendo los huesos, el pelo y los
dientes.
 Se cura al paciente mediante la extirpación quirúrgica
del quiste
17/10/11

45. TERATOMAS INMADUROS
 Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general
menores de 18 años.
 Poco frecuentes y contienen células que se asemejan a
tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido
conectivo, las vías respiratorias y el cerebro.
 Cuando no se han extendido más allá del ovario y la
inmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado
1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario.
 Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran
parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas
inmaduros de grado 2 ó 3), se recomienda quimioterapia,
además de la extirpación quirúrgica del ovario.
17/10/11

46. FR para desarrollar
cáncer del ovario
Edad
 El riesgo de padecer de cáncer
del ovario aumenta con la edad.
 La mitad de todos los cánceres
del ovario se encuentran en
mujeres de más de 63 años.
Obesidad
 Riesgo aumentado 50%
 Antecedentes relacionados
con la reproducción
17/10/11

47.  Cirugía ginecológica
 Medicamentos para la
fertilidad
 Antecedentes
familiares de cáncer del
ovario, del seno o
cáncer colorrectal
 Antecedentes
personales de cáncer
del seno
17/10/11

48. GENETICA
17/10/11

49. CANCER OVARICO HEREDITARIO
 Se vinculan con el BRCA1 localizados en el cromosoma
17. BRCA2 en el cromosoma 13.
 Autosomica dominante.
 Mujer con hx. Familiar y mutacion en BRCA1 el riesgo de
desarrollo de cancer de ovario es de 28-44%. y de un 27%
en mujeres con mutacion BRCA2.
17/10/11

50.  Herencia autosomica
dominante
 Afecta a parientes de
1er y 2do. Grado.
 Tumores a edad
temprana y Ca de
mama bilaterales
17/10/11

51. Asociacion cancer colorectal y Ovario
síndrome Lynch.
 Adenocarcinomas múltiples en una combinacion de cancer de colon
familiar y una tasa alta de canceres ovaricos, endometriales y
mamarios y otras lesiones malignas de las vias digestivas.
 cuatro genes diferentes involucrados en este síndrome:
MLH1, MSH2, PMS1, y PMS2.
 Una copia anormal de cualquiera de estos genes reduce la capacidad del
organismo para reparar el daño a su ADN. Esto provoca un riesgo muy alto
de cáncer del colon. Las mujeres con este síndrome también tienen un
riesgo aumentado de cáncer del útero (cáncer endometrial) y cáncer del
ovario.
 El riesgo de cáncer del ovario en el transcurso de la vida de una mujer con
cáncer de colon hereditario no poliposo es de aproximadamente 10%.
 Este síndrome causa hasta un 1% de todos los cánceres ováricos
epiteliales.
17/10/11

52. CANCER DE OVARIO. Cuadro Clinico
ETAPA TARDIA ETAPA TEMPRANA
SINTOMA FRECUENCIA  Pulse para editar los
INFLAMACION + + los  formatos del texto del E
SINTOMAS VAGOS
 Pulse para editar + +  Pulse para editar los
esquema
ABDOMINAL texto del
formatos del INESPECIFICOS.
formatos del texto del
DOLOR
esquema +++ Segundo nivel del
esquema

ABDOMINAL esquema
 Segundo nivel del  Segundo nivel del
DISPEPSIA
esquema + + esquema nivel del
Tercer
AUMENTO ++ esquema
Tercer nivel del Tercer nivel del
FRECUENCIA  Cuarto nivel del
esquema esquema
URINARIA esquema
 Cuarto nivel del  Cuarto nivel del
VARIACION esquema
+ Quinto nivel
esquema
DE PESO del esquema
Quinto nivel Quinto nivel
17/10/11 nivel
Sexto

53. SIGNOS
 MAS IMPORTANTE PRESENCIA DE TUMORACION
PÉLVICA. (SOLIDA, IRREGULAR Y FIJA ) ES SUGERENTE +
ASCITIS = 90% POSIBILIDAD CANCER DE OVARIO
17/10/11

54. Evaluación Diagnóstica

55. Evaluación diagnóstica de una paciente con
masa anexial
1 Historia Clínica
2. Examen Físico completo
3. US pélvico, Doppler
4. Los marcadores tumorales
5. TAC con contraste
6. Resonancia Magnetica.
7. Colonoscopía o estudio de enema
8. Laparoscopía, laparotomía

56. Los marcadores tumorales
 sustancias que se encuentran en el cuerpo cuando
hay presencia de cáncer. Éstos se encuentran más
comúnmente en la sangre o en la orina, aunque
también pueden estar en los tumores y otros
tejidos. Pueden ser productos de las mismas
células cancerosas, o ser producidos por el cuerpo
en respuesta al cáncer, entre otras afecciones. La
mayoría de los marcadores tumorales consisten
de proteínas.
17/10/11

57. TIPOS
 TUMORES  TUMORES DE TIPO
 Pulse para editar los
EPITELIALES GERMINALES: del
formatos del texto
 CA-125 esquema
 Gonadotropina
 Segundo nivel del
Corionica Humana
esquema
 Alfafetoproteina
Tercer nivel del
esquema
 Cuarto nivel
del esquema
Quinto
17/10/11

58. VALORACION PREVIA ANAMNESIS
Factores Riesgo cáncer
  Pulse1/70 (1.4)
para editar los
Población general
Historial familiar formatos del texto
2 o más 1er grado del esquema
39.1
1 pariente 1er grado 
4.5
Segundo nivel del
1 pariente 2do grado 2.9
esquema
Nuliparidad 2
Tercer nivel del
2
Dieta alta grasa esquema
2
Antecedente ca mama 2
 Cuarto nivel
Exposición talco 2
del esquema
Quinto

59. VALORACION PREVIA EXAMEN FISICO
Hallazgos en tumores de ovario benignos y malignos
Hallazgos Clínicos Benignos Malignos
Unilateral +++ +
Bilateral + +++
Quistico +++ +
Sólido + +++
Móvil +++ ++
Fijo + +++
Rápido _ +++
crecimiento
Irregular + +++

60. VALORACION PREVIA PRUEBAS
1. ULTRASONIDO
1. CANCERES EPITELIALES: CA-125
 tumores de células germinales tienen niveles
elevados de HCG y/o de AFP
1. FLUJOMETRIA DOPPLER
17/10/11

61. CA-125
Valor Dx: 35 U/mL
Especificidad 94% en
posmenopausia
En premenopausia: ????
Otros marcadores:
Subunidad B
LDH
Alfa fetoproteína
17/10/11

62. Modalidad Sensibilidad Especificidad
Ultrasonido 82-91 68-81
Doppler 86 91
CA-125 CA-19-9 78 78
Tomografía 90 75
MRI 91 88
Positron emission T. 67 79
Agency for Healthcare Research and Quality. Management of adnexal mass. Evidence Based
Report/Technology Assesment No 130. AHRQ Publication No. 06-E004. Rockville
(MD):AHRQ; 2006
17/10/11

63. Click to edit Master subtitleII
ONCOLOGIA BASICA style
ABORDAJES TERAPEUTICOS:
Ca endometrial y ovario
17/10/11

64. Cáncer de Endometrio. Tratamiento
“ Histerectomía total y salpingo - ooforectomia bilateral
son los procedimientos quirúrgicos de primera opción
para el carcinoma de endometrio.”
Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.
5 a 7 % de los pacientes con carcinoma en estadio I presentan micro
metástasis en anexos por lo cual se recomienda la salpingo –
ooforectomia.
La necesidad de realizar disección de nódulos linfáticos debe ser
evaluada según la profundidad de invasión miometrial, grado del tumor
y presencia de afección peritoneal evidente.
Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en
la cirugía. Todos ellos requieran terapia adyuvante.
17/10/11

65. Cáncer de Endometrio. Tratamiento
INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL
Incidencia de Nódulos para aorticos
positivos.
Nódulos pélvicos positivos 55 %
Metástasis en anexos 43 %
Invasión miometrial 17 %
profunda
Más sospecha de nódulos
para aorticos presentes al
examen físico
17/10/11

66. Cáncer de Endometrio. Tratamiento
HISTERECTOMIA
17/10/11

67. Cáncer de Endometrio.
HISTERECTOMIA
Histerectomía Abdominal por Laparotomía:
incisión abdominal que permita la exploración intraabdominal y
-
retroperitoneal y la resección de nódulos linfáticos de ser necesarios.
-Incisión infra umbilical en la línea media es la más utilizada, pero una
incisión transversa (incisión de Maylard o incisión de Cherney) proveen
adecuada exposición de las estructuras.
-Se realizan lavados peritoneales usando 50 ml de solución salina y se
envía muestra a laboratorio.
-Se debe realizar un examen cuidadoso de la cavidad abdominal,
particularmente diafragma, hígado, epiplón y nódulos aorticos y pélvicos.
-Una vez extraído el útero este deber ser abierto en sala de operaciones
para observar el tumor, evaluar tamaño, profundidad de invasión
miometrial y presencia de extensión cervical.
17/10/11

68. Cáncer de Endometrio.
HISTERECTOMIA
 Histerectomía Vaginal
Es útil en pacientes que se encuentran en bajo riesgo de
presentar diseminación extrauterina (tumor en estadio I y de
células bien diferenciadas)
Útil en pacientes que son extremadamente obesas y con un
pobre estado general de salud o para pacientes con prolapso
útero vaginal extenso.
Desventaja: Salpingo – ooforectomia bilateral es más
complicada y no se puede realizar exploración abdominal ni
extracción de ganglios linfáticos.
17/10/11

69. Cáncer de Endometrio.
HISTERECTOMIA
Histerectomía Laparoscópica.
-Desde 1992, se documento la posibilidad de realización de histerectomía
laparoscópica con salpingo – ooforectomía bilateral y linfadenectomía en
pacientes con cáncer endometrial.
-Pacientes manejados laparoscopicamente tuvieron menos tiempo de
estancia hospitalaria, menos complicaciones y menores gastos
hospitalarios en comparación con pacientes sometidos a laparotomía.
-A pesar de los datos alentadores, se desconoce la sobrevida a largo plazo
y se ha visto asociación con riesgo de metástasis en el sitio del puerto,
recurrencia del cáncer en la cúpula vaginal y mayor incidencia de citología
peritoneal positiva.
17/10/11

70. Cáncer de Endometrio.
RADIOTERAPIA
“ Cirugía Primaria seguida de un programa individualizado
de radioterapia se he vuelto el tratamiento más aceptado
en pacientes con cáncer endometrial en estadio temprano”.
Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.
Sin embargo, un 5 a 15% de los pacientes no son aptos para
cirugía. (ancianos, px obesos, con enfermedades crónicas,
etc.)
17/10/11

71. Cáncer de Endometrio.
RADIOTERAPIA
Con el uso de la radioterapia, se logro aumentar la tasa de
sobrevivencia de cerca de un 40 % a un 60 %.
En la actualidad, la radioterapia se usa en :
- Enfermedad Primaria de alto riesgo como una terapia
adjunta.
- Como tratamiento definitivo en enfermedad primaria en
pacientes no aptos para cirugía.
- Parte importante del manejo de enfermedad recurrente
17/10/11

72. Cáncer de Endometrio.
RADIOTERAPIA
Irradiación pélvica vía vaginal y el external beam o ambos se
pueden usar en el tratamiento post operatorio en pacientes
con alto riesgo de recurrencias.
El external beam posee la ventaja de ser relativamente más
fácil de usar, mayor aceptación por parte del paciente,
excelente homogeneidad en las dosis utilizadas en la región
blanco.
70 % de cura en pacientes con estadio I y un 50 % en
pacientes con estadio II que son inoperables
17/10/11

73. Cáncer de Endometrio.
Radioterapia
Pacientes con enfermedad en estadios avanzados, se
recomienda el uso de ambos métodos de radioterapia,
alcanzando un porcentaje de cura de aproximadamente un 35 %.
La dosis de radiación varían según la técnica usada. Para el
external beam, una dosis de 40 – 50 Gy se recomienda para el tx
post operatorio, dada en una plan de acción multicampo, en un
plazo de 4 a 5 semanas de forma diaria.
En la utilización de dispositivos intravaginales, se recomienda
una dosis de 30 a 50 GI.
17/10/11

74. Cáncer de Endometrio.
Terapia Hormonal
El cáncer de células bien diferencias de endometrio,
usualmente es rico en receptores de estrógenos y
progestágenos, por lo cual podría responder
satisfactoriamente a terapia con progesterona.
Si la terapia demuestra ser efectiva, esta debe ser
continuada por tiempo indefinido.
Se puede administrar Acetato de Medroxiprogesterona IM
en dosis de 400 a 800 mg por semana.
La preparación oral es el Acetato de Megestrol a dosis de
160 a 320 mg por día.
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75. Cáncer de Endometrio.
Quimioterapia
La quimioterapia tiene muy poco efecto en el tratamiento
de cáncer de endometrio.
A pesar que varios agentes logran inducir una respuesta, los
tiempos de supervivencia son cortos y cualquier tipo de
quimioterapia administrada deber ser considerada como
paliativo.
Los agentes más activos tenemos: doxorubicina, cisplatino
y carboplatino y paclitaxel
Las terapias combinadas logran respuesta en un 38 a 76%
de pacientes
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76. MANEJO EN CANCER DE
OVARIO
17/10/11

77. Cáncer de Ovario
Enfermedad en Estadio Temprano
En la operación primaria, el énfasis deber hacerse en
lograr una clasificación quirúrgica adecuada
El tratamiento subsecuente se basara en los hallazgos
encontrados y estadiaje de la enfermedad.
3 de cada 10 pacientes cuyos tumores parecen estar
confinados en la cavidad pélvica presentaran metástasis
en abdomen superior o ganglios retroperitoneales.
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78. Cáncer de Ovario
Pasos del Estadiaje Quirúrgico
1. Cualquier líquido libre en cavidad se debe recolectar para realizar
estudio citológico.
2. Si no se encuentra líquido libre, se deben realizar lavados peritoneales
con SSN (50 – 100 ml).
3. Se debe realizar un examen exhaustivo de la cavidad abdominal
4. Cualquier lesión sospechosa en peritonea debe de tomarse biopsia.
5. Se debe tomar una muestra del diafragma para estudio citológico.
6. El epiplón debe resecarse del colon transverso, procedimiento
conocido como omentectomía infracólica.
7. Se debe explorar el espacio retroperitoneal para evaluar la presencia
de nódulos pélvicos y paraaorticos.
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79. Cáncer de Ovario
Enfermedad en Estadio Temprano
El tratamiento primario en cáncer de ovario epitelial es
la cirugía y la paciente se debería someter a una
histerectomía total y salpingo – ooforectomia bilateral.
En aquellas pacientes en las que no hay evidencia de
diseminación, es posible preservar el útero y los anexos
no afectados.
Estas pacientes deben ser monitorizadas
periódicamente mediante examen pélvico y
cuantificación de CA125 sérico.
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80. Cáncer de Ovario
Enfermedad en Estadio Temprano
Cáncer en estadio I de alto riesgo (tumor de células no
diferenciadas, presencia de ascitis con citología positiva), se
debe realizar histerectomía y salpingo – ooforectomia bilateral
y posteriormente tratados con quimioterapia.
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81. Cáncer de Ovario
Cáncer de Ovario en estadio Avanzado
CIRUGIA CITOREDUCTIVA
Consiste en la intervención quirúrgica de pacientes
médicamente estables, y consta de: histerectomía total y
salpingo – ooforectomia bilateral, omentectomia total y
resección de las lesiones metastasicas de la región
peritoneal y del tracto gastrointestinal en la medida de lo
posible.
Usualmente podemos encontrar compromiso del ciego,
íleo terminal y rectosigmoide.
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82. Cáncer de Ovario
Cáncer de Ovario en estadio Avanzado
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83. Cáncer de Ovario
Cáncer de Ovario en estadio Avanzado
CIRUGIA CITOREDUCTIVA
Metas
La meta principal es la remoción del tumor primario en su totalidad
y de todas las metástasis de ser posible.
De no ser posible la remoción completa de metástasis, la meta es
reducir los tumores secundarios a un “estado optimo” por debajo de
1.5 cm de diámetro.
Aquellos pacientes en los que se logra quitar todas las lesiones
macroscópicas tienen la mejor posibilidad de sobrevivencia. 60 % de
ellas estará libre de cáncer a los 5 años.
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84. Cáncer de Ovario
Quimioterapia
Estadio temprano de bajo riesgo
Se ha demostrado que la quimioterapia no representa ningún beneficio para los
pacientes que entran es esta categoría, por lo cual no se recomienda su uso.
Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology,
capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489.
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85. Cáncer de Ovario
Quimioterapia
Estadio temprano de alto riesgo
Cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel son agentes que se
pueden usar individualmente o en diferentes combinaciones.
Las recomendaciones para quimioterapia son:
Pacientes con cáncer epitelial de ovario de alto grado, alto riesgo en estadio
I. El tipo de terapia dependerá del estado general del paciente.
Tratamiento con carboplatino y paclitaxel por tres a seis ciclos parece ser
adecuado para estos pacientes, mientras que un curso de menor duración
con un solo agente es preferible en pacientes de mayor edad.
Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology,
capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489
17/10/11

86. Cáncer de Ovario
Quimioterapia
Cáncer en Estado Avanzado
Quimioterapia sistémica combinada es el tratamiento estándar para cáncer
epitelial de ovario que presenta metástasis.
El mayor avance en el tratamiento de enfermedad en estado avanzado fue
la introducción de paclitaxel dentro de los regimenes de quimioterapia.
Datos de diferentes estudios concluyen que el paclitaxel debería de ser
incluido dentro de los tratamientos de primera línea de todas las mujeres
con cáncer de ovario en estado avanzado.
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87. Cáncer de Ovario
Quimioterapia
Cáncer en Estado Avanzado
Recomendaciones:
Combinaciones de cisplatino y paclitaxel administrados intraperitoneal o
-
carboplatino y paclitaxel intravenoso son los tratamientos de elección.
-La dosis recomendadas y ciclos son: paclitaxel 135 mg/m2 IV en el día 1,
seguido de cisplatino 50 – 100 mg/m2 intraperitoneal en el día 2, seguido de
paclitaxel 60 mg/m2 intraperitoneal en el día 8, cada 3 semanas por 6 ciclos o
a tolerancia.
Para terapia IV. Carboplatino (dosis inicial: AUC: 5-6) y paclitaxel (175
-
mg/m2), cada 3 semanas por 6 a 8 ciclos.
Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology,
capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1493
17/10/11

88. Cáncer de Ovario
Quimioterapia
Cáncer en Estado Avanzado
-En pacientes que no toleran terapia combinada, se puede usar carboplatino
(AUC: 5-6) o paclitaxel 175 mg/m2 como agentes únicos.
-En pacientes con hipersensibilidad a paclitaxel o carboplatino, se puede
realizar desensibilización o usar una droga alternativa (docetexal, topotecan,
etoposide, etc). Etoposide puede darse por vía oral.
Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology,
capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1493
17/10/11

89. Referencias Bibliográficas
1. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007
2. Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of Carcinoma of the uterine cervix and
endometrium. Eur Radiol (2007) 17: 2009-2019
3. Griffiths T, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Gynecologic Oncology, Mosby-
Wolfe, 1997.
4. Sorosky J. Endometrial Cancer. Obstet & Gynecol (2008) 111: 436-47
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of
Endometrial Cancer. Compendium of Selected Publications (2006) 631-39
6. Katz. Comprehensive Gynecology, 5th edition, 2007
7. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I.
Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.
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90. Cáncer de Ovario
Radioterapia
Principios de Radioterapia en carcinoma de ovario
Se debe abarcar la cavidad peritoneal en su totalidad.
La técnica de “moving strip” y de campo abierto son igualmente efectivas,
pero se prefiere la última.
No se debe usar escudo hepático. Esto limita la dosis que recibe el abdomen
superior de 2500 – 2800 cGy en 100 – 120 cGy al día.
Se debe usar un escudo renal parcial, para mantener la dosis que este recibe
entre 1800 – 2000 cGy.
La pelvis verdadera debe recibir un “boost dose” en 180 – 220 cGy fracciones
a una dosis total de 4500 cGy.
Se deben usar portales paralelos, con un rayo de energía los suficientemente
fuerte para asegurar una variación de la dosis no mayor de 5%.
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91. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Para ver otros temas relacionados:
Visite: Blog SIN BANDERA
http://hugopintoramirez.blogspot.mx/
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17/10/11